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INTRODUCCIÓN
La cirugía mínimamente invasiva ha tenido un crecimiento y expansión acelerada en la última década, con un nivel de perfeccionamiento que la ha convertido en el abordaje inicial de la mayoría de las patologías de cirugía, ginecología, urología entre otros. (1) Es un método que realiza operaciones mayores a través de incisiones pequeñas, a menudo utilizando sistemas de imagen en miniatura, de alta tecnología, para reducir el traumatismo de la exposición quirúrgica. (2)
La apendicectomía se ha convertido en una de las operaciones abdominales más comunes de emergencia desde su descripción por McBurney en la década de 1890. La apendicectomía laparoscópica (LA), introducida por primera vez a principios de la década de 1980, se asocia con una hospitalización más corta y menores tasas de complicaciones en comparación con la apendicectomía abierta para pacientes no complicados (3).
En la actualidad se continúan desarrollando métodos de mínimo acceso que son superiores con respecto al abordaje laparoscópico convencional y como resultado de esto, tenemos la cirugía laparoscópica de incisión única (SILSSingle-incisión laparoscopic surgery). (4) El objetivo de la SILS es reducir el número de incisiones en comparación con el abordaje laparoscópico convencional (usando tres puertos), lo que reduce el trauma en la pared abdominal aún más con mejores resultados postoperatorios del paciente y estética mejorada. (5)
Sin embargo, se pueden desarrollar dificultades técnicas debido a la proximidad de los instrumentos laparoscópicos entre sí durante la cirugía y el rango restringido asociado de movimiento (6). Esta técnica es más exigente que la apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos, lo que puede influir en que su aceptación y difusión no haya sido tan acelerada. (7)
El presente estudio se realizó con el objetivo de examinar los resultados de la apendicectomía laparoscópica con incisión única versus la apendicectomía laparoscópica convencional.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo tipo ensayo clínico, controlado y aleatorizado, en pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía General en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA) con diagnóstico de apendicitis aguda en el período comprendido entre junio de 2013 y junio de 2016. La población estudiada fue de 158 pacientes de ambos sexos.
Como criterios de inclusión se seleccionaron pacientes con diagnóstico clínico de apendicitis aguda, mayores a 16 años. Se excluyeron aquellos pacientes con tiempo de evolución mayor a 72 horas, con múltiples cirugías abdominales previas, embarazadas mayor a 12 semanas, aquellos que estén hemodinámicamente inestables, con comorbilidades descompensadas que contraindiquen abordaje laparoscópico y con un IMC mayor de 35kg/m2.
A todos los pacientes incluidos en este estudio se les explicó detalladamente el procedimiento, haciendo énfasis en los riesgos inherentes al uso del equipo de laparoscopia y las posibles complicaciones relacionadas con el proceso de apendicitis aguda. Se dejó constancia mediante la firma del consentimiento informado.
Procedimiento
Una vez firmado el consentimiento y autorización de los pacientes para ingresar al estudio, se asignaron aleatoriamente al grupo de apendicectomía laparoscópica por puerto único o técnica estándar de 3 puertos.
Se detallaron datos respecto a edad, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad, medicación previa, peso y la talla para cálculo de índice de masa corporal, realización de exámenes de laboratorio donde se tomó el recuento de leucocitos y el diferencial.
Todos los pacientes fueron llevados a mesa operatoria con ayuno mayor de las 6 horas. Se colocaron en posición supina asegurados a la mesa de operaciones con correas acolchonadas a nivel de cadera, con el brazo izquierdo plegado junto al costado. El monitor principal se colocó en el lado derecho del paciente, frente al cirujano, que se situó con el primer ayudante en el lado izquierdo.
En todos los pacientes se realizó medicación previa con antibiótico: Ampicilina/Sulbactam 1,5 gr o Ciprofloxacina 400 mg, y vaciado previo de vejiga mediante sondaje vesical. Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia general. Posterior a esto se procedió de acuerdo al grupo asignado:
Puerto único: Incisión de piel a nivel de cicatriz umbilical de 2-3 cms de longitud, con posterior disección de tejidos blandos hasta abordaje de cavidad abdominal e introducción de anillo retractor/protector de Alexis® XS. Posteriormente se colocó un dispositivo multicanal ya sea marca registrada SILS® o artesanal, con utilización de 3 canales de trabajo: uno de 10mm para óptica de 30°, y dos de 5mm para retracción y disección. Se trabajó con presiones entre 10 - 12 mmHg del neumoperitoneo, y se utilizaron instrumentos laparoscópicos rectos convencionales (disectores, tijeras). La hemostasia del meso apendicular se realizó con bisturí armónico o con cauterio mono polar y el muñón apendicular fue asegurado con nudos extracorpóreos de Seda 1 y colocados mediante nudos convencionales, el cierre de aponeurosis se hizo con sutura absorbible Vycril 1 y posteriormente la piel con Nylon 3-0, (Figura 1. A - B - C).
