1. Servicio de Neumonología. Complejo Hospitalario "José Ignacio Baldó." Caracas.
2. Secciones de Citopatología y Patología del Instituto Anatomopatológico "Dr José A. O’Daly" Universidad Central de Venezuela. Caracas.

    La diferenciación entre células benignas de malignas en fluido pleural es frecuentemente difícil. Objetivo: Determinar la utilidad del estudio citomorfológico e inmunocitoquímico del bloque celular de líquido pleural en el diagnóstico de derrame pleural maligno. Métodos: Se incluyeron 30 con derrame pleural maligno demostrado por biopsia pleural, y 15 con derrame pleural benigno, a quienes se les realizó bloque celular. A las secciones de bloque celular se les practicó inmunocitoquímica con 4 anticuerpos monoclonales (Anti-CKAE1/AE3, Anti-CEA, Anti-CD15 y Anti-EMA). Resultados: El anticuerpo más sensible fue AntiCKAE1/AE3 (76%) y el más sensible y específico fue AntiEMA (72% y 100% respectivamente). La mejor combinación fue CK/EMA. La inmunocitoquímica identificó células malignas en 6 de 10 de los carcinomas con examen citológico de rutina negativo para malignidad. Conclusiones: La inmunocitoquímica es útil en la diferenciación de células mesoteliales reactivas y carcinoma metastásico. Es más sensible que el estudio citomorfológico convencional.

Palabras Clave: Inmunocitoquímica, Anticuerpos monoclonales, Derrame pleural maligno, Bloque celular.

    Distinguishing reactive mesothelial cells from malignant cells in pleural fluid is frequently difficult. Objective: to determine the utility of the cytomorphofologic and inmunocytochemical study of the cell block of pleural fluid in the diagnosis of malignant pleural effusion. Methods: 30 patients with malignant pleural effusion demonstrated by pleural biopsy, and 15 patients with benign pleural effusion to whom they were carried out cell block. Immunoperoxidase studies employing monoclonal antibodies (CKAE1/AE3, CEA, CD15 and EMA) were performed on paraffin sections. Results: The most sensitive antibody was AntiCKAE1/AE3 (76%) and the most sensitive and specific was AntiEMA (72% and 100% respectively). The best combination was CKAE1/AE3 and EMA. Immunocytochemistry identified malignant cells in 6 of 10 of the carcinomas with citologic exam of negative routine for malignancy. Conclusions: Immunocytochemistry is useful in the distinction between benign mesothelial cells and carcinoma cells. It is more sensitive than the cytomorphologic conventional study.

Words Key: Inmunocytochemistry, Monoclonal antibodies, Malignat pleural effusion, Cell block.

INTRODUCCIÓN

    El derrame pleural maligno es probablemente la causa más común de exudados en pacientes mayores de 60 años^(1,2). Estudios previos han demostrado que el derrame pleural maligno (DPM) es en un 72 a 77% la causa de los derrames de tipo exudado. Frecuentemente son la primera manifestación y fuente diagnóstica de malignidad, además de aportar información respecto al pronóstico y recurrencia de enfermedad⁽¹⁾.

    Los procesos malignos que involucran la pleura incluyen el mesotelioma primario, linfoma y los carcinomas secundarios⁽³⁾, estos últimos representados en su mayoría por metástasis de adenocarcinomas de sitios anatómicos primarios o invasión directa de carcinomas pulmonares⁽⁴⁾. los carcinomas de pulmón, mama, ovario, estómago y linfomas constituyen alrededor del 80% de los derrames pleurales malignos^(2,5).

    El diagnóstico de DPM se establece mediante el hallazgo de células malignas en el fluido o tejido pleural. Sin embargo, puede presentarse derrame pleural asociado a una enfermedad maligna pero sin la evidencia de células malignas al momento del procedimiento diagnóstico. Éste se denomina derrame pleural paramaligno, causado por la enfermedad maligna pero sin compromiso directo de la pleura. El diagnóstico del DPM constituye un elemento de pobre pronóstico debido a que traduce un estadio avanzado de enfermedad. La sobrevida una vez diagnosticado el DPM depende de la presencia de metástasis adicionales.

