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INTRODUCCIÓN
El síndrome o choque de pinzamiento femoroacetabular (PFA), es una patología que afecta a la articulación coxofemoral de adultos jóvenes activos, entre 20 y 40 años de edad 1. Se trata de una alteración biomecánica, derivada de una anomalía morfológica de la cabeza femoral o del acetábulo de la pelvis, que puede conducir a un daño el cartílago articular y la estructura ósea adyacente 2. El desarrollo del PFA se ha relacionado con numerosos factores de riesgo, tanto genéticos, como derivados de sobrecargas mecánicas repetitivas y acumulativas en la articulación coxofemoral, especialmente en movimientos de flexión y rotación, lo que incrementa su prevalencia en personas físicamente activas 2. Las manifestaciones clínicas del PFA son diversas, aunque los síntomas más comunes incluyen dolor, chasquidos o crujidos, bloqueos articulares, rigidez y limitación del rango de movimiento (ROM), que terminan perjudicando la funcionalidad y calidad de vida (QoL) de los pacientes que lo presentan 3. El dolor, aunque común, presenta una distribución variable entre los pacientes. Su localización puede abarcar desde la zona lateral de la cadera, muslo, nalga y la parte inferior de la espalda, hasta la región de la rodilla 4. El conjunto de manifestaciones clínicas, ocasiona alteraciones en el patrón de marcha, debilidad muscular y cierta alteración de la sensibilidad en la zona cercana a la cadera 3.
El tratamiento del PFA puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de las características individuales del paciente, como su edad, el estado funcional, la gravedad de los síntomas que refiere, y la integridad ósea y cartilaginosa de la articulación coxofemoral 3. El tratamiento conservador mediante fisioterapia se orienta a mejorar la funcionalidad del paciente, mediante ejercicios de fortalecimiento, estiramientos miofasciales, terapia manual, y técnicas de estabilización del tronco, control motor y trabajo del core?, dirigidas a mejorar la biomecánica del complejo coxo-lumbo-pélvico 5. Además, los analgésicos y antiinflamatorios son comúnmente utilizados para el alivio temporal del dolor 5. Por otro lado, el tratamiento quirúrgico del PFA, se puede realizar mediante técnicas abiertas o mediante la artroscopia de cadera, que es una técnica menos invasiva, que permite una recuperación precoz. Ambas técnicas buscan corregir anomalías óseas y reparar el tejido cartilaginoso dañado 6.
A pesar de la gran prevalencia en la población general y el impacto significativo sobre la calidad de vida de los pacientes que presentan PFA, aún no existe un consenso sobre cuál es el tratamiento más efectivo en el control de los síntomas. Según el conocimiento de los autores, solo se han realizado 2 revisiones sistemáticas en este campo, las cuales incluyeron un número reducido de estudios (3 y 4 respectivamente) 7,8, lo que limita la capacidad de realizar conclusiones firmes, sobre la superioridad de uno u otro enfoque terapéutico. Esta escasez de investigaciones exhaustivas, subraya la necesidad de realizar nuevas revisiones sistemáticas que proporcionen una actualización rigurosa. Por tanto, el objetivo del presente estudio, fue revisar sistemáticamente la evidencia científica disponible, sobre la efectividad del tratamiento conservador de fisioterapia, en comparación con el tratamiento quirúrgico mediante artroscopia en pacientes con PFA, analizando aspectos como la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La búsqueda bibliográfica se ha realizado en las bases de datos científicas PubMed (Medline), Biblioteca Cochrane y “Physiotherapy Evidence Database” (PEDro), entre octubre y diciembre de 2024. La búsqueda se ha llevado a cabo siguiendo las pautas metodológicas específicas “Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses” (PRISMA) 9 y la correspondiente lista de verificación PRISMA. Se formuló la pregunta de investigación, empleando el modelo de preguntas PICOS 10 de la siguiente manera: P (población): pacientes ≥ 16 años diagnosticados con PFA. I (intervención): tratamiento conservador mediante fisioterapia. C (comparación): tratamiento quirúrgico mediante artroscopia. O (resultados): cuestionarios de funcionalidad y QoL (Hip Outcome Score-Activity of Daily Life [HOS-ADL], International Hip Outcome Score [iHOT-33], Global Rating of Change [GRC], Short Form Health Survey [SF-12], Modified Harris Hip Score [MHHS] o Non-Arthritic Hip Score [NASH]). S (diseño del estudio): ensayos clínicos aleatorizados.
