INTRODUCCIÓN

La Pionefrosis es una enfermedad renal grave definida por la destrucción del parénquima renal por un proceso supurativo dentro de las cavidades pielocaliciales dilatadas. Se presenta en todas las edades con predominio en adultos jóvenes, siendo la edad media del diagnóstico a los 40 años, con predominio al sexo femenino. ¹

Aunque los factores de riesgo no se conocen bien, se sabe que es obligatoria la combinación de obstrucción e infección. ¹ Dentro de las causas obstructivas son significativamente más comunes los cálculos coraliformes. Se ha identificado en sus factores de riesgo: Diabetes mellitus, hipertensión, neoplasias, así como también la instrumentación y la cirugía urológica previa. ²

Cuando no es tratada, puede complicarse con rupturas renales más comúnmente en el parénquima sobre la pelvis renal, y gracias a la fascia lumbodorsal generalmente se presenta con un absceso retroperitoneal.³ En raros casos estas podrían condicionar fistulas, definidas como todo trayecto patológico, congénito o adquirido, que pone en comunicación dos órganos entre sí (interna), o con el exterior (externa). Ahora bien, se define como fístula pielocutánea la comunicación anormal entre el riñón y la piel. ⁴ El caso clínico expuesto a continuación se manifestó con fístulas pielocutáneas y pielohepáticas simultáneas, cuyas presentaciones son extremadamente infrecuentes.

Presentación del caso

Información del Paciente

Paciente femenino de 38 años con diagnóstico de Litiasis renal derecha coraliforme complicado con hidronefrosis grado III hace 6 meses que ameritó inserción de catéter doble j, acude por presentar salida de secreción purulenta a través de pared abdominal de 7 días de evolución. Posteriormente se asocia dolor abdominal de aparición súbita, en cuadrante superior derecho, de moderada intensidad. Al examen físico, hemodinámicamente estable. Abdomen, globoso a expensas de panículo adiposo, blando, deprimible, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen derecho, donde se palpa masa de bordes regulares redondeada, renitente de 15x18 cm de diámetro que se extiende desde hipocondrio derecho a epigastrio donde se observa perdida de solución de continuidad de 2 cm, con salida de exudado purulento de 200cc. (Figura 1A-B).

Los laboratorios reportaron hemoglobina 6,3 gr/dl y hematocrito en 22%. Se evidenció tomografía de abdomen y pelvis contrastada donde se observa absceso hepático en segmento VIII de 10x5,9x8 cm con volumen de 250cc, (figura 1C), absceso en planos de pared abdominal anterior de 13x7,9 cm de diámetro con volumen de 650cc, (Figura 1D-E), cálculo coraliforme en riñón derecho, (Figura 1F), con catéter doble j normoinserto.

Figura 1 Examen fisico de pared abdominal. A. Salida de exudado purulento a través de pared abdominal. B. Se evidencia perdida de solución de continuidad de 2 cm en epigastrio. C. Corte axial de tomografía de abdomen y pelvis contrastada, donde se observa (Linea roja) absceso hepático en segmento hepático VIII con medidas de 10 x 5,9 x 8 cm con un volumen promedio de 250cc y su relacion con la segmentaciòn hepática, representada por lineas de colores: Azul (VII), Morado (VIII), Verde (IV A), Amarillo (III). D. Corte Coronal de tomografía de abdomen y pelvis contrastada, donde se observa (Lineas rojas) abscesos (Superior, hepático) e (Inferior, pared abdominal anterior). E. Corte Sagital de tomografía de abdomen y pelvis contrastada, donde se observa (Lineas rojas) abscesos (Superior, hepático) e (Inferior, pared abdominal anterior). F. Corte Coronal de tomografía de abdomen y pelvis contrastada, donde se observa (Linea roja) riñón derecho con litiasis coraliforme. 

