Revista de La Facultad de Medicina, Volumen 24 Número 2, 2001 (145-150)

Se realizó un estudio descriptivo en una muestra seleccionada de pacientes con AR en el Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Caracas, durante los meses de Abril a Julio del año 2000, con el propósito de determinar la frecuencia de ojo seco en pacientes con Artritis Reumatoide y la asociación de síntomas claves con esta patología. Se estudiaron 89 pacientes a través de un cuestionario sintomatológico y evaluación oftalmológica. Los resultados fueron tabulados en base a frecuencia, porcentajes y prueba de Chi cuadrado. Se encontró una frecuencia de ojo seco del 37,07%; y ardor, sensación de cuerpo extraño, sequedad ocular y molestia ocular en sitios con aire acondicionado (p < 0,05) como síntomas asociados. Las complicaciones oftalmológicas en estos pacientes fueron: ojo seco, escleritis, epiescleritis, glaucoma, queratitis y cataratas tóxicas. Este estudio aporta información útil para la sospecha de ojo seco a los médicos que tienen a su cargo el manejo de pacientes reumáticos.

Palabras Clave: Artritis reumatoide, Ojo seco, Síntomas.

This a descriptive study realized with a selected sample of Rheumatoid Arthritis patients in the Ophtalmology Service of the Universitary Hospital of Caracas, during April to July of 2000; with the purpose to determine the dry eye frequency in Rheumatoid Arthritis patients and its asociation to key symptons of this pathology. There were studied 89 patients through a symptomatical questionnaire and ophtalmological evaluation. The results were tabulated basing in frequency, percentage and x2 test. There were found a 37,07% of dry eye frequency; and ardover, foreign body sensation, ocular driener and ocular nuisance with air conditioner (p < 0,05) as associated symptons. The ophtalmological complications in this patients were: dry eye, scleritis, episcleritis, glaucoma, keratitis and toxics cataracts. This study give useful information for the dry eye suspect of physicians who care and handle the Rheumatoid patients.

Key Words: Rheumatoid Arthritis, Dry eye, Symptoms.

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La presencia de ojo seco en la mayoría de la población pasa en forma desapercibida, no excluyéndose de esta afirmación los pacientes con artritis reumatoide. El lograr determinar "síntomas claves" referidos por el paciente y aportados por la historia clínica, los cuales sugieran al médico internista o reumatólogo sospechar la existencia de ojo seco, permitiría la referencia precoz a la consulta oftalmológica, y de esta forma un diagnóstico y manejo oportuno, que permita la prevención de las complicaciones extrarticulares en el área oftalmológica.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica y multisistémica de etiología desconocida. La prevalencia en la población general del 1% (oscila entre 0.3 y el 2.1%). Es más frecuente en mujeres que en varones, con una relación de 2-3:1. La edad más frecuente de aparición de la AR es entre la cuarta y sexta década de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad(1,2,3,4,5).

Típicamente, la AR es una poliartritis crónica que se asociada a otras manifestaciones extrarticulares. El compromiso ocular en la AR generalmente se asocia a una artritis de larga evolución, erosiva y con manifestaciones extrarticulares (nódulos reumatoides, vasculitis, pericarditis). Algunas formas de afección ocular pueden ser muy especificas de las AR, y comprometer la visión. De tal forma que su presencia puede tener un valor diagnóstico y pronóstico(4,5).

El compromiso de la conjuntiva y la córnea, en la forma de queratoconjuntivis seca, ojo seco o keratoconjuntivitis sicca (términos utilizados indistintamente), es el más frecuente en un 25% y como un síndrome de Sjögren secundario en un 11%(3,5). En un 6% la epiescleritis y escleritis son reportadas, así como la queratitis marginal no inflamatoria(1,4,5).

Otras complicaciones oculares menos frecuentes pueden ser uveítis anterior, cataratas, desprendimiento de retina, papilitis y glaucoma(4,5,6,7,8).

Algunos medicamentos antiartríticos pueden producir complicaciones oculares, como efectos secundarios(5,8).