La estrategia de búsqueda utilizó una combinación de “Medical Subject Headings” (MeSH) y palabras libres relevantes que incluían: “femoroacetabular impingement” AND “hip arthroscopy” AND “physiotherapy” OR “conservative treatment”. Todos los estudios se compararon para delimitar la búsqueda y evitar la repetición de artículos encontrados. Además, se examinó la bibliografía de los estudios incluidos y algunos de los excluidos, con el objetivo de encontrar manuscritos relevantes que pudieran pasar desapercibidos con la estrategia de búsqueda. La búsqueda sistemática fue realizada por dos autores, de manera independiente, y en caso de desacuerdos, un tercer revisor participó en el proceso.
Criterios de selección
Para la selección de estudios se establecieron los siguientes criterios de inclusión: (I) pacientes de 16 o más años de edad, diagnosticados de pinzamiento fémoroacetabular; (II) ensayos clínicos aleatorizados; (III) grupo intervención, tratado mediante fisioterapia, y grupo control, tratado mediante artroscopia; (IV) uso de herramientas de medición validadas y objetivas; (V) explicación detallada del tratamiento de fisioterapia realizado; (VI) explicación de resultados sobre la funcionalidad y calidad de vida del paciente; (VII) publicaciones en inglés o español; (VIII) estudios publicados en los 15 últimos años; (IX) puntuación de 6 o más en el “Cuestionario Critical Appraisal Skills Programme Español”? (CASPe) 11 y la escala PEDro 12.
Extracción y síntesis de datos
De cada ensayo incluido en la revisión sistemática, se extrajo la siguiente información: Apellido del primer autor, año de publicación, país de realización del estudio, diseño del estudio, tamaño muestral y características de los participantes (sexo, edad, estatura, peso, pérdida de peso corporal), intervención realizada, parámetros evaluados y resultados obtenidos. Dos investigadores realizaron la extracción de datos mediante una hoja de cálculo. En caso de desacuerdos, un tercer revisor se encargó de la resolución de dudas.
RESULTADOS
Selección de los estudios
La búsqueda bibliográfica resultó en un total de 35 estudios, 20 procedentes de PubMed, 2 de PEDro y 13 de Cochrane. Tras la eliminación de duplicados (n = 5), se analizaron el título y resumen de los 30 artículos restantes, eliminándose 9 estudios más. En una segunda fase, se evaluaron los 21 estudios a texto completo, descartando 15 estudios por no ser ensayos clínicos (n = 5), no realizar fisioterapia (n = 2) y no evaluar variables de interés (n = 8). A continuación, se revisaron las bibliografías de los artículos incluidos y de algunos de los excluidos, para buscar estudios adicionales relevantes, pero no se encontraron nuevos estudios de interés. Finalmente, se seleccionó un total de 6 artículos 14-19 (Fig. 1).
Fig. 1 Diagrama de flujo que ilustra el proceso de identificación y selección de los estudios incluidos en esta revisión, siguiendo las directrices establecidas por PRISMA 9.
Evaluación de la calidad metodológica
En la Tabla 1 se pueden observar las puntuaciones obtenidas en el cuestionario CASPe 11. Todos los estudios incluidos en la revisión, obtuvieron una puntuación igual o superior a 6 14-19. Siendo Hunter y col. 15 el mejor puntuado, con 10 ítems cumplidos y Mansell y col. 17 el peor puntuado con 6 de los 11 ítems. Las principales deficiencias en cuanto a la calidad metodológica se encontraron en los ítems de cegamiento 14-19, aplicabilidad a la población local 16-19 y beneficios que justifican los riesgos y costes14,16,17,19. En cambio, la pregunta fue claramente definida, se realizó una asignación aleatoria, no existieron abandonos en el estudio, los grupos fueron similares al comienzo y se valoraron todos los resultados en la totalidad de los estudios seleccionados para la revisión 14-19.
