Actualmente, desde el punto de vista inmunohistoquímico, se reconocen las clases moleculares: a) luminal A, b) luminal B, c) HER2 y d) triple negativo (TN) (7). Un análisis combinado de diversos trabajos (8-10) demostró que los tipos moleculares de carcinoma de mama están definidos de la siguiente forma: a) luminal A: Positivo (+) a receptor de estrógeno (RE) y receptor de progesterona (RP), HER2 negativo (–); b) luminal B: RE o RP +, independientemente del marcaje de HER2; c) HER2 +: RE –, RP –, HER2 + y d) TN: RE –, RP –, HER2 –. 

El pronóstico y sensibilidad a la quimioterapia de los subgrupos moleculares es diferente. El tipo luminal tiende a tener mejor pronóstico que los otros, mientras los tumores tipo basal y HER2 positivo son de peor pronóstico, debido a que están asociados con una mayor agresividad biológica. No obstante, estos últimos tienen una alta tasa de respuesta a la quimioterapia y resistencia a los agentes quimioterapéuticos convencionales, respectivamente (11-13). 

Por su parte, los tipo luminal A presentan una alta tasa de respuesta a la terapia endocrina, mientras que el luminal B la respuesta a ésta es variable (11, 12). 

PACIENTES Y MÉTODOS 

Muestra 

Se realizó un estudio de campo, descriptivo, transversal y retrospectivo. Con la aprobación del Comité de Ética y de la Comisión de Investigación del Instituto de Oncología “Dr. Miguel Pérez Carreño” (IOMPC), se conformó una muestra no aleatoria, de tipo intencional, con 200 pacientes, de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: 1) sexo femenino, 2) diagnóstico anatomopatológico de carcinoma ductal infiltrante de la mama, 3) resultado de inmunohistoquímica (IHQ) para receptor RE, RP y HER2, realizado en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Metropolitano del Norte (HMN) de Valencia, Estado Carabobo, Venezuela, 4) disponibilidad de las preparaciones histológicas y bloques de parafina respectivos correspondientes al diagnóstico inicial, en el archivo del Servicio de Anatomía Patológica del HMN y 5) suficiente tejido tumoral para realizar las matrices de tejido. Criterios de exclusión: para garantizar mayor uniformidad y por accesibilidad a las preparaciones histológicas y bloques de parafina respectivos, se excluyeron casos con estudio de IHQ realizados en otros laboratorios. 

La información relevante para la investigación a) diagnóstico anatomopatológico y b) resultados de los niveles de expresión inmunohistoquímica para RE, RP y HER2, fue obtenida de los informes de IHQ archivados en el Servicio de Anatomía Patológica del HMN. 

Debido a que la gran mayoría de los casos procedían de consulta privada, desafortunadamente no fue posible acceder a dichas variables en todos los casos previamente seleccionados. 

Construcción de la matriz de tejidos 

Todas las muestras tisulares previamente habían sido fijadas en formol al 10% e incluidas en parafina siguiendo los métodos convencionales. 

