ESTUDIOS CLíNICOS CONTROLADOS

EN TÉCNICA QUIRURGICA

JR Lucena Olavarrieta¹

1 Profesor Titular de Cirugía- Cátedra de Técnica Quirúrgica. Escuela Luis Razetti- Facultad de Medicina- Universidad Central de Venezuela Caracas

Correspondencia: Jorge Ramón Lucena Olavarrieta.- Cátedra de Técnica Quirúrgica. Escuela Luis Razetti- Facultad de Medicina- Primer piso del Instituto Anatómico José Izquierdo- Oficina 213. Ciudad Universitaria - Caracas Venezuela. Tlfax 58-02129863458- Correo Electrónico. jorge_lucena@Yahoo.com

RESUMEN

Los estudios clínicos controlados prospectivo aleatorizados en cirugía deben modificar sustancialmente su metodología, adoptándolas a las evidencias actuales. Por otra parte, este tipo de ensayo no es la única fuente válida, y en muchos casos son innecesarios.

El propósito de esta investigación es el de revisar crítica y objetivamente la literatura, y darle un enfoque personal respecto a la materia que constituye su contenido, para ayudar a encontrar la verdad, y establecer la polémica con las distintas corrientes y ámbitos de la investigación, en relación con los ensayos clínicos controlados en pacientes con patología quirúrgica. Evaluar las estrategias que permitan solventar las dificultades y limitaciones.

Palabras clave: Estudio clínico controlado, Ensayo aleatorizado, Epidemiología, Cirugía.

 

SUMMARY

The number of prospective randomized clinical trials performed in surgery is much lower than the number performed in nonsurgical settings. The design of this type of trial in surgical patients carries an additional set of difficulties on top of those predictable in any clinical trial. Opportunity and validity of the methodology for patient randomization, techniques and, most importantly, surgeons is still highly controversial. The classical methodology for the design of prospective randomized clinical trials must be substantially modified to adapt to the special requirements of clinical research in surgery. On the other hand, the randomized prospective clinical trial is by no means the only source of clinical evidence and in many instances is either unnecessary or plainly harmful. The aim of this article is to review the unique features of prospective randomized clinical trials in surgery and to suggest some strategies to overcome their difficulties and limitations.

Key words: Clinical trial, Randomized trial, Surgery.

La mayor responsabilidad de los cirujanos, después de haber establecido el diagnóstico y pronóstico, es la de seleccionar el tratamiento quirúrgico. Esta elección se fundamenta en sus conocimientos, experiencia personal; ambos provienen de la aplicación de los conceptos aprendidos durante su formación y del análisis e interpretación de los resultados de estudios experimentales⁽¹⁾. La selección no puede ser rutinaria; el avance de la ciencia permite a los cirujanos tener la opción de elegir las alternativas que se traduzcan en la aplicación de las técnicas más efectivas y con menor porcentaje de morbimortalidad, mejor calidad de vida y satisfacción con el procedimiento por parte de los pacientes.

El estudio clínico prospectivo y aleatorizado (ECPA)⁽¹⁾ es la mejor fuente primaria de evidencia en clínica, y es ampliamente aceptado en la evaluación de nuevos tratamientos farmacológicos. Sin embargo, este tipo de ensayo es poco utilizado en cirugía y el número de artículos científicos publicados es inferior al 10 %⁽²⁾. Adicionalmente, sólo en una cuarta parte de ellos se comparan dos técnicas quirúrgicas y pocos son los que se publican⁽³⁾.

El desarrollo de los estudios experimentales en seres humanos con la finalidad de evaluar nuevas técnicas quirúrgicas constituye las bases de la cirugía moderna. Entre estos los ECCC llamados también ensayos terapéuticos con testigos, representan la alternativa científica más confiable en la evaluación de los nuevos procedimientos quirúrgicos.