Tabla 1 Puntuación según el cuestionario CASPe11 para la evaluación metodológica de los artículos incluidos en la revisión.
| Primer autor y año de publicación | Ítems | Total | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ||
| Griffin y col. 14, (2018) | Sí | Sí | Sí | No | Sí | Sí | Sí | Sí IC >95% | Sí | Sí | No | 9 |
| Hunter y col. 15, (2021) | Sí | Sí | Sí | No | Sí | Sí | Sí | Sí IC >95% | Sí | Sí | Sí | 10 |
| Klaus y col. 16, (2013) | Sí | Sí | Sí | No | Sí | Sí | Sí | Sí IC >95% | Parcial | Sí | No | 8 |
| Mansell y col. 17, (2018) | Sí | Sí | Sí | Parcial | Sí | No | No | Sí IC >95% | Parcial | Sí | No | 6 |
| Martin y col. 18, (2021) | Sí | Sí | Sí | No | Sí | Sí | Sí | Sí IC >95% | Parcial | Sí | Sí | 9 |
| Palmer y col. 19, (2019) | Sí | Sí | Sí | No | Sí | Sí | Sí | Sí IC >95% | Parcial | Sí | No | 8 |
Abreviaturas = IC: Intervalo de confianza.
Ítems del cuestionario CASPe = 1: Pregunta claramente definida; 2: Asignación aleatoria; 3: Pacientes considerados hasta el final; 4: Cegamiento; 5: Grupos similares al comienzo; 6: Grupos tratados de igual modo; 7: Gran efecto del tratamiento; 8: Precisión del efecto; 9: Aplicabilidad a tu medio o población local; 10: En cuenta todos los resultados; 11: Beneficios justifican riesgos y costes.
Respecto a la puntuación obtenida a través de la escala PEDro 12 (Tabla 2), todos los artículos seleccionados obtuvieron una puntuación igual o superior a 7 14-19, pudiendo determinar que la calidad de los artículos era “Buena”. Las puntuaciones más altas (9 puntos) fueron obtenidas por Griffin y col. 14 y Mansell y col. 17. Por el contrario, Martín y col. 18 obtuvieron la menor puntuación, cumpliendo únicamente con 7 de los ítems establecidos. Los ítems de cegamiento de los pacientes y los terapeutas, no fueron cumplidos por ninguno de los estudios, debido a su diseño.
Tabla 2 Puntuación según la escala PEDro12 para la evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos en la revisión.
| Primer autor y año de publicación | ítem | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | Total | % | Calidad | |
| Griffin y col. 14, (2018) | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 9 | 81,8 | B |
| Hunter y col. 15, (2021) | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8 | 72,7 | B |
| Klaus y col. 16, (2013) | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8 | 72,7 | B |
| Mansell y col. 17, (2018) | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 9 | 81,8 | B |
| Martin y col. 18, (2021) | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 7 | 63,6 | B |
| Palmer y col. 19, (2019) | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8 | 72,7 | B |
Abreviaturas = 0: criterio no cumplido; 1: criterio cumplido; E: Excelente; B: Bueno.
Ítems de la escala PEDro = 1: criterio de elegibilidad; 2: asignación aleatoria; 3: asignación oculta; 4: comparación inicial; 5: cegamiento de los participantes; 6: cegamiento del terapeuta; 7: cegamiento del evaluador; 8: seguimiento adecuado; 9: análisis por intención de tratar; 10: comparación entre grupos; 11: mediciones puntuales.
