Un servicio de Radiología debe producir imágenes de buena calidad, sin irradiar innecesariamente al paciente y con el menor costo posible. Para el Hospital Universitario de Caracas (HUC) la consideración de este criterio es importante para mejorar la atención en los servicios de radiología. El desarrollo de un programa en esta dirección puede comenzarse con la evaluación de las radiografías que se desechan y las que se rechazan por no tener la calidad necesaria para el diagnóstico, las causas de tales rechazos, y los porcentajes de rechazo. En el presente trabajo se realizó este análisis de las películas desechadas en el Servicio General de Radiología del HUC. El resultado de este análisis mostró que el número de películas rechazadas es considerable al compararlo con el límite recomendado. Al evaluar las causas se observó que están relacionadas con el funcionamiento del equipamiento del servicio, dificultades asociadas con el examen, competencias del personal, o una combinación de estos elementos. Se concluyó que para solventar los problemas encontrados se debe establecer un programa de control de calidad e implementarse la educación continua del personal. Estas medidas mejorarán la eficiente y la eficaz del servicio, e incidirán en la optimización de los recursos.

Palabras Claves: Radiografías, Control de calidad, Películas malgastadas, Calidad de imagen.

A service of Radiology should produce images of good quality, without irradiating the patient unnecessarily and with the smallest possible cost. For the Universyti Hospital of Caracas (HUC) the consideration of this approach is important to improve the attention in the radiology services. The development of a program in this address can be begun with the evaluation of the radiographys that are discarded and those that are rejected by not having the necessary quality for the diagnosis, the causes of such rejections, and the percentages of rejection. Presently work was carried out this analysis of the films discarded in the General Service of Radiology of the HUC. The result of this analysis showed that the number of rejected films is considerable when comparing it with the recommended limit. When evaluating the causes it was observed that they are related with the operation of the equipment of the service, difficulties associated with the exam, the personal competitions, or a combination of these elements. Concluded that to pay the opposing problems a program of control of quality it should be established and to be implemented the personal continuous education. These measures will improve the efficient and the effective of the service, and they will impact in the optimization of the resources.

Key Words: Radiographys, Calidad of control, Rejected films, Image quality.

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Un servicio de Radiología debe producir imágenes de buena calidad para que el médico pueda realizar un diagnóstico adecuado, sin irradiación innecesaria al paciente y con el menor costo posible⁽¹⁾. En este sentido, se han desarrollado numerosos trabajo con la finalidad de optimizar la calidad de la imagen con dosis de radiación baja. Uno de esos trabajos es un estudio piloto para la evaluación de la dosis de radiación y la calidad de imagen en hospitales y clínicas de Argentina, Brasil, la República Checa, Etiopía, Ghana, Irán y Rumania. En ese trabajo patrocinado por el Organismo Internacional de Energía Atómica y la Comisión de Comunidades Europeas se analiza la correlación entre la calidad de imagen y la dosis de radiación recibida por los pacientes para diferentes estudios radiológicos y en particular, se establecen criterios que deberían cumplirse para optimizar la calidad de la imagen radiológica⁽²⁾ .

En este mismo orden de ideas, la Cátedra de Física Médica de la Universidad Complutense de Madrid realizó en un programa de intercomparación de calidad de la imagen y la dosis necesaria para obtenerla, en centros hospitalarios de países de la comunidad europea⁽³⁾. Este mismo grupo ha trabajado sobre la evaluación de calidad de imagen y dosis de radiación para diferentes tipos de estudios radiológicos. Uno de estos trabajo es el relacionado con la evaluación en imágenes mamográficas. En ese trabajo se compara la dosis de radiación a la entrada de la mama y con la mejora en la calidad de la imagen⁽⁴⁾. En los trabajos anteriormente se utilizan los criterios de calidad de imagen fijados por la Comisión de Comunidades Europeas para controlar exploraciones convencionales de tórax, cráneo, columna lumbar, pélvis y sacro, tracto urinario y mama⁽⁵⁾.

