ENSEÑANZA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA SOBRE LA BASE DE EVIDENCIAS

JR Lucena O¹.

¹ Profesor Titular de Cirugía, Cátedra de Técnica Quirúrgica. Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. E-mail: Jorge_Lucena@Yahoo.com

Resumen: La aplicación de las herramientas que ofrece la medicina basada en evidencias en el campo de la cirugía y concretamente en la enseñanza de la técnica quirúrgica, han tenido posiciones a favor o en contra. El rechazo más vigoroso, se basa en las dificultades que encuentran los investigadores para sus proyectos y la ejecución de estudios clínicos controlados. La visión propuesta involucra otras actividades, entre ellas la posición crítica ante la literatura, el análisis clínico y metodológicos de los estudios publicados, generación de preguntas de investigación y la ejecución de investigaciones de acuerdo con el problema planteado, objetivos y preguntas de investigación. Se pretende presentar la revisión documental de la bibliografía que sustenta, de manera crítica, sistemática, cuidadosa y ordenada, en la aplicación de MBE, a objeto de hacer descripciones e interpretaciones que garanticen la objetividad y confiabilidad de la literatura publicada (MEDLINE), manteniendo la relación con el significado de la enseñanza de la técnica quirúrgica general y particular sobre la base de evidencias.

Palabras Clave: Cirugía basada en evidencias, Epidemiología clínica, Técnica quirúrgica, Literatura médica, Paradigma, Evidencias, Grados de evidencias.

ABSTRACT: This paper critical rewiew the meaning of evidence-based. Applications of evidence based medicine tools in surgery have elicited opposing reactions. The stronger contrary position argues that EBM cannot be applied in surgical filed because the impossibility to develop such enough randomized controlled trials. Evidence based medicine, involves other activities, such as critical appraisal of the medical literature, development of analytic and methodological skills, production of research questions and design of investigations, qualities unknown or denied by its opponents. If the general surgeon and the professor is able to manage these strategies of EBM and can apply them in the daily work, they lead to better results in the practice of surgery.

Key Words: Evidence based medicine, Paradigm, Evidence, Clinical investigation, Evidence based surgery, Randomized controlled trials, Medical literature.

Fecha de Recepción: 20/09/04    Fecha de Aprobación: 18/04/05

INTRODUCCIÓN

Con la expresión "Medicina Basada en la Evidencia" (MBE) no se quiere significar tanto qué exista o haya existido una medicina no basada en la evidencia, como simplemente utilizar un término que ha hecho fortuna para destacar el creciente énfasis en la investigación de resultados (outcomes) con los objetivos de reducir incertidumbres, explicar variaciones en la práctica médica aparentemente arbitrarias, y mejorar la efectividad de la práctica clínica y la eficiencia del sistema sanitario(53). La panoplia de instrumentos MBE puede presentarse bajo distintas formas que van desde la revisión y difusión de ensayos clínicos, a la investigación en servicios de salud, el análisis de decisiones, la gestión de la utilización o la evaluación tecnológica, e incluso, bajo la forma de políticas de calidad total.

Continuamente, se están originando diversas y transcendentales modificaciones en las distintas disciplinas científicas (revolución tecnológica - comunicacional - informática), enseñanza de la Bioética y en el mapa del genoma humano(1,40). La aplicación de los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) en el campo de la cirugía (CBE) y concretamente en la enseñanza y práctica de la técnica quirúrgica, ha modificado el pensamiento y modo de actuar de los cirujanos; como consecuencias de estas nuevas tendencias se han presentado punto de vistas a favor o en contra de su utilización(2,41).

La ciencia ha evolucionado en forma de paradigma, como modelos interpretativos a través de los cuales se evalúa una realidad determinada. El término paradigma esta estrechamente relacionado con la ciencia y comprende modelos o patrones que comparten sus características básicas, es incompleto y dejan muchos problemas para ser resueltos por los investigadores. De ahí, ha surgido el concepto de MBE(3,42).

El origen de una nueva herramienta en la práctica quirúrgica, con metas claras y concretas, que analizan los resultados y las conclusiones no sólo sobre la base de los conocimientos fisiopatológicos, epidemiológicos determinando su validez, utilidad y aplicabilidad(4,43), ha traído como consecuencia que se considere esta metodología y las opiniones del personal no experto ante que las opiniones de autoridades en la materia, esto produce un debilitamiento del statu quo de la profesión(5,6,7). La crítica a la literatura quirúrgica durante el entrenamiento quirúrgico, es la mejor manera de promover la discusión científica, generar preguntas de investigación y desarrollar la capacidad de análisis del conocimiento quirúrgico(33,44).

