INTRODUCCIÓN

Los aneurismas de la arteria braquial (AAB), son una entidad infrecuente y aún más cuando están relacionados a accesos vasculares en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) manejados mediante hemodiálisis. Se asocian, principalmente a traumatismos, infecciones o enfermedades del tejido conjuntivo. Este hecho se relaciona con el incremento del flujo sanguíneo local durante un largo período. La mayoría de las complicaciones que ocurren en el contexto de las fístulas arteriovenosas (FAV) para hemodiálisis corresponden a pseudoaneurismas anastomóticos o de origen venoso.

Describimos el caso de paciente trasplantado renal con un aneurisma verdadero de la arteria braquial izquierda, desarrollado después de cuatro años de poseer una FAV. El presente caso ha sido preparado según ”The SCARE 2018 Statement: Updating Consensus Surgical Case Report (SCARE) Guidelines” para presentación de reportes de casos. ⁽¹⁾

Tratamiento Realizado

El paciente es llevado a mesa operatoria previa rutina de laboratorio y evaluación cardiovascular preoperatoria. En posición decúbito dorsal, abducción del miembro superior izquierdo y bajo anestesia local se realiza incisión longitudinal en cara interna de brazo izquierdo hasta abordar la arteria braquial. Se realiza exploración vascular evidenciando arteria braquial con aneurisma típico verdadero fisurado, de aproximadamente 7 x 5 cm, fusiforme a 5 cm de la anastomosis arteriovenosa (Figura 1).

Figura 1 Disección y aislamiento de arteria braquial y aneurisma de arteria braquial 

Previo control vascular proximal y distal, se realiza arteriotomía sobre el aneurisma evidenciándose coágulos los cuales son extraídos; se reseca parte de la pared del aneurisma y se realiza previa heparinización regional, anastomosis vascular termino-terminal con interposición de prótesis de politetrafluoretileno (PTFE) de 8mm de diámetro, suturada con polipropileno 6-0, surget simple. Se constató el buen funcionamiento de la misma y se verificó la presencia de pulso distal (Figura 2).

Figura 2 Control vascular proximal y distal, arteriotomía y anastomosis vascular con prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) 

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS

Paciente evolucionó satisfactoriamente siendo egresado al día siguiente de la cirugía con recomendaciones generales y control por consulta externa. Hasta la presente fecha el paciente se encuentra asintomático, sin hallazgos de relevancia al examen físico en las consultas de control. El estudio de ultrasonido doppler postoperatorio indica indemnidad del flujo arterial a través de la prótesis.

DISCUSIÓN

Desde 1957, se han descrito estudios respecto a los aneurismas asociados a una FAV postraumática, sin embargo, esta entidad es observada en pacientes con una FAV de larga duración para hemodiálisis. En este contexto, la mayoría se presenta como pseudoaneurismas anastomóticos o venosos. Los aneurismas verdaderos son infrecuentes, teniendo una incidencia estimada de 0,17%⁽²⁾.

Ocurren debido al incremento del flujo por la comunicación arteriovenosa, lo cual conlleva a que las células endoteliales liberen vasodilatadores como el óxido nítrico, aumentando la presencia de radicales libres los cuales interactuan con el óxido para formar peroxinitritos. Los mismos conducen a la fragmentación de la red de fibras de la lámina elástica interna de la pared arterial.

La presencia de este tipo de aneurismas está relacionado con el proceso adaptativo de la arteria. Este mecanismo no es prevenido ni evitado con el cierre de la FAV. El trasplante renal se ha asociado con la progresión de los aneurismas arteriales relacionado al tratamiento con esteroides e inmunosupresores. Fernández et al. presentaron en 2017 dos casos de pacientes postrasplantados con aneurismas de localización braquial confirmados por ultrasonido doppler y angiografía, a los cuales se realizó resección y anastomosis con prótesis de PTFE; estos pacientes habían recibido tratamiento inmunosupresor y presentaron AAB posterior a 15 y 25 años de la creación de la FAV respectivamente. ⁽³⁾

La manifestación clínica más frecuente es una masa pulsátil asintomática, aunque puede cursar con dolor y parestesias por compresión local. La isquemia y la ruptura son infrecuentes, sin embargo, es importante recalcar que en el caso presentado el paciente presentaba riesgo de ruptura debido al tamaño del aneurisma. El diagnóstico inicial se hace por clínica y se complementa mediante el ultrasonido doppler arterial, aunque es la angiotomografía el estudio ideal para el mismo. Debido a la infrecuencia de los AAB el tratamiento usado es similar al empleado en cualquier otro aneurisma en arterias periféricas. ^(4,5)

El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes asintomáticos cuyo AAB mida más de 3 cm o en pacientes con sintomatología compresiva. La intervención ideal consiste en la resección del aneurisma y la anastomosis con injerto permitiendo la continuidad arterial. De ser necesaria la revascularización, se sugiere el uso de injertos autólogos o protésicos, de no poseer los primeros. ^(6,7)

Dada la baja incidencia y no teniendo casos reportados en Venezuela, se desconoce la verdadera evolución natural de la enfermedad y no se poseen cifras estadísticas que reflejen la frecuencia de la misma.

Debido a que nuestro paciente poseía clínica de compresión, riesgo de trombosis y riesgo de ruptura por el tamaño, ameritó resolución quirúrgica. Es por ello, que es importante el conocimiento de las probables complicaciones de los pacientes con enfermedad renal crónica portadores de FAV, cobrando sentido la prevención mediante el seguimiento ecográfico de los accesos vasculares realizados a estos pacientes.