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INTRODUCCIÓN
La cirugía laparoscópica, desde su advenimiento hace cuatro décadas, se ha convertido en el abordaje de elección de un gran número de intervenciones quirúrgicas. El conocimiento de sus múltiples beneficios, ha permitido en los últimos años implementar este abordaje para cirugías cada vez más complejas. Sin embargo, la capacidad de realizar un procedimiento en un entorno tridimensional con retroalimentación bidimensional, incrementa y enlentece el proceso de entrenamiento, por lo que el cirujano debe superar una curva de aprendizaje para poder obtener las habilidades necesarias. (1)
Dentro de los procedimientos laparoscópicos avanzados se encuentra la cirugía de la acalasia, la cual consiste en la miotomía de Heller laparoscópica acompañada de un procedimiento antirreflujo (funduplicatura). Por ser la acalasia una patología infrecuente con una incidencia de 1 de cada 100.000 personas, alcanzar la curva de aprendizaje para dichas intervenciones es un reto para el cirujano. (2)
Debido a la necesidad de adquirir habilidades laparoscópicas fuera del quirófano, por las implicaciones éticas, riesgos asociados a la carencia de habilidades, se han desarrollado diferentes modelos de entrenamiento, para recrear condiciones quirúrgicas similares a la realidad y permitir al cirujano entrenarse, procurando técnicas más depuradas, en un ambiente seguro, así como, disminuir su tiempo de ejecución y enfrentarse con mayor seguridad a un entorno quirúrgico real. (1)
En centros seleccionados, los cirujanos todavía practican sus habilidades de procedimiento en animales vivos, pero debido a objeciones éticas y altos costos, estos no se utilizan con frecuencia. Por otro lado, los modelos de entrenamiento laparoscópicos conformados por objetos inanimados, carecen de realismo debido a que no proporcionan una sensibilidad táctil similar a los tejidos. (3)
El modelo ex vivo de esófago porcino, por sus similitudes al tejido humano podría ofrecer grandes beneficios en la obtención de destrezas quirúrgicas, en especial en técnicas como la miotomía de Heller y funduplicatura de Dor como tratamiento de la acalasia, siendo un modelo ideal para el aprendizaje residentes y cirujanos en formación. (1)
El objetivo de esta investigación fue proponer la utilización del esófago porcino como modelo ex vivo de entrenamiento laparoscópico para la miotomía de Heller y la funduplicatura de Dor y evaluar la adquisición de habilidades quirúrgicas mediante la aplicación de la escala GOALS (Global Operative Assessment of Laparoscopic Skills) a través de prácticas supervisadas por cirujanos expertos.
MÉTODOS
Se desarrolló un estudio observacional y prospectivo, con carácter experimental y longitudinal, cuyo objetivo fue Aplicar el esófago porcino como modelo ex vivo para el entrenamiento laparoscópico de la miotomía de Heller y funduplicatura de Dor.
La muestra del estudio fue no probabilística o intencional, conformada por 17 sesiones prácticas realizadas por el autor.
Preparación del modelo
Se incluyeron en el presente estudio un total de 17 bloques anatómicos conformados por esófago y estómago porcino, preparados para el entrenamiento por el autor, retirando la capa serosa, realizando anudado en la unión gastroesofágica con seda 0, dilatación del esófago mediante instilación de 10-15 ml de agua con una jeringa de 20 cc a través de su extremo proximal y posteriormente anudado del mismo (Figura 1). Los materiales necesarios para dicho modelo fueron: Bloque anatómico porcino, jeringa de 20 cc, caja de entrenamiento laparoscópico, disectores, endotijera, lámina de anime de 20 x 20 cm, seda 0, poliester 2-0 RB-1.
Procedimiento
Se realizaron en un período de 17 semanas continuas, 17 prácticas en caja negra, fijando el bloque anatómico a una lámina de anime para limitar los movimientos de la pieza. Se recreó la técnica de miotomía de Heller 6 cm en esófago distal y 2 cm por debajo de la unión gastroesofágica (Figuras 2 y 3), finalizando con la funduplicatura de Dor (Figura 4), realizando 3 nudos intracorpóreos en cada extremo de la miotomía. Las prácticas fueron supervisadas por 3 cirujanos expertos, los cuales evaluaron cada sesión a través de la escala de GOALS y cuantificaron la duración de estas (Tablas 1 y 2).
