Las células del epitelio superficial del ovario tienen forma aplanada o cúbica y se disponen en un solo estrato que descansa sobre una lámina basal. Esta a su vez, separa al epitelio de la túnica albugínea, gruesa capa de tejido conectivo denso colagenoso (12). En forma paralela con el envejecimiento, el ovario tiende a adoptar un contorno irregular que determina que en la corteza del órgano aparezcan invaginaciones y quistes de inclusión de origen epitelial. Estos eventos están acompañados por cambios metaplásicos, como la sustitución del epitelio cúbico por uno cilíndrico (31). En las células epiteliales de los quistes de inclusión se han identificado formas mutantes de p53, así como inhibición de la expresión de BRCA1, usualmente debida a metilación del promotor (32). Por estos hallazgos se ha postulado que los quistes de inclusión están asociados con metaplasias y neoplasias, en consideración a que se presentan en mujeres con historia familiar de cáncer ovárico, y a que por otra parte, las células epiteliales involucradas expresan CA125 y E-cadherina, marcadores propios del epitelio mülleriano (33). 

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LA PROTEÍNA p53 

La proteína humana p53 está involucrada en un amplio espectro de eventos celulares que van desde la regulación de glicólisis y autofagia, reparación del daño del ADN, supervivencia celular y regulación del estrés oxidativo, angiogénesis, diferenciación, proliferación, muerte y senescencia celular, hasta la remodelación ósea (34-42). Para ello, interactúa directamente con el ADN (como factor de transcripción) y con una panoplia de proteínas, además de ser el blanco de variadas vías de señalización, a través de las cuales se regula su actividad.

La proteína p53 tiene cinco dominios (Fig. 1):

Fig. 1. Estructura de p53.

• Dominio de transactivación, entre los aminoácidos 1 y 42 del extremo amino-terminal, a través del cual interactúa con la proteína mdm2. Contiene una región de alta conservación evolutiva HCDI.

• Dominio rico en prolina, conservado en la mayoría de las especies. Localizado entre los aminoácidos 40 y 92, contiene a su vez un segundo dominio de transactivación. 

• Dominio de unión al ADN, entre los aminoácidos 101 y 306. Comprende las regiones de alta conservación evolutiva (HCD) II, III, IV y V, lo que explica similaridad de funciones entre especies. Es el sitio de ocurrencia del 90% de las mutaciones halladas en los tumores cancerosos humanos. 

• Dominio de oligomerización, entre los aminoácidos 307 y 355. Contiene una región llamada TET, con secuencias aminoácidos señalizadoras de la localización nuclear (NLS) o citosólica (NES) de la proteína. Su estructura secundaria corresponde a una lámina b, seguido por una a-hélice, necesaria para la dimerización de p53. 

• Dominio carboxi-terminal, extendido entre los aminoácidos 356 y 393. Con tres señales NLS y un dominio que reconoce sitios de daño del ADN, este dominio también está implicado en la actividad de regulación negativa del dominio de unión con el ADN localizado entre los aminoácidos 101 y 306. 

La regulación negativa efectuada por p53 en respuesta al daño del ADN, consiste en detener el ciclo celular tanto en seres humanos como en otros mamíferos, para dar paso a los procesos de reparación. De esta manera se protege al organismo de la proliferación de células con el ADN dañado o bien, se activa el proceso de muerte programada o apoptosis en la célula afectada cuando la reparación no ha sido posible. Se honra así la designación de p53 como “guardián del genoma” y supresor tumoral (43). 

Bajo condiciones normales, la proteína p53 está presente en muy baja cantidad en las células, debido a que su alta tasa de recambio le confiere una vida media de unos pocos minutos, lo que significa que el nivel de degradación es mayor que el de formación de la proteína. La degradación depende de la interacción con las enzimas ubiquitín E3 ligasas hdm-2 (homólogo humano de murine double minute 2 o mdm2), pirh2 (proteína inducida por p53, con un dominio dedos de zinc llamado RING-H2), COP1 (fotomorfogénico 1 constitutivo) y ARF-BP17HectH9 con las que forma complejos estables, lo que bloquea su acción como factor de transcripción, pues impide su unión con las secuencias blanco de ADN y además favorece su ubiquitinación y posterior proteólisis (44-46). 

Mdm2 es una proteína de 90 kD codificada por un oncogén cuya sobreexpresión inhibe la activación de genes de la vía supresora tumoral asociada a p53. Cuando gracias a la actividad kinasa de ATM, ATR, ChK1, ChK2 o ADN-PK, la proteína p53 es fosforilada en las serinas 15 y 20 y en la treonina 18 del extremo N-terminal, cambia su conformación espacial, lo que hace que pierda afinidad por la proteína mdm2 y se disocie de ella (47, 48). La peptidilprolilisomerasa PIN1 también facilita la disociación de mdm2 cuando p53 es fosforilada en la serinas 33 y 315 y en la treonina 81 (49, 50). Numerosas proteínas con función inhibidora o activadora pueden actuar sobre mdm2 para modificar su afinidad por p53 y llevar por tanto a su degradación o bien, a su estabilización (51) (Fig. 2).

Fig. 2. Reguladores de la interacción p53-mdm2. ARF y las proteínas ribosomales L5, L11 y L23 actúan como inhibidoras de la actividad ubiquitín E3 ligasa de mdm2 (hdm2 en humanos) y por tanto promueven la estabilización de p53. La oncoproteína gankyrina, la proteasa específica asociada al herpes virus (HAUSP) y la proteína asociada a queratina KAP1 por su parte, potencian la ubiquitinación y subsiguiente degradación de p53.

ESTABILIZACIÓN Y ACTIVACIÓN DE p53 

Diversos agentes físicos como la radiación ionizante (rayos g, X y ultravioleta), químicos como hipoxia, aumento de la concentración de radicales libres, cambios metabólicos o en el pH, producen daño en el ADN (52-54) que se manifiesta como formación de dímeros de timidina, pérdida o ganancia de nucleótidos, cambios en la secuencia de nucleótidos, entre otros. A estas alteraciones la célula responde generando señales de estrés que conducen al aumento en la cantidad de la proteína p53 de manera directamente proporcional a la extensión del daño, como resultado de su estabilización y activación a través de diferentes vías de señalización. Así, cuando la señal inicial se origina por causa de una ruptura de la doble cadena del ADN, se activan proteínas sensoras de daño entre las que se encuentran ATM, ATR o ADN-PK (Fig. 3).

Fig. 3. Estabilización de p53 a través de las vías de señalización ATM, ATR y ADN-PK, activadas como consecuencia del daño al ADN.

ATM-ChK2-p53 

Esta vía se activa en respuesta no sólo al daño del ADN, sino también en presencia de errores durante la replicación del ADN en el ciclo celular (55). El producto de ATM (gen mutado en la ataxia-telangiectasia) miembro de la familia de las PI3 kinasas (PI3K), actúa fosforilando directamente a la proteína p53 en la serina 15 y de manera indirecta, en las serinas 15 y 37, mediante la fosforilación de la proteína kinasa ChK2 (checkpoint kinase 2) (56-58). La fosforilación cambia la conformación estructural de p53, lo que disminuye su afinidad por mdm2 y facilita la disociación del complejo. Mdm2 puede entonces manifestar su potencial de transactivación, antes inhibido por p53. Si como consecuencia del daño del ADN, la fosforilación se efectúa en la serina 20, también se estabiliza p53. En este caso, p53 pierde su afinidad por mdm2, se inhibe la formación del complejo y por consiguiente disminuye su tasa de degradación (47, 48). 