En la cirugía contemporánea los beneficios de cualquier intervención quirúrgica son inaceptables si no han sido adecuadamente demostrados en ensayos clínicos controlados. Los ensayos clínicos controlados en cirugía (ECCC) no han surgido de manera espontánea, tiene antecedentes desde épocas muy remotas⁽²³⁾.

El ECCC se define como un estudio prospectivo que tiene la finalidad de comparar los efectos y el valor de una intervención experimental en contra de un control o testigos. Friedman L, en 1985⁽²⁴⁾, señalan que estas alternativas de tratamiento deben realizarse en dos o más grupos de pacientes de manera aleatorizada ciegos (triple ciego), y en ocasiones estratificados. Los estudios que tienen estas características, excepto el proceso de aleatoriedad, han sido designados por Kleinbaum DG, Kupperll, y Morgenstern H. 1982, como estudios "Cuasiexperimentales"⁽²⁵⁾.

Las bases metodológicas de los ECCC es la comparabilidad entre grupos, la evaluación y el análisis de los resultados, permiten saber si de las diversas intervenciones por realizar se puede lograr resultados diferentes: mejoría o curación, deterioro, o sin algún efecto⁽⁴⁾. De no realizarse la comparación; ¿cómo saber si la intervención es la que origina la respuesta? Por ser prospectivos impide anticiparse a cuál será la respuesta.

No se ha establecido una metodología ideal para el ensayo clínico que contemple las necesidades especiales de los estudios que se realizan en cirugía. La oportunidad y la validez de la metodología para la justa distribución aleatoria de pacientes, intervenciones y, especialmente, cirujanos es motivo de controversia⁽⁵⁾.

La idea de la aleatorización, tiene dos finalidades de acuerdo con Matthews De y Farewell VT (1988). Primero, las características positivas o negativas inherentes a cada paciente se distribuyan al azar sin que intervenga el investigador en la selección de los pacientes o las técnicas; y segundo, eliminar la posibilidad de predecir el resultado⁽²⁶⁾. La forma más moderna de aleatorización se realiza por medio de programas estadísticos de computadora; con estos se asegura la distribución totalmente aleatoria y con un balance adecuado. Sin embargo, antes de esta aleatorización, se debe demostrar que los grupos antes de la intervención son semejantes; o más correctamente son comparables; de acuerdo con sus condiciones basales (homogeneidad intergrupal – heterogeneidad intragrupal) que no existan diferencias estadísticas entre las variables demográficas (edad – sexo – talla – peso) y las restantes de interés que puedan influir en los resultados del estudio. No obstante, la aleatorización, en ocasiones es necesario realizar la estratificación porque pueden existir factores que contribuyen a modificar los resultados, positivos o negativos, que se pueden distribuir de modo predominante en algunos de los grupos que se comparan. La estratificación se realiza para evitar el sesgo.

Uno de los aspectos más relevantes en el diseño de los ECCC es la asignación a ciegas, la cual se refiere a la manera de distribuir los pacientes e intervenciones, de modo equitativo. El cegamiento no se refiere únicamente al desconocimiento por parte de los pacientes y cirujanos en cuanto al tipo de intervención a realizar (doble ciego). También debe ser aplicado a quienes realizan la evaluación de los resultados, tanto clínicos como estadísticos, que sólo analizarán los datos recogidos (triple ciego)^(27-29) .

Los ECCC se realizan para dar solución a problemas y respuestas a las preguntas de investigación relacionadas con las intervenciones quirúrgicas, es decir, para conocer sus beneficios potenciales pero también conocer sus efectos indeseables. En la actualidad los cirujanos están interesados en lograr no sólo mayores períodos de sobrevida, sino que además se acompañen de una mejor calidad de vida desde varios puntos de vista⁽²⁴⁾.

Según Sackett DL, Haynes RB y col. (1991), igual importancia tienen como parte fundamental para el análisis de costos y consecuencias de los tratamientos quirúrgicos en los estudios de economía y salud (costo – efectividad - costo beneficio - y costo-utilidad)⁽²⁸⁾.

