Durante los últimos años la mayoría de las publicaciones sobre el inmunodiagnóstico de la infección toxoplasmósica se ha dedicada a técnicas para la detección de infecciones recientes que ocurren generalmente en forma clínicamente asintomática, y que, sin tratamiento precoz, pueden presentar consecuencias graves, especialmente en recién nacidos con infección congénita o para el feto de las embarazadas con primoinfección. La presencia de anticuerpos de clase IgM con ausencia de una intradermoreacción positiva, permite, en la mayoría de los casos, sospechar una infección reciente. Desafortunadamente, en ciertos casos los resultados de las dos pruebas no permiten formular conclusiones definitivas, por lo cual el desarrollo de una prueba confirmatoria ha sido el reto de las investigaciones recientes. El uso de una prueba para medir la avidez de las IgG específicas al antígeno de toxoplasma ha sido propuesto para distinguir entre infecciones recientes y crónicas.

En el presente trabajo se realizó simultáneamente la prueba de ELISA-Avidez-IgG en más de 300 sueros con las pruebas de ELISA-Ig-polivalente, IgG, IgM, divididas en 6 grupos pertenecientes a pacientes sin infección, con infección crónica, con infección reciente y dos grupos con resultados de inmunodiagnóstico discrepante. Un grupo de muestra correspondió a lactantes con sospecha de infección congénita. A todos los pacientes se les realizó, además, una intradermoreacción. Se encontró alta correlación entre bajo porcentaje de avidez de IgG y alta concentración de anticuerpos de clase IgM en muestras de pacientes con probable infección reciente y en un estudio seriado de un paciente con toxoplasmosis ganglionar reciente. Estos resultados permiten concluir que la prueba de ELISA-Avidez-IgG puede significar un valioso aporte para diferenciar las infecciones toxoplasmósicas recientes de las crónicas.

Palabras Claves: Inmunodiagnóstico, Toxoplasmosis, Elisa- Avidez- IgG, Elisa Ig Polivalente, Intradermoreacción.

During the last years most papers on the immunodiagnosis of the toxoplasmosis were dedicated to tecnics for the detection of recent infections, which in most cases occur clinically asymtomatic and may have severe consequences without preventive treatment, specially in new born babies with congenital infection or during pregnancies with a primoinfection. The presence of antibodies of the IgM class and the absence of a positive skin test in the majority of cases permits us to suppose a recent infection. Unfortunately in certain cases the results of these two tests let us not make definitive conclusions. For this reason the development of a confirmative test was the challenge of recent investigations. The use of a test to measure the avidity of specific IgG for the toxoplasma antigen was proposed to distinguish between recent and chronic infections.

In the present paper a ELISA-Avidity-IgG test was performed in more than 300 serum samples simultaneously with other ELISA tests for determine IgG, polivalent-Ig and IgM , divided in 6 groups of patients without infection, with chronic infection, with recent infection and, two groups with discrepant immunological results. In all patients a skin test was performed. One group corresponds tú young babies with supposed congenital infection. High correlation between low percentages of avidity of IgG and high concentrations of antibodies of the IgM class was found in samples of patients with probable recent infections and also in a serial study during 60 days of a patient with a recent lymphnode toxoplasmosis. These results let us conclude, that the ELISA-Avidity- IgG test may signify a valuable contribution for better differentiation of recent and chronic toxoplasmosic infections.

Key Words: Immunodiagnosis, Toxoplasmosis, Elisa avidity-IgG, Elisa Ig polivalent.

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El Toxoplasma gondii (T.gondii), un parásito protozoario, es agente etiológico de la toxoplasmosis del hombre. Infecciones naturales fueron además confirmadas en más de 300 especies de animales domésticos, silvestres y en más de 70 especies de aves.

La infección humana está ampliamente distribuida en el mundo. En muchos países se ha reportado elevada prevalencia de esta infección, encontrándose una mayor prevalencia en regiones tropicales⁽¹⁾. Para Venezuela se estima que un 60% de la población adulta aparentemente sana presenta anticuerpos contra toxoplasmas⁽²⁾. La prevalencia de seroreactividad asciende según los grupos etáreos. En la población de jóvenes entre 16 y 25 años de edad alcanza ya un 50%. Así, se estima que la mayoría de las primoinfecciones, es decir la mayor incidencia, debe ocurrir en jóvenes menores de 15 años de edad.