    Si bien la gran mayoría de los estudios anatomopatológicos de los tumores no requieren más que una rutina de hematoxilina y eosina para una correcta evaluación, el diagnóstico diferencial entre el mesotelioma pleural maligno y el carcinoma metastásico de pleura, de origen pulmonar o extrapulmonar, resulta una tarea difícil para el patólogo, acarreando consecuencias en el manejo clínico ulterior⁽⁶⁾. Según algunos estudios, en un 30 a 60% de los pacientes con DPM los estudios diagnósticos estándar que se realizan pueden ser negativos, en éstos estaría indicado la práctica de una técnica más invasiva como la toracoscopia; sin embargo en los últimos años se ha dirigido la atención a la posibilidad de mejorar el diagnóstico de malignidad pleural de una forma no invasiva y uno de los parámetros evaluados son los marcadores tumorales⁽⁷⁾. En recientes revisiones, la inmunohistoquímica parece ser útil en el diagnóstico, clasificación y pronóstico de neoplasias, representando el instrumento diagnóstico ideal en el estudio del DPM^(8,9), previniendo el retraso en el diagnóstico y tratamiento. Es especialmente útil en distinguir adenocarcinomas de células mesoteliales reactivas y mesoteliomas, situación frecuentemente difícil⁽¹⁰⁾. El hecho más importante de esta técnica es poder revelar células tumorales en muestras que previamente son reportadas por los métodos citológicos convencionales como negativas para malignidad^(11,12).

    En vista de la importancia en términos de morbimortalidad y pronóstico del DPM, es indispensable contar con un método sencillo, sensible, específico y reproducible para el diagnóstico y tipificación en cuanto al origen del derrame pleural maligno, por lo cual en el presente estudio se evaluará la utilidad del estudio morfológico e inmunocitoquímico del bloque celular del líquido pleural en el diagnóstico de derrame pleural maligno.

Tabla 1:

Inmunoreacción de las células benignas y malignas de derrames pleurales ante diferentes anticuerpos específicos. Reportes de estudios previos

    Se realizó un estudio prospectivo donde se incluyeron 45 pacientes con derrame pleural que ingresaron a la Unidad Torácica del Hospital José Ignacio Baldó, desde Marzo de 2000 a Julio de 2001. De éstos, 30 pacientes con derrame pleural maligno y diagnóstico histológico de mesotelioma pleural maligno o carcinoma metastásico a pleura, en muestras de biopsia pleural, obtenida con aguja de Abrams o por toracotomía, y 15 con derrame pleural benigno. Simultáneamente se les procesó una muestra de líquido pleural para bloque celular. Se siguió el siguiente protocolo de trabajo, previo consentimiento informado y escrito firmado por el paciente y la aprobación del Comité de Ética de la institución:

    1 tubo de ensayo de 5cc de líquido pleural obtenido por toracentesis, es centrifugado a 3000rpm durante 5 minutos en una centrífuga marca Adams. Se decanta el líquido sobrenadante y al sedimento obtenido se le agrega formol al 10% tamponado. Se deja reposar para su total concentración. Se practican los procedimientos convencionales hasta su inclusión en parafina para posteriores cortes y coloración con hematoxilina-eosina (H-E) y con ácido periódico de Schiff. (PAS) Se incluyeron para estudio las muestras que dieron un sedimento adecuado para interpretación diagnóstica.

