MI Calatroni¹ y JG Labrador².

¹ Médico de Pasantía de la Cátedra de Clínica y Terapéutica B. Hospital Universitario de Caracas.

Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.

² Residente del Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Caracas.

Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.

RESUMEN

     Determinar si existe asociación entre las hemorragias intrarretinianas y la hemorragia intraparenquimatosa (HI) en los pacientes con leucemia aguda. Análisis prospectivo en pacientes con leucemia aguda recién diagnosticada. Se realizaron historia clínica y examen del fondo de ojo. Las características demográficas y clínicas, el tipo de leucemia y los hallazgos en el fondo de ojo fueron comparados. 32 pacientes fueron ingresados en el Hospital Universitario de Caracas (HUC) entre Mayo 1998 y Julio 1999. 18 pacientes tuvieron hemorragias intraretinianas. De 3 pacientes con hemorragia de mácula uno presentó hemorragia intraparenquimatosa (p = 0,166). 7 pacientes fallecieron. No se encontró asociación entre hemorragias intraretinianas y hemorragia intraparenquimatosa en pacientes con leucemia aguda.

Palabras Clave: Leucemia aguda, Hemorragia intraparenquimatosa, Hemorragias intraretinianas.

     Determine if there is an association between retinal hemorrhages and intracranial hemorrhage (IH) in acute leukemic patients. Prospective analysis. We made clinical history and funduscopic evaluation. Demographic and clinical characteristics, type of leukemia and funduscopic findings were compared. 32 patients where admitted in the Hospital Universitario de Caracas between May 1998 and July 1999. 30 patients were included. In funduscopic evaluation 18 had intraretinial hemorrhages. From 3 patients with macula’s hemorrhage one had an intracranial hemorrhage (p = 0,166). 7 patients died. We did not found an association between retinal hemorrhages and intracranial hemorrhage (IH) in acute leukemic patients.

Key Words: Acute leukemia, Intracranial hemorrhage, Intraretinial hemorrhage.

    Antes que la biopsia de médula ósea (MO) fuera el estándar de oro para hacer el diagnóstico de leucemia era frecuente que lo sugiriera el oftalmólogo, basado en hallazgos oculares. Sin embargo, nuestra comprensión acerca de la relación entre la leucemia y las alteraciones oculares permanece poco conocida. No es sino hasta 1997 cuando se demuestra que los hallazgos en el fondo del ojo pudieran tener algún valor clínico.

    Karesh y col⁽¹⁾ realizaron un estudio prospectivo donde evaluaron el fondo de ojo en pacientes con leucemia aguda, y encontraron alteraciones en 53% de los pacientes. El hallazgo más frecuente fue la hemorragia intraretiniana.

    Jackson y col⁽²⁾ analizaron los hallazgos del fondo de ojo en pacientes con leucemia aguda y encontraron que la hemorragia de mácula tuvo un riesgo relativo (RR) de 5 para eventos hemorrágicos intraparenquimatosos.

    Las complicaciones hemorrágicas son la causa de muerte más frecuente en pacientes con leucemia aguda. La hemorragia intraparenquimatosa representa el 21%⁽³⁾ de las causas de muerte en pacientes con leucemia aguda. Esto nos motivó a evaluar el fondo de ojo en pacientes con leucemia aguda para establecer si las hemorragias intraretinianas tenían alguna asociación con hemorragia intraparenquimatosa.

    Entonces, ser capaz de predecir una hemorragia intraparenquimatosa a partir de hallazgos en el fondo de ojo podría permitir establecer una terapia transfusional más efectiva y oportuna para prevenir hemorragias fatales; sobre todo en hospitales con cantidades limitadas de derivados sanguíneos.

    Evaluamos pacientes con diagnóstico reciente de leucemia aguda hospitalizados en el HUC entre Mayo 1998 y Julio 1999. Todos los pacientes otorgaron su acuerdo para participar en el estudio mediante la firma de un consentimiento informado. Para aquellos pacientes menores de 18 anos el representante también expresó su acuerdo por escrito. El estudio fue aprobado por el Comité de Etica del HUC.

    Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico reciente de leucemia aguda vírgenes del primer ciclo de inducción de quimioterapia, mayores de 12 años, y que estuvieran de acuerdo en participar.

    Los criterios de exclusión fueron: pacientes en nadir de quimioterapia, pacientes con leucemia mieloide aguda secundaria a leucemia crónica, pacientes aplásicos, pacientes con patologías que se manifiesten con hemorragias al fondo de ojo (hipertensión severa, diabetes mellitus, enfermedades vasculares del colágeno, hemorragia subaracnoidea, púrpura tombocitopénica trombótica, mieloma múltiple, endocarditis infecciosa), pacientes que no desearon participar en el trabajo de investigación y pacientes menores de 12 años.

    Una vez que el paciente aceptó participar en el estudio, se realizaron una historia clínica y fondo del ojo en los dos primeros días del ingreso. Estos datos fueron tabulados con un formato pre-establecido. El fondo de ojo fue realizado por dos investigadores (MIC y JGL), previamente entrenados y estandardizados con la prueba kappa; los hallazgos retinianos fueron corroborados por un investigador experto en retina (M.O).