Evaluación del riesgo de sesgo
En la Tabla 3 y Fig. 2, se muestra la evaluación del riesgo de sesgo, realizado mediante la herramienta de evaluación de sesgos de Cochrane 13. Las puntuaciones obtenidas variaron entre 4 18,19 y 7 14,16. El ítem con mayor riesgo de sesgo fue el número 3, sobre cegamiento del paciente, debido a la imposibilidad de cegar el tratamiento realizado al paciente.
Tabla 3 Puntuación del sesgo de los estudios según la herramienta de Cochrane 13.
| Primer autor, año de publicación y país | Ítems | T | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
| Griffin y col. 14, (2018) |
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7 |
| Hunter y col. 15, (2021) |
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5 |
| Klaus y col. 16, (2013) |
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7 |
| Mansell y col. 17, (2018) |
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6 |
| Martin y col. 18, (2021) |
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4 |
| Palmer y col. 19, (2019) |
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4 |
Abreviaturas = : criterio cumplido; : criterio no cumplido; ?: indeterminado; T: total.
Ítems de la escala Cochrane= 1: generación de secuencias aleatorias; 2: ocultamiento de la asignación; 3: cegamiento de los participantes; 4: cegamiento del evaluador; 5: seguimiento incompleto; 6: informe de datos; 7: sesgo de publicación; 8: sesgo del observador.
Características de los pacientes y de la intervención
Las características de los participantes y de las intervenciones realizadas han sido detalladas en la Tabla 4. Los 6 estudios sumaron un tamaño muestral de 914 participantes iniciales, de los cuales 744 finalizaron la intervención, lo cual supone un porcentaje de abandono del 18,6%. Todos los participantes habían sido previamente diagnosticados de PFA. El 75% (n = 557) padecían PFA tipo Cam, el 12% (n = 89) tipo Pincer y el 13% restante (n = 98), presentaba la morfología mixta. Los participantes comprendían edades entre 30 y 50 años, siendo los pacientes de mayor edad los del estudio de Martin y col. 18. En cuanto al sexo de los participantes, en todos los ensayos la participación fue mixta 14,15,17-19 a excepción del ensayo de Klaus y col. 16, donde se incluyeron hombres exclusivamente (n = 10). A pesar de todo, la relación mujeres-hombres, fue equitativa, 48% los participantes de sexo femenino (n = 357) y el 52% restante de sexo masculino (n = 387). El índice de masa corporal (IMC) de los participantes fluctuó entre los 25 y 28 kg/m2 en todos los estudios incluidos, salvo en los ensayos realizados por Griffin y col. 14 y Hunter y col. 15, quienes no detallaron el IMC de la muestra evaluada.
Tabla 4 Resumen de los estudios incluidos en la revisión sistemática.
| Primer autor y año de publicación | Tipo de estudio | Participantes (tamaño y características de la muestra) | Intervención | Parámetros Evaluados | Resultados (GF frente a GQx) |
|---|---|---|---|---|---|
| Griffin y col.14, (2018) | Ensayo controlado Aleatorizado |
Inicio: 348 pacientes con PFA Final: 298 pacientes - GF (n = 154) - GQx (n = 144) Edad: 35,4 ± 9,6 años Sexo: 116 ♀, 182 ♂ |
GF: asesoramiento sobre el dolor, ROM y funcionalidad de la articulación, educación y programa de ejercicios individualizado (fortalecimiento, estabilidad y funcionalidad). Seguimiento de programa de ejercicios en casa por teléfono o email 6-10 veces a lo largo de 12-24 semanas. GQx: intervención quirúrgica con resección ósea. |
Escala iHOT-33 Escala SF-12 Escala EQ-5D-5L |
Escala iHOT-33 ↓* Escala SF-12 ↔ Escala EQ-5D-5L ↔ |
| Hunter y col.15, (2021) | Ensayo controlado Aleatorizado |
Inicio: 99 pacientes con PFA Final: 53 pacientes - GF (n = 26) - GQx (n = 27) Edad: 32,9 ± 10,5 años Sexo: 22 ♀, 31 ♂ |