En los Estados Unidos de América, también se ha desarrollado numerosos trabajos dirigidos a mejorar la calidad de imagen en estudios radiológicos con dosis bajas al paciente. Uno de ello es el implementado por el Colegio Americano de Radiólogo que ha elaborado un programa voluntario para la acreditación de unidades de mamografía, en este programa se evalúa, entre otras cosas, la dosis de radiación y la calidad de imagen⁽⁶⁾. Incluso, para este tipo de estudio la legislación estadounidense ha establecido como obligatorias el cumplimiento de las normas de calidad para las unidades de mamografía⁽⁷⁾.

En Venezuela se ha realizado algunos trabajos en esta dirección. Uno de estos trabajo trata sobre la evaluación de la dosis de radiación y la calidad de imagen de mamógrafos en hospitales públicos de Caracas⁽⁸⁾. Asimismo, se han desarrollado otros trabajos para la evaluación de la dosis de radiación y la calidad de imagen en otros tipos de estudios radiológicos^(9,10).

En los trabajos mencionados, los criterios tomados para optimizar el proceso de la evaluación radiográfica servir de referencia tanto para la dosis como para la imagen. La comparación de los resultados obtenidos con estos valores de referencia es una forma de evaluar la calidad del servicio prestado. Esta evaluación incide en el mejoramiento del valor diagnóstico de la imagen radiológica, la disminución del riesgo a la exposición con radiaciones ionizantes, la mejora en la prestación de un servicio de calidad y la disminución de los gastos de operación.

Para el Hospital Universitario de Caracas (HUC), el cual tiene 17 servicios de radiología con 27 salas de rayos X y 41 equipo de rayos X y que atiende un gran número de pacientes, por ejemplo, para 1995 en estos servicios se atendieron aproximadamente 70.000 pacientes. En tal sentido, para este hospital es de gran importancia el desarrollo de un programa que permita evaluar y mejorar la calidad de los servicios de radiología. Una forma de comenzar con este análisis es a través de la evaluación de las películas desechadas, es decir, a partir de las películas "vírgenes" entregadas por la administración del Hospital a los diferentes servicios de radiología, determinar el gasto de esas películas, evaluar las causas de la perdida de películas y proponer las acciones que se deben emprenderse para disminuir esa perdida a niveles aceptables, si fuera el caso. Para responder a esas interrogantes es necesario ir al depósito de las películas desechadas, realizar una evaluación visual de esas películas y diagnosticar las causas de la pérdida. Por ejemplo: evaluar cuántas de esas películas corresponden a radiografías rechazadas por no tener la calidad necesaria para realizar un diagnóstico adecuado, clasificar las causas de tales rechazos y, por lo tanto, conocer las causas por las que fue necesario hacer repeticiones de estudios radiológicos.

Aquí se define las películas rechazadas como aquellas películas expuestas que han sido desechadas. Las películas verdes no utilizadas y las transparentes (micas) y las negras, no se incluyen en esa categoría. Las películas repetidas se refieren a aquellas radiografías de pacientes que no fueron aceptadas y por lo tanto, se requiere de una exposición adicional para culminar el estudio radiológico⁽¹¹⁾.

La evaluación de las radiografías desechadas, es muy importante, pues además de dar información sobre el funcionamiento real del servicio y las causas de tales rechazos, sirve de guía para conocer la efectividad de los programas que se implementen para mejorar la eficiencia del servicio, permitiendo así reforzar aquellas áreas que necesitan mas atención y promover acciones para disminuir el número de películas rechazadas y repetidas⁽¹²⁾.