Las matrices de tejido y la CISH fueron realizadas en el Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de la Universidad de Carabobo (CIMBUC), siguiendo el siguiente procedimiento: a) de los bloques de parafina se obtuvieron secciones histológicas de 4 µm de espesor que posteriormente se tiñeron con hematoxilina-eosina, b) se revisaron las preparaciones histológicas y se seleccionaron las zonas con tumor, marcando esas mismas áreas en el bloque de parafina, c) se prepararon los bloques receptores o bloques únicamente de parafina, de un tamaño aproximado de 5 por 4 cm y adheridos al cassette, d) se seleccionaron los bloques donantes y se dividieron en grupos, estableciéndose el orden de éstos en una plantilla que sirvió después para la lectura en el microscopio, e) se realizó el troquelado de los bloques de parafina receptores con la ayuda de una aguja que permitió extraer un cilindro de parafina, dejando el espacio donde se introducen los cilindros obtenidos de los bloques donantes, f) seguidamente con otra aguja de menor calibre se obtuvo el cilindro con el material de la zona marcada previamente en el bloque donante y se introdujo finalmente en el bloque receptor, g) al culminar el proceso de inclusión de muestras en todos los bloques, se introdujo el bloque receptor en la estufa a una temperatura de 45 °C durante 5 min, para que la parafina de los cilindros y del bloque receptor se amoldaran y la superficie se alisara, h) las muestras fueron distribuidas en base a los patrones del HercepTest™, cada bloque contenía tumores con diferentes niveles de expresión de HER2 (0, 1+, 2+, 3+) y controles negativos (0+) y positivos (3+), i) se realizaron cortes histológicos de 2 µm en un micrótomo y j) cada uno de los cortes fue recogido en láminas portaobjetos tratadas previamente con poly-L-lisina. En total se construyeron 7 bloques receptores (6 con 30 casos y 1 con 20 casos). Finalmente, se procedió a la realización de la técnica de la CISH.

Esta tendencia difiere a la información recogida por Blows y col. (14) quiénes en una recopilación de 12 estudios que comprenden más de 10 mil casos, refieren un total de 77% de casos luminales, repartidos en un 71% de casos luminal A y un 6% de luminal B. Sólo 1 de los 12 estudios refiere porcentajes similares a los obtenidos en este trabajo, con un 42% de casos con fenotipo luminal A y un 15% de casos con fenotipo luminal B. En el resto de artículos los porcentajes oscilan entre 67 y 86% para la clase luminal A y entre un 3 y 11% para la clase luminal B. 

Es posible que estas diferencias se deban al método de clasificación utilizado, pues en varios de los trabajos incluidos en esa recopilación, sólo consideran luminal B a los casos que co-expresan receptores hormonales y HER2. Aun así, el porcentaje global de casos luminales es alto en comparación con el de este estudio, y pudiera ser debido al tipo de población incluida en esos estudios, con mayoría caucásica. En otros estudios como los de Carey y col. (10) y O’Brien y col. (15), que comparan a la población caucásica con la afroamericana, reportan para este último, un porcentaje más parecido a los de este trabajo, con 48 y 8% para los casos luminal A y B, respectivamente. Estudios hechos en otras partes del mundo con poblaciones no caucásicas, tales como el de Salhia y col. (16) en Egipto, reflejan porcentajes parecidos a los de este estudio con un 44,3% para los casos luminal A y un 24,6% para los carcinomas con fenotipo luminal B. 

Por su parte, el 7,5% de las pacientes en estudio (15 casos) corresponde a carcinomas de mama de tipo HER2, siendo este porcentaje comparable al publicado en los estudios citados previamente, en los cuales la frecuencia de esta clase molecular oscila entre 9 a 16% (14-16). En general, la tasa de casos HER2 positivo está entre un 15 a 30%, aunque debe señalarse que en estos porcentajes se incluyen los casos que también tienen receptores hormonales positivos, que son clasificados molecularmente como luminal B y, por tanto, no se consideran en la clase HER2 (17-19). Hoy en día se sabe que estos dos tipos de carcinoma son entidades diferentes y deben seguir siendo clasificadas separadamente (20). 

Por otro lado, el grupo de carcinomas de mama de fenotipo triple negativo constituyó el 22,5% (45 casos). En la literatura médica el porcentaje de carcinomas de mama de fenotipo basal en mujeres caucásicas varía en los diferentes estudios y oscila entre el 4,2 y el 26,8%, con una media de 16% (99). La frecuencia obtenida coincide mejor con las cifras referidas en mujeres afroamericanas e hispanas (10, 15, 21, 22). 

Cabe destacar que en este estudio no se consideró el grupo étnico de las pacientes, sin embargo, las mujeres que acuden al IOMPC son en su gran mayoría de bajos recursos económicos y predominantemente mestiza o hispana. 