La palabra evidencia es de origen latino viene de "videre" que significa ver, en griego, "noein" o "idein" (voeiv) con el mismo significado(2). Ver que está íntimamente relacionado con la racionalidad, la verdad, y la perspectiva óptica – lumínica de ver el mundo(5,6).

Evidencia según el Diccionario de la Real Academia Española es certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella. En este caso, el conocimiento científico está mejor fundamentado desde el punto de vista de su comprensión, validez, utilidad y aplicabilidad(22).

La evidencia consiste en el "uso juicioso, explícito y concienzudo por parte del cirujano, de la mejor evidencia externa disponible, que le ayuda a tomar decisiones adecuadas para el cuidado de pacientes individuales, y requiere la integración de la experiencia quirúrgica con la mejor evidencia externa disponible"(8). "El creciente éxito de la MBE se sustenta en cuatro factores previos, con relaciones entre sí: la conciencia de amplias variaciones en la práctica médica (VPM), no explicables por diferencias en la morbilidad de las poblaciones" (Weinnberg, 1996).

La preocupación por la efectividad de las prácticas médicas que aumenta en presencia de una fortísima innovación tecnológica (en productos, no en procesos) que, sin embargo, tiene un impacto decreciente sobre la salud, en las políticas de reducción de costos y en la mayor facilidad para acceder a la información. Los estudios sobre VPM (Ibid), han mostrado las variaciones aparentemente arbitrarias en la forma de practicar la cirugía entre países, regiones, áreas pequeñas y grupo poblacionales, propiciando la aparición de los que Skrabanek denominó escepticemia.

El propósito de la presente investigación es realizar la revisión documental de la bibliografía de manera crítica, sistemática, cuidadosa, ordenada, describirla, seguida de su interpretación, garantizando la objetividad y confiabilidad de la literatura publicada en relación con el significado de la enseñanza de la técnica quirúrgica general y particular sobre la base de evidencias(36,37,38).

ENSEÑANZA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

La pesquisa para obtener y aprender sistemáticamente los conocimientos en los contenidos fue realizada mediante la búsqueda de las fuentes terciarias y secundarias para llegar a las primarias impresas y electrónicas, con el objeto de recoger la información contenidas en algunas publicaciones periódicas útiles, que existen en la biblioteca del Instituto de Medicina Experimental de la Universidad Central de Venezuela y demás centros de información, y a través del correo electrónico en la llamada "supercarretera de información INTERNET" para acceder a los principales bancos / bases de datos especializados en la búsqueda de las referencias bibliográficas(31).

LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), Index Extramed (Organización Mundial de Salud), Índice de la Revista Latinoamericana en Ciencias (Universidad Nacional Autónoma de México- BIREME- SCIELO- Medline-MESH. Cochrane Library Cochrane base de datos, Cochrane registro de estudios clínicos controlados. La York de Abstracts Rewiews of Effectiveness, con información de más de 100.000 ECA, en muchas ocasiones no publicados.

Se hizo la búsqueda conducida a través de MEDLINE de todos los artículos publicados entre marzo 1989 hasta julio 2004, tanto en el idioma inglés como en español, usando la Medical Subject Heading (Mesh) "Cirugía basada en la evidencia". Se revisaron los artículos identificando los títulos de cada cita, autor o autores, institución, revista, leyendo previamente el resumen, para seleccionar los artículos más relevantes y revisiones, para luego proceder a la lectura analítica del texto completo, basados en criterios prefijados de inclusión y exclusión. La meta fue seleccionar los artículos más relevantes en relación con el tema de la investigación. Los factores que influenciaron en la elección de los artículos fueron: fuente de información; claridad de los contenidos, la validez y relevancia percibida, el impacto del mensaje; los valores, creencias y preferencias personales, los aspectos éticos, antecedentes, contexto y rol del que toma la decisión.

Desde la descripción original en el mes de noviembre de 1992(9), por el grupo de trabajo de MBE, se define el término partiendo de las nuevas destrezas que deben desarrollarse para la práctica de la cirugía en la época actual, que incluye la búsqueda de la bibliografía y la aplicación de las reglas formales de la evidencia al evaluar los artículos quirúrgicos(10).