Hablar de disfunción de la película lagrimal, es un término que designa alguna anormalidad en la película lagrimal e incluye desordenes específicos de los 3 componentes de la película lagrimal: acuoso, mucinoso y lipídico(3,8,10,11).

El síndrome de Sjögren incluye una combinación de déficit del componente acuoso de la película lagrimal, disfunción de la glándula lagrimal y una enfermedad inflamatoria sistémica, usualmente del tejido conectivo(8,12).

También se habla de ojos secos farmacológicos y tóxicos, causados por numerosos medicamentos de aplicación sistémicas, con efectos secundarios entre los cuales se encuentra la disminución en la producción de la glándulas exocrinas, que ocasionan un ojo seco leve o pueden agravar el existente. Entre ellos tenemos: ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, antiparkinsonianos, antihistamínicos, anticolinérgicos, antihipertensivos arteriales, diuréticos, antiestrógenos y tranquilizantes(12).

Se describe ojo seco por exposición ambiental o exacerbaciones del mismo bajo ciertas circunstancias ambientales. En ambientes abiertos, especialmente en ciudades muy industriales, donde las fuertes brumas fotoquímicas atmosféricas se adhieren a la capa lipidia de la película lagrimal descomponiéndola y depositándose sobre el borde palpebral produciendo una blefaritis y descendiendo en el pH lacrimal(12). En lugares ventilados aumenta la evaporación de la capa acuosa(3,12).

En ambientes cerrados, generalmente hay productos químicos ambientales que se tratan de eliminar con un sistema de aire acondicionado. La polución química causan disminución de las capas lípida y acuosa de la película lagrimal. El humo del tabaco disminuye la estabilidad de la película lagrimal(12).

El diagnóstico de ojo seco se lleva a cabo a través del interrogatorio, del examen oftalmológico y de pruebas para diagnóstico de disfunción de la película lagrimal(2,3,8,10,11,13).

De tal manera, se puede lograr una impresión diagnóstica a través del interrogatorio del paciente, donde puede referir síntomas como(3,12,13,14): sensación de cuerpo extraño, fatiga cuando lee o ve televisión, ardor, fotofobia, visión borrosa o fluctuación de la agudeza visual, sensación de sequedad, lagrimeo o excesiva secreción de moco, descenso del lagrimeo en respuesta a las emociones, usualmente los síntomas empeoran durante la tarde.

Existen series de estudios donde se han elaborados cuestionarios, los cuales se han aplicado a la población en general, con el fin de determinar la correlación del interrogatorio con respecto a la presencia y severidad del ojo seco en la población general(3,12,14,13).

A través del examen oftalmológico, se logran evidenciar hallazgos clínicos que permiten evidenciar la presencia de ojo seco en el paciente examinado(3,8,10).

En oftalmología contamos con pruebas diagnósticas de disfunción de la película lagrimal, de ejecución muy sencilla, que se realiza durante la valoración oftalmológica, y otras donde se amerita la colaboración de un laboratorio especializado. Entre las más utilizadas se encuentran(3,8,10,11,12,15):

Motivado por estos antecedentes, y la gran cantidad de pacientes reumatológicos que el servicio de oftalmología evalúa, se planteó este estudio.

La población a estudiar consistió en pacientes del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de Caracas con diagnóstico confirmado de Artritis Reumatoide referidos a la consulta externa del Servicio de Oftalmología de este mismo hospital, durante los meses de abril a julio del año 2000.

Fue un estudio descriptivo de una muestra seleccionada de casos. Se utilizó hoja de recolección de datos. Criterios de inclusión: Pacientes con Artritis Reumatoidea diagnosticada por el Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de Caracas y pacientes referidos a la consulta externa del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Caracas. Criterios de exclusión: pacientes con presunto diagnóstico de Artritis Reumatoidea, pacientes con otra patología inmunológica asociada (lupus eritematoso, esclerodermia, hipo o hipertiroidismo, etc.), pacientes con diagnóstico conocido de ojo seco, pacientes con actual uso de sustitutos de la película lagrimal y pacientes con terapéutica sistémica con probable efecto secundario ojo seco. Se examinaron 89 pacientes referidos del Servicio de Reumatología con diagnóstico confirmado de AR, a cada paciente se le aplicó el cuestionario sintomatológico, así como antecedentes de importancia, los cuales se registraron en la hoja de recolección de datos.