La vía ATM-ChK2-p53 puede también ser activada en respuesta a estrés genotóxico asociado con la deficiencia de BRCA-1, gen de susceptibilidad al cáncer de mama que participa en procesos de reparación del ADN. Los resultados obtenidos por Cao y col. en 2006 (59) demuestran que en ausencia de BRCA-1, hay una importante formación de focos gH2AX (variante de la histona H2A) que constituyen evidencia de la acumulación de ADN dañado y no reparado. Los focos gH2AX serían entonces los responsables de la activación de la señalización ATM-ChK2-p53. Mientras en la vida embrionaria dicha vía constituye un mecanismo de selección natural que elimina las mutaciones presentes, en la vida adulta previene la transformación tumoral. No obstante, su hiperactivación causa envejecimiento prematuro, y compromete por tanto la supervivencia del individuo (59).

ATR-ChK1-p53 

Cuando el ADN sufre un daño, la proteína ATR (gen mutado en la ataxia-telangiectasia, relacionado con Rad 3) lo reconoce e interactúa con él. Como resultado, su actividad de kinasa aumenta, lo que en conjunto con ATM favorece la formación de un complejo de mayor peso molecular con proteínas presentes en el núcleo, como BRCA-1, H2AX y MDC1 (proteína 1 mediadora del punto de control de daño del ADN), entre otras (60). 

ADN-PK-p53

Al igual que ATM y ATR, ADN-PK es una kinasa nuclear de serina-treonina, constituida por dos subunidades, una catalítica y otra de unión con el ADN, llamada también Ku70/80. Participa en la reparación de la ruptura de la doble cadena del ADN, mediante la unión de los extremos homólogos (HR) o no homólogos (NHEJ) (60). p53 establece una estrecha relación con la ADN-PK, bien sea formando un complejo sensor para detectar la interrupción de la replicación del ADN cuando se han incorporado análogos de nucleósidos (61) o bien, actuando como regulador corriente arriba en la vía de apoptosis mediada por p53, en cuyo caso es fosforilado en la serina 15 (62).

ARF 

p14^ARF (p19^ARF en ratón) es un gen al que se le atribuyen diversas funciones tales como biogénesis ribosomal, regulación de la transcripción, respuesta al daño del ADN, apoptosis, autofagia, supresión tumoral e inducción de senescencia (63, 64). En los seres humanos, la proteína ARF es el producto de un transcrito alternativo del gen Ink4a, donde p14^ARF comparte dos exones con el transcrito p16^Ink4a, también supresor tumoral (58). La expresión de p14^ARF está regulada por factores de transcripción, como los miembros de la familia E2F (65).

ARF-mdm2-p53. Bajo situaciones de estrés o senescencia, ARF estabiliza y aumenta la actividad transcripcional de p53, mediante el “secuestro” de mdm2. Este regulador negativo es una de las ubiquitin E3 ligasas que marca a la proteína para su posterior degradación en el proteasoma (63, 66) (Fig. 4).

Fig. 4. Estabilización y activación de p53 a través e la vía ARF-mdm2 (hdm2 en humanos), en situaciones de estrés o senescencia.

Aunque hasta el momento se consideraba que la función supresora tumoral ejercida por ARF dependía de p53, existe evidencia de que la protección brindada por dicho gen contra el desarrollo tumoral es absolutamente dependiente de ARF (67). En tal sentido Christophorou y col. en 2006 (37), demostraron en un modelo de ratón en el que el estado de p53 podía intercambiarse in vivo entre funcional e inactivo, que la respuesta patológica mediada por p53 a un carcinógeno genotóxico como la radiación, era incapaz de evitar la aparición de linfomas inducidos por la misma radiación. Por el contrario, se concluyó que era la activación de p14^ARF en las células prelinfoma, que ocurría en respuesta a mutaciones oncogénicas inducidas por la radiación, la que en realidad confería protección contra el desarrollo tumoral (37). 

A través de ARF, p53 puede actuar para detener el ciclo celular o para conducir a la célula a un estado senescente. Sin embargo, ni la regulación transcripcional del locus Ink4a ni las vías de señalización asociadas están comprendidas a cabalidad. Entre otras cosas, porque no es claro qué es lo que determina que la célula, en respuesta al daño del ADN, escoja entre la senescencia o la muerte, ni tampoco cuál es la participación de ARF en dicha escogencia. Sobre este punto, se ha sugerido que la decisión acerca del destino de la célula depende de factores tales como el tipo de modificación postraduccional experimentado por p53 en respuesta a diferentes estímulos que modulan la afinidad por las diversas proteínas con las que interactúa, así como el grupo de genes sobre los que ejerce regulación transcripcional. Parece existir una preferencia de las células normales hacia la senescencia, en comparación con lo que ocurre en las células transformadas, decisión posiblemente relacionada con la extensión del daño del ADN (66, 68, 69).

ARF-ATR-p53. Además de actuar sobre mdm2, ARF también puede activar la vía ATR/ChK1, evento que parece constituir un requisito fundamental para la efectividad de su función como supresor tumoral (Fig. 5). Con posterioridad al daño del ADN, ARF “compromete” a ATR a través de dos mecanismos diferentes: en el nucleoplasma, ATR activa a ChK1 y ésta a su vez fosforila a NF-kb en la treonina 505 de la subunidad RelA. Esta fosforilación bloquea el poder transactivador ejercido por RelA sobre Bcl-xl antiapoptótico, para reprimir su expresión y por consiguiente sensibilizar la célula a la apoptosis. En consistencia con estos hallazgos, NF-kb ha sido relacionado con la estabilización de p53(70). Por otra parte, ARF puede actuar sobre ATR, tanto en el nucleoplasma como en el nucleolo (71, 72), para inducir la formación de un complejo entre ATR y BRCA1. Mediante fosforilación en la serina 15, dicho complejo contribuye a la activación y estabilización de p53 (73). Esto explica que las mutaciones en genes supresores tumorales como BRCA1 estén implicadas en la carcinogénesis del epitelio superficial del ovario, evento en el que BRCA1 se caracteriza por inhibir la proliferación inducida por estrógenos (74).

Fig. 5. Estabilización y activación de p53 a través de la vía ATR/ChK1 mediada por ARF, bajo condiciones de daño del ADN.

DETENCIÓN DEL CICLO CELULAR 

Con la estabilización de p53, su vida media aumenta, lo que se refleja en una mayor concentración celular de la proteína, suficiente para activar la transcripción de genes que participan en los puntos de control G₁/S o G₂/M del ciclo celular, como p21^WAF-1, GADD45a, 14-3-3s y B99 entre otros (51, 75). Al respecto es interesante anotar que la desregulación del punto de control G₂ es una de las características de la transformación maligna, pues constituye la última barrera antes de que las células con el ADN mutado puedan adquirir inmortalidad.

p21^WAF-1

Cuando p53 induce la expresión de p21^WAF-1, cuyo producto es una enzima inhibidora universal de las kinasas dependientes de ciclinas (CDKs) (76), se detiene el ciclo en el punto de control G₁. Esto se debe a que la enzima se asocia con ciclinas y con CDKs, así como con el antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA) para formar complejos cuaternarios que impiden la progresión del ciclo y detienen la propagación de mutaciones oncogénicas (Fig. 6). La actividad kinasa está inhibida cuando dos moléculas de la proteína p21^WAF-1 se acoplan con los complejos ciclina D-CDK4/6, ciclina E-CDK2 y ciclina A-CDK2, necesarios para que la célula avance desde la fase G₁ hasta la S del ciclo, o con los complejos ciclina A-CDK2 y ciclina B-CDK2, que permiten pasar de S/G₂ y G₂/M respectivamente (77, 78). Cuando las CDKs están inhibidas, la célula no puede avanzar a lo largo del ciclo, pero a cambio dispone del tiempo necesario para reparar el ADN dañado. Se ha demostrado que niveles aumentados de p21^WAF-1 y de p53 fosforilado están relacionados con el ingreso de la célula a un estado senescente (79). Por otra parte, se comprende mejor la importancia de p21^WAF-1 cuando se tiene en cuenta que su deficiencia o su inhibición permite a las células escapar de la senescencia y extender por tanto su existencia, hasta un estado en el que aparece una segunda barrera proliferativa y se detiene la división celular. En esta etapa, llamada también crisis, las células mueren en forma masiva, debido a la inestabilidad cromosómica generada (80).