    Se le realizó el estudio con la técnica de la estreptavidina biotina peroxidasa. Para tal efecto, secciones de parafina de bloque celular de 4um de espesor fueron montadas en láminas de vidrio cubiertas con poli-L-lisina y posteriormente desparafinadas y rehidratadas. La recuperación antigénica se efectuó por calor con horno de micro-ondas, dejando las láminas inmersas en solución de buffer citrato (pH 6.0) o solución recuperadora blanco de Dako (pH 6.1) dependiendo del anticuerpo primario empleado, (Tabla 2). Una vez realizada la recuperación antigénica las láminas fueron puestas en contenedores y los siguientes pasos realizados en el automatizador Dako AutoStainer. La actividad de la peroxidasa endógena fue bloqueada con de peróxido de metanol al 3% durante 15 minutos, seguida de lavado tris buffer citrato tween (TBST) por 5 minutos. Se emplearon anticuerpos primarios monoclonales (Anti CEA, Anti-EMA, Anti-CD15 y Anti Citokeratinas AE1/AE3), los cuales fueron incubados sobre las secciones de bloque celular durante 1 hora. Siguiendo el sistema LSAB^® 2 de Dako, se aplicaron el anticuerpo secundario biotinilado y la estreptavidina durante intervalos de tiempo de 20 minutos cada uno, con pasos intermedios de lavados con TBST por 5 minutos. Se utilizó como cromógeno la diaminobencidina por 5 minutos. Luego de lavado con agua corriente por 5 minutos, los preparados citológicos fueron contrastados con hematoxilina, deshidratados y finalmente cubiertos con laminillas. Para cada anticuerpo primario se emplearon controles positivos y negativos adecuados. Los resultados de la inmunoreacción fueron reportados como positivos o negativos.

A todos los pacientes se les tomó una muestra de líquido pleural para procesarse como frotis.

    Todo el material citológico fue revisado en conjunto con un experto citopatólogo.

    El valor diagnóstico del estudio morfológico e inmunocitoquímico del bloque celular de líquido pleural fue evaluado en términos de sensibilidad y especificidad, con un intervalo de confianza (IC) de 95%. Se calculó además el valor predictivo positivo(VP positivo) y el valor predictivo negativo (VP negativo)^(7,29) .Se utilizó la prueba exacta de Fisher para conocer la significancia estadística de los resultados (valor de p­0.05). Estos cálculos se realizaron con un programa estadístico computarizado Instat^® versión 3.0 de Graph Pad Software Inc; con licencia de uso para fines académicos.

    Fueron incluidos un total de 45 pacientes, 30 con derrame pleural maligno y 15 con derrame pleural benigno. De los pacientes con derrame pleural maligno, 19 correspondieron al sexo masculino (63.33%) y 11 al sexo femenino (36.67%), con un rango de edad de 33 a 85 años. El promedio y desviación estándar de la edad para este grupo fue 52.55 ± 13.86 años (61.57 ± 13.17 años para el sexo masculino y 62.45 ± 16.20 años para el sexo femenino). Los casos fueron clasificados de acuerdo al diagnóstico histológico de la OMS⁽³⁰⁾ y con la correlación clínico-patológica. De los casos con derrame pleural maligno 18 resultaron ADC, 4 carcinomas de células grandes, 3 carcinomas de células pequeñas, 2 carcinomas epidermoides, 1 carcinoma embrionario, 1 carcinoma de timo y 1 mesotelioma maligno, (Tabla 3). De éstos, fue descartado un caso de carcinoma de células pequeñas por fallas en el procesamiento de la muestra, quedando un total de 29 casos (28 carcinomas y 1 mesotelioma).

    De los 15 pacientes con derrame pleural benigno 4 correspondieron al sexo femenino (26.67%) y 11 al sexo masculino (73.33%), con un rango de edad de 19 a 68 años. El promedio y desviación estándar de la edad para este grupo fue 33.73 ± 14.38 años (32.63 ± 15.57 años para el sexo masculino y 36.75 ± 11.87 años para el sexo femenino). De los pacientes con derrame pleural benigno, 11 eran TBC pleural, 3 enfermedades del colágeno y 1 síndrome de Meigs.

    El promedio del tiempo de evolución de los síntomas referidos por los pacientes con derrame pleural maligno fue de 4 meses y de 1 mes en los pacientes con derrame pleural benigno. Los síntomas más frecuentes se muestran en la tabla 4.

    Según los hallazgos radiológicos, 29 de 30 casos con derrame pleural maligno presentaron derrame pleural unilateral (96.67%) y un sólo caso derrame bilateral (3.33%), acompañándose de imágenes densas parenquimatosas en 22 casos (73.33%), únicas en 17 pacientes y múltiples en 5 pacientes. De los 15 pacientes con derrame pleural benigno, sólo 1 presentó derrame pleural bilateral (6.67%) y 14 presentaron derrame pleural unilateral (93.33%), uno de ellos con imagen alveolar concomitante.

