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INTRODUCCIÓN
La litiasis vesicular es una patología multifactorial compleja en la cual factores genéticos y ambientales se combinan entre sí para producir una alteración en la homeostasis del colesterol y el metabolismo de las sales biliares la cual se traduce en una disminución de la solubilidad del colesterol y su precipitación en la bilis. (1) Se define la litiasis vesícular como la presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar y la litiasis biliar, cuando estos se encuentran presentes en las vías biliares intra o extra-hepáticas (fundamentalmente en el conducto hepato-colédoco), ya sea en forma sintomática o no. La litiasis vesicular constituye un problema de salud mundial. La incidencia de colelitiasis en la población adulta fluctúa entre el 6 % y el 10 % y de estos entre el 3 % y el 16 % presentan cálculos en las vías biliares. (2)
Los cálculos de la vía biliar se pueden encontrar en tres situaciones clínicas distintas: antes, durante y después de la operación. Algunos autores han aconsejado estrategias de tratamiento que dependen de la probabilidad preoperatoria de coledocolitiasis tambien llamados predictores. Asi, se consideran predictores muy fuertes: litiasis coledociana por ecosonografia, colangitis, bilirrubina igual o mayor a 4 mg/dL; fuertes: colédoco dilatado igual o mayor a 6 mm, bilirrubina igual o mayor a 4 mg/dL; moderados: perfil hepático alterado, edad igual o mayor a 55 años, pancreatitis aguda biliar. (3-4) Aunque existe controversia sobre la clasificación de los pacientes según este esquema, esta estrategia tiene cierto valor para planificar una exploración de las vías biliares.
El tratamiento definitivo de la litiasis coledociana comprende la exploración de la vía biliar principal, la coledoco litotomía y la colecistectomía. Con el fin de fortalecer lo anteriormente expuesto presentamos este estudio cuyo objetivo es comparar el abordaje laparoscópico versus el convencional (cirugía abierta) en la exploración de vías biliares como tratamiento de la litiasis coledociana.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo y comparativo de pacientes con diagnóstico de litiasis coledociana abordados por vía laparoscópica o convencional en el hospital Dr. Miguel Pérez Carreño en la ciudad de Caracas, Venezuela en el periodo comprendido entre 2015 y 2021. Los pacientes fueron seleccionados de forma intencional no aleatoria. Los criterios de inclusión fueron edad entre 18 y 80 años y diagnóstico de litiasis coledociana. Los criterios de exclusión fueron edad menor a 18 años y mayor de 80 años, embarazo, sepsis biliar, coagulopatía.
Los objetivos del presente trabajo fueron:
Determinar la efectividad del abordaje laparoscópico versus el convencional en la exploración de las vías biliares como tratamiento de la litiasis coledociana.
Comparar el tiempo quirúrgico entre el abordaje laparoscópico y el convencional.
Determinar la frecuencia de sutura primaria y uso de tubo de Kehr en ambos abordajes.
Establecer la incidencia de complicaciones intraoperatorias.
Establecer la tasa de conversión a cirugía convencional.
Comparar la frecuencia de complicaciones postoperatorias en ambos procedimientos.
Comparar la estancia hospitalaria en ambos abordajes.
Determinar la frecuencia de litiasis residual posterior a ambos abordajes.
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes incluidos en el estudio.
La recolección y procesamiento de datos se realizó por medio de un formulario previamente elaborado y los datos fueron procesados a través del programa Epi info® 7.
RESULTADOS
Se estudió una población de 31 pacientes con diagnóstico de litiasis coledociana, 14 fueron abordados por vía laparoscópica y 17 por vía convencional. Ambos grupos fueron comparables en términos de edad, sexo, frecuencia de litiasis vesicular y de CPRE preoperatoria en pacientes llevados a cirugía por litiasis residual o no resuelta por este método. (Tabla 1)
Tabla 1 Datos demográficos y estado preperatorio (p < 0,05). Base de datos Cirugía I HMPC.