En el presente trabajo se aborda esta problemática y se evalúa, por medio de un programa piloto, las películas malgastadas en el Servicio de Radiología General del HUC. Este es el servicio de radiología de HUC que atiende la mayor cantidad de pacientes que se realizan estudios radiológicos. Por ejemplo, para el año 1995 se atendieron 43.437 pacientes, lo cual representa más del 50% del total de pacientes que se realizaron estudios radiológicos ese año en el HUC, y el diagnóstico se hizo con la evaluación de 75.282 radiografías. Para ejecutar este programa piloto, en este servicio, se recolectan y analizan las películas desechadas en un período de dos meses, de mediados de enero a mediados de marzo de 1996.

El análisis de las películas desechadas se basa en su clasificación de acuerdo a la causa que motivo el rechazo, este puede estar relacionada a problemas con el funcionamiento del equipamiento, la formación del personal, el paciente o con una combinación de estos factores. Dentro de estos problemas se incluyen: el empleo de técnicas radiográficas incorrectas, el funcionamiento inadecuado del equipo de rayos X, del sistema de revelado o del receptor de imágenes; colocación o el movimiento del paciente. En tal sentido, en el presente trabajo se han tomado como causas de rechazo una serie de criterios relacionados con los parámetros antes mencionados. Para la recolección de la información se utilizó un formato que contienen la información referente a las causas de desecho. La población de la muestra estuvo conformada por las películas desechadas en las salas del Servicio General de Radiología del Hospital Universitario de Caracas, recolectadas entre el 15/01/96 y el 16/03/96. En total se contabilizaron 1884 películas desechadas de un total de 5600 películas vírgenes entregadas por la proveeduría del Hospital al Servicio General de Radiología en ese periodo.

La totalidad de películas inutilizadas se clasificaron en tres categorías: 1. Las Películas Malgastadas, todas las películas que están en el depósito de desechos, 2. Las Películas Rechazadas, todas las películas excepto las transparentes, las verdes y las películas negras, ya que para ellas no hay criterio de rechazo; y 3. Las Películas Repetidas, aquellas en las cuales el técnico realizó una exposición adicional al paciente. Al evaluar estas películas se determinó la razón principal del rechazo y se clasificaron de acuerdo a las causas que las ocasionaron. Para ello se procedió con una evaluación subjetiva de la imagen de las películas desechadas y se analizaron las causas por las cuales fueron a dar al depósito que hay en el servicio para este fin. Las causas pueden estar relacionadas a competencias del personal técnico, problemas con los equipos de rayos x o el sistema de procesamiento de la imagen, dificultades específicas asociadas con el examen o a una combinación de estos elementos.

Para tratar de cubrir la diversidad de posibilidades se tomó un amplio espectro de posibles causas: por colocación o movimiento del paciente, películas claras, películas oscuras, películas transparentes, películas negras, veladas en cuarto oscuro, veladas por el chasis, utilizadas en control de calidad, películas "buenas", por el procesamiento de la película, por la colimación, películas no procesadas y misceláneas. En la colocación del paciente se incluyó cualquier error, generalmente, atribuido al técnico, como por ejemplo: no marcar las películas, artefactos producidos por elementos extraños a la toma radiográfica o exposiciones dobles. Las películas claras corresponden a radiografías subexpuestas y las películas oscuras a radiografías sobreexpuestas. Como en estos casos es difícil determinar si una radiografía clara u oscura se desechó por la técnica utilizada o por un procesamiento inadecuado, estas se clasificaron, simplemente, como claras u oscuras. La categoría películas "buenas" corresponde a aquellas películas que a pesar de ser rechazadas, al analizarlas posterior al proceso de recolección, se consideraron adecuadas para el diagnóstico. Las películas de áreas de procedimientos especiales se incluyeron en la cuenta de rechazo. Las películas no copiada (verdes), negras, transparentes y las usadas para control de calidad se incluyeron en la cuenta de desechos, pero no en la de rechazo. Como se consiguieron radiografías para las cuales no era clara la ubicación dentro de alguna de las categorías propuestas, para esas películas se usó la categoría misceláneas.