Tratamiento realizado

Se realiza laparoscopia exploradora, sus hallazgos: 100cc de líquido inflamatorio libre en cavidad, condición adherencial severa grado IV entre peritoneo parietal y lóbulo hepático derecho. Se aprecia aumento de volumen en región lateral derecha de pared abdominal que desplaza la fascia transversalis, no evidenciándose de forma clara absceso hepático descrito en los estudios radiológicos para su correspondiente drenaje, se concluye procedimiento. Inmediatamente, se realiza incisión latero subcostal derecha, disección por planos, abordando cavidad de absceso entre planos de pared abdominal de 20x25 cm, drenándose 750cc de exudado purulento no fétido. Se realiza toma de cultivo, drenaje de absceso, desbridamiento de cápsula, lavado y colocación de un drenaje activo en espacio previamente drenado.

Posteriormente, se realiza drenaje de absceso hepático percutáneo guiado por tomografía, obteniendo 600cc de exudado purulento fétido espeso. Staphylococcus coagulasa positiva fue el germen reportado en ambos cultivos de abscesos.

En vista de salida de líquido sugestivo de orina a través del drenaje hepático, con citoquímico confirmatorio, (Figura 2A-B-C); Se decide llevar nuevamente a mesa operatoria, se realiza lumbotomía derecha cuyos hallazgos fueron riñón derecho hipotrófico, fibrótico con adherencias severas a estructuras vecinas, fístula pielocutánea ubicada en cara ventral de riñón derecho, (Figura 2D-E), dirigida hacia segmento hepático VIII y planos de pared abdominal anterior exteriorizada en epigastrio. Se realizó nefrectomía derecha abierta.

Figura 2 A. Evolución de gastos de drenaje de absceso hepático, exudado Purulento (1 era y 2 da semana de hospitalización). B. Serohematico (3 era semana de hospitalización). C. Líquido con citoquímico confirmatorio de orina (4 ta semana de hospitalización). D. Hallazgos intraoperatorios de nefrectomía derecha, se realizó lumbotomía derecha y posterior a resección de riñón, se observa trayecto fistuloso de 1 cm aproximadamente, señalado por instrumental quirúrgico y flecha azul. E. Riñón derecho resecado con cálculo coraliforme en su interior de gran tamaño. 

Paciente es egresado de quirófano en malas condiciones, presentando signos de sepsis de punto de partida abdominal dado por 8 Puntos en la escala SOFA, se realizan todas las medidas de reanimación, sin evidenciar mejoría. Paciente fallece a las 24 horas postoperatorias por shock séptico.

DISCUSIÓN

Debe señalarse los puntos de debilidad de la pared abdominal posterior, el triángulo de Petit y el cuadrilátero de Grynfelt, su suelo lo forma la fascia toraco-lumbar cuya capa media se une a las fibras del músculo transverso del abdomen. ⁵

El retroperitoneo se encuentra delimitado en su cara anterior por el repliegue posterior del peritoneo y así limita la diseminación de las infecciones retroperitoneales. En consecuencia, estás suelen originarse en un órgano que está dentro o colindando con él, su espacio considerable y sus límites poco diferenciados permiten que algunos abscesos de esta área adquieran gran tamaño antes de diagnosticarse. ⁶

Por último, el polo superior del riñón derecho se relaciona con el hígado, donde está separado por el receso hepatorrenal. En individuos saludables, este receso está vacío, sin embargo, en algunas condiciones patológicas, puede generarse un acúmulo de fluido. ⁷ Al realizar la nefrectomía derecha se evidenció que ambas fístulas comunicaban con el riñón.

Según nuestra revisión bibliográfica utilizando recursos como Pubmed, Google académico, Cochrane y ChatGPT, se han informado solo seis casos de ruptura espontánea de la pionefrosis combinada con la formación de abscesos de psoas, se encontró un solo caso reportado sobre rupturas complicadas con la formación de abscesos de pared abdominal anterior. ³ No se reportan casos en la literatura de rupturas complicadas con fístulas pielocutáneas y pielohepáticas simultáneas.

CONCLUSIONES

La pionefrosis es una emergencia diagnóstica y terapéutica. Las fístulas pielohepáticas y pielocutáneas simultáneas como complicación de la pionefrosis, son una entidad clínica tan rara que no hay casos reportados en la literatura. Ahora, que conocemos sobre ella, pensarlo y diagnosticarla es clave para la sobrevida del paciente.