En el hombre, los modos de transmisión de la infección con el T. gondii pueden ser vanos: a) por la ingestión de carne cruda o semicruda, infestada con quistes. b) por contacto e infección por vía oral con el suelo, infestado con ooquistes, oriundos de materias fecales de gato. c) por el contacto e infección por vía oral con secreciones y excreciones, infestados con trofozoitos de animales domésticos, durante la enfermedad aguda. d) por vía transplacentaria con trofozoitos durante la primoinfección de la embarazada.

En el hombre la infección es generalmente asintomática. Los casos con signos clínicos de enfermedad, son observados en un número relativamente pequeño, presentando cuadros clínicamente muy variables, desde una linfoadenopatía benigna afebril, hasta casos agudos, graves e incluso mortales. Las formas clínicas más importantes son la toxoplasmosis ganglionar, la congénita y la ocular. En los últimos años ganaron mayor atención la forma reactiva en casos de infección crónica-latente, en individuos inmunocomprometidos, por ejemplo infectados con el VIH.

La expresión clínica más frecuente de la toxoplasmosis adquirida en el hombre es la toxoplasmosis ganglionar, que es dificil diferenciar de otras enfermedades (por ejemplo de mononucleosis infecciosa y otras virosis), cuyo diagnóstico diferencial requiere obligatoriamente la aplicación simultánea de varios métodos serológicos y la detección de anticuerpos monovalentes específicos (IgM, IgA, IgG, etc.).

La toxoplasmosis congénita es una de las modalidades de infección que ha despertado mayor preocupación médica en cuanto a su diagnóstico y tratamiento precoz, ya que la primoinfección de la embarazada, como único riesgo para el feto, es generalmente asintomática o subclínica, con manifestaciones no específicas. Una primoinfección toxoplasmósica puede ser determinada por exámenes serológicos a repetición, que permiten detectar una seroconversión de negativa a positiva y/o por la detección de anticuerpos específicos de la clase IgM. En aproximadamente un 50% de las embarazadas con primoinfección puede producirse una infección del feto. Esta puede ser detectada durante el embarazo por la presencia de anticuerpos específicos de clase IgM en el liquido amniótico o en sangre fetal, obtenidos por amnio-y/o cordocentesis intrauterino o después del parto en la sangre del recién nacido.

La toxoplasmosis ocular se caracteriza por presentarse como una retinocoroiditis focal o uveitis posterior granulomatosa. Estas formas clínicas pueden tener diversas causas infecciosas, muchas veces indiferenciables clínicamente de una tuberculosis, histoplasmosis, citomegalovirus, herpes, sífilis, brucelosis y otras. La diferenciación es generalmente posible por la aplicación de un diagnóstico inmunoserológico diferencial para confirmar o excluir los anticuerpos específicos correspondientes.

Gran importancia clínica tiene la infección toxoplasmósica crónica en casos de inmunosupresión. Se estima que un 25% de la encefalitis en casos de Sida es causada por la reactivación de una infección toxoplasmósica crónica. Así, los casos HIV positivos, con presencia de anticuerpos toxoplasmósicos, deben ser seguidos clínicamente para detectar precozmente los inicios de signos neurológicos. La etiología de encefalitis en casos de Sida se establece generalmente en forma indirecta por la respuesta terapéutica favorable a pirimetamina y sulfadiazina, ya que por la inmunosupresión los resultados de reacciones serológicas son frecuentemente dificil de interpretar. En instituciones, que cuentan con métodos parasitológicos modernos, como son la PCR en la sangre o en el LCR o el estudio inmunohistoquímico en material de biopsia cerebral, se puede establecer selectivamente la etiología toxoplasmósica.

Para el diagnóstico etiológico de la infección y enfermedad toxoplasmósica se usan en la gran mayoría de los casos métodos inmunoserológicos para la detección de anticuerpos específicos. Estos ganaron en la práctica mayor importancia en comparación con los métodos parasitológicos, ya que para detectar toxoplasmas en muestras biológicas (LCR, sangre, esputo, saliva, o preparaciones histológicas de tejido), el hallazgo de parásitos es generalmente dificil o imposible, debido a su localización tisular, requiriendo procedimientos laboriosos, lentos y especializados.

Como respuesta humoral de una infección toxoplasmósicas, se producen anticuerpos específicos, correspondiendo a inmunoglobulinas de diversas clases, (IgG, IgA, IgM, IgE, etc.), que pueden ser detectados por ciertas técnicas serológicas, de gran importancia diagnóstica.