GF: ejercicio individualizado y progresivo, educación sobre la patología y el alivio del dolor (12 semanas, 6-10 sesiones). GQx: intervención quirúrgica con resección ósea. |
dGEMRIC Escala HOAMS Escala iHOT-33 |
dGEMRIC ↑ Escala HOAMS ↔ Escala iHOT-33 ↓* |
| Klaus y col.16, (2013) | Ensayo controlado Aleatorizado |
Inicio: 28 pacientes con PFA Final: 10 pacientes - GF (n = 6) - GQx (n = 4) Edad: 39,6 ± 6,7 años Sexo: 10 ♂ IMC: 27,6 ± 4,4 kg/m2 |
GF: programa de fisioterapia durante 3 meses (46 sesiones en total) con ejercicio individualizado y progresivo. GQx: intervención quirúrgica con resección ósea. |
Escala HOS-ADL Escala LEFS Escala MHHS Escala NAHS Escala SF-12 |
Escala HOS-ADL ↓ Escala LEFS ↓ Escala MHHS ↓ Escala NAHS ↓ Escala SF-12 ↔ |
| Mansell y col.17, (2018) | Ensayo controlado Aleatorizado |
Inicio: 104 pacientes con PFA Final: 80 pacientes - GF (n = 66) - GQx (n = 14) Edad: 30,1 ± 7,4 años Sexo: 33 ♀, 47 ♂ IMC: 27,8 ± 4,3 kg/m2 |
GF: tratamiento individualizado (terapia manual, estiramientos, fortalecimiento, estabilidad, control motor y funcionalidad). 2 sesiones semanales durante 6 semanas. GQx: intervención quirúrgica con resección ósea. *28 participantes del grupo Fis finalmente fue operado |
Escala HOS-ADL Escala iHOT-33 Escala GRC *Evaluación a los 6, 12 y 24 meses. |
Escala HOS-ADL ↔ Escala iHOT-33 ↔ Escala GRC ↔ |
| Martin y col.18, (2021) | Ensayo controlado Aleatorizado |
Inicio: 90 pacientes con PFA Final: 81 pacientes - GF (n = 39) - GQx (n = 42) Edad: 49,4 ± 1,2 años Sexo: 39 ♀, 42 ♂ IMC: 26,8 ± 1,2 kg/m2 |
GF: disminución del dolor, mejora del ROM y programa de fortalecimiento (24 semanas de supervisión). GQx: intervención quirúrgica con resección ósea. |
Escala iHOT-33 Escala MHHS |
Escala iHOT-33 ↓* Escala MHHS ↓ |
| Palmer y col.19, (2019) | Ensayo controlado Aleatorizado |
Inicio: 245 pacientes con PFA Final: 222 pacientes - GF (n = 110) - GQx (n = 112) Edad: 36,2 ± 9,7 años Sexo: 147 ♀, 75 ♂ IMC: 26,2 ± 4,8 kg/m2 |
GF: programa de fisioterapia individualizado para mejorar el ROM y el control de la articulación (8 sesiones supervisadas durante 5 meses). GQx: intervención quirúrgica con resección ósea. |
Escala HOS ADL | Escala HOS ADL ↓* |
Abreviaturas = n: tamaño muestral; ♀: mujer; ♂: hombre; IMC: Índice de masa corporal; ↓: disminución no significativa (p > 0,05); ↑: aumento no significativo (p > 0,05); ↓*: disminución significativa (p < 0,05); ↔: sin cambios significativos; GF: Grupo fisioterapia: GQx: grupo artroscopia; PFA: impigment femoroacetabular; iHOT-33: International Hip Outcome Tool; SF-12: Short Form 12; EQ-5D-5L: EuroQol EQ-5D-5L; dGEMRIC: resonancia magnética del cartílago con galodinio retardado; HOAMS; Hip Osteoarthritis MRI Scoring System; HOS-ADL: Hip Outcome Score-Activites of Daily Life; LEFS: Lower Extremity Functional Scale; MHHS: Modified Harris Hip Score; NAHS: Nons Arthritic Hip Score; GRC: Global Rating of Charge
Los participantes de los estudios se dividieron en 2 grupos, el 54% (n = 401) recibió tratamiento conservador de fisioterapia (GF), y el 46% (n = 343) restante, fue tratado quirúrgicamente mediante artroscopia (GQx). El grupo GF recibió sesiones dirigidas al aumento del ROM, disminución del dolor, mejora del control motor y fortalecimiento de la musculatura de la cadera 14. A su vez, se impartieron charlas de educación sobre el dolor y la patología a los pacientes14,15. La duración del tratamiento varió desde las 6 semanas en el ensayo de Klaus y col. 16 hasta las 24 semanas de supervisión del estudio de Martin y col. 18. Por su parte, el GQx fue intervenido quirúrgicamente mediante artroscopia con resección ósea en todos los estudios seleccionados 14-19.