Figura 1 A. Disposición en quirófano para cirugía por PU. B. Incisión para abordaje infraumbilical. C. Incisión para abordaje trans-umbilical.
Tres puertos: La técnica de tres puertos se realizó de manera estandarizada según lo descrito previamente por otros autores 8, 9,10, (Figura 2. A - B).
En ambos grupos durante la cirugía se tomaron datos de importancia: tiempo quirúrgico, fase patológica de la apendicitis y complicaciones transoperatorias, así como necesidad de conversión de la cirugía de PU a CL3P o de CL3P a cirugía abierta.
En el postoperatorio se realizó indicación antibiótica según recomendaciones de las guías especializadas y el dolor se manejó mediante analgésico a escala progresiva.
Se evaluó el dolor a las 6 horas y a las 24 horas del postoperatorio, utilizando la escala visual analógica (EVA) que va de 0 al 10, siendo 0 la ausencia de dolor y el 10 máximo grado de dolor.
Adicionalmente se realizó control a los 8 y 15 días del postoperatorio, investigando presencia de eventuales complicaciones. Por último se evaluó el resultado estético y el grado de satisfacción del paciente en relación al procedimiento quirúrgico efectuado.
Análisis Estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar las variables de estudio, presentándolas en tablas de contingencia o gráficos. Las variables cuantitativas fueron expresadas con medidas de tendencia central y dispersión. Adicionalmente se realizaron estudios comparativos entre los grupos mediante Chi-Cuadrado o Test de Fisher, y pruebas de T de Student o U de Mann-Whitney según el caso, y se consideró que había significancia estadística en las mismas con valor de p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa IBM SPSS versión 23.0.
RESULTADOS
Se incluyeron 158 pacientes para apendicectomía laparoscópica realizándose 71 casos (44,9%) por técnica de Puerto Único (PU) correspondiente al grupo de estudio y 87 casos (55,1%) por técnica laparoscópica Convencional de 03 puertos correspondientes al grupo control (AL3P), (Gráfico 1).
Gráfico 1 Distribución de pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica según técnica quirúrgica
Como hallazgo operatorio se evidenció que la fase apendicular más frecuente fue Fase Flegmonosa en 58,9% de los pacientes, seguidas de la Fase Supurativa en 15,2%, fase catarral con 13,9% y por último fase gangrenosa en 12% de los pacientes del estudio. Al comparar estos hallazgos entre los grupos no se encontró diferencia estadística significativa (p=0,108), (Gráfico 2).
Gráfico 2 Fases patológicas de apéndice cecal en pacientes sometidos a apendicectomiía laparoscópica por PU vs AL3P
El tiempo operatorio promedio global fue de 56,63 ± 24 minutos, con un rango que osciló entre los 15 y 120 minutos en el total del estudio. Se encontró que los pacientes intervenidos por PU presentaron en promedio menor tiempo quirúrgico que el grupo control, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001), (Gráfico 3).
El promedio de estancia hospitalaria global en el estudio fue de 30,26 ± 23 horas, con un rango que oscilo entre 8 y 120 horas, este tiempo fue estadísticamente menor en el grupo de PU con p=0,001, (Gráfico 4).
Respecto a las complicaciones postoperatorias se presentaron en 15 pacientes (9,5% del total), sin diferencias en la incidencia entre los grupos ((p=0,887), correspondiendo a 7 pacientes de los casos de PU (9,9% dentro del grupo) y 8 pacientes del grupo control (9,2% del grupo), (Gráfico 5).
Gráfico 5 Incidencia de complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a apendicectomía laparoscópica por PU vs AL3P
Al comparar los grupos de estudio de acuerdo al tipo complicaciones registradas, se evidencia que las complicaciones de seroma y absceso de herida operatoria fueron más frecuente en el grupo de PU, mientras que la incidencia de colección intrabdominal fue mayor en el grupo de técnica de 3 puertos, sin embargo dicha diferencia no presentó significancia estadística (p=0,395). Todas las complicaciones fueron manejadas con tratamiento médico salvo un caso de bridas postoperatorias que ameritó reintervención quirúrgica realizada por abordaje laparoscópico, (Gráfico 6).
DISCUSIÓN
La apendicitis aguda es una de las patologías más frecuente en las emergencias de cirugía general a nivel mundial y la apendicetomía laparoscópica por puerto único (PU) surge en el momento en que la apendicetomía laparoscópica por tres puertos (AL3P) empieza a ser la técnica estándar para su tratamiento frente a la apendicectomía abierta convencional. (8) Con el pasar de los años más publicaciones de interés científico se han realizado dejando claro los beneficios de la cirugía laparoscópica en el tratamiento ideal de esta patología. (11)
Los avances tecnológicos y la necesidad de limitar el daño de la pared abdominal así como también las ansias de mejorar los resultados estéticos (11-13), han hecho que la cirugía por PU logre mayor importancia como técnica quirúrgica. (14) Aquí radica la importancia del presente estudio, ya que permite evaluar la factibilidad de dicho procedimiento en nuestro medio e identificar las ventajas de la apendicectomía por PU respecto a la laparoscopia convencional en el tratamiento de la apendicitis aguda.