| LAPAROSCOPIA | CONVENCIONAL | p | |
|---|---|---|---|
| Pacientes (n) | 14 | 17 | 0,3433 |
| Edad (años) | 46,07 +/- 11,67 | 44 +/- 11,59 | 0,5823 |
| M (%) | 42,85 | 52,94 | - |
| F (%) | 57,14 | 47,05 | - |
| Litiasis vesicular (%) | 100 | 94,11 | 0,3642 |
| CPRE preop (%) | 21,42 | 23,52 | 0,2462 |
El tiempo quirúrgico en el abordaje laparoscópico y convencional fue respectivamente 4,52 y 3,49 horas. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,3081). En lo que respecta al manejo de la vía biliar luego de la exploración, no hubo diferencia entre los 2 grupos en cuanto a la frecuencia de sutura primaria o colocación de tubo Kehr, predominando claramente la sutura primaria. Hubo 2 conversiones a cirugía convencional, uno por sangrado del lecho hepático profuso y otro por mala visualización del campo quirúrgico. (Tabla 2)
Tabla 2 Resultados del manejo transoperatorio (p < 0,05). Base de datos Cirugía I HMPC.
| LAPAROSCOPIA | CONVENCIONAL | p | |
|---|---|---|---|
| Tiempo qx (h) | 4,52 +/- 0,93 | 3,49 +/- 0,86 | 0,3081 |
| Tubo de Kehr (%) | 21,42 | 29,41 | 0,8911 |
| Sutura primaria (%) | 78,57 | 70,58 | 0,2246 |
| Complicaciones intraop (%) | 7,14 | 0 | - |
| Tasa conversión (%) | 12,5 | N/A | - |
| Uso drenaje (%) | 85,71 | 100 | 0,8888 |
En cuanto a las complicaciones postoperatorias, 6 pacientes tuvieron eventos adversos. Dos pacientes (14,28%) del grupo laparoscópico presentaron fuga biliar y el manejo fue medico (Clavien-Dindo II). Dos pacientes (23,52%) del grupo convencional presentaron fuga biliar. Un paciente presentó hemoperitoneo por sangrado del lecho hepatico, ameritando reintervención quirúrgica (Clavien-Dindo IIIB) sin registrarse diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. En lo que respecta a la estancia hospitalaria, en el grupo laparoscópico la misma fue de 3,14 +/- 1,46 dias y en el convencional 5,23 +/- 1,75 dias, sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,0877). 7% y 6% de los pacientes de los abordajes laparoscópico y convencional respectivamente ameritaron realizar CPRE por litiasis residual, sin diferencia estadística significativa entre ambos grupos (Tabla 3).
Tabla 3 Resultados de complicaciones y manejo postoperatorio (p < 0,05). Base de datos Cirugía I HMPC.
| LAPAROSCOPIA | CONVENCIONAL | p | |
|---|---|---|---|
| Complicaciones postoperatorias (%) | 14,28 | 35,28 | 0,5283 |
| I | - | - | - |
| II | 14,28 | 23,52 | 0,9321 |
| IIIa | - | - | - |
| IIIb | - | 11,76 | - |
| IVa | - | - | - |
| IVb | - | - | - |
| Estancia hospitalaria (días) | 3,14 +/- 1,46 | 5,23 +/- 1,75 | 0,0877 |
| PCRE postop (%) | 7,14 | 5,88 | 0,8888 |
DISCUSIÓN
En nuestro trabajo el tiempo quirúrgico coincide con lo descrito en el estudio de Audouy, et al., el cual reportó un tiempo quirúrgico de 240 min vs 310 min para los abordajes laparoscópicos y convencional respectivamente. (6) En el estudio de Di Mauro, et al., se describe un tiempo quirúrgico promedio de 230,3 +/- 83,72 min vs. 278,73 +/- 57,22 minutos con diferencia significativa a favor del abordaje laparoscópico. (7). Por otra parte, la investigación de Grubnik, V. et al reportó una duración media en el grupo laparoscópico de 82 min (40 - 160 min); en el grupo convencional la duración media fue de 90 min (60 - 150 min) sin diferencias estadísticamente significativas. (8) En el estudio de Pan et al., evidenciamos tiempos operatorios de 112,28 vs . 132,03 min para pacientes abordados con exploración laparoscópica de la vía biliar y CPRE más colecistectomía laparoscópica respectivamente. (9) En nuestro hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, como centro de formación académica, los procedimientos quirúrgicos son realizados por residentes en formación bajo supervisión de un especialista, lo cual podría explicar tiempos quirúrgicos más largos que lo habitual.