Evaluación de los resultados
En la Tabla 4 se muestran los resultados obtenidos tras las intervenciones realizadas.
Calidad de vida del paciente
Todos los estudios evaluaron los cambios relacionados con la calidad de vida de los participantes. Las escalas de valoración más repetidas fueron la iHOT-33 20 y la HOSADL 21. La primera fue utilizada en 4 de los ensayos seleccionados 14,15,17,18. En los estudios de Griffin y col. 14, Hunter y col. 15 y Martin y col. 18, se observó una tendencia similar en los grupos. Similares hallazgos se obtuvieron mediante la escala HOS-ADL en 4 de los 5 estudios que la utilizaron 15,16,18,19. Durante los primeros 6 meses de tratamiento se observaron mejoras significativas (p<0,05), en ambos grupos respecto al inicio del estudio. En cambio, en las evaluaciones realizadas a los 9 y 12 meses, los cambios respecto a los resultados obtenidos a los 6 meses fueron diferentes en cada grupo. En el grupo GF, las puntuaciones fueron similares a las obtenidas a los 6 meses, sin mostrar diferencias significativas (p>0,05). Sin embargo, el grupo GQx, presentó puntuaciones significativamente más altas (p<0,05), lo que indica que a los 9 y 12 meses las puntuaciones del GQx fueron significativamente superiores a las del GF (p<0,05).
En la misma línea, se pudieron observar mejoras no significativas (p>0,05) en el GQx en la escala MHHS en los ensayos de Klaus y col. (169 y Martin y col. 18 o en la Lower Extrimity Functional Scale (LEFS) evaluada por Klaus y col. 16.
Por el contrario, las escalas SF-12, evaluadas, por Griffin y col. 14 y Klaus y col. 16 o la EuroQol EQ-5D-5L (EQ-5D-5L) realizada en el estudio de Griffin y col. 14, no denotaron diferencias significativas (p<0,05) entre ambos grupos de estudio.
Funcionalidad de la articulación
Tres de los estudios incluidos evaluaron la funcionalidad de la articulación coxofemoral 14-19. Sin embargo, solo Klaus y col. 16 observaron diferencias entre los 2 grupos de tratamiento en la NAHS. El grupo GQx, al inicio obtuvo una puntuación de 46,7, a los 3 meses ascendió a los 82,3 y a los 6 meses alcanzó los 86,3 puntos. En cambio, el grupo GF, inició con una puntuación de 67,5 y ascendió a los 75,3 y 77,8 puntos a los 3 y 6 meses respectivamente, observándose una menor mejoría respecto al grupo GQx. Por el contrario, David y col. 15 emplearon el Hip Osteoartritis MRI Scoring System (HOAMS), sin encontrar diferencias entre los dos grupos. Mansell y col. 17, tampoco encontraron diferencias entre ambos grupos, medidos por la escala GRC.
Otras pruebas
Como otras pruebas para evaluar el efecto de ambos tratamientos en los pacientes, Hunter y col. 15, optaron por realizar una resonancia magnética del cartílago con galodinio retardado (dGEMRIC). En dicha prueba de imagen, se pudieron observar mejoras no significativas (p>0,05) a favor del grupo GF respecto al GQx.