En los ECCC se pretende también dar respuestas sobre la seguridad del procedimiento, evaluación de la calidad de los servicios prestados por las unidades quirúrgicas, departamento, hospital o sistema de salud. Requiriendo de una gran inversión tanto en recursos humanos como materiales e instrumental, todo ello junto a factores éticos, que implican una plena justificación y adecuada planeación.

Los ECCC deben llevarse a cabo luego que se han realizado estudios experimentales en animales de laboratorio; fases que de manera obligatoria deben cumplirse; es decir, las etapas preclínicas y clínicas iniciales.

Fases de la Investigación en técnica quirúrgica:

A) Experimental o etapa pre clínica se realiza en especies animales (generalmente caninos- cerdos- o ratas) para evaluar y familiarizarse con las técnicas y anatomía quirúrgica de la zona- dificultades - complica-ciones.

B) Etapa clínica en seres humanos para evaluación terapéutica, eficacia, seguridad.

Se elaboran con la finalidad de demostrar la superioridad de una técnica con respecto a la mejor evidencia disponible en ese momento. (Mayor efectividad - menores complicaciones - mejor calidad de vida - menores costos).

De acuerdo con Feinstein AR⁽³⁰⁾ (1985) y Chalmers TC, Smith H, Blackburn B y col.⁽³¹⁾

( 1981), los resultados de los ECCC deben ser transcendentales (con la posibilidad de que se traduzcan en procedimientos que garanticen el avance terapéutico), y factible, con un número suficiente de pacientes que han de incluirse en el estudio durante el tiempo en que éste se ha planeado; suficientes recursos humanos, materiales y financieros para su realización y capacidad técnica para la atención de los sujetos, incluyendo el tratamiento de las complicaciones^(30,31). Por otra parte, la sobrestimación del ECCC como única fuente válida de evidencia conlleva el inevitable peligro de su dogmatización y el menosprecio de cualquier otra metodología de investigación clínica. Este sesgo de apreciación es especialmente pernicioso en el ámbito de la cirugía, donde buena parte del innegable progreso se ha apoyado en diseños de otros tipos y en donde los ECCC se enfrentan a grandes limitaciones⁽⁶⁾. Este artículo evalúa los estudios clínicos controlados en pacientes quirúrgicos y analiza las técnicas y algunas estrategias para sus dificultades y limitaciones.

Ensayos clínicos controlados en cirugía (ECCC)

Los ECCC comprenden cualquier ensayo que involucra a pacientes con patología quirúrgica⁽⁶⁾. Sin embargo, es posible, diferenciar distintas variantes.

En primer lugar, el estudio clínico que compara dos técnicas quirúrgicas es el paradigma del ensayo "quirúrgico", y sufre de limitaciones metodológicas específicas de los estudios en cirugía.

En segundo lugar, los ensayos clínicos que enfrentan una técnica quirúrgica a un tratamiento médico son, tan frecuentes como los primeros, y presentan los mayores desafíos metodológicos; pues tienen las dificultades que se presentan en las comparaciones de tratamientos farmacológicos con los tratamientos quirúrgicos.

El cegado es ciertamente imposible, los pacientes los aceptan con gran dificultad y la evaluación de los resultados suele implicar a las variables percibidas de forma subjetiva⁽⁷⁾.

Gran parte de los ensayos en cirugía son estudios farmacológicos realizados en pacientes quirúrgicos(1), que los reciben perioperatoriamente e incluyen a menudo medicamentos para prevenir complicaciones intra o posoperatorias, y complementar el efecto de la técnica quirúrgica y las maniobras terapéuticas del posoperatorio. Todos ellos comparten dificultades, limitaciones metodológicas y éticas inherentes a un ensayo clínico en pacientes quirúrgicos⁽⁸⁾.