Fig. 6. Papel inhibidor de p21WAF-1 sobre los complejos ciclina-CDK en los puntos de control del ciclo celular. Cuando p21WAF-1 se une al antígeno de proliferación celular (PCNA) también detiene el ciclo en G1 para permitir la reparación del ADN.

GADD45a 

El producto de este gen, llamado “gen 45a de detención del crecimiento e inducible por daño del ADN” actúa en los puntos de control G₁ y G₂. En G₁ detiene el ciclo mediante su interacción con PCNA, mientras que en G₂ inhibe al complejo ciclina B1-cdc2, también llamado factor promotor de la mitosis MPF, lo que impide la transición a la fase M. GADD45a contribuye además a la estabilidad genómica, en razón de que participa en el mecanismo de reparación por excisión del ADN. En adición, GADD45a toma parte en los procesos de apoptosis, supervivencia celular e inmunidad innata (81, 82).

14-3-3s 

En la fase G2 del ciclo celular actúa también el producto proteico del gen 14-3-3s, cuando es inducido por p53 en respuesta al daño del ADN. Una vez la proteína expresada interactúa con kinasas dependientes de ciclinas (CDKs), puede regular el ciclo en forma negativa, pues “secuestra” complejos Cdc2/CDK1-ciclina B y los transporta desde el núcleo hasta el citoplasma. Además, las proteínas 14-3-3s ejecutan una retroalimentación positiva sobre p53, lo que aumenta su estabilidad y su actividad transcripcional. Esto se debe a la regulación negativa que 14-3-3s ejerce sobre mdm2, lo que potencia la actividad de p53. Es explicable entonces su papel en el control de la transformación tumoral, sobre el que existen reportes que muestran una disminución en la expresión de 14-3-3s en varios tipos de cáncer (83. 84), como el carcinoma del epitelio superficial del ovario (85). La disminución obedece más a silenciamiento epigenético por metilación en islas CpG que a alteraciones genéticas (86) y está asociada con un aumento en los niveles de mdm2 y con la inhibición de la actividad de p53 (51). 

INDUCCIÓN DE APOPTOSIS 

El impacto de p53 en el suicidio celular queda en evidencia cuando se considera que hasta la fecha, el número descrito de genes mediadores de apoptosis sobre los que actúa es mayor que el de los que participan en el ciclo celular bajo su influencia reguladora. Sin embargo, en su carácter de inductor de la apoptosis, p53 no sólo participa como factor de transcripción, sino también a través de mecanismos independientes de la transcripción que involucran a la vía intrínseca mitocondrial. En ambos casos, se produce permeabilización de la membrana externa de la mitocondria a través de la activación de proteínas proapoptóticas de la familia Bcl-2, como BAX y BAK (87). 

MECANISMOS TRANSCRIPCIONALES 

Genes blanco 

Como factor de transcripción, p53 actúa sobre el promotor de genes como PUMA, NOXA, bcl-2, BAX, Apaf-1, p53A1P1, IGF-BP3, DR5/KILLER, Fas/Apo-1, PIG, PAG608, PERP, PIDD, DRAL y Scotin (88), aunque se cree que tal acción no es absolutamente indispensable para promover la muerte celular programada (44).

NOXA y PUMA 

Los miembros NOXA y PUMA de la subfamilia de genes Bcl-2 sólo BH-3, codifican las proteínas proapoptóticas del mismo nombre. Cuando estas son translocadas a la mitocondria, se unen a las proteínas de supervivencia Bcl-2 y Bcl-xl respectivamente, también miembros del grupo Bcl-2. Este hecho no sólo causa la inhibición de Bcl-2 y Bcl-xl, sino que además hace que BAX y BAK puedan ejercer su efecto proapoptótico (38) (Fig. 7). BAX y BAK a su vez, se unen en 2-10 focos a lo largo de la membrana mitocondrial externa, los cuales funcionan como poros que permiten la liberación de proteínas al citosol (89). Los eventos antes enunciados desencadenan por una parte, la caída del potencial transmembranal y por otra, la liberación del citocromo c (38), efectos que han sido también relacionados con la activación funcional de BAX y p53A1P1 (90). Es interesante que los focos BAX/BAK estén localizados conjuntamente con sitios de fisión mitocondrial, así como con Drp1 y Mfn2, GTPasas relacionadas con la fragmentación de la mitocondria. La escisión mitocondrial ocurre antes de la activación de las caspasas, en estrecha asociación con la translocación de BAX y la liberación de citocromo c (89, 91).

Fig. 7. Participación de p53 en la vía intrínseca de la apoptosis. Como transactivador, p53 induce la expresión de PUMA, NOXA, BAX y Bid entre otros. Como transrepresor, altera la expresión de Bcl-xl y Bcl-2, con el que también puede también formar complejos.

Bcl-2 y BAX 

p53 puede además regular en forma directa la transcripción de bcl-2 antiapoptótico, mediante la unión con un elemento silenciador localizado en la región promotora del gen bcl-2 (92, 93). Con relación a BAX, cuando p53 interactúa con el gen, la proteína generada promueve la liberación del citocromo c, desde el espacio intermembranoso de la mitocondria hacia el citosol, lo que constituye el paso previo a la activación de la cascada proapoptótica de las caspasas. No obstante, cuando p53 está sobreexpresado, la apoptosis ocurre sin el concurso de BAX (94). 

Cuando la extensión del daño del ADN no alcanza una magnitud apreciable, y se está en presencia de Bcl-2, es factible la reparación antes de que p53 pueda dar inicio al programa de suicidio celular. Por tanto, Bcl-2 no sólo inhibe el transporte subcelular de p53 sino también a las moléculas adaptadoras corriente abajo que se necesitan para activar la vía apoptótica de las caspasas. Es explicable entonces que una elevada expresión de bcl-2 haya sido relacionada tanto con el tejido epitelial normal como con patologías benignas y con tumores de tipo “borderline” ováricos (95), con base en el supuesto de la asociación del gen con una conducta maligna menos agresiva en algunos tipos de cáncer. Esto permite pensar en la expresión de bcl-2 como potencial predictor del control de la apoptosis. 

En un estudio efectuado por De La Torre y col. (96) en 2007, se reportó una baja expresión de bcl-2 en la mayoría de carcinomas ováricos epiteliales analizados, en contraste con los elevados niveles de expresión de p53, y con un alto índice apoptótico (definido como número total de eventos apoptóticos en un área determinada de observación al microscopio). Sus resultados indicaron que tanto la acumulación nuclear de p53 como el índice apoptótico podían ser considerados como predictores independientes de recurrencia de la enfermedad y de menor sobrevida. Resultados similares ya habían sido obtenidos para otros tipos de tumores (97), donde se demostró no sólo el papel relevante de la apoptosis en la eliminación de las células malignas, sino también la inducción de muerte celular programada mediante la aplicación de quimioterapia sobre células cancerosas ováricas (98). En su estudio, De La Torre y col. determinaron un mayor índice apoptótico para los tumores de mayor agresividad, como son los de alto grado y los de tipo seroso, donde no por azar se expresó la proteina p53 con mayor intensidad (96).