DISCUSIÓN
El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar críticamente, la evidencia científica disponible, sobre la eficacia comparativa del GF frente GQx en la QoL y la funcionalidad de pacientes diagnosticados de PFA. Seis estudios 14-19 cumplieron los criterios de selección establecidos y fueron incluidos en la revisión. En líneas generales, se pudieron observar resultados superiores (p<0,05) en el GQx respecto al GF en la QoL valorada mediante escalas y cuestionarios como la iHOT-33 14,15,18 o la HOS-ADL 16,19 y la funcionalidad por la escala NAHS 17. Por el contrario, se observaron mejoras no significativas (p>0,05) en la prueba de imagen dGEMRIC en el GF respecto al GQx.
Calidad de vida del paciente
Todos los estudios incluidos en la presente revisión evaluaron la calidad de vida de los participantes tras las intervenciones por medio de las diversas escalas ya comentadas14-19. Se ha observado una tendencia generalizada a favor del GQx en cuanto a la calidad de vida de los participantes medido por las escalas iHOT-33 y HOS-ADL en comparación con el GF 14,15,18. Griffin y col. 14 determinaron mejoras significativas (p<0,05) 12 meses después de la aleatorización en los pacientes del GQx respecto al GF, teniendo en cuenta el gran tamaño muestral del ensayo (n = 298; Fis = 154; Art = 144), son datos que parecen indicar la efectividad de dicho tratamiento. En la misma línea fueron los resultados de Martin y col. 18 o Hunter y col. 15, quienes observaron mejoras significativas (p<0,05) a favor del GQx a los 12 meses tras la intervención. En cambio, estos autores encontraron menores diferencias entre ambos grupos a los 6 meses de la intervención 14,15,18. De esta forma, la artroscopia parece destacar su eficacia en la QoL de los pacientes a largo plazo.
La segunda herramienta que denotó beneficios a favor del GQx fue la HOS-ADL, significativos (p<0,05) en el estudio de Palmer y col. 19, y no significativos (p>0,05) en el ensayo de Klaus y col. 16, al compararlo con el GF. El tiempo desde la intervención hasta que se realizó la evaluación de la QoL fue de 8 meses para Palmer y col. 19. En cambio, Klaus y col. 16 compararon ambos grupos de tratamiento a los 3 y 6 meses tras la intervención. Como en la escala iHOT-33, estos resultados indicarían resultados similares entre ambos tratamientos a medio plazo (3-6 meses), y mejoras significativas del GQx al evaluar la calidad de vida de los pacientes al superar el medio año tras la intervención (8-12 meses). Estas mejoras a largo plazo podrían deberse a una mejora en la biomecánica articular generada por la artroscopia que permita prolongar las mejoras 22.
En cuanto a la evaluación de la QoL relacionada con la salud (SF-12 o EQ-5D-5L) evaluadas por Griffin y col. 14 o Klaus y col. 16 no se obtuvieron diferencias entre ambos tratamientos. Esto podría deberse a la falta de sensibilidad de las herramientas seleccionadas o que el tratamiento del PFA no afecte a la QoL de los pacientes en relación con su nivel de salud general.
Funcionalidad de la articulación
En cuanto a la funcionalidad de la articulación coxofemoral, no se observaron diferencias significativas (p<0,05) entre los 2 grupos de tratamiento para ninguno de los 3 estudios que la evaluaron 15-17. Klaus y col. 16 determinaron ligeras mejorías (p>0,05) a favor del GQx en la escala NAHS, en consonancia con las investigaciones realizadas por Stähelin y col. 23, quienes observaron mejoras significativas en el GQx evaluado a los 16 meses en cuanto a la reducción del dolor y los síntomas, así como mejora en el ROM de la articulación. En concordancia con nuestros resultados, Philippon y col. 24 obtuvieron similares resultados a los obtenidos en los 6 primeros meses tras el inicio de la intervención en escalas como la NAHS o HOS-ADL.