    La pupila fue dilatada con tropicamida 1%, una gota en cada ojo; y el fondo del ojo fue realizado con un oftalmoscopio Welch Allyn modelo 11720.

    TAC sin contraste fue realizado un mes después de la evaluación clínica y fundoscópica en caso de no presentarse hemorragia intraparenquimatosa previa. Las TAC se hicieron en el HUC en 11 pacientes con un tomógrafo PICKER IQ T/C y en 6 pacientes en el Instituto Clínico la Florida con un aparato General Electric CT Max 640. Todas las tomografías fueron informadas y revisadas a ciegas por un radiólogo del Servicio de Radiología del HUC. Se estableció el tiempo de seguimiento de un mes porque las complicaciones hemorrágicas son más frecuentes en el primer mes que sigue el diagnóstico de leucemia aguda^(1-3).

    Las lesiones hemorrágicas en el fondo de ojo se definieron como: pre-retinianas e intra-retinianas. Las hemorragias intraretinianas se clasificaron en: puntiformes, en llama, hemorragias con centro blanco, manchas algodonosas y hemorragias de mácula (cualquier hemorragia que haga contacto con la mácula). La hemorragia intracraneana se definió clínicamente como un deterioro neurológico focal de manera súbita (hemiplejia, alteración de pares craneales) con deterioro progresivo del nivel de conciencia. El diagnóstico de leucemia aguda se realizó mediante las técnicas habituales de frotis de sangre periférica y aspirado de médula ósea. Fueron coloreados con Wright Giemsa y analizados por un hematólogo experto de la Unidad de Hematología. La clasificación morfológica se realizó según el grupo FAB⁽⁴⁾. En casos de duda diagnóstica se realizó inmunofenotipeaje⁽⁵⁾.

    Los pacientes con Leucemia Mieloide Aguda (LMA) fueron tratados con el esquema de inducción convencional: citosina arabinósido por 7 días y daunorrubicina por 3 días(6). Los pacientes con Leucemia Promielocítica Aguda recibieron ácido retinoico por 90 días⁽⁷⁾. Los pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) recibieron quimioterapia para la fase de inducción según el Protocolo Nacional de muy alto riesgo que consiste en metotrexate a altas dosis, daunorrubicina, vincristina y prednisona⁽⁸⁾.

    Todos los pacientes recibieron tratamiento con antibióticos estándar, terapia tranfusional y medidas de soporte cuando fue necesario.

    El número de pacientes se estimó en base a la prevalencia de leucemia aguda los anos anteriores en el HUC. 26 pacientes en 1996 y 29 en 1997. La correlación interobservador se calculó con el test de kappa. Las variables cuantitativas fueron descritas según la media, desviación estándar (DS) y rango. Las variables cualitativas fueron descritas en función de proporciones y porcentajes. El test t de Student se usó para evaluar las diferencias significativas entre variables cuantitativas. El chi cuadrado (X²) de un grado de libertad se usó para comparar proporciones entre pacientes con hemorragias intraretinianas y hemorragia intraparenquimatosa. Todos los test fueron de dos colas. El nivel de significancia establecido fue 0,05.

    32 pacientes fueron hospitalizados con el diagnóstico de leucemia aguda entre Mayo 1998 y Julio 1999 en el HUC. 2 pacientes fueron excluidos: uno por ser una enfermedad mieloproliferativa y el otro porque no quiso participar del estudio. De los 30 pacientes incluidos, 23 fueron mujeres y 7 hombres. Las características de los pacientes están descritas en la Tabla 1. La media de edad fue 34,86 anos (DS = 19,87 a; rango 12-80 a). La media de edad para LMA fue de 37,2 a y 29,2 a para LLA. 10 pacientes tuvieron LLA y 20 LMA, (ver Figura 1). La media de plaquetas fue 48.275/μl (DS = 17.600/μl; rango 3.000-217.000/μl), la media de hemoglobina fue 8,5 g/dl (DS = 2,28 g/l; rango 5-15,5 g/l) y la media de glóbulos blancos 25,85/μl (DS = 83,48/μl; rango 0.6-356/μl).

     18/30 pacientes (60%) presentó hemorragias retinianas en el fondo de ojo, (Tabla 2). 13/20 (65%) pacientes con LMA y 5/10 (50%) pacientes con LLA. Todos los pacientes con LMA-M3 tuvieron hemorragias en el fondo del ojo. 8 pacientes se presentaron disminución de la agudeza visual, 2 presentaron retinopatía leucémica (paciente # 12, una nina de 16 anos de edad con LMA-M3 e infiltración del nervio óptico, sin evidencias de infiltración del sistema nervioso central. Y el # 30 una paciente de 63 a con LLA con un infiltrado conjuntival nodular). El paciente # 1 presentó papiledema en el ojo derecho con edema craneal difuso evidenciado en la TAC. Hubo 3 pacientes con hemorragias de mácula. El acuerdo interobservador fue efectivo, con un kappa 0,61, en la escala de Landes y Koch⁽⁹⁾.