No podemos considerar la conversión a cirugía convencional como un fracaso de la cirugía laparoscópica. Por el contrario es una decisión razonable en el contexto de procesos inflamatorios que alteran la anatomía quirúrgica. Nuestro trabajo no es la excepción. Pan,et al. reportaron una tasa de conversión de 7,1%, inferior a lo descrito en nuestro estudio. (9)
La exploración de las vías biliares no está exenta de complicaciones. En nuestro trabajo la complicación más frecuente fue la fuga biliar, igual como se registra en el estudio de Di Mauro,et al. quienes reportaron 2 casos en el grupo laparoscópico y 3 en el grupo control sin diferencias estadísticamente significativas. (7) En el estudio de Grubnik, et al. se registraron 9 pacientes en el grupo laparoscópico y 15 en el grupo convencional con diferencia estadística significativa. (8) En el estudio de Pan, et al . se encontró un 12% de complicaciones perioperatorias en el grupo de CPRE más colecistectomía laparoscópica y 7,6% en el grupo de exploración biliar laparoscópica, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. (9) Al-Ardah, et al . reportaron en su estudio retrospectivo de serie de casos una incidencia de 8 pacientes que requirieron reintervención por fuga biliar. (11) Finalmente, en el estudio Navaratne, L. et al también predominó la fuga biliar como complicación de la exploración laparoscópica de la vía biliar cuando se compararon los abordajes transcísticovs. el transcoledociano; los mismos fueron de 5,8% vs. 1,1% respectivamente. (12)
La estancia hospitalaria depende en muchos casos de la incidencia de complicaciones. En nuestro estudio fue mayor en el grupo convencional. Esto mismo se observa en el estudio de Audouy,et al quienes describen 4 días para los pacientes abordados por via laparoscópica vs. 6 días para los pacientes abordados por via convencional. (6) Di Mauro et al. reporta una media de estancia hospitalaria mayor en el grupo control (5 +/- 5,77 vs. 2 +/- 2,54 días) con diferencia estadísticamente significativa. (7) Pan et al . reportaron una estancia hospitalaria de 4,94 vs. 6,62 días con diferencia a favor de los pacientes sometidos a exploración laparoscópica de la vía biliar. (9) El estudio de Rogers, et al . reportó una media de hospitalización total de 55 horas en pacientes con exploración laparoscópica en comparación a 98 horas en pacientes sometidos a CPRE más colecistectomía laparoscópica. (13) Por su parte Al-Ardah, et al. describen un promedio de 3 vs. 5 días para los pacientes abordados por vía laparoscópica y convencional respectivamente. (11)
En nuestro estudio se observa una clara preferencia por la sutura primaria de la vía biliar luego de su exploración en comparación al uso del tubo de Kehr. Xiang,et al. reportan igualmente una tasa de 81% de sutura primaria, concluyendo que esta técnica es segura y factible. (15) El estudio de Podda, et al . reportan sutura primaria en el 93% de los casos, concluyendo que la misma es factible y asociada menos complicaciones que el uso del tubo en T. (16)
En lo que respecta a la necesidad de CPRE postoperatoria nuestro estudio no encontró diferencias significativas entre ambos grupos. Los estudios de Al-Habbal,et al y Al-Temimi et al. reportaron una baja incidencia de pacientes que ameritaron CPRE postoperatoria por litiasis residual. (14,17) Pan, et al. reportan una tasa de eliminación de litiasis coledociana de 94,1% en el grupo laparoscópico vs . 90,1% en el grupo de CPRE preoperatoria con diferencia estadísticamente significativa. La tasa de litiasis residual fue 1,2vs7,9% para los pacientes con exploración laparoscópica de la vía biliar y CPRE preoperatoria respectivamente; resultados estos similares a los obtenidos en el meta-análisis de Zhuet al. (9,18)
Los resultados de nuestro estudio no lograron demostrar una superioridad evidente del abordaje laparoscópico sobre el convencional, sin embargo no podemos desestimar las ventajas que ofrece la cirugía laparoscopia sobre el abordaje convencional en términos de menor trauma quirúrgico, menor dolor postoperatorio, menor tiempo de hospitalización y una reincorporación más rápida a las actividades habituales del paciente.
Una de las principales limitantes de nuestro estudio fue el número de pacientes incluidos. Seguramente con un número mayor de pacientes nuestros resultados podrían haber sido más contundentes.
En conclusión, consideramos que es factible utilizar la laparoscopia como abordaje de elección para la exploración de vías biliares en el tratamiento de la litiasis coledociana, sobre todo en equipos quirúrgicos con experiencia en cirugía laparoscópica avanzada, dados los beneficios que este procedimiento ofrece.
Recomendamos dar continuidad a esta investigación y ampliar la muestra para lograr obtener resultados más concluyentes.