    De 29 casos de derrame pleural maligno, 19 (65.51%) fueron identificados como positivos por la técnica de Hematoxilina-Eosina (H-E) del bloque celular, con una sensibilidad de 66% (IC 95% 46-82) y una especificidad de 100% (IC 95% 78-100), con un VP positivo de 100% (IC 95% 82-100) y un VP negativo de 60% (IC 95% 39-79), con 34.48% de falsos negativos (10 de 29 casos). Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos, (p<0.0001).

    El 75.86% de los casos con derrame pleural maligno resultaron PAS positivos (22 de 29 casos), mostrando las células malignas un patrón uniforme e intenso. Se encontró una coloración PAS positiva con un patrón granular en las células mesoteliales benignas en 5 de 15 casos de derrame pleural benigno (33.33%).

    La sensibilidad del frotis fue de 48% (IC 95% 29-67) con una especificidad de 100% (IC 95% 78-100) con un VP positivo de 100% (IC 95% 77-100) y un valor VP negativo de 55% (IC 95% 31-69) Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos, (p=0.001).

    Al combinar las dos técnicas citológicas (Frotis y bloque celular) se obtuvo un 75.9% de positividad para malignidad (22 de 29 casos con DPM), con una sensibilidad de 76% (IC 95% 56-90), una especificidad de 1 (IC 95% 78-100), VP positivo de 100% (IC 95% 85-100) y un VP negativo 100% (IC 95% 45-86). Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos, (p<0.0001).

    La inmunoreacción positiva de las células malignas para AntiCK AE1/AE3 y AntiEMA fue notada en el 75.86% y 72.41% de los casos de derrame pleural maligno, respectivamente, incluyendo el caso de mesotelioma maligno. Para AntiCD15 y AntiCEA la inmunoreacción positiva fue vista en el 17.24 y 41.37% de los 29 casos, respectivamente. El caso de MM fue negativo para estos dos anticuerpos, (Tabla 5). Las células mesoteliales de fluidos de derrame pleural benigno presentaron inmunoreacción positiva para AntiCKAE1/AE3 en 5 de 15 pacientes, representando un 33.33%. Las células mesoteliales reactivas en fluidos de derrame pleural maligno fueron positivas para este anticuerpo. El resto de los anticuerpos no reaccionó con células mesoteliales.

    Los resultados de la inmunorreacción de los anticuerpos en forma combinada en los casos de carcinoma se muestran en la tabla 6.

    En 25 de 29 casos estudiados (86.20%) se identificaron células malignas por medio de la inmunocitoquímica (al menos un anticuerpo positivo). De los 10 casos de carcinomas citológicamente negativos (H-E del bloque celular), la inmunocitoquímica identificó células malignas en 6 casos, (60%).

Anticuerpos individuales: Para Anti-CK AE1/AE3 se obtuvo una sensibilidad de 76% (IC 95% 56-89), especificidad 67% (IC 95% 38-88), VP positivo 81% (IC 95% 61-93) y VP negativo 58% (IC 95% 32-81). Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos, (p=0.009). Para AntiCEA una sensibilidad de 40% (IC 95% 23-60), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 73-100) y un VP negativo 45% (IC 95% 28-64). Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos, (p=0.003). Para AntiCD15 una sensibilidad de 17% (IC 95% 5-35), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 48-100) y VP negativo 30% (IC 95% 23-55), Los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos, (p=0.15). Para AntiEMA una sensibilidad de 72% (IC 95% 53-87), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 84-100) y VP negativo 65% (IC 95% 43-84) Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos, (p<0.0001) (Tabla 7).