Seguidamente se realizó evaluación oftalmológica completa que incluía: agudeza visual, queratometría, prueba de Schirmer I, biomicroscopía con lámpara de hendidura, tinción con fluoresceína, tinción con rosa de Bengala, tiempo de rotura de película lagrimal, esquiascopía, prueba de Donders, tonometría con tonómetro de Schiotz y evaluación del fondo de ojo. Evaluación realizada en los ambientes de consulta externa del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Caracas.

Basadas en la prueba de Schirmer I (prueba volumétrica), y una prueba de tinción vital, rosa de Bengala o fluoresceína y tiempo de rotura de la película lagrimal, permitió clasificar a los pacientes si tenían ojo seco o no (Tabla 1).

A cada prueba se le dio un valor de 0 a 3+, según su intensidad. Obteniéndose un resultado mínimo de 0 y el máximo de 6+. Un límite convencional entre diagnóstico dudoso y positivo se establece en 3 y 4 cruces(12).

A cada síntoma por separado, se relacionó con la presencia de ojo seco mediante la prueba de significación Chi cuadrado (X2) como Prueba de independencia; el procesamiento estadístico de los datos del estudio se realizó con el paquete estadístico SPSS para Windows versión 7.0. Esta prueba evalúa la asociación de dos variables categóricas. Cuando el valor de X2 es significativo (p < 0.05), entendemos que los datos aportan suficientes evidencias para establecer la asociación de las variables.

Con el propósito de determinar cuales son los síntomas que en conjunto expliquen la presencia de ojo seco, se construyó dos variables adicionales, a partir de los síntomas relacionados con la presencia de ojo seco.

Las variables construidas se sometieron a prueba mediante X2 para estudiar su relación con la presencia de ojo seco. Las variables A y B que se definen a continuación presentan la mejor combinación de los síntomas.

Variable A = Sensación de ardor o quemazón + Sensación de cuerpo extraño.

Variable B = Sensación de Ojo seco + Sensación de molestia en ambientes con aire acondicionado.

A partir de la evaluación realizada a los pacientes se obtuvo que treinta y tres (33) de ellos presentaba ojo seco (OS), con una edad promedio de 48, 27 años (s = 13,30) y el 93,94% de ellos corresponden al sexo femenino. El grupo de paciente que no presentaba ojo seco (nOS) estuvo conformado por cincuenta y seis (56) individuos, con una edad promedio de 45,39 años (s = 13,74) y el 80,36% de ellos corresponden al sexo femenino (Tabla 2).

La frecuencia de ojo seco en los pacientes con artritis reumatoide encontrada en este estudio fue del 37.07% (Gráfico 1).

Al examen oftalmológico los resultados de la prueba de Schirmer I fue en promedio 6,38 mm para los pacientes con OS, y de 15.96 mm para el grupo que no presentó ojo seco. La tinción con rosa de Bengala fue reportada de mayor intensidad en los pacientes con ojos secos en referencia con el grupo de pacientes que no presentaban ojo seco; y el tiempo de rotura de la película lagrimal se encuentra acortado en un promedio de 8.03 seg. en los pacientes con ojo seco.

Los síntomas más frecuentemente referidos por los pacientes en la muestra estudiada fueron: ardor, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y molestia en sitios ventilados; los menos referidos fueron molestia al abrir y cerrar los ojos, sensación de mantener los ojos húmedo y necesidad de mantener los ojos cerrados con frecuencia (Gráfico 2).

Al discriminar los síntomas referidos por los pacientes según la existencia de ojo seco, se obtuvo la siguiente distribución en base a porcentajes (Gráfico 3).

La distribución de los pacientes por cada síntoma (ausencia o presencia del síntoma) se evaluó en la relación a la distribución de la frecuencia de OS. Esta evaluación se realizó mediante la prueba de Chi cuadrado como prueba de independencia, con la cual se evidencia la asociación entre síntoma y frecuencia de OS.