Contrastando los paradigmas viejos con los nuevos, el primero basa la toma de decisiones quirúrgicas en la observación no sistemática o narrativa (falta de protocolo que defina los pasos que siguió el revisor para actualizar el tópico, qué estrategia se utilizó para la búsqueda de la bibliografía, cómo se hizo la selección de estudios incluidos en la revisión y/o qué métodos se usaron para determinar la validez de los mismos), mecanismo fisiopatológicos de las enfermedades, la experticia, la experiencia clínica y la combinación del entrenamiento quirúrgico tradicional con el sentido común. El segundo, contiene dentro de sí al anterior pero lo modifica en cuanto a las observaciones clínicas sistemáticas y la aplicación de las reglas de la evidencia en la lectura de los artículos para la solución de los problemas quirúrgicos.

De acuerdo a este modelo conceptual, la práctica de la CBE en técnica quirúrgica consistiría en:

1. Definir el problema quirúrgico

2. Buscar la bibliografía pertinente

3. Seleccionar los artículos relevantes

4. Aplicar las reglas de la evidencia para evaluar la validez

5. Extraer los aspectos importantes y obtener la información científica válida que permita resolver el problema quirúrgico planteado.

El cirujano y el paciente son los dos elementos principales alrededor de los cuales gira la técnica quirúrgica. Si el primero no utiliza el cúmulo de conocimientos existentes productos de las investigaciones (experimentales, ensayo clínicos controlados, el meta-análisis, estudios de cohorte, casos y controles, reporte de serie de casos, reporte de un caso y los ecológicos); caerá en el anacronismo que produce la práctica profesional sin actualización(34). (Colostomías innecesarias(45), prolongación de la antibioterapia de forma inútil,(46) heridas quirúrgicas abiertas aumentando la permanencia y los costos(47).

Estas variantes darán diferentes grados de perfección de la evidencia, es decir que hay unas más obvias que otras. Si su posición ante la literatura quirúrgica es pasiva, sin analizarla en detalle, se convertirá en un repetidor de conceptos utilizando técnicas quirúrgicas descontextualizadas, que lo llevará a la práctica de la cirugía poco costoefectiva(13,48).

En segundo término, se ha de utilizar la mejor evidencia externa disponible. Saber cuál es la mejor evidencia disponible exige conocimiento del tema, capacidad para detectar la calidad de la información científica que recibe, y del conocimiento de términos y conceptos epidemiológicos(14,15,16).

La mejor evidencia provee la suficiente información para tomar o no una determinada decisión con respecto a la técnica quirúrgica a emplear, tanto desde el punto de vista ético como científico. Y no es, necesariamente, un estudio comparativo aleatorizado y doble ciego ni un metaanálisis(17,18,19,20,21,35).

La estratificación existente en la literatura médica según los niveles de evidencia, produce en el cirujano no preparado en estos temas la idea de la superioridad de cierta metodología investigativas sobre otras, cuando deben ser aplicadas selectivamente de acuerdo con la pregunta de investigación, (para preguntas de tratamiento estudios comparativos aleatorizados, de cohortes para pronóstico, para pruebas diagnósticas de cohorte transversal)(18,19,23,49).

Sacket DL(4,8,9) señala cuatro grados con 10 niveles de evidencia, donde el primer grado en un primer nivel corresponde a las evaluaciones sistemáticas (meta-análisis) mientras que el último grado y décimo nivel corresponden a las opiniones de los expertos(4,8,10). Añade este autor lo que llama el "valor del paciente", es decir, las preferencias y expectativas individuales que tiene cada paciente (consentimiento informado) que debe integrarse a la toma de decisiones quirúrgicas cuando estas son pertinentes(10,50).

En nuestro medio existen escasez de investigaciones en técnica quirúrgica, y muy pocos leen la información de las revistas locales y regionales, y analizan los estudios que se publican en el extranjero. De tal manera, que actuamos como contextualizadores del conocimiento externo ajeno al medio, en lugares con condiciones sanitarias, culturales y socioeconómicas distintas(24,25). La mejor evidencia debe estar disponible.

Esta disponibilidad no se relaciona con obtener la publicación original, debe incluir el aspecto técnico y económico (accesibilidad y disponibilidad)(26). Este método ayuda a la toma de decisiones adecuadas (no reemplaza); no substituye al juicio clínico. Es el cirujano quien tiene que reunir toda la información disponible, seleccionar de ésta aquella que sea más relevante, fusionarla para llegar a establecer el diagnóstico y decidir la conducta y las técnicas quirúrgica adecuada(27).