Pruebas de imagen
Hunter y col. 15 fue el único ensayo que realizó la prueba dGEMRIC, y aunque se observaron ligeras mejoras en el GF respecto al GQx, no fueron significativas (p>0,05) a los 12 meses de la intervención. Aunque las diferencias no fueron significativas, se observó una tendencia a favor del GF en cuanto a la estimulación del metabolismo del cartílago acetabular. Esta tendencia podría deberse a un doble motivo. En primer lugar, la intervención quirúrgica provocaría un proceso inflamatorio transitorio que podría afectar a medio plazo, al contenido bioquímico del cartílago 25. Por otro lado, el tratamiento mediante fisioterapia, derivado del ejercicio físico, podría mejorar el contenido de glucosaminoglicanos en el cartílago acetabular 26.
Seguridad y efectos adversos
En cuanto a los efectos adversos derivados de la intervención, fueron superiores los del GQx. Las principales complicaciones derivadas de la artroscopia fueron infecciones (n=5), en los ensayos de Griffin y col. 14, Hunter y col. 15 y Klaus y col. 16. Otras complicaciones notificadas fueron caídas, fracturas de cadera u osificación heterotópica. Por el contrario, en los GF no se notificaron efectos adversos graves derivados del tratamiento realizado. La tasa de complicaciones fue similar a la de la revisión de Nakano y col. 27, quienes tras evaluar 36.761 casos, reportaron que entorno al 3% de las cirugías, se generaban complicaciones y solo el 0,2% de las mismas, fue de carácter grave. Por último, Mansell y col. 17 reportaron una tasa de artrosis del 10,8% en los pacientes del GQx, respecto al 7,0% del GF. Por lo que, el tratamiento artroscópico, aunque no se encuentre exento de riesgos, parece posicionarse como un tratamiento seguro para los pacientes que lo realicen, tanto a corto, como a largo plazo.
Limitaciones y fortalezas
Entre los estudios incluidos se pueden observar diferencias en cuanto al diseño del estudio, y la variedad de protocolos de intervención realizados en el GF, tanto por los procedimientos como por la cantidad de sesiones realizadas. Por otro lado, los tamaños muestrales han variado entre los diferentes estudios seleccionados, las características antropométricas y demográficas de las muestras no han sido detalladas en todos los ensayos, y las escalas de valoración han sido heterogéneas.
Tras valorar las limitaciones encontradas durante la revisión, se recomienda interpretar los resultados con precaución y se sugiere la necesidad de una mayor investigación sobre el protocolo fisioterapéutico óptimo para impulsar la rehabilitación de este tipo de pacientes frente al tratamiento artroscópico.
Cabe destacar que las limitaciones encontradas no fueron provocadas por la metodología seguida, ya que se siguieron las reglas PRISMA 9. A su vez, se realizó la búsqueda en 3 bases de datos diferentes como PubMed (Medline), Biblioteca de Cochrane y PEDro. Se evaluó la calidad metodológica de los artículos seleccionados mediante el cuestionario CASPe 11 y la escala PEDro 12. Por último, el riesgo de sesgo fue evaluado por la herramienta de Cochrane 13.
CONCLUSIONES
El manejo del PFA mediante tratamiento artroscópico, podría conseguir mayores beneficios a medio-largo plazo, en la QoL de los pacientes, en comparación con el tratamiento conservador basado en fisioterapia. No obstante, las diferencias entre ambos tratamientos son menos evidentes a corto plazo. No existe un consenso claro sobre cuál de los tratamientos es más efectivo en la funcionalidad articular. Estos resultados preliminares sugieren que el tratamiento quirúrgico podría ser una opción más adecuada, aunque es crucial considerar los riesgos asociados al abordaje artroscópico. Es necesario que futuros estudios validen estas conclusiones y proporcionen mayor evidencia sobre la efectividad de ambos tratamientos en la mejora de la función articular.
