INTRODUCCIÓN

En general, las variantes anatómicas de la vía biliar son relativamente comunes, a tal punto que se ha descrito alguna variante anatómica hasta en el 40% de la población, ⁽¹⁾ pero dentro de estas variaciones existen algunas significativamente infrecuentes, como el conducto colédoco doble, del cual se reportan 24 casos en la literatura Occidental hasta 1986, 47 casos en la literatura japonesa desde el año 1968 hasta el 2002, y 24 casos entre 1965 y 2012 en la literatura China. ⁽²,³⁾

Es de relevancia clínica el saber manejar estas variantes anatómicas, e incluso algo de mayor importancia, el saber diagnosticarlas, ya que, la mayoría resultan de hallazgos incidentales e intraoperatorios, por lo que en algunos casos representan un reto para el cirujano, por su infrecuencia relativa y poca literatura en cuanto al manejo según el tipo de presentación, donde existen algunas más infrecuentes o extremadamente raras como el ya mencionado doble colédoco. ⁽²⁾

Dentro de la presentación clínica en diversos grados son frecuentemente asintomáticas, pero en otros casos, dependiendo del tipo de variación acuden con signo de Murphy positivo, náuseas y vómitos, ictericia, o en casos más graves hasta signos de colangitis. ⁽⁴,⁵⁾ La leucocitosis es un hallazgo frecuente en los paraclínicos de complicaciones, y si se asocia coledocolitiasis, se tiene alteración en el perfil colestásico. Dichas variantes están frecuentemente asociadas a coledocolitiasis, quistes de vías biliares, pancreatitis, colangitis y patologías malignas del árbol biliar. ⁽⁴⁾

En cuanto a la causa de las variantes anatómicas de las vías biliares extrahepáticas, se ha estudiado que lo que ocurre principalmente se debe a un cambio estructural y molecular a nivel embriológico de las células que recubren el epitelio del árbol biliar, que derivan del endodermo del intestino anterior, durante la 6ta semana de gestación. A nivel genético participan el Hes1, HNF6 y Foxf1, genes que participan en la transcripción a nivel cromosómico en la vía biliar. Sin embargo, las variaciones de la vía biliar intrahepática se encuentran más definidas y estudiadas que las de la vía biliar extrahepática, por lo que se mantiene todavía en hipótesis a comprobar. ⁽⁶⁾

Los métodos diagnósticos para estudiar el árbol biliar y diagnosticar variaciones anatómicas, se pueden dividir en preoperatorios, como la colangiorresonancia, que es el estudio no invasivo de elección, y la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), estudio endoscópico e invasivo, que funciona como diagnóstico y su vez, terapéutico en algunos casos, e intraoperatorios, como la colangiografía transoperatoria, estudio que desde la realización de la colecistectomía laparoscópica se ha introducido dentro del protocolo de colecistectomía segura, aunque actualmente la tendencia continúa siendo la colangiografía transoperatoria selectiva para pacientes que cumplan con los criterios o a elección del cirujano, a pesar de que algunos autores defienden la misma como sistemática. ⁽⁷,⁸,⁹)

Presentación del caso

Información del Paciente

Paciente masculino de 81 años de edad, con antecedente quirúrgico de colecistectomía convencional 20 años previos a su ingreso, inicia sintomatología con tinte ictérico en piel y mucosas, prurito, coluria y acolia, por lo que se plantean paraclínicos donde se encuentra elevación del perfil colestásico, con valores de: Bilirrubina total 11,3 mg/dL, Bilirrubina directa 8,7mg/dL, Bilirrubina indirecta 2,6 mg/dl, Fosfatasa Alcalina 612 mg/dl, GGT 95 mg/dL. Resto de paraclínicos dentro de limites normales con Hb 13 gr/dL, Leucocitos 8100 cel/mm3.

Hallazgos clínicos

Ante la evidencia del probable diagnóstico de síndrome ictérico obstructivo, se plantean estudios de imagen, en un principio estudio de ecografía abdominopélvica que reporta coledocolitiasis distal con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, con conducto colédoco con diámetro ubicado en 22 mm. Posteriormente se indica estudio de colangiorresonancia (Imagen A), la cual reporta dilatación de vía biliar principal en 3 cm, y coledocolitiasis. Se solicita realización de CPRE, la cual concluyó el hallazgo de divertículo yuxtapapilar (Figura 1), fallida para la canalización de conducto colédoco y extracción de litos, por lo que, al no tenerse resolución vía endoscópica, se decide planificación de acto quirúrgico.