Con respecto a las decisiones adecuadas, es necesario tener en cuenta las características propias de los pacientes y de sus afecciones quirúrgicas. Las evidencias pueden sugerir la realización de una técnica quirúrgica dada su sensibilidad y especificidad, pero si no es posible cumplirlas por condiciones ajenas a la técnica (reparación - socioeconómicas), entonces la decisión adecuada esta en manos del cirujano quien es quién decide el tipo de técnica, y que sea aceptada por el paciente y la institución donde se desempeña.

Finalmente, toda esta metodología, no tendrá ninguna utilidad si no es en del beneficio del paciente en forma individual. Protegiendo su integridad física, moral y sus intereses económicos y sociales(28,29). Ante un paciente con patología quirúrgica, el cirujano debe evaluar y analizar si todos sus conocimientos le sirven dadas las condiciones que rodean al paciente, o deben ser desechadas a favor del estudio individual de la situación.

Considero que no seguir una técnica quirúrgica recomendada no es ningún error cuando las circunstancias así lo ameriten; el error consiste que disponiendo de ellas y con el entrenamiento adecuado no sean utilizadas en quien las necesite y se beneficie de ellas (cirugía mínimamente invasiva)(32).

Una de las razones más importantes en cuanto al rechazo de la metodología de la CBE, es que las decisiones que se evalúan científicamente requieren de una búsqueda juiciosa de la bibliografía por medio de programas de computadoras y utilizando las herramientas de la informática moderna.

A la hora de realizar esta búsqueda los cirujanos no conocemos el funcionamiento del computador, pocos han desarrollado las habilidades suficientes para realizar esta tarea ante un programa de búsqueda bibliográfica y obtener de él los mejores resultados, cada vez más, los departamentos quirúrgicos y las cátedras para obviar en un futuro tales dificultades, deberán impulsar a sus miembros en la capacitación sobre temas de informática y búsqueda adecuada de la bibliográfica. En vista de tales dificultades algunos investigadores sostienen que la CBE debió haberse estandarizado con otra designación, evitando así, malos entendidos y la habrían colocado en el lugar de la herramienta metodológica que hoy tiene, con menor resistencia para adoptarla.

Conclusiones

La CBE es actualmente una herramienta muy útil en el quehacer quirúrgico diario, si sólo es el cirujano quien la maneja y la aplica adecuadamente. Deja de serlo, cuando los cirujanos o no saben en qué consiste, no la saben aplicar o se vuelve una rutina sin mediar la crítica y divergencia.

Los cirujanos, tratamos con seres humanos que requieren de nosotros las más altas calificaciones científicas, éticas y humanas. Las humanas se aprenden en el hogar y se desarrollan a lo largo de la vida. Las científicas se aprenden en las universidades y se consolidan con la vida profesional a través de una educación médica continua y con la acreditación y recertificación en las facultades de medicina de nuestras universidades.

Por eso, el surgimiento de la CBE, entendida como la apreciación crítica de la literatura, tiene la ventaja de establecer el acercamiento metodológico ante todo lo que se lee y que potencialmente se aplica a los pacientes. Adicionalmente, permite la crítica constructiva ante el quehacer quirúrgico diario en nuestras instituciones. Convirtiéndose en fuente para formular preguntas quirúrgicas que pueden ser resueltas a través de proyectos de investigación, haciendo al cirujano un ser inquieto, contestatario y libre pensador(36).

La práctica de la CBE consiste en resolver los problemas quirúrgicos de los enfermos, dentro de un contexto humano, mediante la aplicación juiciosa del conocimiento que se origina en estudios de investigación quirúrgica, metodológicamente, válidos.

Los cirujanos que nos dedicamos a la docencia sentimos temor cada vez que un estudiante de nuestra facultad o residente del servicio nos enfrenta contra la evidencia científica. Pero tal temor debe convertirse en satisfacción, de poder aprender, criticar constructivamente e impartir una enseñanza actualizada acorde a las mejores universidades del mundo.