Inmunoreacciones mediadas por células no ganaron mayor importancia para el diagnóstico a excepción de una, la intradermoreacción (ID), o prueba cutánea con antígeno de "toxoplasmina", que corresponde a una reacción de hipersensibilidad retardada⁽³⁾. Dicha prueba se positiviza de 6 a 8 meses después de la fecha de infección o más tarde aún, y permanece positiva mientras exista el estímulo sensibilizante lo que corrientemente es de por vida, indicando un cierto grado de inmunoprotección⁽¹⁾. Esta prueba es la más útil en estudios epidemiológicos. Para la clínica tiene valor si se usa en conjunto con otros métodos inmunoserológicos para así diferenciar entre infecciones recientes y crónicas.

La técnica inmunoenzimática en fase sólida (ELISA) fue aplicada al diagnóstico toxoplasmósico desde 1976⁽⁴⁾. Esta prueba permite detectar anticuerpos de la clase IgG, IgA, IgE e IgM, y así diferenciar entre infecciones recientes y crónicas.. Además, no requiere el uso de diluciones seriadas de muestras, que es reemplazada por la lectura objetiva por un fotómetro de las diferentes densidades ópticas (DO), que corresponden a las concentraciones de los anticuerpos.

Para la detección de infecciones recientes lo mas importante es la comprobación de anticuerpos específicos, de las inmunoglobulinas de clase IgM, ya que es bien conocido el hecho de que ellas son las primeras en aparecer ante cualquier infección, sea viral, bacteriana, o parasitaria, disminuyéndose luego hacia la fase crónica. Sin embargo, la interpretación clínica de resultados positivos a veces es dificil, ya que los anticuerpos IgM, luego de una infección reciente, pueden mantenerse detectables por meses, hasta por un año o más^(5,6). Además, se han observado reacciones falsas positivas por la interferencia provocada en presencia del factor reumatoideo⁽⁷⁾ o en pacientes con anticuerpos antinucleares⁽⁸⁾, por lo cual la interpretación de resultados no siempre es fácil. Falsas reacciones negativas pueden ser provocadas por exceso de anticuerpos de la clase IgG. Hedman y col⁽⁹⁾, sugirieron como posible solución para distinguir entro infección reciente y crónica el uso de un ensayo para medir la avidez de las IgG, especificas al antígeno de toxoplasma. Dicho ensayo fue por primera vez introducido para el serodiagnóstico de la rubeola⁽¹⁰⁾. La "Avidéz" se expresa como la fuerza de unión de un antisuero con un antígeno multivalente. Ella incrementa con el tiempo de la estimulación antigénica. Este termino se debe distinguir de la "Afinidad" de un anticuerpo, el cual se refiere a la unión de un anticuerpo con un antígeno monovalente⁽¹¹⁾.

La prueba de ELISA-Avidez-IgG consiste en un ensayo inmunoenzimático en el cual un agente desestabilizante de puentes de hidrógeno, como la Urea⁽¹²⁾, es empleado para disociar la unión entre las IgG específicas y el antígeno, de tal forma que en infecciones recientes las IgG de baja avidez son casi totalmente disociadas del complejo antígeno-anticuerpo, mientras que en infecciones crónicas las IgG de alta avidez permanecen mayormente unidas a los antígenos del T. gondii.

El objetivo principal de este estudio fue evaluar la utilidad práctica de la prueba ELISA.Avidez-IgG como inmunodiagnóstico serológico de la infección toxoplasmósica reciente, en individuos que asisten a la Consulta Externa de la Sección de Inmunología del Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina, UCV.

De un total de 7600 sueros de pacientes que asistieron durante los años 1994-1995 a la Consulta Externa de la Sección de Inmunología del Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina, UCV, se seleccionaron 303 sueros que fueron clasificados en seis grupos según los resultados inmunoserológicos y según los resultados de la ID, previamente obtenidos. Los resultados serológicos fueron confirmados nuevamente durante el período de la actual investigación.

Grupo #1: Corresponde a 67 muestras de control, de individuos sin infección toxoplasmósica todos con resultados negativos en las pruebas de ELISA-Ig-polivalente, ELISA-IgG y ELISA-IgM, de pacientes con una ID negativa (Tablas Nº 1 y 2).