Anticuerpos combinados: Para Anti CK/CEA se obtuvo una sensibilidad de 41% (IC 95% 23-61), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 73-100) y VP negativo 47% (IC 95% 29-65). Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos, (p=0.003). Anti CK/CD15 con una sensibilidad 17% (IC 95% 5-35), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 48-100) y un VP negativo 30%. (IC 95% 23-55) Los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos, (p=0.14). Para Anti CK/EMA una sensibilidad de 65% (IC 95% 46-82), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 82-100) y un VP negativo 68% (IC 95% 39-79). Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos, (p<0.0001). Anti CEA/CD15 una sensibilidad de 14% (IC 95% 3.9-32), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 40-100) y un VP negativo 38% (IC 95% 23-54). Los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos, (p=0.28). Anti CEA/EMA una sensibilidad de 38% (IC 95% 21-58) especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 71-100) y un VP negativo 45% (IC 95% 28-64). Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos, (p=0.008). Anti CD15/EMA una sensibilidad de 17% (IC 95% 5-35), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 48-100) y un VP negativo 30% (IC 95% 23-55). Los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos, (p=0.15). Anti CK/CEA/CD15 una sensibilidad de 14% (IC 95% 3.9-32), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 40-100) y un VP negativo 38% (IC 95% 23-54). Los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos, (p=0.28). Anti CK/CEA/EMA una sensibilidad de 38% (IC 95% 21-58), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 71-100) y un VP negativo 45% (IC 95% 28-64). Los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos, (p=0.008). Anti CK/EMA/CD15 una sensibilidad de 17% (IC 95% 5-35), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 48-100) y un VP negativo 30% (IC 95% 23-55). Los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos, (p=0.15). Anti CEA/EMA/CD15 una sensibilidad de 14% (IC 95% 3.9-32), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 40-100) y un VP negativo 38% (IC 95% 23-54). Los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos, (p=0.28).

Anti CK/CEA/EMA/CD15, una sensibilidad de 14% (IC 95% 3.9-32), especificidad 100% (IC 95% 78-100), VP positivo 100% (IC 95% 40-100) y un VP negativo 38% (IC 95% 23-54). Los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos, (p=0.28), (Tabla 8).

    En las figuras 1 a 4 se muestran algunos resultados de las diferentes técnicas aplicadas al bloque celular (HE, PAS e inmunocitoquímica de bloques celulares).

    Distinguir células benignas de malignas en derrames pleurales puede ser ocasionalmente difícil, si no imposible. Particularmente, las células mesoteliales reactivas pueden ser indistinguibles de las células de carcinoma^(13,14) así mismo, la distinción entre adenocarcinoma y mesotelioma. Para clarificar estos problemas se ha recurrido a técnicas especiales como microscopia electrónica, citometría de flujo y, más recientemente, inmunocitoquímica⁽¹⁵⁾.

    En nuestro estudio evaluamos la reactividad inmunocitoquímica de 4 anticuerpos (CKAE1/AE3, CEA, CD15 y EMA) en bloques celulares de líquido pleural. El anticuerpo más sensible fue AntiCKAE1/AE3 (76%), pero este anticuerpo reaccionó con algunas células mesoteliales reactivas de fluidos de derrame pleural maligno y benigno, hallazgo que coincide con numerosos estudios^{(9,16,17,18,19,20,21)}. Esto representa una limitación del anticuerpo en la discriminación entre células epiteliales y mesoteliales. De allí la importancia de la combinación con otro anticuerpo más específico para células epiteliales, como AntiEMA y AntiCEA. El anticuerpo más sensible y específico fue AntiEMA (72% y 100% respectivamente). La mejor combinación, en términos de sensibilidad y especificidad, fue AntiCK/AntiEMA. Los anticuerpos AntiCEA y antiCD15 fueron muy específicos más no sensibles. Las células mesoteliales de fluidos de derrame pleural maligno y benigno fueron negativas para ambos anticuerpos. La positividad para AntiCD15 reportada por otros estudios oscila entre 30 y 50%^(10,18,22). En nuestro estudio la sensibilidad fue sólo 17%. En aquellos casos donde los linfocitos eran muy abundantes y las células epiteliales escasas, éstas quedaban enmascaradas por la intensa reactividad de los leucocitos con Anti CD15; semejante experiencia es compartida por otros investigadores, por lo que algunos afirman que su mayor utilidad sea en muestras de tejidos y no en fluidos corporales⁽²²⁾.