Scotin 

Otro blanco transcripcional de p53 es scotin, gen que produce una proteína localizada en la membrana del núcleo y del retículo endoplásmico. En forma dependiente del retículo endoplásmico, se ha demostrado que actúa como mediadora de la apoptosis inducida por p53 (44, 99).

Liberación del citocromo c y formación del apoptosoma 

Por otra parte y como resultado de la liberación del citocromo c, mediada a su vez por la activación de BAX, NOXA, PUMA o p53AIPI, se forma el apoptosoma. En presencia del citocromo c, Apaf-1 sufre un cambio conformacional que permite el reclutamiento de la caspasa 9 (100). Esta puede activar entonces directamente a las caspasas 3 y 7 para dar inicio, en una forma ordenada, al clivaje de sustratos intracelulares y a la generación de un fenotipo apoptótico (101, 103). En una etapa temprana de la apoptosis, uno de los sustratos clivados bajo la acción de la caspasa 3 es la polimerasa poli (ADP-ribosa) (PARP-1), enzima que en condiciones de supervivencia participa en la reparación del ADN dañado. Ello explica que, en presencia de alteraciones de p53, PARP-1 se acumule en el núcleo neoplásico de las células del carcinoma ovárico seroso (104). 

Transcripción y trimerización de Fas y DR5-Killer 

En la vía extrínseca de inducción de la apoptosis, p53 activa tanto la transcripción como el agrupamiento del receptor Fas y DR5-KILLER, receptores de muerte localizados en la membrana plasmática (105) (Fig. 8). El antígeno Fas (Apo-1/CD95) acoplado a su receptor Fas-L-miembro de la familia de los receptores TNF (factor de necrosis tumoral) de la superficie celular- forman un complejo que actúa como potente inductor de la apoptosis. El antígeno Fas se expresa en el epitelio superficial del ovario, donde se ha demostrado la muerte apoptótica subsiguiente a su unión con FasL (106). Por su parte, FasL es una proteína transmembranal de los linfocitos T citotóxicos que se caracteriza porque interactúa con Fas, bien sea unido a la membrana o bien, en una forma clivada soluble. La ocupación de los receptores Fas y DR5-KILLER por sus respectivos ligandos resulta en su agrupamiento y trimerización (44). A continuación, el reclutamiento de las caspasas iniciadoras 2, 8 ó 10 provoca el clivaje y consiguiente activación de las procaspasas efectoras 3, 6 ó 9 o bien, la amplificación de la cascada proapoptótica (101).

Fig. 8. p53 participa tanto en la vía extrínseca como en la vía intrínseca de inducción de la apoptosis: activa la transcripción y la trimerización de los receptores Fas/DR5, mientras que en la mitocondria permite la liberación de citocromo c.

MECANISMOS NO TRANSCRIPCIONALES 

Mediante mecanismos independientes de la activación transcripcional, p53 puede ser translocado a la membrana mitocondrial (Fig. 8), donde interactúa con la proteína BAK, lo que implica la ruptura del complejo formado por BAK y una proteína antiapoptótica del grupo Bcl-2, llamada Mcl1 (107). BAK, libre de la inhibición impuesta por Mcl1, puede entonces ejercer su efecto inductor de la muerte programada. 

En la membrana mitocondrial, la proteína p53 provoca además la liberación rápida de citocromo c y se une por medio de su dominio central con regiones específicas de las proteínas Bcl-2 y Bcl-xl antiapoptóticas. Esto explica por qué las mutaciones del gen en esa región alteran la unión con Bcl-xl, aunque la translocación a la mitocondria permanece intacta (108). Se ha demostrado que la localización mitocondrial de p53 depende de la abundancia de la forma pleiotrópica p53Arg72, que actúa como fuerte inductora de la apoptosis (44). Dicha forma se relaciona con el polimorfismo del codón 72 de la proteína, que consiste en la presencia de una citocina o una guanina en el nucleótido 347 del gen, para generar tripletas CCC o CGC. La secuencia CCC se traduce en el aminoácido prolina y CGC en arginina. Estas variaciones pueden afectar la función de la proteína. El caso de p53 es interesante, debido a la gran cantidad de proteínas con las que interactúa y los múltiples procesos celulares en los que interviene. Se sabe que la presencia de arginina hace que p53 tenga no solo mayor afinidad por mdm2, sino una mayor eficiencia para inducir la apoptosis. Además, los tumores son más oncogénicos con relación a lo que ocurre cuando la prolina está presente. Estudios de asociación de este polimorfismo con el desarrollo de cáncer ovárico epitelial han mostrado una tendencia hacia el aumento en su incidencia en mujeres portadoras del alelo Arg, en poblaciones caucásicas y surafricanas negras, para las cuales se ha observado aparición de la enfermedad a una menor edad en comparación con las portadoras del alelo Pro (109-111). Los resultados de estos estudios coinciden con los hallazgos reportados para otros tipos de cáncer. Así por ejemplo se demostró que la forma Arg/Arg aumentó en casi dos veces más el riesgo de desarrollar cáncer de mama en una población colombiana (112).

Dentro del grupo de genes inducidos por p53 se han identificado algunos cuyos productos generan o responden al estrés oxidativo. Tal es el caso de los genes que codifican enzimas reguladoras del estado redox de la célula, como los PIGs y la ferrodoxin-reductasa. Los primeros expresan especies reactivas de oxígeno (ROS), que alteran la integridad de la mitocondria y dan inicio al programa de muerte, mientras que los segundos sensibilizan a las células a la apoptosis inducida por ROS (44). Aunque el estrés oxidativo es el preludio clásico de la activación de p53, éste puede regular la producción de ROS. A su vez, la actividad del gen es controlada por los cambios en el estado redox de la célula (113). POX, gen inducido por p53, codifica la enzima mitocondrial que oxida a la prolina (prolinoxidasa) y genera especies reactivas de oxígeno. En el carcinoma ovárico, p53 induce a la prolina oxidasa, lo que sumado a la generación de ROS, favorece la activación de la calcineurina. La calcineurina a su vez, se encuentra asociada con la calmodulina en un complejo con importantes funciones reguladoras sobre el proceso apoptótico. Cuando ocurre la activación de POX por p53, no sólo aumenta la producción de ROS sino también se produce un flujo de calcio hacia el citosol, tanto desde el medio extracelular, como a partir de las reservas intracelulares. La movilización de calcio activa al complejo calmodulina/calcineurina y permite que la calcineurina actúe mediante defosforilación para modular la actividad de diferentes fosfoproteínas involucradas en el proceso de muerte por apoptosis, como Bcl-2 y Bad (113). 