En relación al tiempo quirúrgico el promedio de la duración de la cirugía por PU observado en la presente investigación fue de aprox. 48 min encontrándose en el rango descrito en la literatura consultada. (14) Tratando de explicar los presentes resultados creemos que esta diferencia del tiempo operatorio entre las dos técnicas pudiera deberse a la facilidad para la extracción de la pieza operatoria así como menos incisiones para cerrar en el PU.
La tasa de conversión reportada en los diversos meta análisis multicéntricos para apendicetomía laparoscopia ronda cifras del 1 al 27%. (15) En 202116 reportó una tasa de conversión de AL3P a apendicetomía abierta de 4,4%, teniendo como causa más frecuente la dificultad para el manejo de la base apendicular. Respecto a las causas de conversión se describe que lo más frecuente es debido a adherencias extensas, inflamación severa, abscesos intrabdominales, dificultad para la retracción y manejo de la base apendicular, masas de gran tamaño y apéndice retrocecal. (15,16)
En el presente estudio la causa de esta conversión fue por fallas técnicas y de materiales en 2 casos (2,3%) así como también 2 casos (2,3%), donde hubo dificultad en el manejo de la base apendicular, todos los casos en el grupo de AL3P. Si bien no presentamos conversión en el grupo de PU, esta diferencia no tuvo relevancia estadística, pero es claro que, mediante esta técnica quirúrgica, existe la posibilidad de colocación de trócares adicionales que permitan sortear las diversas limitaciones intraoperatorias, antes de decidir conversión a cirugía abierta.
En líneas generales el mayor número de complicaciones postoperatorias se dan en pacientes con cuadros de apendicitis complicadas (gangrena, plastrón, peritonitis local o difusa). Las complicaciones descritas en la literatura para PU son las mismas que las descritas en la AL3P: sangrado, colección abdominal, infección de sitio quirúrgico, eventración en sitio de entrada de trocar y lesión por ingreso de trocar. (1,8,9,17,18 En el presente estudio se presentó un 9,9% de complicaciones en el PU, cifras similares a las publicadas en diferentes estudios que describen porcentajes de complicación que oscilan entre 3,5 y 20% . (18-21) Se podría considerar que al realizar una incisión más grande a nivel umbilical, la posibilidad de presentar complicaciones relacionadas a la herida operatoria es mayor en el grupo de PU.
Respecto al dolor postoperatorio, en el abordaje por PU al ser una sola incisión a nivel de la cicatriz umbilical, que incide únicamente piel y aponeurosis de la línea media sin pasar a través de planos musculares, éste debería ser menos intenso que en la cirugía laparoscópica convencional. Aunque no es relacionable la suma de las heridas ocasionadas por los trócares con el dolor, es importante considerar que la agresión tisular de la pared abdominal en cualquiera de estas dos técnicas sería prácticamente la misma en cuanto a la extensión o suma de longitudes. También hay que tener en cuenta que en el PU solo se incide aponeurosis mientras que en la AL3P se atraviesan músculos y hay mayor posibilidad de daño vascular, como por ejemplo las arterias epigástricas. Por lo que este punto aún es controversial en la discusión.
Si bien el objetivo en el tratamiento de la apendicitis aguda es la resolución del cuadro infeccioso/inflamatorio, el surgimiento de nuevas tecnologías menos invasivas ha ocasionado que los pacientes sean cada vez más exigentes respecto al número y tamaño de las incisiones quirúrgicas. El presente estudio determinó excelentes resultados estéticos en ambos grupos, sin embargo, estos resultados, así como el grado de satisfacción con la técnica de PU fueron mayores al compararlos con la técnica de tres puertos, lo cual concuerda con lo expuesto por Wu y col (22) y Zaman y col (5), quienes en su serie mostraron mejores beneficios en PU a este respecto.
CONCLUSIONES
La apendicectomía por PU como paradigma emergente demostró ser una técnica factible, segura y reproducible en nuestro medio, inclusive para fases avanzadas de la enfermedad, con beneficios estéticos y mayor grado de satisfacción de los pacientes, así como menor tiempo operatorio y de estancia hospitalaria, sin diferencia significativa en cuanto a escala de dolor, tasas de conversión y complicaciones trans y postoperatorias al compararla con la técnica de AL3P. Por último se requieren mayor cantidad de estudios al respecto así como el desarrollo de nuevas tecnologías accesibles para facilitar este abordaje, lo que permitiría mayor difusión de la técnica y con esto poder ofrecer los beneficios de PU a mayor cantidad pacientes.