    De los 12 casos positivos para AntiCEA, 11 eran ADC: 8 de pulmón, 2 extrapulmonares (mama y lengua) y 1 de primario desconocido; y un caso de carcinoma epidermoide. Es bien sabido que el CEA es un antígeno expresado por un 80 a 100% de adenocarcinomas, especialmente de origen pulmonar y gastrointestinal⁽¹⁸⁾. La sensibilidad de Anti-CEA fue de 41% y una inmunoreacción positiva estuvo presente en 46.42% de los carcinomas. Esta diferencia puede guardar relación con el origen y la naturaleza de los tumores tomando en cuenta que entre los casos incluidos había carcinomas diferentes a los adenocarcinomas (carcinoma epidermoide, carcinoma de células pequeñas, carcinoma de células grandes, carcinoma embrionario, carcinoma de timo) y que algunos adenocarcinomas tenían su origen en sitios distintos de pulmón y tracto gastrointestinal, los cuales no expresan generalmente CEA. Si bien la mayoría de los estudios reportaron altos porcentajes de positividad para CEA en casos de carcinomas^{(10,16,18,20)}, algunos autores como O´Brien y Kirkham han reportado sólo una positividad de 44% para CEA en bloques celulares de derrames pleurales y peritoneales⁽²³⁾; resultados que se asemejan a los nuestros.

    En nuestra serie, la sensibilidad y especificidad de Anti-EMA fue de 72% y 100% respectivamente. Valores discretamente superiores de sensibilidad para Anti-EMA han sido reportados en otros estudios en donde las muestras han sido fijadas con alcohol^(10,16).

    Las células mesoteliales benignas fueron negativas para AntiEMA y el único caso de mesotelioma maligno resultó positivo, mostrando un patrón de membrana, el cual es típico de esta neoplasia. De los 8 casos negativos para EMA, 2 fueron carcinomas epidermoides, 2 carcinomas de células grandes, 2 carcinomas de células pequeñas, un carcinoma embrionario y 1 carcinoma de timo; lo cual podría también contribuir a la menor sensibilidad de este anticuerpo en comparación con otros estudios.

    Como el objetivo principal de la mayoría de los estudios de inmunohistoquímica es conocer la utilidad de esta técnica en la diferenciación entre adenocarcinomas y mesotelioma maligno, las muestras seleccionadas para tal fin son las que reúnen los criterios diagnósticos para estas entidades. En nuestro estudio, hay una diversidad en los diagnósticos histológicos, lo cual debe tomarse en cuenta en la interpretación de los resultados.

    En 25 de 29 casos con DPM (86.20%) se identificaron células malignas por medio de la inmunocitoquímica (cualquier anticuerpo positivo), mientras que por el examen citológico convencional (H-E del bloque celular) se identificaron sólo en 19 casos. (65.51%) Se debe mencionar que los 4 casos negativos para inmunocitoquímica también lo fueron para H-E.

    Es importante resaltar que en nuestro estudio la inmunocitoquímica identificó células malignas en 6 de 10 de los carcinomas (60%) con examen citológico de rutina negativo para malignidad, por estar las células malignas dispersas o por no poder diferenciarse morfológicamente de las células mesoteliales reactivas circundantes. Sin embargo, la inmunocitoquímica no sustituye a los estudios morfológicos convencionales, sino que es complementaria. Varios estudios han reportado que el rendimiento diagnóstico de la citología del líquido pleural (bloques celulares, centrifugados y frotis) en derrame pleural maligno oscila entre 50 y 96%^{(1,6,24,25,26)}, sin embargo en la literatura revisada el rendimiento diagnóstico del bloque celular en forma aislada no ha sido reportado.

    En nuestro estudio el bloque celular arrojó una sensibilidad de 66% (H-E), resultando superior a la sensibilidad del frotis (48%). Al combinar ambas técnicas (bloque celular y frotis) la sensibilidad aumentó a 76%.

    El PAS, aunque en menor proporción que la inmunocitoquímica, también ayudó a identificar células malignas que no se habían detectado con la H-E.

    Por lo tanto se puede concluir que el estudio morfológico del bloque celular de fluido pleural por H-E tiene una sensibilidad de 66% y una alta especificidad para la detección de células malignas.