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS DEL CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL 

Etiología 

Se han postulado dos hipótesis con el fin de explicar la transformación maligna de las células epiteliales ováricas: la primera, llamada “teoría de la ovulación incesante” (114), considera que la repetida degradación y reparación del epitelio durante cada ovulación (aproximadamente 400 veces en la vida de la mujer) son factores que favorecen la mutagénesis y la malignidad de ESO. Es entonces factible considerar a la ovulación como un evento inflamatorio agudo, provocado por la proteólisis de la superficie ovárica, seguida por un proceso de reparación tisular susceptible de sufrir desregulación (115). En el momento de la ovulación, el folículo dominante establece contacto con la superficie gonadal para formar el estigma, es decir el sitio donde la ruptura del epitelio permite la expulsión del oocito secundario. El propio epitelio ejerce un efecto inductor sobre la ruptura, pues participa en la proteólisis de la lámina basal y de la túnica albugínea que lo sustentan (11). Por su parte, los leucocitos que han infiltrado al folículo generan la gran mayoría de radicales libres liberados durante la ovulación (116), los que conjuntamente con el flujo isquemia-reperfusión, acompañan a la remodelación tisular periovulatoria (117). Las células epiteliales más próximas, en razón de su elevado grado de exposición a la acción de los mediadores inflamatorios y de las especies reactivas de oxígeno, sufren apoptosis. Cuanto más alejadas se encuentren las células epiteliales del radio de acción de las sustancias oxidantes, la probabilidad de que mueran es menor, lo que no significa que puedan escapar de la influencia de concentraciones subletales de dichas sustancias (118). Como resultado de esta influencia, el epitelio puede ser vulnerable al daño del ADN no reparado, situación explicable si se tiene en cuenta que no ha estado sometido a una elevada presión evolutiva, lo que le permitiría responder en forma exitosa a ovulaciones repetidas. Las células que no sufrieron apoptosis pero estuvieron expuestas a sustancias oxidantes son las que, con posterioridad a la ovulación, deben proliferar y restaurar el epitelio ovárico, en por lo menos 2/3 partes. Se ha demostrado que la reparación del 1/3 restante está relacionada con el crecimiento folicular previo a la ovulación. En caso de que haya ocurrido daño oxidativo del ADN, p53 puede detener el ciclo ovulatorio durante su fase lútea o bien, según la extensión del daño, reparar la lesión mediante el mecanismo de excisión de bases mediado por la ADN polimerasa b (119). En presencia de mutaciones de supresores tumorales como p53, o de defectos en las vías de reparación del ADN, se podría suponer que las células epiteliales con daño oxidativo del ADN no reparado que participan en el proceso de regeneración son las responsables de la carcinogénesis del epitelio superficial del ovario (120).

La segunda hipótesis, llamada “estimulación hormonal”, propone a las gonadotropinas como el principal factor que favorece la transformación maligna de ESO, con base en la demostración de la presencia de receptores específicos en las células epiteliales (121, 122). In vivo, la estimulación hormonal produce proliferación de dichas células, mientras que in vitro los reportes son variables: algunos muestran que aumentan la actividad mitogénica (123-125) y otros que no la afectan en absoluto (126). Tal diferencia podría explicarse si se tiene en cuenta la posible regulación ejercida por factores promotores de crecimiento liberados localmente. Así, se ha establecido que el tratamiento con gonadotropinas (FSH, LH, hCG) induce apoptosis en ESO normal, debido a que reduce la cantidad de N-cadherina y activa la señalización b-catenina/TCF. Esto sugiere que dicha vía, una vez estimulada por las gonadotropinas, puede regular el comportamiento proliferativo de las células normales de ESO (126). 

La FSH ejerce un efecto dual, tanto en favor como en contra de la apoptosis de las células de ESO. Así, en respuesta a los picos preovulatorios de FSH y LH, las adhesiones intercelulares mediadas por N-cadherina sufren ruptura, mientras que las células epiteliales circundantes mueren por apoptosis. Sin embargo, en otras fases del ciclo como la postovulatoria, con niveles menores de FSH, ocurre proliferación, con el fin de facilitar la reparación tisular. Si en las células epiteliales sobrevivientes se acumularon mutaciones, la posibilidad de que se forme un tumor es muy alta (125). En este orden de ideas, es posible inferir que a mayor número de eventos ovulatorios o con la caída perimenopáusica de la FSH, aumenta el riesgo de cáncer ovárico (10). Se debe tener en cuenta además que las gonadotropinas pueden provocar pérdida de la membrana basal epitelial (127), de manera semejante a lo que ocurre durante la ovulación, lo que genera alteraciones, tanto en la arquitectura tisular, como en las vías de señalización asociadas al contacto intercelular. De alguna manera, la pérdida de la membrana basal favorece los mecanismos de supervivencia celular, lo que conduce a que se seleccionen células que son resistentes a la apoptosis. Así, en ausencia o pérdida de la membrana basal, la estimulación gonadotrópica repetitiva incrementa la probabilidad de que una subpoblación de células epiteliales con mutaciones acumuladas, no solo sobreviva sino también pueda progresar hacia la transformación tumoral (128). 

Aunque las dos hipótesis, ovulación incesante y estimulación hormonal, han sido consideradas en forma independiente, existe evidencia de que no son mutuamente excluyentes (129). 

Las gonadotropinas no son las únicas hormonas con efecto demostrable sobre las células epiteliales. También los esteroides actúan sobre ellas, de modo que, cuando los estrógenos se unen a los receptores ER a o b desencadenan una señalización que ha sido asociada en algunos casos con apoptosis (130) y en otros con antiapoptosis (131). Debido a la afinidad que existe entre el complejo estrógenos-ERb y ciertos elementos de reconocimiento de la región promotora de FasL, aumenta la cantidad de proteína FasL y se activa por tanto la vía extrínseca de muerte. Tanto los niveles de expresión de FasL como de ERb cambian a lo largo del ciclo ovárico y esto determina la aparición de variaciones en el patrón de apoptosis inducida por estrógenos. En carcinomas metastásicos ováricos se ha reportado reducción o supresión de la expresión de los receptores ERb, lo que ha llevado a proponerlos como reguladores claves en la transformación metastásica y tumoral de ESO (132).

Las células epiteliales ováricas poseen también receptores para progesterona y para andrógenos. La presencia de los primeros explica los efectos antiproliferativo y antiinflamatorio de los progestágenos, así como el papel protector que éstos ejercen en la gestación y la contracepción oral contra la transformación maligna (115, 123, 133), mientras que los segundos -en razón de su efecto antiapoptótico y a favor de la proliferación- apoyan la asociación entre los andrógenos y la etiología del cáncer ovárico (134). 

Estudios con cultivos celulares de ESO de ovejas han demostrado que, con posterioridad a la administración de progesterona, no sólo disminuyen las tasas de proliferación celular –tanto la basal como la estimulada por 17b-estradiol– sino además aumenta la expresión de p53 (123). Por otra parte, se ha reportado en líneas celulares derivadas de cáncer ovárico epitelial, que la progesterona induce apoptosis y estimula la expresión de p53, lo que indica que el esteroide puede trascender a la transformación maligna para ejercer su acción inhibidora del crecimiento celular (135, 136). 

En todo caso, la actividad mitogénica aumentada de las células epiteliales, indispensable para la reparación de la “herida” de la superficie ovárica, es la responsable de la formación de quistes de inclusión, cuya presencia ha sido relacionada con metaplasias y neoplasias, debido no sólo a que aparecen en mujeres con riesgo hereditario de cáncer ovárico, sino también a que en sus células se han hallado los marcadores müllerianos CA125 y E-cadherina (33) y formas mutantes de p53, así como disfunción de BRCA1. A este respecto, existen reportes que asocian a los marcadores de metaplasia mülleriana con un status de premalignidad del epitelio superficial del ovario (137), mientras que la deficiencia de BRCA1 se conoce que se debe a la metilación de la región promotora (32).