Como se comentó anteriormente, luego de la determinación de la amplificación de HER2 en la muestra en estudio, se realizó una nueva clasificación molecular de los tumores de las pacientes, considerando ahora la expresión de los receptores hormonales (RE y RP) a través de IHQ y la amplificación de HER2 por CISH. Esto permitió agrupar en las diferentes clases moleculares los casos calificados inicialmente como desconocidos, debido a que tenían un resultado indeterminado (2+) para la expresión de HER2 por IHQ. Lo más importante a tomar en cuenta, es que esta nueva clasificación ocasionó que algunos casos considerados inicialmente en una clase molecular pasaron a otra clase, posterior a la revaloración del estado de HER2 a través de CISH (Tabla III). 

Considerando la sumatoria del número de casos (167 en total), se evidenció que 23 de 167 casos (13,7%), cambiaron de categoría en la clasificación molecular del cáncer de mama luego de a la revaloración. 

Este hecho tiene importante repercusiones clínicas, pues el abordaje terapéutico difiere entre las clases moleculares, así como los factores pronósticos asociados a cada tipo molecular de cáncer de mama. Hay que recordar que los tumores tipos luminales son de buen pronóstico, sin embargo, el luminal B tiene peor pronóstico que el luminal A. Esto se debe a la variación en la respuesta al tratamiento. Los tumores luminal A pueden ser tratados sólo con hormonoterapia, y los luminal B, requieren de una combinación de quimioterapia con hormonoterapia (11-13). 

Como se ha comentado anteriormente, la sobreexpresión de HER2 en las células tumorales implica un pobre pronóstico, ocasionado entre otras cosas, por una mayor agresividad biológica de las células neoplásicas. Sin embargo, a diferencia del subtipo triple negativo, el HER2 tiene agentes moleculares: el anticuerpo monoclonal anti-HER2, trastuzumab. La efectividad de éste en cáncer de mama metastásico y la marcada reducción en las recaídas en los tumores HER2 positivos al combinarlo con quimioterapia, lo ha llevado a ser considerado una herramienta terapéutica valiosa para tratar a las pacientes con esta clase molecular de cáncer de mama (23, 24).

Hoy en día, es fundamental una determinación exacta y precisa de la amplificación del oncogén HER2, puesto que las evaluaciones con resultados falsos negativos negarán a las pacientes el acceso a un tratamiento específico que podría prolongar sus vidas, mientras que los resultados falsos positivos harán que se ofrezca el tratamiento a una paciente que probablemente no se beneficie de él. 

Por su parte, el triple negativo es un subtipo de mal pronóstico, pero que se asocia a una alta tasa de respuesta a la quimioterapia en la etapa inicial del tratamiento, debido a que tienen un alto porcentaje de células en mitosis, que explica su buena respuesta inicial, sin embargo, recidivan y metastizan rápidamente, llevando a un pronóstico muy sombrío (8, 9, 18). 

Finalmente, en este estudio se pudo implementar la técnica de la CISH para la clasificación molecular de muestras histológicas de pacientes con cáncer de mama, en el CIMBUC. A pesar de que la CISH demostró ser una técnica viable de realizar, requiere de una obligatoria estandarización y el uso de un hibridizador para obtener resultados fiables. Para su validación y aplicación en forma sistémica, sus resultados deben ser comparados con los obtenidos a través la técnica estándar de oro, es decir, hibridación in situ fluorescente (FISH, siglas en inglés). 

AGRADECIMIENTOS 

Al Dr. Franscisco Menolascino, de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA), por facilitar el hibridizador utilizado para la realización de la CISH, a la Lcda. Lisbeth Silva del CIMBUC y el Lcdo. Andrius Tapia, por haber colaborado en la realización de los cortes histológicos y las matrices de tejido. Este trabajo fue subvencionado por el Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad de Carabobo (CDCH-UC), según oficio Nro. CDCH-AM-178-11 del 22 de Noviembre de 2011.

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