Grupo #2: Corresponde a 101 muestras de individuos con infección toxoplasmósica crónica con resultados positivos de ELISA-Ig-polivalente y ELISA-IgG, con resultados de ELISA-Igm negativos vos, de pacientes con una ID positiva va (Tablas Nº 1 y 2).

Grupo #3: Corresponde a 44 muestras de individuos con probable infección toxoplasmósica reciente, con resultados positivos de ELISA-Ig-polivalente, ELISA-IgG y ELISA-IgM, de pacientes con una ID negativa (Tablas Nº 1 y 2).

Grupo #4: Corresponde a 31 muestras de individuos con resultados discrepantes, con resultados positivos en las pruebas de ELISA-Ig-polivalente y ELISA-IgG, con resultado negativo en la prueba ELISA-IgM, de pacientes con una ID negativa (Tablas Nº 1 y 2).

Grupo #5: Corresponde a 22 muestras de individuos con resultados discrepantes: con resultados positivos en las pruebas de ELISA-Ig-polivalente, ELISA-IgG y ELISA-Igm, de pacientes con ID positiva (Tablas Nº 1 y 2).

Grupo #6: Corresponde a 38 sueros de lactantes menores de siete meses, que fueron enviados a la Consulta Externa de la Sección de Inmunología del IMT, UCV, con motivo de una posible infección toxoplasmósica congénita. En estos niños no se realizó la ID , ya que los resultados de esta, como es bien conocido, no pueden ser interpretados antes de los siete meses de vida (Tablas Nº 1, 2).

Para el ensayo de ELISA-Ig-polivalente se utilizaron placas de poliestireno, las cuales fueron sensibilizadas con un antígeno toxoplasmósico (2,5 µg de proteínas/pozo ). Se agrega por duplicado 100µl de los sueros, diluidos 1/100. Incubación a 37°C/20'. Se lava (4 veces) con PBS-Tween 20. Se agrega 100µl del antisuero humano polivalente, conjugado a fosfatasa alcalina, diluido 1/500. Incubación a 37°C/20'. Lavado con PBS-Tween 20 (4 veces). Se agrega 100µl de substrato p-nitrofenil fosfato, diluido en buffer dietanolamina, pH 10 (Img/ml). Se incuba a 37°C/15'. Para detener la reacción se agrega 100µl de NaOH (IN). Lectura de absorbancia o densidad óptica (DO), a 405nm. Interpretación de resultados, basándose en el promedio de la DO (± 2 DS) de 100 sueros de pacientes con resultados de ELISA-Ig-polivalente, ELISA-IgG, ELISA-IgM e ID negativos, DO: < 0. 13 0 = negativa, DO: de 0. 13 0 a 0. 200 = dudosa y DO: > 0. 200 = positiva.

Para el ensayo de ELISA-IgG se siguió el método descrito anteriormente, diferenciándose únicamente en el conjugado empleado (antisuero humano IgG, conjugado a fosfatasa alcalina, diluido 1/500). También la interpretación de los resultados fue la misma.

Para el ensayo de ELISA-IgM se utilizaron placas de poliestireno con antígeno de toxoplasmas de mayor concentración (5µg de proteínas/pozo). Se agrega por duplicado 100µl de los sueros diluidos 1/50. Se incuban a 37°C/30'. Se lava con PBS-Tween 20 (4 veces). Se agrega 100µl del antisuero humano IgM, conjugado a fosfatasa alcalina, diluido 1/250. Incubación a 37°C/30' Lavado con PBS-Tween 20 (4 veces). Se agrega 100µl de substrato p-nitrofenil fosfato, diluido en buffer dietanolamina, pH 10 (1 mg/ml). Incubación a 37°C/ 15'. Para detener la reacción se agrega 1 100 µl de NaOH (IN). Lectura de absorbancia (DO) a 405 nm. Interpretación de resultados: basándose en el promedio de la DO (± 2 DS) de 100 sueros de pacientes con resultados de ELISA-Ig-polivalente-, ELISA-IgG, ELISA-IgM e ID negativos. DO: < 0.180 = negativa, DO: entre 0.180 a 0.250 = dudosa, DO: > 0.250 = positiva.