Figura 1 Colangiorresonancia y CPRE. 

Tratamiento realizado

Se realiza laparotomía exploradora, donde en el intraoperatorio se encuentra un conducto colédoco dilatado y otro de menor calibre que confluye en el conducto mencionado, para una posterior entrada única al duodeno (Figura 2), por lo que en vista de los hallazgos se plantea la existencia de un conducto colédoco doble, el cual según la clasificación de Goor y Ebert modificada por Choi, sobre los tipos de doble colédoco descritos, se ubica en el tipo Va. ⁽¹⁰⁾

Figura 2 Fotografía intraoperatoria 

Posterior a la identificación del doble colédoco se procede a la realización de hepaticoyeyunoanastomosis más ligadura de conducto colédoco accesorio, el cual se tomó por ser el de menor calibre, más toma de biopsia de conductos distales. No se evidencian otros hallazgos pertinentes.

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS

Paciente el cual evoluciona satisfactoriamente, y es dado de alta médica a los 5 días posteriores al acto quirúrgico sin complicaciones postoperatorias observadas, con mejoría notable de sintomatología en días siguientes, y con resultado de biopsia negativo para malignidad.

DISCUSIÓN

El doble colédoco es una anomalía infrecuente de la vía biliar, con menos de 200 casos de estudio a nivel mundial desde la primera descripción. ⁽²,³⁾ En vista de su infrecuencia, es mandatorio realizar un diagnóstico adecuado en los pacientes que acuden sintomáticos a valoración por el especialista en cirugía de vía biliar o especialista en cirugía general en los centros donde no exista el anterior, diagnóstico el cual es de vital importancia para que el cirujano acuda con la adecuada preparación y en conocimiento del tratamiento quirúrgico que se debe emplear según el caso, aunque, debido a su infrecuencia es usual que sea un hallazgo confirmado en el intraoperatorio. ⁽¹⁾

Para dicho diagnóstico se han empleado diversas técnicas, desde estudios no invasivos como la colangiorresonancia, el cual ha dado buenos resultados sin necesidad de otro estudio diagnóstico en la mayoría de los casos, y sin complicaciones añadidas, hasta la CPRE, que se reserva cuando se piensa en terapéutica. Incluso, en el estudio de Imaoka K, en el 2020, describió el uso de la colangiografía con tomografía computarizada dando como resultado el diagnóstico de doble colédoco en el reporte de un caso. ⁽³⁾

En otro estudio, ^{Pandey, en el año 2018}, describió el diagnóstico de colangiocarcinoma asociado a una anomalía del colédoco por medio de cortes de tomografía computarizada. ⁽¹⁾ Sin embargo, a pesar de contar con estudios diagnósticos preoperatorios, también es frecuente el hallazgo intraoperatorio sin sospecha previa, como en el caso de ^{Cabrera, en el año 2019}, donde el diagnóstico se confirma por medio de colangiografía intraoperatoria, en paciente que acudía por dolor abdominal e ictericia, y a pesar del diagnóstico realizado se plantea duda en el equipo quirúrgico y paciente es enviado a estudios confirmatorios, teniendo que ser reintervenido 6 meses posteriores. ⁽¹¹⁾

En vista de contar con pocos casos estudiados, no hay una norma o un protocolo para el tratamiento quirúrgico del doble colédoco, por lo que el mismo va a depender de su asociación a otra patología. En el caso de Imaoka en el 2020, el hallazgo era de litiasis vesicular, a pesar del doble coledoco no había evidencia de coledocolitiasis, por lo que realizaron una colecistectomía laparoscópica con ligadura segura del cístico y preservación del conducto coledoco accesorio. ⁽³⁾ En cambio, en el caso de Benjade B, en el 2019, se describe paciente con colecistitis y coledocolitiasis, a quien le realizan bihepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux, con cierre del conducto colédoco distal, con resultado satisfactorio a los 6 meses control. ⁽¹²⁾

CONCLUSIÓN

A pesar de ser una anomalía muy infrecuente de la anatomía de la vía biliar extrahepática, el doble colédoco debe ser adecuadamente diagnosticado y estudiado, así no se confirme el diagnóstico preoperatorio los pacientes deben acudir con estos estudios realizados al acto quirúrgico, ya que, dicho tratamiento dependerá fundamentalmente de la patología asociada. Además, no existe una técnica quirúrgica específica, incluso, se han reportado casos, donde al ser un hallazgo intraoperatorio no estudiado adecuadamente, se ha tenido que realizar una reintervención quirúrgica.