Para la recolección y posterior evaluación de las películas desechadas, se procedió de la forma siguiente:

Un elemento importante a tener en cuenta al evaluar los resultados del análisis de las películas desechadas está relacionado con el límite de tolerancia que debe adoptar un servicio de radiología por la pérdida de películas. En tal sentido, la Organización Mundial de la Salud recomienda una tasa de rechazo menor que el 10% e indica que la tasa de rechazo, idealmente, debería estar alrededor del 5% del total de películas consumidas⁽¹⁾. Asimismo, la Organización Panamericana de la Salud advierte que un porcentaje bajo de repeticiones puede no ser indicativo de buenas técnicas sino de aceptación de radiografías inadecuadas⁽¹⁴⁾.

En el período seleccionado para realizar la evaluación de las películas desechadas y rechazadas el servicio utilizó 5600 películas, de las cuales se desecharon 1884, esto corresponde a un 33.6% de las utilizadas. Del total de películas desechadas, 1608 películas correspondieron a la categoría de rechazadas, lo cual representa el 28.7 por ciento, al compararlas con el total de películas utilizadas. Al evaluar estas 1608 radiografías se consiguió que las causas de rechazo estuvieron distribuidas porcentualmente de la siguiente forma: colocación, 3.2%; movimiento del paciente, 7%; películas claras, 39.4%; películas oscuras, 35.6%; velamiento por problemas en el cuarto oscuro, 1.6%; velamiento por problemas con el chasis, 0.5%; mecánico, 0.4%; películas "buenas", 1%; procesamiento, 1.6%; colimación 4.3% y misceláneas, 5.4%. En la Tabla 1 se indica el número de películas por categoría.

Del total de películas desechadas, 276 no clasificaron en la categoría de rechazadas y su distribución porcentualmente con respecto al total de películas desechadas es de la siguiente forma: películas transparentes, 5%; películas negras, 2.39%, películas utilizadas para control de calidad, 2.76%; y películas no procesadas (verdes); 4.51%. En la Tabla 2, se indica el número de películas por categoría.

La otra evaluación que se realizó estuvo relacionada con clasificación de las películas rechazadas por tipo de estudio radiológico. Las 1608 películas se distribuyeron porcentualmente por tipo de estudio de la forma siguiente: abdomen, 6.4%; arteriografía, 1.6%; cráneo, 14.8%; Col D.L.S.C., 11%; miembro superior, 8.9%; miembro inferior, 11.1%; pelvis, 4%; tórax, 35.5%; Colangiografía, 0.5%; Esófago, Estómago y Duodeno, 1.8%; Colon por enema, 0.9%; Flebografía, 0.3%; Histerosalpingografía, 0.2%; Urografía de eliminación, 0.9%; Rinofaringe, 1.2%; Radiopelvimetría, 0.8%; H.P.N., 0.5%. Los resultados del análisis de las películas rechazadas por tipo de examen se muestran en la Tabla 3.

Lo primero que se observa es que el 33.7% de películas desechadas con respecto a las utilizadas por el servicio para el período de evaluación, está por encima del límite de tolerancia recomendado. Este porcentaje sextuplica el límite ideal del 5% recomendado por OMS. Así que este resultado señala que debe haber un número alto de repeticiones innecesarias de exámenes radiológicos a que son sometidos los pacientes atendidos en el servicio de radiología, y por lo tanto está comprometida la eficiencia y el rendimiento en la prestación del servicio; asimismo es un indicativo de las dosis de radiación adicionales a que son sometidos tanto los pacientes como el personal profesionalmente expuesto; y de los gastos extras que genera al hospital la pérdida de material radiológico. Dentro ese número de películas desechadas, el 85.3% corresponde a las clasificadas como rechazadas y el 14.7% a películas no expuestas, películas negras, películas transparentes o utilizadas para control de calidad. Lo cual representa con respecto al total de películas utilizadas, el 28.7% y 4.9%, respectivamente.

