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INTRODUCCIÓN
Las Células de Hürthle (CH) llevan el nombre de Karl Hürthle, quien describió las células C parafoliculares en 1894. En la actualidad se conoce que las verdaderas CH fueron descritas por Max Askanazy en 1898, aunque su denominación inapropiada ha permanecido en el léxico. Con el tiempo se han adoptado otros términos en su descripción, incluidos oxifilo y oncocito, sin embargo, la denominación “CH” se utilizaba exclusivamente para describir las células de la tiroides. (1)
Este tipo de células pueden observarse en una amplia variedad de lesiones tiroideas, desde afecciones no neoplásicas hasta francamente malignas. La neoplasia de CH es considerada como la de menor incidencia (5%) de todos los tumores de la glándula tiroides, y de acuerdo al último reporte en el país, su prevalencia se situó en torno a un 4,5%. (2,3)
Presentación del caso
Información del Paciente
Femenina de 62 años de edad, asmática e hipertensa controlada, alérgica al yodo y a la penicilina, quien inicia enfermedad actual 1 año previo, al presentar aumento de volumen progresivo en región anterior del cuello, por tal motivo acude a facultativo quien indica estudios de imagen y en vista de hallazgos, es referida a nuestro centro.
Hallazgos Clínicos
Paciente en estables condiciones generales. Signos vitales sin alteraciones. A nivel de cuello se evidenció aumento de volumen de aproximadamente 10 cm a expensas de glándula tiroides, de consistencia dura, móvil, no dolorosa, sin adenopatías cercanas visibles ni palpables. Resto del examen físico sin alteraciones.
Estudios diagnósticos
La ecografia tiroidea reportó tiroides aumentada de tamaño, asimétrica, de parénquima heterogéneo y ecogenicidad conservada.
Lóbulo derecho ocupado en su totalidad por nodulo redondeado ecomixto bordes regulares y definidos con degeneración quística a nivel central con Doppler central y periferico de 42.6x32.3x40.4 mm. (Figura 1A)
Lóbulo izquierdo con nodulo redondeado de bordes regulares y definidos, hipoecogénico, con calcificaciones puntiformes en su interior, con Doppler periferico de 20.8x14x14 mm; en tercio inferior nodulo hiperecogénico que deja sombra acústica posterior no vascularizado que mide 10.3x9.6 mm. (Figura 1B).
Volumen tiroideo total 22.14 cc.
Conclusión TI-RADS 4C.
Se practicó PAAF de ambos lóbulos, que reportó Neoplasia de CH.
La tomografía computarizada de columna cervical (realizada 4 meses posterior a la ecografía) evidenció alteración de la morfología tiroidea, con LOE que abarcaba lóbulo derecho e istmo, de 6.2x5.5x4.6 cm, redondeado, de bordes definidos, con áreas de densidad liquida focales de diametros variables, siendo la de mayor volumen central y tabicada, de 3.4x2.5 mm; tercio inferior del lóbulo izquierdo con nodulo hipodenso, redondeado, con calcificación periférica de 0.6 cm y nodulo en tercio medio y superior de 2.1x1.5 cm, lobulado, con calcificaciones lineales, centrales y periféricas. (Figura 1C-F)
Figura 1 A. Ecografía tiroidea del lóbulo tiroideo derecho. B. Ecografía tiroidea del lóbulo tiroideo izquierdo. C - F. Tomografía computarizada de cuello. E. Reconstrucción Tridimensional
TSH 2.52 Mui/ML T3L 2.83 pg/ml T3 T 1.31 ng/ml T4L 1.16 ng/dl T4 T 9,3 ug/dl (sin alteraciones según valores referenciales); resto de exámenes sanguíneos dentro de la normalidad.
Tratamiento realizado
Paciente ingresó bajo diagnóstico de bocio multinodular a expensas de neoplasia de CH, planteándose conducta de tiroidectomía total, donde los hallazgos operatorios fueron: 1. Glándula tiroides de aproximadamente 7 x 6 cm, con nodulo con degeneración quística que abarca la totalidad de la misma. (Figura 2 A y B) 2. Nervio laríngeo superior y recurrente sin alteraciones. 3. Paquete vascular sin alteraciones.
Figura 2 A. Hallazgos operatorios. B. Pieza quirúrgica extraida. C y D. Microfotografías HE-10X. Se evidencian patrones de crecimiento folicular a expensas de células de Hurthle. E. Microfotografía HE-100X. Se evidencian células foliculares poligonales, con citoplasma granular ampliamente ocupado por mitocondrias y con núcleos hipercromáticos, características de células oncocíticas.