Tabla 1 Escala de GOALS
| (A) Percepción de la profundidad | ||||
|---|---|---|---|---|
| 1 | 3 | 5 | Puntos | |
| Constantemente sobrepasa el objetivo, movimientos amplios, corrige lentamente. | Algunas fallas en la toma del objetivo, pero corrige rápidamente. | Dirige los instrumentos en el plano correcto hacia el objetivo. | ||
| (B) Destreza bimanual | ||||
| 1 | 3 | 5 | Puntos | |
| Usa solo la mano dominante, pobre coordinación entre ambas. | Usa ambas manos, pero la interacción entre ambas no es óptima. | Usa ambas manos de manera complementaria para una óptima exposición. | ||
| (C) Eficacia | ||||
| 1 | 3 | 5 | Puntos | |
| Muchos movimientos tentativos, cambios frecuentes en el paso a realizar, no progresa. | Movimientos lentos pero organizados y razonables. | Confiado, eficiente, se mantiene enfocado en el objetivo | ||
| (D) Manejo de los tejidos | ||||
| 1 | 3 | 5 | Puntos | |
| Movimientos bruscos, desgarra el tejido, daño a estructuras, pobre control. | Manejo razonable de los tejidos, ocurre daño menor. | Manejo adecuado de los tejidos, tracción apropiada de los mismos. | ||
| (E) Autonomía | ||||
| 1 | 3 | 5 | Puntos | |
| Incapaz de terminar el procedimiento. | Es capaz de terminar la tarea de manera segura, con algo de guía por tutor. | Capaz de completar la tarea por sí solo, sin guía. | ||
| Duración del entrenamiento | Tiempo (minutos) | |||
| Miotomía: | ||||
| Funduplicatura: | ||||
Tabla.2 Materiales
| (A) Materiales | Cantidad |
|---|---|
| Bloque anatómico porcino | 17 |
| Caja de entrenamiento laparoscópico | 1 |
| Maryland o Disector | 2 |
| Porta agujas | 1 |
| Endo tijera | 1 |
| (Poliester®2-0 RB-1) | 12 |
| Seda 0 | 2 |
| Lamina de anime de 10x10cm | 1 |
| Sujetador metálico | 3 |
| Agua | 10-15ml |
| Instrumento de registro: Escala de GOALS | 12 |
| Resma de papel tipo carta | 1 |
| Computadores con programa Microsoft Office | 1 |
| Teléfono celular | 1 |
RESULTADOS
La puntuación obtenida en cada uno de los ítems de la escala GOALS para la miotomía de Heller fue aumentando progresivamente, observando que la autonomía presentó puntuación máxima en el 82,4% de las prácticas; mientras que la destreza bimanual y la eficiencia tuvieron puntuación máxima en un 64,7% de las prácticas. En cuanto a la percepción de profundidad y al manejo de los tejidos, se obtuvo puntuación máxima en el 58,8% de las prácticas (Tabla 3).
Tabla 3 Distribución de puntuaciones de los ítems de la Escala GOALS en las prácticas de Miotomía
| Percepción de la profundidad | Destreza bimanual | Eficiencia | Manejo de los tejidos | Autonomía | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Puntuación en el Factor | ||||||||||
| 3 puntos | 7 | 41,2% | 6 | 35,3% | 6 | 35,3% | 7 | 41,2% | 3 | 17,6% |
| 5 puntos | 10 | 58,8% | 11 | 64,7% | 11 | 64,7% | 10 | 58,8% | 14 | 82,4% |
En cuanto a cada uno de los ítems de la escala GOALS para la funduplicatura de Dor, la puntuación fue incrementándose, observando que la autonomía presentó puntuación máxima en el 82,4% de las prácticas; mientras que la destreza bimanual y la eficiencia tuvieron puntuación máxima en un 76,5% y 47,1% respectivamente. En cuanto a la percepción de la profundidad en un 58,8% y en el manejo de los tejidos, se obtuvo puntuación máxima en el 64,7% de las prácticas (Tabla 4). Observando un aumento progresivo en la puntuación total, obteniendo 19 y 17 puntos respectivamente en la primera práctica, hasta posicionarse en 23 y 25 puntos en las últimas prácticas (Gráficos 1 y 2).
Tabla 4 Distribución de puntuaciones de los ítems de la Escala GOALS en las prácticas de funduplicatura de Dor
| Percepción de la profundidad | Destreza bimanual | Eficiencia | Manejo de los tejidos | Autonomía | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Puntuación en el Factor | ||||||||||
| 3 puntos | 7 | 41,2% | 4 | 23,5% | 9 | 52,9% | 6 | 35,3% | 3 | 17,6% |
| 5 puntos | 10 | 58,8% | 13 | 76,5% | 8 | 47,1% | 11 | 64,7% | 14 | 82,4% |
En relación al tiempo quirúrgico se observó menor tiempo de ejecución a medida que avanzaban las prácticas, en la primera práctica la miotomía y la funduplicatura se realizaron en un tiempo de 30 y 29 minutos respectivamente (Tabla 5 y 6), el cual disminuyó progresivamente hasta la sexta práctica, la cual se ejecutó en 14 minutos la miotomía y 15 minutos la funduplicatura, disminuyendo progresivamente hasta la última práctica donde se realizaron en 8 y 9 minutos cada fase del entrenamiento (Gráfica 3).