Variables específicas de los ECCC

Comprenden las inherentes al acto quirúrgico en sí que deben considerarse obligatoriamente tanto en su diseño como en el análisis e interpretación de los resultados⁽⁸⁾.

Entre las variables preoperatorias están:

El antecedente de cirugía previa relacionada o no con la intervención a realizar, condición fundamental porque la presencia de intervenciones anteriores, siempre añaden riesgo⁽⁹⁾; la presencia de complicaciones intraoperatorias, suelen prolongar las intervenciones y determinar modificaciones en la técnica quirúrgica⁽¹⁰⁾.

El tipo de anestesia y los fármacos indicados durante la intervención pueden originar variaciones difíciles de ser controladas. Asimismo, la administración de sangre y hemoderivados deben ser tenidas en cuenta como fuente de variabilidad (coovariables)⁽⁹⁾.

Durante la intervención quirúrgica, la experiencia del cirujano, las variaciones en la anatomía quirúrgica; las técnicas utilizadas, generan variabilidad que influye en los resultados. Las variaciones, o desviaciones, en la técnica se dan entre centros, cirujanos e incluso en un mismo cirujano entre casos, ya sea por su experiencia o por la adaptación individual a cada paciente⁽¹¹⁾. Las variaciones de la técnica pueden darse en la extensión de la resección o la colocación o no de drenaje, o bien en técnicas tan sutiles como la diéresis, hemostasia (electrocirugía mono o bipolar, ultrasónica, rayos láser) o la extensión de la linfadenectomía⁽¹²⁾. La descripción minuciosa de la técnica es fundamental para minimizar las variaciones no registradas, e incluso puede ser necesaria la demostración práctica de cada paso de la técnica en el propio quirófano a todos los participantes, en el caso de un ensayo multicéntrico⁽¹³⁾. Tras la intervención quirúrgica, el tratamiento posoperatorio constituye una fuente importante de variaciones, especialmente si se presentan complicaciones para las que no se ha establecido un protocolo de actuación uniforme.

Existe una serie de condicionantes alrededor de las intervenciones quirúrgicas que le son únicas: las expectativas del paciente, entorno quirúrgico, personalidad del cirujano, anestesia, extensión de la incisión, cicatrización; todas contribuyen al resultado de la cirugía independientemente del efecto específico del procedimiento. Las expectativas dependen de las experiencias previas de los familiares y amigos, la duración y el dolor de la enfermedad, y hasta de la publicidad de este tipo de cirugía en los medios de comunicación social. La interpretación de los resultados puede verse asimismo afectada por las esperanzas y el orgullo tanto del paciente como del cirujano⁽¹⁴⁾.

La definición estándar de placebo como "cualquier efecto atribuible a un medicamento independientemente de su efecto farmacológico o a sus propiedades específicas" debería ser modificada para que fuera mensurable el efecto en el caso de la cirugía. En cirugía, el efecto placebo puede ser definido como la diferencia entre el efecto real de la intervención quirúrgica y el efecto específico atribuible a cualquier procedimiento.

Ninguna de las medidas propuestas en los ensayos clínicos convencionales para medir el efecto placebo puede ser fácilmente aplicada a los ensayos quirúrgicos que enfrentan un tratamiento médico a una técnica quirúrgica.

Parece poco ético, practicar una incisión y suturarla sin realizar el procedimiento quirúrgico, lo que sería el equivalente de ingerir una cápsula que contiene un ingrediente inerte. Además, para medir el efecto placebo de la anestesia se debería administrar anestésicos a un paciente sin practicar ningún procedimiento quirúrgico, método que probablemente no sería aceptado por los comités de ética, y por ningún paciente^(14,15).