    El bloque celular tiene la ventaja sobre las otras técnicas citológicas de obtener un mayor número de extendidos, que permiten ampliar los estudios de coloraciones especiales, además de la inmunocitoquímica.

    Al combinar las diferentes técnicas citológicas: frotis y bloque celular, aumenta la sensibilidad diagnóstica para malignidad, por lo cual es importante ponerlo en práctica en todos los estudios de líquido pleural donde se sospeche enfermedad maligna.

    La combinación de AntiCKAE1/AE3 y antiEMA fue la más útil en la caracterización del derrame pleural maligno.

    La combinación de AntiCEA, AntiEMA y AntiCK fue de gran ayuda en la diferenciación entre células mesoteliales reactivas y epiteliales, dada la negatividad de las células mesoteliales para AntiCEA y AntiEMA. De nuestras observaciones queda claro que CEA y EMA son marcadores fiables de malignidad epitelial, mientras que la keratina puede ser expresada por células mesoteliales.

    El estudio inmunocitoquímico detectó células malignas que pasaron inadvertidas en los estudios citomorfológicos de rutina, por ser escasas y/o estar entremezcladas con células mesoteliales e inflamatorias.

    El estudio inmunocitoquímico permitió precisar la diferenciación del tumor en algunos casos en los que el aspecto morfológico los consideraba poco diferenciados.

    En base a nuestros resultados podemos concluir además que la inmunocitoquímica es más sensible que los estudios citológicos convencionales.

    Debido a la mayor sensibilidad de la inmunocitoquímica en la detección de células malignas, debería ser de uso rutinario en el estudio complementario de muestras citológicamente negativas por métodos convencionales, en pacientes con sospecha de enfermedad maligna. Así mismo la técnica de PAS, más sencilla y económica, debe ser incluida como práctica rutinaria en todos los casos.

    En primer lugar a los pacientes, quienes gentilmente participaron en nuestro estudio. A la Dra. Liseloth Garrido y a la Dra. Norma Oviedo de Ayala por su valioso apoyo, dedicación y entusiasmo en el desarrollo de esta investigación. De igual manera a la Dra. Ghislaine Céspedes y a los técnicos Joice y Jesús por su receptividad y colaboración desinteresada. Al Dr. Juan Márquez, director médico del Laboratorio Aventis Pharma, por su invaluable apoyo económico, así como también al Consejo de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UCV y al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico – UCV (CDCH). Al personal de Historias Médicas del Hospital Simón Bolívar del Complejo José Ignacio Baldó, por su buena disposición. Y sin dejar de agradecer a nuestros docentes, especialmente a la Dra. Yocasta Castillo, por su estímulo hacia el estudio y las enseñanzas impartidas.

1. Sahn S. State of the art the pleura. Am Rev Respir Dis 1998;138:184-234        [ Links ]

2. Sanh S.Diseases of the pleura malignancy metastatic to the pleura. Clin Chest Med 1998; 19(2): 351-362.        [ Links ]

3. Screaton N and Flower C. Interventional chest radiology/percutaneous needle biopsy of the pleura. Radiol Clin North Am 2000; 38(2): 251-259.        [ Links ]

4. Grove A, Paulsen M, Gregersen M. The value of immunohistochemistry of pleural biopsy specimens in the differential diagnosis between malignant mesothelioma and metastasic carcinoma. Path.Res.Pract 1994; 190: 1044-1055.        [ Links ]

5. Sahn S. Malignant pleural effusion. In: Fishman A, editor. Pulmonary Diseases and Disorders. New York: Editorial McGraw-Hill 1988: 2159-2170.        [ Links ]

6. García M, Ballestin C, Sotelo T, López A and Mayordomo J. A comparative evaluation of immunohistochemical markers for differential diagnosis of malignant pleural tumours. Histopathology 1998; 32: 462-472.        [ Links ]

7. Ferrer S. Marcadores tumorales en líquido pleural. Arch. Bronconeumol 2000; 36: 295-297.        [ Links ]

8. Bedrossian C. Special stains, the old and the new: The impact of immunocytochemistry in effusion cytology. Diagn Cytopathol 1998; 18(2): 141-148.        [ Links ]