Patogénesis 

Los circuitos reguladores de la proliferación y la homeostasis celular están alterados en las células cancerosas. Según Hanahan y Weinberg (34), el catálogo de los cambios celulares y bioquímicos involucrados debe incluir eventos tales como autosuficiencia en las señales promotoras de crecimiento, disminución o ausencia en la respuesta a señales capaces de inhibirlo, evasión de la muerte celular programada, así como un potencial replicativo ilimitado y una capacidad sostenida de angiogénesis y de invasión tisular y metástasis (34). En forma reciente fueron añadidas a este listado las alteraciones metabólicas y lo que podría ser traducido al español como “troncalidad” (stem cell-ness), o sea la característica que presentan algunos tumores que los hace semejantes a células madre y que se encuentra asociada con un mal pronóstico (138, 139). 

En el cáncer humano, las mutaciones de p53 juegan un papel central, en especial las missense o sin sentido. Con una frecuencia de 90%, éstas se presentan entre los exones 4 y 10 del gen, en el dominio de unión al ADN y son las responsables de generar consecuencias biológicas más acentuadas si se las compara con las mutaciones debidas a la introducción de codones de parada en las secuencias codificantes, o con las mutaciones en dominios diferentes al de unión con el ADN (140). En la transformación y progresión del cáncer del epitelio superficial del ovario, las mutaciones o el silenciamiento de p53 han sido relacionados en forma específica con la disminución o ausencia en la respuesta a las señales inhibidoras del crecimiento (109), a semejanza de lo que ocurre con otros genes como BRCA1, BRCA2 (141), p21, p27 (142, 143), PTEN (144), ARHI (145) y caveolina-1 (146) en sus formas mutadas o silenciadas.

Modelo de Kurman y Shih 

Con base en estudios previos de índole clínica, patológica y de genética molecular, Kurman y Shih (147) propusieron en 2008 un modelo para explicar la patogénesis del cáncer ovárico, según el cual los tumores de este órgano se pueden agrupar en dos tipos. Los tipo I son usualmente estables y de crecimiento lento. Se forman a partir de lesiones precursoras bien definidas conocidas como tumores “borderline” y presentan mutaciones en genes como KRAS, BRAF, PTEN y b-catenina. Los tipo II por su parte, son los que exhiben mayor agresividad e inestabilidad genética e incluyen los carcinomas indiferenciados, los serosos de alto grado y los carcinosarcomas (MMMTs). Los tipo II, en forma característica, presentan mutaciones de p53. De aparición muy temprana en la transformación maligna, se cree que dichas mutaciones se han conservado a lo largo de la “evolución” del cáncer, lo que explicaría su presencia en los tumores ováricos, tanto primarios como recurrentes. 

Las implicaciones del modelo, que según sus autores no pretende reemplazar a la clasificación histopatológica tradicional, trascienden hacia un nuevo enfoque en la detección temprana y en el tratamiento de la enfermedad. Ellos argumentaron que las técnicas utilizadas en la actualidad, vgr. CA125 sérico y ultrasonido vaginal, no son efectivas en la identificación temprana de los tumores tipo II, que muchas veces se originan en sitios extraováricos y cuando lo hacen en el propio ovario, se diseminan con rapidez fuera de él. Por tal motivo, dichas técnicas sólo serían efectivas en el estadío I de la progresión maligna, cuando la enfermedad se encuentra confinada al ovario, característica que corresponde a los tumores tipo I. Como estrategias válidas para la detección temprana de los tumores tipo II, propusieron en consecuencia, identificar ADN con p53 mutante y/o péptidos provenientes del tumor en los fluídos corporales, o bien, evaluar el volumen tumoral, con posterioridad a la cirugía citorreductiva. La importancia del modelo propuesto radica en el tipo de tratamiento aplicado, mediante la utilización de drogas que en forma selectiva podrían marcar las vías afectadas por las mutaciones (147). 

STATUS DE p53 EN EL CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL. RELACIÓN CON PRONÓSTICO, SOBREVIDA Y RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA 

En los tumores ováricos malignos de origen epitelial, las mutaciones de p53 constituyen el cambio genético más frecuente (93, 148). Las alteraciones son mayores que las reportadas en ovarios normales o en tumores benignos y están correlacionadas con la inactivación del gen (148-150), lo que hace suponer que, bajo tales circunstancias, el tumor dispone de una ventaja selectiva de crecimiento, con un mayor potencial de proliferación y malignidad (93). Las alteraciones de p53 aparecen hasta en un 80% de carcinomas ováricos, así como en quistes de inclusión (en presencia y en ausencia de atipia), en endometriosis adyacente a tumores ováricos y en ovarios removidos profilácticamente en mujeres con historia familiar de cáncer (95, 151). El cambio más frecuente en el carcinoma ovárico epitelial, las mutaciones sin sentido simples (152), se localizan en los dominios con mayor grado de conservación evolutiva (II, III, IV y V) (Fig. 1) y están acompañadas por la pérdida del alelo normal remanente (153). Estos cambios han sido asociados con una mayor agresividad y rapidez de la progresión tumoral, así como con una menor esperanza de vida, lo que se explica si se tiene en cuenta la inhibición resultante en la actividad transactivadora transcripcional de p53 sobre sus genes blanco. Así, la prevalencia de las mutaciones de p53 es mayor en los estadíos III y IV (40-70%) de la enfermedad, en comparación con la reportada en los estadíos I y II (alrededor de 30%) (154), lo que ha llevado a pensar por una parte, que la alteración de p53 puede corresponder a un evento tardío en la progresión tumoral o bien, que la pérdida de p53 es la responsable de la mayor y más agresiva proliferación de las células transformadas (109).

Ante la apoptosis, las mutaciones sin sentido adoptan una conducta particular: determinan una reducción de la tasa de muerte inducida por ciertos fármacos, lo que confiere a las células portadoras una ganancia selectiva de función y disminuye la eficacia de la quimioterapia. Como resultado del cambio mutacional de p53, su proteína anormal se acumula en el núcleo, evento que ha sido demostrado en los tumores de alto grado, así como en estadíos avanzados del cáncer y en caso de quimiorresistencia, en especial a la terapia basada en la administración de platino (cis y carboplatino). En contraste, se ha determinado que los tumores ováricos epiteliales con p53 mutado son sensibles a la terapia combinada platino-taxanes, lo que se explica en razón de la capacidad de los taxanes para inducir apoptosis a través de mecanismos independientes de p53, como es la generación de alteraciones en la función de los microtúbulos (109, 155, 156). Al parecer, el aumento en la sensibilidad a los taxanes resulta de la acumulación de la proteína de p53 mutante en la fase G2/M del ciclo celular (157). 

Existe consenso sobre la relación entre las alteraciones de p53 y la sobrevida de las pacientes con cáncer ovárico epitelial. Sin embargo, no hay aún consistencia entre los resultados de los diferentes estudios que han intentado establecer un valor pronóstico para cada mutación en particular sobre la supervivencia global. Con relación a la prognosis del cáncer epitelial ovárico, algunas investigaciones han otorgado valor al status de p53 como indicador pronóstico independiente (158-160), mientras que en otras no se ha podido establecer asociación entre el status del gen y un mal pronóstico (161, 162). En este sentido, Hashiguchi y col. evaluaron en 2004 la correlación entre las alteraciones en los componentes de las vías reguladoras del ciclo celular p14ARF-mdm2-p53 (vía p53), p16-ciclinaD1/CDK4-pRB (vía RB) y ATM-chk2-CDC25-ciclinaB1/CDK1-RB (vía G2) y el pronóstico del cáncer epitelial ovárico humano. Según su estudio, las vías RB y G2 pueden considerarse como factores pronósticos independientes, en contraste con la vía p14ARF-mdm2-p53 a la que no fue posible asignar un valor predictor significativo (162). Según Canevari y col. (109), tal discrepancia podría atribuirse a varias causas, entre las que se encuentran un tamaño de muestra y/o un diseño experimental subóptimos, la carencia de estudios prospectivos, o al hecho probable de que en forma subyacente a la acumulación de p53 existan alteraciones de otros genes reguladores de p53 que podrían provocar confusión en la interpretación de los resultados. Para Hashiguchi y col. (162), también es factible que dichos resultados obedezcan a que la relación entre la prognosis del cáncer ovárico epitelial y el status de p53 está afectada por el tipo histológico de cáncer.