En la historia de la cirugía se han dado notables ejemplos de intervenciones quirúrgicas que tuvieron muy en boga, y que posteriormente se demostró que no tenían ningún efecto real sobre la evolución de la enfermedad que pretendía curar. Ej. (nefropexia para el denominado "riñón flotante", la colectomía para mejorar la epilepsia, la laparotomía para la tuberculosis intestinal o la ligadura de la arteria mamaria interna para mejorar el riego miocárdico tras sufrir un angor pectoris) son estos tristes ejemplos de una confabulación entre el efecto placebo y la prepotencia de los cirujanos.

Todas ellas han sido "eliminadas" del armamentarium quirúrgico tras el análisis estricto de los resultados por medio de ensayos clínicos más o menos rigurosos, aunque no necesariamente prospectivos y aleatorizados^(16-21). Algunos componentes del efecto placebo relativo al acto quirúrgico han sido analizados específicamente. Desde el entusiasmo y la personalidad del cirujano como componente innegable del efecto de algunas intervenciones (es frecuente que el "inventor" de una técnica obtenga repetidamente mejores resultados que sus seguidores); la utilización de complejos, caros y ultramodernos equipos, se han identificado como potenciadores del efecto placebo^(1,2).

Dado que el efecto placebo puede condicionar hasta un 35 % de las respuestas, la mayoría de los ensayos que evalúan el efecto de una nueva técnica quirúrgica necesitarían tres grupos: control no tratado, control tratado y control con intervención simulada, un diseño particularmente difícil de llevar a cabo tanto por razones prácticas como éticas. Asimismo, se debe tener en cuenta que para los tratamientos farmacológicos la duración del efecto placebo suele estimarse en unos 3 meses.

Tratándose de procedimientos invasivos, se estima que el efecto placebo puede durar más tiempo y, por tanto, una evaluación del efecto de cualquier técnica quirúrgica debe incluir, al menos, una evaluación tras meses o años luego de haberse realizado la cirugía.

Obstáculos para la realización de ensayos clínicos en técnica quirúrgica

Poca tradición existe por parte de los cirujanos en la realización de ECCC. Esta "dificultad" esgrimida de forma repetida, tanto en las revistas médicas como quirúrgicas, forma parte de la argumentación circular por la cual los cirujanos no realizan ensayos porque no tienen experiencia, que nunca tendrán porque no realizan ensayos.

La relativamente escasa contribución de los cirujanos a la realización y publicación de ECCC queda reflejada en las polémicas cifras vertidas en los artículos publicados.

En cualquier caso, aunque la formación en epidemiología, metodología y estadística clínica es igualmente escasa para cirujanos y no cirujanos, la tradición en el registro de pacientes son mayores en las especialidades médicas con más tradición que en las quirúrgicas.

Falta de requerimiento legal

Un factor importante para explicar la escasez de ECCC es la relativa facilidad con la que una nueva técnica quirúrgica puede introducirse en la práctica clínica frente al laborioso proceso de certificación que precisa cualquier nuevo fármaco.

Las condiciones determinadas por los entes gubernamentales no impone la certificación en una variación técnica, así los cirujanos no se ven presionados en igual medida que sus colegas médicos para realizar ensayos clínicos antes de adoptar una técnica nueva⁽¹²⁾.

En nuestro país, si un cirujano desea introducir una variante en una técnica quirúrgica ya establecida, o una nueva técnica; suele enfrentarse a poca o ninguna oposición; simplemente puede empezar con el próximo paciente. Si la "variante" es radicalmente distinta, la obtención del consentimiento informado por parte del paciente aparece como el mejor mecanismo a partir del cual el paciente puede ejercer su autonomía en el contexto del acto quirúrgico, siendo éste el único requisito^(32,33).

Si el mismo cirujano, sin embargo, desea comparar la nueva técnica con la que ha utilizado durante los últimos años, se enfrenta a una serie de requerimientos éticos (Declaración de Helsinki, Finlandia, junio 1964, Tokio, Japón, octubre 1975, Venecia, Italia, octubre 1983, Hong Kong, septiembre de 1989), económicos y legales que se añaden a los metodológicos y estadísticos.