En el ensayo de ELISA-Avidez de la IgG anti-toxoplasma, se siguió una técnica modificada, descrita por Camargo y col.⁽¹²⁾. Las placas de poliestireno fueron sensibilizadas con antígeno de toxoplasmas (0.5µg de proteínas/pozo). Se agrega por duplicado 100µl de sueros diluidos 11100. Incubación a 37°C/20'. Un pozo de cada duplicado se lava con PBS-Tween 20 (3x5'). El otro pozo se lava con Urca (6M) , disuelta en PBS-Tween 20 (3x5'). El último lavado se realiza con PBS-Tween- 20 para ambos pozos. Se agrega 100µl del antisuero humano IgG, conjugado a fosfatasa alcalina, diluido 1/5 00. Incubación a 3 37°C/20' Lavado con PB S-Tween 20 (4 veces). Se añade 1 100µl de substrato p-nitrofenil fosfato, diluido en buffer dietanolamina, pH 10 (1 mg/ml). Incubación a 37°C/15'. La reacción se detiene con 100µl de NaOH (IN). Lectura de DO a 405nm.

Los resultados fueron expresados en porcentaje y calculados por la formula:

DO pozos con Urea

--------------------------X 100

DO pozos sin Urea

Interpretación: Avidez < 30% = avidez baja; Avidez 30% a 50% = avidez moderada; Avidez > 50% - avidez elevada.

Grupo #1: Los 67 sueros de pacientes sin infección toxoplasmósica, seleccionados como controles negativos, fueron reexaminados con las técnicas de (a) ELISA-Ig-polivalente, obteniendo resultados de DO entre 0.008 y 0. 126 (x:0.03 38). (b) ELISA-IgG, obteniendo resultados de DO entre 0.012 y 0.098 (x:0.025) y ELISA-IgM, obteniendo resultados de DO entre 0.019 y 0.174 (x:0.051), correspondiendo todas a resultados negativos, inclusive la ID (Tabla N°1), interpretable como "sin infección toxoplasmósica" (Tabla N°2). No se calculo el porcentaje de avidez por ausencia de anticuerpos específicos de clase IgG (Tablas N°1 y 2).

Grupo #2: Los 101 sueros de pacientes con infección toxoplasmósica crónica fueron reexaminados con la técnica de ELISA-Ig-polivalente, obteniendo resultados de DO entre 0.027 y 1.450 (x:0.799),

Grupo #2: Los 101 sueros de pacientes con infección toxoplasmósica crónica fueron reexaminados con la técnica de ELISA-Ig-polivalente, obteniendo resultados de DO entre 0.027 y 1.450 (x:0.799), de ELISA-IgG, obteniendo resultados de DO entre 0.219 y 1.703 (x,0.891) y ELISA- IgM, obteniendo resultados de DO entre 0.008 y 0.178 (x0.082). La ID de estos pacientes fue positiva. (Tabla Nº1). La prueba de ELISA-Avidez-IgG resultó con porcentaje de avidez entre 54% y 99%. El promedio de avidez fue de 78%, correspondiendo a una avidez alta, como debe haberse esperado en una infección crónica (Tablas Nº 1 y 2).

Grupo #3: Los 44 sueros de pacientes con probable infección reciente fueron reexaminados con la técnica de ELISA-Ig-polivalente, obteniendo DO entre 0.216 y 1.933 (x-:1.245), ELISA-IgG, obteniendo resultados de DO entre 0.215 y 2.457 (x:1.532) y ELISA-IgM, obteniendo resultados de DO entre 0.195 y 1.842 (x:0.555). La ID de estos pacientes fue negativa. (Tabla Nº1). La técnica de ELISA-Avidez-IgG resultó en 17 muestras con avidez menor de 30% (promedio 19%), que comprueban infecciones recientes (Tabla Nº3). Ocho muestras resultaron con una avidez entre 30% y 50% (avidez promedio 39%), que podría corresponder a una infección reciente o a una etapa temprana de transición entre una infección reciente y crónica (Tabla Nº3). En 19 sueros, de las 44 muestras, la prueba de ELISA-Avidez-IgG resultó con más del 50% de avidez (promedio 75%), por lo cual no puede ser interpretado como infección muy reciente (Tabla Nº3). Los resultados de IgM positivos y una intradermoreacción negativa de estos 19 pacientes deben ser cuestionados y nuevamente evaluados.