REFERENCIAS bibliogrÁFICAS

1. Sanabria AE. Cirugía basada en la evidencia. Una posición a favor. Rev Colomb Cir 2001; 16: 117-121.        [ Links ]

2. Simonovis N, Baddour Y, García S, Madera C. Qué significa Medicina Basada en Evidencia. Rev Facultad de Medicina 2001; 2: 120-122.        [ Links ]

3. Kunh TS. La estructura de las revoluciones científicas. Colombia; Fondo de Cultura Económica. 1996; 9-268.        [ Links ]

4. Sackett D RWRWHR: Evidence - based medicine. How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livinsstone,1997; 123-30.        [ Links ]

5. Sackett D RWRWHR: Evidence - based medicine. How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livinsstone.1997; 34-38.        [ Links ]

6. Sauerland S. Lefering R, Neubauerg EA. The pros and cons of evidence-based surgery. Arch Surg 1999; 384: 423-31.        [ Links ]

7. Black N: Evidence-based Medicine Working group. Evidence-Based Medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992; 268: 2420-2425.        [ Links ]

8. Offer GC, Perks AG: In search of evidence-based plastic surgery: the problems faced by the speciality. Br J Plast Sur 2000; 53: 427-433.        [ Links ]

9. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Ricahrson WS. Evidence based medicine: what it is and what it is not. BMJ 1996; 312: 71-72.        [ Links ]

10. Sacket DL. Evidence-based Medicine: How to practice and teach BM. 2da ed. New York: Churchill Livinsgstone. 2000; 1-252.        [ Links ]

11. Feinstein A, Horwitz R. Problems in the "Evidence" Am J Med. 1997; 103: 529-535.        [ Links ]

12. Gonzalez RP, Falimimirsky ME, Holevar MR. Futher evaluation of colostomy in penetranting colon injury. Am Surg 2000; 66: 342-6 - 346-7.        [ Links ]

13. Lorenz D, Starke E, Oestrich K, Ricchetr A: Laparoscopic henioplasty versus conventional hernioplasty (shouldice): results of a prospective randomized trial. World J Surg 2000; 24: 739-45.        [ Links ]

14. Rodarte JR. Evidence- Based Surgery. Mayo Clin Proc. 1998; 270: 73-603.        [ Links ]

15. Guyatt G, Sackett DL, Cook DJ. User guides to the medical literature. II How to use an article about therapy or prevention. JAMA 1993; 270: 2598-601.        [ Links ]

16. Niederman MS: Why cannot see cleary now. Crit care Med 1999; 27: 2596-8.        [ Links ]

17. Echeverry J PR: Diseños de investigación clínica. Estudios observacionales: reporte de casos y serie de casos. Rev Col Cardiol 1999; 7 :21-27.        [ Links ]

18. Gaitan H EJ. Estudios de casos y controles: qué son, cómo son, cuando usarlos, limitaciones y análisis. Rev Col Cardiol 1999; 7: 177-85.        [ Links ]

19. Eslava J LP. Estudios de cohorte. Rev Col Cardiol 1999; 417-425.        [ Links ]

20. Louis TA: Meta-analysis of clinical studies: the whole is greater than the sum its parts. Tranfusión 1993; 698-700.        [ Links ]

21. Real Academia Española. Diccionario de la Real Acadenia Española. Dec 2000. Mdrid España: Espasa Calpe. 1992.        [ Links ]

22. NHS research and Development. Center for Evidence. Dec 2000, Dec 31. Avaible at: http// WWW.cenm.jr2.ox.Html.        [ Links ]

23. Mock CN, Jurkorvich GC, et al. Trauma mortality patients in three nations at different economic levels. J Trauma 1998; 44: 804-12.        [ Links ]

24. Arreola-Risa, Mock CN, Padilla D, et al. Trauma care systems. J Trauma 1995; 39: 457-62.        [ Links ]

25. Shapiro MP, Galle ME, Garzof SG. CT appendicitis. Diagnosis and treatment. Radiol Clin Nort Am 1989; 27: 753-62.        [ Links ]

26. Nashef SA: What makes a surgeon? Knowledge, judgement, accountability. Am R Coll Surg Engl 1999; 81: 44-5.        [ Links ]