Escasa financiación de los ensayos clínicos quirúrgicos.

Esta particularidad, nada despreciable desde el punto de vista práctico, deriva del escaso interés comercial que suscita en las compañías farmacéuticas, principales promotoras de los ensayos clínicos "médicos", la introducción de una nueva técnica quirúrgica, especialmente si existe una alternativa médica de tratamiento.

Mención especial merece las nuevas técnicas que llevan la utilización de instrumental específico, (bisturí armónico) con la notable excepción de la colecistectomía laparoscópica, que se introdujo masivamente antes de que cualquier grupo de investigadores contrastara su validez en un ECCC, y que se considera hoy en día el tratamiento estándar para la litiasis biliar sintomática, a pesar de que algunos estudios informan sobre su mayor morbilidad.

El financiamiento en nuestro medio por parte del estado (Universidades- Ministerio de Ciencia y Tecnología, Instituciones privadas) es limitado. Adicionalmente, es poca la cantidad de ECCC que se publican y su calidad deja mucho que desear, razón por la cual los investigadores quirúrgicos cuentan con poco aval para llevar a cabo sus proyectos.

Irreversibilidad del tratamiento quirúrgico

Mientras que en los ensayos clínicos con drogas los pacientes disponen de una cláusula de escape predeterminada, si la respuesta es poco satisfactoria; en cirugía el tratamiento es irreversible o, de forma extraordinaria, implica una segunda intervención habitualmente más peligrosa y con mayores riesgos que la inicial. Por tanto, la cláusula de escape carece de sentido en los ensayos clínicos que implican una nueva técnica quirúrgica.

Los ECCC privan al paciente del beneficio de recibir, otro que se haya demostrado mayor seguridad y eficacia, Ej. (Ensayos clínicos con fármacos en enfermedades crónicas, que ofrecen como incentivo adicional enrolarse en un ensayo clínico aleatorizado). Tanto la irreversibilidad como la incertidumbre de beneficiarse del mejor tratamiento afectan de forma muy negativa el grado de aceptación por parte del paciente, y produce mayor dificultad para enrolar nuevos casos, ya que ciertamente recrudece el dilema ético al que se enfrenta el cirujano como promotor del estudio.

No todos los cirujanos operan igual. La cirugía requiere un entrenamiento intenso adecuado durante muchos años, acreditación en la especialidad, certificación, recertificación, técnica adecuada; e implica muchas destrezas manuales junto a un criterio quirúrgico bien establecido. La destreza técnica de un cirujano para cualquier grupo de procedimientos técnicos que ha de comparar no es habitualmente la misma. No todos los cirujanos tienen la misma habilidad ni utilizan exactamente la misma técnica para realizar un procedimiento determinado. Ningún cirujano consigue sus mejores resultados en los primeros casos con los que se inicia en una nueva técnica quirúrgica (curva del aprendizaje).

Por tanto, el sesgo inherente a la habilidad técnica puede aparecer ligado a muchos ensayos clínicos que comparan las técnicas realizadas por el mismo cirujano o grupo de cirujanos. Este sesgo no puede ser eliminado y puede favorecer de forma sistemática las intervenciones más sencillas, las más usadas o las que cuentan con la preferencia del cirujano.

Las variaciones de un procedimiento técnico determinado son frecuentes y, ciertamente, pueden influir en el resultado de las mismas. La ausencia de criterios de calidad de la técnica para que un caso sea evaluable (número de ganglios obtenidos o distancia mínima desde el borde de resección al tumor) introduce una variable incontrolada que puede falsear fácilmente los resultados de un ensayo de diseño impecable en todos los demás aspectos. Algunos autores propugnan que los ECCC de nuevas intervenciones deberían empezar con el primer paciente, ya que el período de aprendizaje influye sobre los resultados (25 a 30 intervenciones)⁽⁷⁾. Las intervenciones quirúrgicas son, sin embargo, procedimientos complejos que requieren ser repetidos determinado número de veces para alcanzar la destreza psicomotoras y lograr mejorar las tasas de morbi-mortalidad (variabilidad entre cirujanos). Se conoce que procedimientos muy distintos pueden tener períodos de aprendizaje similares. Durante el período de aprendizaje, los errores y los resultados adversos son más probables (primera fase de la curva del aprendizaje). Por tanto, se deben distribuir los pacientes aleatoriamente entre una técnica ya conocida y una nueva ya que se introduce un sesgo en contra de ésta.