Grupo #4: Las 31 muestras de pacientes con resultados serológicos discrepantes, de difícil interpretación desde el punto de vista inmunológico, fueron reexaminados con ELISA-Ig- polivalente, obteniendo resultados de DO entre 0.232 y 1.926 (x:0.785), ELISA-IgG obteniendo resultados de DO entre 0.211 y 2.251 (x:0.997) y ELISA-IgM obteniendo resultados de DO entre 0.021 y 0.161 (x:0.080). La ID de estos pacientes fue negativa. El promedio de ELISA-Avidez-IgG de este grupo fue de 68%, correspondiendo a una avidez alta. (Tablas Nº1 y 2). En 27 de las 31 muestras se obtuvo una avidez mayor de 50%, que corresponde a una infección crónica en transición, todavía con una intradermoreacción negativa. Tres de las 31 muestras resultaron con una avidez entre 30% y 50% y una muestra con avidez menor de 30% que podría corresponder a una posible infección reciente, aunque en ausencia de IgM. Este suero mostró un valor de avidez de 12% y corresponde a un:

Grupo #5: Los 22 sueros de pacientes con resultados serológicos discrepantes, de dificil interpretación desde el punto de vista inmunológico, fueron reexaminados con ELISA-Ig- polivalente, obteniendo resultados de DO entre 0.262 y 1.751 (x: 1. 109), ELISA-IgG, obteniendo resultados de DO entre 0.205 y 2.246 (x:1-229), ELISA-IgM, obteniendo resultados de DO entre 0.191 y 1.727 (x:0.453). La ID de estos pacientes resultó positiva. El promedio de ELISA-Avidez- IgG de este grupo fue de 69% (Tabla Nº1 y 2), correspondiendo a una probable infección crónica, aunque con persistencia de IgM. En 18 de las 22 muestras la avidez fue alta (mayor de 50%), en una muestra la avidez fue baja últimos 4 casos no vi fue moderada y en tres resultó con avidez baja. La discrepancia en estos últimos tiene explicación.

Grupo #6: De los 38 sueros de lactantes menores de siete meses de edad, 16 resultaron negativos en las pruebas de ELISA-Ig-polivalente con DO de 0.005 a 0.087 (x:0.068), ELISA-IgG con DO 0.008 a 0.091 (x:0.038) y ELISA-IgM con DO de 0.005 a 0.101 (x.-O.050). No se calculó el porcentaje de ELISA-avidez-IgG en estos 16 lactantes, debido a la ausencia de anticuerpos específicos de la clase IgG, interpretando estos lactantes como sin infección toxoplasmósica (Tablas Nº1 y 2). De los 38 sueros, 22 resultaron todos positivos en la prueba de ELISA-IgG-polivalente, obteniéndose DO de 0.262 a 1.651 (x:.0,793), ELISA-IgG con DO de 0.265 a 1.93 )3 (x: 1.01 1). La prueba de ELISA- IgM resultó negativa con DO entre 0. 004 y 0. 045 (x : 0. 020). El promedio de avidez fue de un 71% (Tablas Nº 1 y 2). Estos resultados corresponden a lactantes con presencia de anticuerpos matemos de avidez alta, transmitidos pasivamente por vía transplacentaria. Así, en ninguno de los 22 sueros se pude confirmar una infección toxoplasmósica congénita (Tabla Nº 1 y 2).

Los esfuerzos que se han realizado en los últimos años para lograr mejor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la toxoplasmosis fueron principalmente enfocados a nuevas técnicas para detectar las infecciones recientes, que ocurren generalmente en forma clínica asintomática. Esto se logró en parte con métodos que permitieron la diferenciación entre IgG e IgM Aunque diferenciación entre detección de IgM es generalmente de una infección reciente, pueden producirse falsas reacciones positivas y negativas, por lo cual se buscaron nuevas técnicas para solucionar este problema. Algunas publicaciones nos enseñaron que con la medición del porcentaje de avidez de la IgG se puede distinguir de una manera confirmatoria entre una infección reciente y crónica^{(9,11,12,13,14)}.

En el presente trabajo se trata de aplicar esta nueva técnica adicional a la determinación de IgM. Pudimos confirmar que todas las muestras de pacientes con infección toxoplasmósica crónica mostraron también alta avidez (mayor de 50%), como se esperaba en una infección con más de seis a ocho meses de evolución (Tablas Nº 1 y 2). Estos resultados coinciden con los de Hedman y col.⁽⁹⁾ quienes demostraron que los sueros de todos los individuos con una infección toxoplasmósica crónica establecida, tenían IgG- anti-toxoplasma de alta avidez. En 21 pacientes con infecciones crónicas, asintomáticas el encontró, un rango de avidez entre 25% y 97% con un promedio de avidez de 50,1%. Lappalainen y col.⁽¹³⁾, encontraron anticuerpos IgG de alta avidez en todas las 240 muestras IgG positivas e IgM negativas, empleando una técnica de captura de IgM de mayor especificidad.