27. Finayson SR, Bikermeyer JD: Cost-effectiveness analysis in surgery. Surgery 1998; 123: 151-6.        [ Links ]

28. Rhodes RS, Rhodes P. Cost-effectiveness analysis in surgery. Surgery 1998; 123: 119-120.        [ Links ]

29. Patiño JF: Las teorías del caos y complejidad en cirugía. Rev Colomb Cirugía 2000; 15: 209-13.        [ Links ]

30. Patiño JF: Medicina basada en evidencias: Medicina 1999; 21(2): 5-14.        [ Links ]

31. Barraclough B: The value of surgical practice guidelines. Aust NZJ Surg 1998; 68 : 6-9.        [ Links ]

32. Sampieri RH, Collado CF, Baptista PL. Metodología de la Investigación. McGraw-Hill primera edición México DF. La idea: nace un proyecto de Investigación. 1999; p 2-7.        [ Links ]

33. Concato J, et al: Randomized controlled trials. Observational Studies and Hierarchy of research designs. N Engl J Med 2000; 342: 1887-92.        [ Links ]

34. Benson BA, Hartz AJ. "A comparison of Observational Studies and randomized, controlled trials" N Engl J Med 2000: 342: 1878-86.        [ Links ]

35. Sabino C. EL proceso de Investigación. Editorial Panapo de Venezuela, CA. Caracas Abril 2000.        [ Links ]

36. Black N: Evidence-based surgery: a passing fad. World J Surg 1999; 23: 789-93.        [ Links ]

37. Ilis MA. Técnicas de Investigación bibliográficas. Contexto Editores, Caracas Venezuela 1999; 30-33.        [ Links ]

38. Montero MEH. Técnicas de Investigación Documental. 6ª. Editorial Trillas. México 1978 (reimp, 1991); 81-84.        [ Links ]

39. Jauregui LB, Méndez P, Ramirez T. La Investigación documental y bibliográfica. Editorial Panapo. Caracas, primera edit.1987; 29-32.        [ Links ]

40. Oxam AD, Sackett DL, Guyatt HG: Users guides to the medical literature. I How to get started. The evidence based medicine working group. JAMA 1993; 270: 2093-2095.        [ Links ]

41. Oxam AD, Sackett DL, Guyatt HG: Users guides to the medical literature. I How to get started. The evidence based medicine working group. JAMA 1993; 270: 2093-2095.        [ Links ]

42. Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P. Users guides to the medical literature. I How to use an article about prognosis. The evidence based medicine working group. JAMA 1994; 272: 234-237.        [ Links ]

43. Livine M, Walter S, Lee H, haines T, Holbrooks A, Moyer V: Users guides to the medical literature.How to use an article about harm. The evidence based medicine working group.JAMA 1994; 271: 1615-1619.        [ Links ]

44. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL: Users guides to the medical literature. V How to use an article about diagnostic test.What are the results and will they help me in earing for my patients? The evidence based medicine working group. JAMA 1994; 271: 703-707.        [ Links ]

45. Serrano M: La medicina basada en la evidencia. Un nuevo paradigma en la interpretación de la información médica. Rev Colombiana de Cir 1999; 14: 134-139.        [ Links ]

46. González RP, Falimirikk ME, Holevar MR: Futher evaluation of colostomy in penetranting colon injury. Am Sur 2000; 66: 342-6; discussion 346-347.        [ Links ]

47. Cormwell EE, Doghert WR, Beme TV, et al: Duration of antibiotic prophylaxis in high-risk patients with penetrantig abdominal trauma: a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg 199; 3: 648-653.        [ Links ]

48. Rucinki J, Fabian T, Panagopouls G, schein M, Wise L: Gangreneouds and perforated appendicitis: a meta anality study of 323 patients indicates that the insición should be closed primarily. Sur 2000; 127: 136-141.        [ Links ]

49. Heikken TJ, Haukipuro K, and Hulko A: Cost-effective appendectomy Open or laparoscopic? A propective randomized Study. Surgery 2001; 129: 543-549.        [ Links ]

50. Nierderman MS: why can not see cleary now? I have a metaanalsysis. Crit care Med 199; 37: 73-603.        [ Links ]

51. Louis TA: Meta-analysis of clinical studies: the whole is greater that the sum of its parts. Transfusion 1993; 33: 698-700.        [ Links ]

52. Hunt M. How science takes stock. The story of meta-analysis. RussellII sage foundation 1997; 1-210.        [ Links ]

53. Meneu R, Ortún V, Peiro S. Medicina Basada en la evidencia: Posibilidades y Limitaciones. Departamento de Economía Centre de Recerca en Economía! Sault Univ. Pompeu Febra Barcelona 2001; 13: 1-5.        [ Links ]