Para el caso de las películas rechazadas se aprecia que los motivos principales corresponden a películas claras (39.4%) y películas oscuras (35.6%). Es de notar que la suma de estas causas representan el 75% de los motivos de rechazo. Las primeras están relacionadas con subexposición de la película y la segunda con su sobreexposición. Esto puede deberse a los factores técnicos que se utilizan para la toma radiográfica y que puede tener relación o con la competencia del personal técnico o con los problemas del equipo de rayos X. Así que para resolver los motivos principales de rechazo, lo primero que habría que hacer es una evaluación del funcionamiento de los equipos de rayos X del servicio y corregir las fallas, posteriormente establecer para cada una de las salas el uso de gráficas de técnicas radiográficas con la finalidad de estandarizar las tomas de las radiografías. Las Causas de rechazo que siguen en orden de importancia están referidas al movimiento del paciente (7%), misceláneas (5.4%), colimación (4.3%) y colocación (3.2%). Con respecto a la primera, para minimizar el efecto de borrosidad producido por el movimiento del paciente, es necesario disminuir los tiempos de exposición que se están utilizando. Con respecto a la colimación, el problema pudiera estar relacionado con la coincidencia del haz de rayos X con el señalizador luminoso y por lo tanto debe revisarse. Para solventar los problemas que pudiera haber con la colocación debe darse instrucciones precisas al técnico radiólogo a fin de evitar dobles exposiciones o la falta de marcaje de la radiografía. Por último, para el caso de misceláneas el análisis es complicado por no obedecer a causas que se puedan clasificarse claramente, sin embargo, cualquier medida que se tome para disminuir el número de películas rechazadas incidirá favorablemente, en particular en esta categoría.

Con respecto a las películas no expuestas (verdes), las películas negras, las películas transparentes o las utilizadas para control de calidad. Las tres primeras pudieran estar relacionadas con el auxiliar de radiología y el control que debería llevar sobre las películas. Para el caso de las películas utilizadas para control de calidad, probablemente, su utilización este relaciona con el personal que realiza el mantenimiento del equipamiento del servicio y aunque no se puede evitar este gasto de películas, debe supervisarse para restringirse a lo estrictamente necesario.

En relación a la clasificación por tipo de estudio, se observa que la mayor cantidad de rechazo recae en los estudios de tórax , 35.2%; miembros inferiores y superiores, 20%, Cráneo, 14.8%; Col D.L.S.C 11%; y abdomen y pelvis, 10.4%. Esta distribución, probablemente, esté relacionada con la demanda de estos estudios, sin embargo, una de las cosas que se pudiera hacerse es utilizar, para la realización de estos estudios, el equipamiento adecuado y en condiciones óptimas de funcionamiento.

Por último y a manera de conclusiones y recomendaciones, como el gran porcentaje de las películas rechazadas cae dentro de películas claras u oscuras, debe establecerse un programa de control de calidad en el servicio. Una vez que esté funcionado este programa, el número de películas en estas categorías decrecerá aunque el porcentaje relativo de otras categorías tales como colocación y movimiento del paciente, probablemente incrementen. Esto es de esperarse puesto que decrece el número total de películas rechazadas y con ellas, las películas claras y oscuras. Consecuente, aumentará el porcentaje relativo de películas de otras categorías. Para resolver esta situación debe implementarse medidas como la dotación del instrumental adecuado para la inmovilización de pacientes y la educación continua hacia el técnico radiólogo. Las medidas recomendadas incidirán en el mejoramiento de la calidad de imagen; en la disminución de la dosis de radiación que reciben los pacientes, pues no tendrán que ser expuestos dos o más veces sin proveer información diagnóstica adicional; y en la reducción de costos relacionados con el mantenimiento de los equipos, y la cantidad de películas y químicos utilizados. Además en el prestigio del servicio, pues al optimizar los recursos, hará más eficiente y eficaz su funcionamiento.

Un problema que queda pendiente en este análisis es la evaluación de la calidad de la imagen de las películas que utiliza el radiólogo para realizar el diagnóstico.