El más importante grupo de nuestro estudio para evaluar la utilidad de la prueba ELISA- Avidez-IgG fue el grupo Nº3, realizado con muestras de 44 pacientes con concentraciones altas de anticuerpos de clase Ig-polivalente, IgG e IgM y una ID negativa, por lo cual fueron considerados de probable infección reciente. De las 44 sueros, 25 mostraron avidez baja, de menos de 50% (Tabla Nº3, Subgrupos 3 -A y 3 -B). De estos pacientes, 17 mostraron avidez de menos de 30%. (Tabla Nº3, Subgrupo 3-A). Correlacionamos en los subgrupos 3-A, 3-B y 3-C los valores de DO de IgM con los porcentajes de avidez. Encontrarnos estricta correlación de estos valores, es decir, mientras más alta fue la concentración de anticuerpos de clase IgM, más bajos se encontraron los porcentajes de Avidez de IgG (Gráfica Nº1). En un caso de linfoadenopatía toxoplasmósica reciente, con presencia de IgM, pudimos confirmar, con 5 muestras tomados en el curso de 60 días, esta correlación, ya que la disminución de DO de la IgM correspondió a una aumento del porcentaje de avidez de lgG (Gráfica Nº2). Lappalainen y col.⁽¹³⁾ encontraron que en 13 muestras de embarazadas con seroconversión y presencia de IgM en el suero, 11 (85%) presentaban también una avidez baja de IgG. Estudios seriados en estos mismos pacientes durante más de 400 días, mostraron un crecimiento en el porcentaje de avidez hacia valores correspondientes a una infección crónica. Hedman y col.⁽⁹⁾ observaron que de 10 sueros de pacientes con seroconversión, estudiados en forma seriada, 5 presentaban porcentajes de avidez entre 2,0% y 7,9% en la primera muestra. Los 5 pacientes, con títulos de IgG ascendentes, mostraban porcentajes de avidez de 1,0% hasta 7,1% en la primera muestra. En el grupo Nº3 de 44 pacientes con probable infección reciente (presencia de IgM e intradermoreacción negativa), en 19 la prueba de ELISA-Avidez-IgG resultó con más de 50% de avidez, con un promedio de 75% (Tabla Nº 3, Subgrupo 3-C). Este resultado podría ser interpretado como infección no muy reciente con persistencia de IgM, en la cual la ID todavía no se convirtió en positiva. Así, Lappalainen y col.⁽¹³⁾ encontraron en casos de seroconversión un 30% de persistencia de IgM por 6 meses y un 20% por 12 meses. Camargo y col.⁽¹²⁾ llamaron la atención al hecho de que las lgM, detectadas en la fase reciente de infección, pueden persistir hasta más de un año. Así, la necesidad de una prueba confirmatoria de una infección reciente es crucial. Lappalainen y col.⁽¹⁴⁾ propusieron un -nuevo criterio- para el diagnóstico de infección reciente, especialmente en las primoinfecciones durante el embarazo, en las cuales este autor exige que además de la confirmación de una seroconversión de IgG, de negativa a positiva, y la presencia de IgM, la determinación de la avidez de la IgG sea obligatoria y debe resultar en un porcentaje de avidez bajo.

El presente trabajo corrobora la observación de otros autores de que la prueba de ELISA- Avidez-IgG pudiese ser una valiosa ayuda para distinguir mejor entre una infección toxoplasmósica reciente y una crónica, en la cual los resultados de la presencia de anticuerpos específicos de clase IgM y la ausencia de una intradermoreacción positiva no siempre son concluyentes. Demostramos en un estudio comparativo en muestras de pacientes con probables infecciones recientes que existe estricta correlación entre porcentajes más bajos de avidez de IgG y mayores concentraciones de IgM. La misma correlación demostramos en un estudio seriado de un caso con infección reciente de toxoplasmosis ganglionar. La confirmación de un diagnóstico de una infección toxoplasmósica reciente es crucial para la clínica en la toma de decisión terapéutica precoz, especialmente en embarazadas con primoinfecciones e infecciones congénitas asintomáticas.