9. Li C, Ziesmer S, Wong Y, Yam L. Diagnostic accuracy of the immunocytochemical study of body fluids. Acta Cytol 1989; 33(5): 667-673.        [ Links ]

10. Keith N, Silverman J. Immunocytochemical panel for the identification of malignant cells in serous effusions. Am J Clin. Pathol 1991; 95: 867-874.        [ Links ]

11. Ordoñez N. The immunohistochemical diagnosis of mesothelioma: differentiation of mesothelioma and lung adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1989; 13(4): 276-291.        [ Links ]

12. Ghosh A, Mason D, Spriggs A. Immunocytochemical staining with monoclonal antibodies in cytologically " negative" serous effusions from patients with malignant disease. J Clin. Pathol 1983; 36: 1150-1153.        [ Links ]

13. Levin E, Patil J, Watson C, Jagirdar J. Distinguishing benign from malignant pleural effusions by lectin immunocytochemistry. Acta Cytol 1989; 33(4): 499-504.        [ Links ]

14. Linari A and Bussolati G. Evaluation of impact of immunocytochemical techniques in cytological diagnosis of neoplastic effusions. J Clin Pathol 1989; 42: 1184-1189.        [ Links ]

15. Mason M, Bedrossian C and Fahey C. Value of immunocytochemistry in the study of malignant effusions. Diagn Citopathol 1987; 3: 215-221.        [ Links ]

16. Duggan M, Masters C, Alexander F. Immunohistochemical differentiation of malignant mesothelioma, mesothelial hyperplasia and metastasic adenocarcinoma in serous, utilizing staining for carcinoembryonic antigen, keratin and vimentin. Acta Cytol 1987; 31(6): 807-814.        [ Links ]

17. Fernandez A, Navarro S, Gonzalez M, Gil R, Liombart A. Immunocytochemical typification of mesothelial cells in effusions: In vivo and in vitro models. Diagn Cytophatol 1994; 10: 256-262.        [ Links ]

18. Tickman R, Cohen C, Varma V, Fekete P, De Rose P. Distinction between carcinoma cells and mesothelial cells in serous effusions: usefulness of immunohistochemistry. Acta Cytol 1990; 34(4): 491-496.        [ Links ]

19. Battifora H, Kopinski M. Distinction of mesothelioma from adenocarcinoma: An immunohistochemical approach. Cancer 1985; 55: 1679-1685.        [ Links ]

20. Cibas E, Corson J, Pinkus G. The distinction of adenocarcinoma from malignant mesothelioma in cell blocks of effusion: The role of routine mucin histochemistry and inmunohistochemical assesment of carcinoembryonic antigen, keratin proteins, epithelial membrane antigen, and milk fat globule-derived antigen. Hum Pathol 1987; 18: 67-74.        [ Links ]

21. Leers M, Aarts M, Theunissen P. E- cadherin and calretinin: a usefull combination of immunochemical markers for differentiation between mesothelioma and metastatic adenocarcinoma. Histopathology 1998; 32: 209-216.        [ Links ]

22. Esteban J, Yokota S, Husain S and Battifora H. Immunocytochemical profile of benign and carcinomatous effusions. Am J Clin Pathol 1990; 94: 698-705.        [ Links ]

23. O’Brien M, Kirkham S, Burke B. CEA, ZGM and EMA localization in cells of pleural and peritoneal effusion. Invest Cell Pathol 1980; 3: 251-258.        [ Links ]

24. Johnston W. The malignat pleural effusion. A review of cytopatrologic diagnoses of 584 specimens from 472 consecutive patiente. Cancer 1985; 56: 905-909.        [ Links ]

25. Hsu C. Cytologic detecction of malignancy in pleural effusion: A review of 5,255 samples from 3,811 patients. Diagn Cytopathol 1987; 3(1): 8-12.        [ Links ]

26. Hernández A. Estudio anatomopatológico en las efusiones pleurales malignas. Caracas: Universidad Central de Venezuela, 2000.        [ Links ]