Otros estudios han evaluado en forma simultánea los niveles de expresión de p53 y del también supresor tumoral p21, con la finalidad de establecer un adecuado pronóstico del carcinoma derivado de ESO (151). De acuerdo con sus resultados, cuando la expresión de p21 está aumentada, es mejor el pronóstico, mientras que una baja expresión es indicio de pobre sobrevivencia. Si coexisten niveles bajos de p21 con una elevada expresión de p53, la esperanza de vida disminuye. Si por el contrario, la expresión de p21 está aumentada y la de p53 disminuida, ambos factores tomados en conjunto constituyen un mejor indicador de buena prognosis y sobrevivencia de las pacientes afectadas (151). Por otra parte, con relación a p53 y las proteínas de la familia Bcl-2 en células tumorales de ESO, existe evidencia de asociación entre la disminución de Bcl-2 antiapoptótica y niveles elevados de p53, lo que se explicaría con base en el efecto inhibitorio que éste ejerce sobre Bcl-2 (149). Sin embargo, las pacientes con carcinoma ovárico Bcl-2 positivo tienen un mejor pronóstico que aquellas con tumores p53 positivos-bcl-2 negativos (163). 

Investigaciones recientes efectuadas en modelos de cáncer ovárico dan cuenta de aproximaciones proteómicas que han permitido generar análisis proteicos diferenciales, así como las primeras representaciones sistemáticas de la enfermedad, lo que tendrá necesaria repercusión en cuanto a pronóstico, sobrevida y respuesta a la quimioterapia del cáncer ovárico epitelial (164-166). Desde Hashiguchi y col. (148), pioneros en el análisis simultáneo de los componentes de la vía p14ARF-mdm2-p53 que opera en el checkpoint G1/S del ciclo celular, hasta Gagné y col. (167) quienes en 2007 evaluaron en forma cuantitativa los perfiles de expresión de proteínas involucradas en actividad transcripcional, metabolismo celular, adhesión o motilidad y organización del citoesqueleto, en dos líneas celulares de cáncer epitelial ovárico -de alta y de baja malignidad- cada día es más claro que es el análisis de expresión génica diferencial el que ofrece mejores perspectivas en la comprensión de los cambios bioquímicos y moleculares asociados con la progresión tumoral, no sólo del epitelio superficial del ovario, sino de cualquier otro tipo de tejido. 

De acuerdo con las anteriores consideraciones, con el objetivo de predecir la probable respuesta terapéutica a drogas efectivas, es pertinente no sólo establecer el status de p53, sino también tomar en cuenta los niveles de expresión de otros genes relacionados. 

p53 COMO BLANCO TERAPÉUTICO EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER OVÁRICO EPITELIAL 

El estudio molecular de las células cancerosas ha permitido avanzar en el conocimiento de la complejidad de las redes de señalización que hacen posible su proliferación descontrolada y que, paradójicamente, constituyen su talón de Aquiles. Aunque debido a la pérdida de función de genes asociados con la supresión tumoral, la conexión entre ésta y la proliferación se encuentra interrumpida, se trata de células potencialmente vulnerables a las terapias contra la enfermedad, pues los programas de senescencia y apoptosis permanecen intactos y susceptibles por tanto de ser intervenidos por el hombre. 

En este orden de ideas y en razón de que muchos tipos de tumores han perdido la función de p53, nuevas y diversas estrategias han estado orientadas a su utilización como blanco terapéutico en diversos tipos de cáncer, entre ellos el ovárico de origen epitelial.

Restauración de la función normal de p53 mutante 

La búsqueda de moléculas capaces de reactivar a p53 mutado está fundamentada en la evidencia de que ellas pueden provocar un plegamiento en la proteína alterada, para recuperar la estructura espacial requerida para interactuar con sus pares funcionales, lo que no solo restablece la función normal wild-type (WT), sino que además aumenta la actividad transactivadora del gen, con la ventaja de no generar una respuesta inmune (138, 152). Esto hace posible la apoptosis masiva, aunque las células normales que tienen baja expresión de p53 permanecen inalteradas. Dentro de este grupo de drogas se encuentran moléculas como PRIMA-1, PRIMA-1^Met, Cp-31398, CDB-3, MIRA-1, WR1675, elipticina y proteína adaptadora quimérica, entre otros.

 

• PRIMA-1 (reactivador de p53 e inductor de apoptosis masiva), mediante mecanismos aún no completamente aclarados, induce apoptosis en células cancerosas humanas con diferentes mutaciones de p53, sin afectar a las portadoras de la forma WT. Esto lo hace único entre todos los agentes quimioterapéuticos utilizados en la clínica, y en especial de la cisplatina y el 5’-fluorouracilo que poseen mayor eficacia contra los tumores con p53WT(168). PRIMA-1 activa además la transcripción de p21, mdm2 y PUMA, genes blanco que actúan como supresores tumorales (152, 153). 

• PRIMA-1^Met por su parte, ha demostrado ser más efectiva que PRIMA-1. Se ha usado con éxito en terapia conjunta con cisplatina con el fin de inducir apoptosis en los tumores con formas mutadas de p53, usualmente quimiorresistentes (169). Su efecto, aún no totalmente dilucidado, parece estar relacionado con la inducción de la acumulación de p53 mutado en el nucleolo. 

• Cp-31398 es una estirilquinazolina que restaura la función normal de las formas mutantes de p53 (en los nucleótidos 173, 241 y 249) y permite recuperar la capacidad de transactivación transcripcional de p53 sobre p21/CDKN1 y BAX. Activa además las vías extrínseca e intrínseca de inducción de la apoptosis (170) e inhibe la ubiquitinación de p53 y la estabiliza. En adición, Cp-31398 actúa sobre p53WT, de modo que aumenta tanto su expresión como su actividad. Al igual que PRIMA-1, Cp-31398 no tiene efectos tóxicos demostrables (153). 

• CDB-3 es un péptido de nueve aminoácidos que presenta selectividad por las células tumorales con p53 mutado, sobre las que actúa mediante diversos mecanismos. Promueve la estabilización de p53, corrige las proteínas mutadas, induce la transcripción de los genes blanco mdm2, GADD45a y p21 y activa el programa de apoptosis (152, 171). 

• MIRA-1 rescata la conformación espacial de la molécula y la función de las formas mutantes de p53 Gln-248, Tyr-176/Trp-248, His-175 y Trp-282 (153), a través de la modificación covalente de los residuos de cisteína. Con los grupos tiol y amino las proteínas se unen por medio del grupo maleimida, lo que evita la formación de puentes disulfuro que puedan interferir con el plegamiento correcto y originar por tanto agregados proteicos inactivos. Como inductor de la apoptosis, MIRA-1 actúa en un tiempo cuatro veces menor que PRIMA-1 con una mayor potencia (172). 

• WR1065 es un derivado de la amifostina, agente quimio y radioprotector utilizado en el tratamiento contra el cáncer. Actúa tanto en tumores p53WT mediante mecanismos redox-dependientes, así como en células con la mutación p53Met272, en las que restaura la función WT y activa la transcripción de genes blanco (172-174).