Los síntomas: sensación de ardor o quemazón, sensación de cuerpo extraño y sensación de sequedad ocular asociados a la variable ojo seco alcanzaron alta significación estadística (p =0.001) (Tabla 3).

Se construyeron variables que incluyen dos síntomas a la vez (Tabla 4), observándose que la variable B (72,7%) es la que tiene mayor poder para predecir la presencia de ojo seco en la muestra estudiada, p < 0.003. Al examen oftalmológico realizado a los pacientes del estudio se encontró que entre los 89 pacientes, 17 de ellos presentaban disfunción de las glándulas de Meibomio o blefaritis, se extrajo dichos pacientes de la muestra (n = 72) y se observó el comportamiento de las variables A y B, evidenciándose que la variable B es la que mejor predice la presencia de ojo seco (84.2%), p <0.005 (Tabla 4).

La principal complicación ocular encontrada en los pacientes de la muestra seleccionada fue el ojo seco en un 37,07%, seguido de lesiones cornéales tipo queratitis puntata y cataratas tóxicas que se reportaron en un 7.86% (Tabla 5).

La Artritis Reumatoide es una enfermedad autoinmune que afecta las glándulas exocrinas salivales y lagrimales, lo que trae como consecuencia ojo seco o keratoconjuntivitis sicca, llevando a descartar el síndrome de Sjögren secundario.

La frecuencia reportada de ojo seco (OS) en la población general oscila entre 6% y 25%(11,17) de la consulta oftalmológica. En pacientes con A.R. se reportan frecuencia de ojo seco entre el 25 y 29%(3,5,18,22), porcentajes menores a los encontrados en este estudio que fue del 37%. El protocolo utilizado para el diagnóstico de ojo seco, basado en la prueba de Schirmer I, tinción con rosa de Bengala y tiempo de rotura de la película lagrimal, permite incluir pacientes que no entrarían en este grupo si solo se toma en cuenta una sola prueba de funcionalidad de la película lagrimal; este procedimiento explica el mayor porcentaje en la frecuencia de ojo seco que se reporta en este estudio, en comparación con las referencias consultada(3,5,18,22).

Los cuatro síntomas: sensación de ardor, de cuerpo extraño, de ojo seco o sequedad ocular y molestia en los ojos al estar en sitios con aire acondicionado; fueron las variables más asociadas a ojo seco y con un alto nivel de significación.

Estos resultados coinciden en un 50% con los obtenidos por Oden,, donde reportan sensación de sequedad y ardor o irritación, como síntomas muy frecuentes en el ojo seco(14).

El síntoma prurito ocular con 72,6% fue reportado por Lanuza García como el más frecuente en pacientes con ojo seco(18), el cual no fue referido por nuestros pacientes.

Al asociar la referencia simultánea de dos o más síntomas por parte del paciente, la variable sensación de ojo seco / molestia en ambientes con aire acondicionado, explica de mejor manera la posibilidad del hallazgo de ojo seco en los pacientes con A.R. (72,7%). En el estudio de Oden, sequedad ocular / ardor o irritación, fue la mejor asociación encontrada en la población general.

Este estudio coincide con otros donde la presencia de patologías de las glándulas de Meibomio y blefaritis cursa con la referencia, por parte del paciente, de síntomas asociados a ojo seco aún sin la presencia de este(19,20,21).

El ojo seco fue la primera complicación ocular en pacientes con A.R., resultado similar a las referencias consultadas(1,8,4,5).

Este estudio aporta información útil para la sospecha de ojo seco a los médicos que tienen a su cargo (equipo multidisciplinario) el manejo de pacientes reumáticos, ya que solo interrogar al paciente sobre la presencia de sensación de sequedad ocular y molestia en los ojos cuando se encuentra en ambientes con aire acondicionado, permite una referencia precoz a la consulta oftalmológica y así una mejor prevención de las complicaciones oculares en los pacientes con Artritis Reumatoide.