Propuestas para mejorar de la investigación en técnica quirúrgica

La base de toda investigación clínica es la observación y el registro rutinario, y completo de los datos de las enfermedades, los tratamientos administrados y sus resultados clínicos. La cultura y la organización necesarias para este fin permitirán la fácil incorporación a ensayos clínicos.

Mientras que su ausencia fuerza al cirujano a desarrollar y mantener la infraestructura del ensayo clínico, al mismo tiempo que implementa la rutina y la manera para la recolección de los datos. Los cirujanos requerimos de los recursos humanos, materiales y tecnológicos para llevar el registro continuo de los datos obtenidos de las observaciones o mediciones realizadas en nuestros pacientes. La evaluación de la calidad de la cirugía como base para su continua mejoría precisa, de un registro minucioso y detallado de las observaciones clínicas; actividad imprescindible en toda auditoría clínica, para evaluar una nueva técnica quirúrgica y en la planificación de cualquier ensayo clínico(6). El registro para estos procesos no debería ser episódico, anecdótico y dirigido por la administración o gestión del centro, sino rutinario, continuo y dirigido por los propios investigadores (departamento de metodología y estadística adscrito a los servicios quirúrgicos).

Soluciones posibles a las particularidades del entorno quirúrgico

El grado de evidencia ya logrado en un área debería ser metódica y exhaustivamente investigado antes de diseñar cualquier ECCC, los obstáculos metodológicos publicados deben ser analizados críticamente junto a los especialistas en la materia, y el rango de los resultados posibles, estimados de antemano.

Las preferencias del cirujano por una técnica determinada deben ser recogidas y, en caso de que no se pueda asegurar su imparcialidad, el diseño debe modificarse incluyendo grupos paralelos no aleatorizados, junto con los pacientes distribuidos aleatoriamente. Estos servirán de comparación en uno u otro extremo y reproducirán convincentemente la realidad de los que adopten o rechacen la técnica propuesta una vez publicados los resultados del ensayo. La falta de fondos para la realización de ECCC en cirugía puede y debe paliarse con un cambio radical de mentalidad. Los equipos quirúrgicos deben abandonar la estéril competitividad para adoptar una fructífera colaboración, compartiendo los estudios, sus tratamientos, resultados y la infra-estructura de la investigación clínica; así, se logrará aumentar el número de casos reclutables y se vuelven, de paso, convenientes y rentables para las fuentes de financiación de ECCC (costo beneficios).

En los ECCC entre una o dos técnicas quirúrgicas se deben precisar meticulosamente los límites de la variación técnica permitida. Una descripción de la técnica estándar es muy útil, especificando las variaciones expresamente prohibidas.

La ignorancia en epidemiología clínica, metodología de investigación y estadística por parte de los cirujanos, supuesta o real, es corregible mediante una educación médica continua, que debe ser exigida a los futuros investigadores y propiciada desde las instituciones académicas (cátedras – Institutos - escuelas de medicina - hospitales universitarios) y profesionales independientes. El período de aprendizaje debe tenerse en cuenta y evaluarse continuamente utilizando técnicas apropiadas.