• La elipticina pertenece a una familia de compuestos de tipo alcaloide derivados de la planta australiana Ochrosia elliptica, con actividad centrada en el rescate y restauración de la función WT de las proteínas mutantes His-175, Trp-248, Ser-249 e His-273. El mecanismo de acción posiblemente obedece a la alteración de la fosforilación de p53 y a la inhibición de enzimas celulares como CDK, topoisomerasa 2 y caseín kinasa II. Por otra parte induce la transcripción de p21 y mdm2. No obstante, su utilización ha sido restringida debido a que produce efectos colaterales indeseables (171,175). 

• Proteína adaptadora quimérica. A partir de los dominios de tetramerización y unión a ADN de p73 (miembro de la familia de proteinas relacionadas con p53) y de oligomerización de p53 se construyó una proteína adaptadora que hace las veces de puente entre el gen p53 mutado y sus secuencias blanco de ADN. Como resultado, activa la transcripción de los genes blanco de p53, en presencia de la forma mutada de dicho gen (176).

Terapia génica 

Reconstitución de p53 WT. En años recientes se han llevado a cabo investigaciones con el objetivo de lograr una función óptima de p53 en células tumorales con el gen mutado. Así, se han desarrollado técnicas basadas en la introducción de p53 exógeno a través de vectores como retro y adenovirus, así como de derivados de vacunas (152). Los ensayos en diversos tipos de carcinomas (próstata, cabeza y cuello o pulmonar de células-no-pequeñas), con vectores adenovirales (tanto competentes como deficientes en cuanto a replicación) que reconstituyen la función de p53, parecen promisorios (177-180). Sin embargo, en pacientes con cáncer ovárico, distan de ser alentadores. A un grupo de éstas, con tumores estadío III con p53 mutado, se les administró vía intraperitoneal un vector adenoviral p53 WT (con deficiencia replicativa), en forma simultánea con la quimioterapia estándar carboplatina y paclitaxel. Según Zeimet y Marth (128), no se obtuvieron resultados exitosos por varias razones, entre otras por la baja eficacia del sistema vector adenoviral para unirse a los receptores CAR (del inglés coxsackie-adenovirus vector) y a las integrinas clase anb3 y anb5, la inmunidad celular innata antiadenoviral, la incapacidad de la proteína producida para restaurar por sí sola toda la vía de señalización deshabilitada, la inactivación de las vías en las que participa el gen a través de su posible desregulación epigenética, así como también debido al efecto dominante negativo de la forma mutada, que impide la tetramerización de la proteína normal introducida, afectando la función transactivadora (128). 

Marcaje con adenovirus E1B deficientes. También se ha utilizado el marcaje de las células cancerosas con ONYX-015. Este adenovirus carece de E1B55kD, proteína que inactiva p53 e inhibe por tanto la apoptosis de las células normales infectadas. Por tanto, cuando las células con p53 mutado son infectadas con ONYX-015, éste puede replicarse libremente y provocar la muerte celular (171). La administración de ONYX-015 ha demostrado ser más eficaz cuando se utiliza en combinación con quimioterapia (181), y en especial aplicado directamente sobre ciertos tipos de tumores (182, 183). En pacientes con cáncer ovárico recurrente por el contrario, aún no existe evidencia concluyente acerca de la efectividad de ONYX-015 como agente terapéutico de primera linea (184).

Activación de p53WT. Esta estrategia reviste especial utilidad en el caso de células tumorales que si bien no presentan mutaciones en p53, tienen alteraciones que se traducen en una pobre estabilización y activación del gen. Sin embargo, es posible lograr la acumulación de p53 y la posterior activación de sus genes blanco mediante moléculas inhibidoras de la interacción p53-dm2 (el análogo humano de mdm2) (185-187), como la nutlina 3 y RITA, que pueden ser utilizados solos o en combinación con radiación o con quimioterapia (188). 

La nutlina 3, un análogo cis-imidazol, mimetiza a los residuos de p53 que interactúan con mdm2, a saber Phe-19, Trp-23 y Leu-26 (153). El resultado es la disminución de la afinidad de p53 por mdm2, con la consiguiente estabilización de la proteína p53 e inhibición de la ubiquitinación y la degradación proteasomal (189). Aún no se sabe con exactitud que tan precisa es la nutlina 3 en cuanto a su selectividad por las células tumorales, lo que representa un obstáculo para su utilización, si se tiene en cuenta que probablemente también activa a p53 en células normales (39, 152). RITA por su parte, es un derivado furano que se une al extremo N-terminal de p53, de modo que evita su interacción con mdm2, tanto in vitro como in vivo (190). Esto hace que p53 se acumule, con la consiguiente activación de sus genes blanco. En adición, la inducción de la apoptosis mediada por RITA depende de la presencia de p53WT en células tumorales, con poco efecto sobre las células normales, como ha sido demostrado en estudios realizados en ratones (153). La interacción p53-mdm2 también es utilizada en la actualidad como blanco para la acción de péptidos pequeños, entre los que se encuentran un péptido mimético basado en triptófano (190), así como péptidos sintéticos correspondientes a ciertos fragmentos de la secuencia de p53 (170) que no sólo estabilizan a p53 con una gran eficiencia o restauran su forma mutante, sino además inducen la consecuente vía apoptótica. 

La actividad mdm2 puede ser también objeto de marcaje, con el fin de disminuir la afinidad de p53 por dicha proteína. Para esto se han utilizado los compuestos HLI98, que inhiben la actividad E3 ligasa de mdm2. Como consecuencia, p53 se acumula, induce la expresión de sus genes blanco y activa el proceso de apoptosis (187). 

Inhibición de la activación de p53WT. Aunque el buen sentido indica que restaurar la función normal de p53 es beneficioso pues debería aumentar la eficacia de la quimioterapia, evidencias en sentido opuesto, obtenidas en estudios con células epiteliales ováricas cancerosas, demuestran que las consecuencias inmediatas de dicha acción, como la detención del ciclo y posterior reparación del ADN, constituyen un impedimento para lograr el objetivo de la quimioterapia en cuanto a la generación del daño del ADN (191). Por otra parte, debe tenerse en cuenta que la inhibición de p53 protegería a las células normales de los efectos colaterales asociados a la quimioterapia, lo que justifica el interés cada vez mayor en investigar acerca de las consecuencias de inactivar dicho gen (38, 192). 

PERSPECTIVAS 

Debido a la aparición de quimiorresistencia, sólo un 30% de las pacientes con cáncer derivado del epitelio superficial del ovario logran sobrevivir más de 18 meses, después de la aplicación de quimioterapia de primera línea, sin importar que antes del tratamiento existiese susceptibilidad a las drogas utilizadas. En razón del papel relevante que juega p53 en eventos tales como histogénesis, mutagénesis y oncogénesis de ESO, el conocimiento de las vías de señalización en las que está implicado, tanto en células normales como cancerosas de este tejido, provee las herramientas necesarias para prevenir y detener tanto la transformación maligna como la resistencia a los fármacos anticancerosos.

A pesar de que en los últimos años se han obtenido moléculas pequeñas que permiten restablecer algunas de las funciones de p53, se requieren mayores esfuerzos en la investigación que incluyan análisis fundamentados en farmacogenética, proteómica y metabolómica, que hagan posible la identificación del andamiaje molecular sobre el que se apoya el gen en los tumores humanos. Esto facilitará el hallazgo de compuestos más potentes, no sólo con un efecto antitumoral significativo, sino además con baja citotoxicidad y con un perfil farmacodinámico apropiado, que permitan una mejor aproximación terapéutica para el tratamiento del cáncer derivado del epitelio superficial del ovario. 

REFERENCIAS 

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