SEGUIMIENTO Y RESULTADOS
Paciente egresa a las 48 horas del postoperatorio. El estudio histopatológico reportó adenoma de CH encapsulado, de patrón predominantemente microfolicular con degeneración quística, sin criterios que sugieran malignidad (Figura 2 C-E). Actualmente en seguimiento por consulta externa, sin complicaciones.
DISCUSIÓN
Las neoplasias de CH se definen como tumores con >75% de CH conformantes del citoesqueleto. Tradicionalmente se clasificaban en tres variantes histológicas (adenoma y carcinoma de CH; y cáncer papilar de CH); en la actualidad, al ser un término inapropiado, la nueva clasificación de la OMS ha reemplazado el término “CH” por “célula oncocítica”. Como resultado de este cambio en la terminología, el adenoma de CH y el carcinoma de CH, ahora se denominan adenoma oncocítico (AO) y carcinoma oncocítico (CO), respectivamente. (2,4,5)
Estos tumores pueden ser benignos en forma de adenomas, mientras que los carcinomas malignos se caracterizan por invasión capsular y vascular, infiltración de la glándula, ganglios linfáticos distantes y diseminación metastásica. El CO es uno de los tipos de cáncer tiroideos menos conocidos, y actualmente es definido como derivado de las células tiroideas foliculares y no como una variante del cáncer folicular. (6)
Es más frecuente en mujeres, y generalmente es diagnósticado después de la 4ta década de vida, cuando los pacientes presentan clínicamente nódulos tiroideos o secundario a hallazgos incidentales en estudios de imagen de la región cervical; coincidiendo con las características del caso descrito. (3,5,6)
Tradicionalmente se presentan como lesiones únicas de tamaño superior a los 3 cm, 3 siendo cercano al tamaño presentado por la paciente. Las metástasis ganglionares o a distancia y las parálisis de las cuerdas vocales son inusuales, sin embargo, revelan recurrencia tumoral o procesos avanzados, no estando presentes dichas condiciones al examinar la paciente. (5,6)
Aquellos pacientes con nódulos sospechosos según TI-RADS son candidatos a solicitar pruebas hormonales tiroideas (TSH, T3 y T4). En caso de lesiones no funcionantes debe efectuarse PAAF ecoguiada, siendo suficiente para diagnosticar ciertas variedades de cáncer, sin embargo, la misma no puede distinguir entre un AO o CO, tal como se evidenció en el presente caso, que el reporte inicial indicó neoplasia de CH. (1,2,6)
El manejo de estas neoplasias en la actualidad sigue siendo controversial, ello en relación a la mayor agresividad y tasa metástasica, con menor supervivencia respecto a otros tipos de neoplasias tiroideas; por lo que siempre será necesario determinar la conducta a seguir: si optar por tratar como patología maligna con tiroidectomía total de entrada o el manejo conservador, intentando determinar la naturaleza de la lesión, siendo necesario evaluar características clínicas: edad, género, tamaño tumoral, tiempo de evolución y antecedentes de radiación, siendo dimensiones mayores a 4 cm factores de probabilidad. (4,6)
Independientemente de la conducta seleccionada, la cirugía constituye el pilar de tratamiento y diagnóstico, existiendo gran variedad de técnicas quirúrgicas. Generalmente se requiere de una lobectomía tiroidea o tiroidectomía total para realizar una evaluación completa que permita determinar invasión capsular, invasión vascular o infiltración de la glándula tiroides (criterios de malignidad). La lobectomía en tumores con tamaño menor a 4 cm y en pacientes sin antecedentes de importancia es considerada terapéutica, mientras que la tiroidectomía total se indica formalmente en aquellas lesiones superiores a los 4 cm, (1,2,4,6) optando en esta paciente por una tiroidectomía total en vista del tamaño del nódulo dominante y de la afección global de la glándula.
En la actualidad, el término correcto es neoplasia de células oncocíticas, bien sea para el adenoma o para el carcinoma. Este tipo de tumores se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad y con un tamaño considerable al momento del diagnóstico. Es necesario establecer un protocolo de acción ante el diagnóstico presuntivo mediante PAAF, debido a la dificultad para diferenciar entre patología benigna y maligna, con la finalidad de garantizar una conducta terapeútica adecuada.