Tabla 5 Evolución de la duración y puntuación en la escala GOALS, de las prácticas de Miotomía
| Miotomía | ||
|---|---|---|
| Duración de prácticas (min) | Puntuación Escala Goals | |
| Práctica Nro | ||
| Práctica 1 | 30 | 19 |
| Práctica 2 | 26 | 19 |
| Práctica 3 | 28 | 17 |
| Práctica 4 | 29 | 19 |
| Práctica 5 | 27 | 21 |
| Práctica 6 | 14 | 21 |
| Práctica 7 | 13 | 21 |
| Práctica 8 | 15 | 19 |
| Práctica 9 | 16 | 21 |
| Práctica 10 | 15 | 23 |
| Práctica 11 | 11 | 23 |
| Práctica 12 | 12 | 23 |
| Práctica 13 | 11 | 23 |
| Práctica 14 | 10 | 23 |
| Práctica 15 | 8 | 25 |
| Práctica 16 | 7 | 25 |
| Práctica 17 | 8 | 25 |
Tabla 6 Evolución de la duración y puntuación en la escala GOALS, de las prácticas de funduplicatura de Dor
| Funduplicatura | ||
|---|---|---|
| Duración de prácticas (min) | Puntuación Escala GOALS | |
| Práctica Nro | ||
| Práctica 1 | 29 | 17 |
| Práctica 2 | 28 | 17 |
| Práctica 3 | 25 | 19 |
| Práctica 4 | 23 | 17 |
| Práctica 5 | 23 | 17 |
| Práctica 6 | 15 | 21 |
| Práctica 7 | 15 | 21 |
| Práctica 8 | 14 | 21 |
| Práctica 9 | 13 | 21 |
| Práctica 10 | 12 | 25 |
| Práctica 11 | 12 | 23 |
| Práctica 12 | 11 | 25 |
| Práctica 13 | 12 | 25 |
| Práctica 14 | 10 | 23 |
| Práctica 15 | 12 | 25 |
| Práctica 16 | 10 | 25 |
| Práctica 17 | 9 | 25 |
Al comparar el tiempo quirúrgico con la puntuación de la escala GOALS, se observa que la puntuación de la escala GOALS tienden a aumentar, a medida que van pasando las prácticas, salvo disminuciones puntuales; mientras que la duración de la cirugía presenta una clara tendencia a la baja, a medida que avanzaron las sesiones de entrenamiento (Graficas 4 y 5).
DISCUSIÓN
La cirugía laparoscópica demanda destrezas que han revolucionado los métodos de enseñanza. El uso de modelos de entrenamiento laparoscópico, ofrece una solución a dichos requerimientos. En concordancia con la literatura, el modelo porcino aporta las condiciones ideales para la obtención de habilidades y destrezas quirúrgicas, influyendo positivamente en las curvas de aprendizaje, en especial si los entrenamientos son supervisados por expertos como es el caso de este estudio. (4-6)
Se efectuaron 17 sesiones prácticas, obteniendo buenos puntajes con mejoras continuas en la adquisición de habilidades y en los tiempos de ejecución de las prácticas, siendo inversamente proporcional el tiempo de realizarlo con el número de prácticas realizadas.
Se pueden mencionar algunas ventajas relacionadas a las características propias del tejido porcino, a pesar de ser un modelo ex vivo, los tejidos brindan la resistencia necesaria, similar a la que pudiese presentarse en el tejido de un paciente con acalasia. Por otro lado, permite recrear la mayoría de los pasos quirúrgicos de la miotomía de Heller y funduplicatura de Dor. Así mismo, el modelo es versátil y puede emplearse en el desarrollo de destrezas de otras técnicas quirúrgicas. (7-10)
Con respecto a las limitaciones, cabe destacar el corto período de conservación y el hecho de que solo se pueden utilizar una vez y requiere de un correcto manejo al momento de descartarse, por tratarse de desechos biológicos.
El modelo de esófago porcino ex vivo es una herramienta valiosa en la adquisición de habilidad manual, de bajo costo, reproducible y que, a diferencia de los modelos vivos, no requiere de un personal especializado ni un área equipada para su uso. (11-13)
Las virtudes del modelo desarrollado superaron sus limitaciones, permitiendo recrear los pasos quirúrgicos de una miotomía de Heller y funduplicatura de Dor, ofreciendo las propiedades y características necesarias para adquirir las competencias en la realización de dicho procedimiento.