El diseño de los ECCC que impliquen un período de aprendizaje requerirán de una modificación para certificar que los cirujanos participantes que han completado su período de aprendizaje de una técnica nueva, tal como se ha llevado a cabo en algunos ensayos recientes⁽⁸⁾. Un enfoque alternativo puede ser aleatorizar a los pacientes y cirujanos, en lugar de las técnicas distintas. Un cirujano determinado practicaría en este diseño un solo tipo de intervención, su preferida, en la que es más eficaz y está mejor entrenado. El número de cirujanos para cada una de dos técnicas debe ser, en este tipo de diseños, forzosamente elevado para evitar convertir el ensayo en una competición técnica entre unos pocos defensores de técnicas contrapuestas.

La espinosa cuestión de la variabilidad de las técnicas entre cirujanos o centros debe limitarse al máximo, empleando juiciosamente descripciones detalladas de la técnica utilizando gráficos, fotografías e incluso vídeos, tanto para formar a los investigadores como para registrar las intervenciones individuales. En algunos ensayos es necesario que un equipo investigador realice intervenciones de muestra en cada uno de los centros participantes.

Se deben establecer normas para el control de la calidad de la técnica quirúrgica que deben ser complementadas por investigadores distintos de los cirujanos participantes.

Aunque, el doble ciego es difícil de conseguir en cirugía, los evaluadores de los resultados deben ser, sin excepción, externos a los equipos quirúrgicos que han realizado la intervención (triple ciego).

En investigación clínica, la imparcialidad no puede darse por supuesta. Cuando un ECCC se juzgue como la única opción de diseño viable para contestar las preguntas de investigación clínica, debe estar precedido de forma rutinaria por un estudio preliminar(prueba piloto con una muestra representativa del universo)⁽¹⁷⁾ que delimite y defina los criterios en cada procedimiento quirúrgico, establezca las medidas de calidad exigibles y el método de registro, defina los resultados finales del análisis e interpretación y determine cómo se tratará el problema del período de aprendizaje.

Durante un ECCC, debe prestablecerse un sistema de análisis continuo independientemente de los resultados, con unas reglas de interrupción precisas si la evidencia en contra de una técnica se acumula rápidamente (complicaciones- mortalidad) antes de alcanzar el tamaño predeterminado de la muestra para declararlas equivalentes.

La calidad de la técnica quirúrgica, especialmente en cirugía oncológica, torácica; debe ser evaluada por observadores externos, contrastándola con otras fuentes de evidencias externas y lo establecido en estudios preliminares (paradigma antiguo- grupos históricos homogéneos). Los ECC consumen mucho tiempo y recursos, y no se justifican para contestar preguntas sobre pequeñas modificaciones de tratamientos preexistentes.

Es frecuente que la técnica quirúrgica progrese adoptando pequeños cambios, que individualmente no justificarían un ECCC, y que en cualquier caso no ofrecerían cambios estadísticamente significativos. Pero que en conjunto causan una mejora sustancial de los resultados. Si se exigiera un ECCC para adoptar cada cambio, se impondría un enorme freno al avance de la cirugía.

La fuente de información para la actualización quirúrgica proviene de las investigaciones que se realizan en todo el mundo, de la cual el cirujano debe seleccionar la de mayor utilidad. Dado el gran volumen de producción científica, la selección de los artículos que se publican debe tener bases metodológicas, como la propuesta por la Universidad de McMaster, en Canadá. En la selección de artículos sobre aspectos de tratamiento se sugiere elegir ECCC que tengan dos aspectos básicos: validez y aplicabilidad. La primera se refiere al análisis de probabilidad de que los resultados sean verdaderos, y la aplicabilidad, a la evaluación de la utilidad para la práctica.

En relación con la validez debe considerarse:

a. Si la distribución de los pacientes realmente fue aleatoria.

b. Si se consideró tanto la significación clínica como estadística.

c. Si todos los pacientes incluidos en el estudio fueron analizados al final.

En relación con la aplicabilidad es necesario determinar:

a. Fueron informados todos los fenómenos relevantes.

b. Si se consideró la significancia clínica.

c. Si la técnica que se propone puede utilizarse en la práctica quirúrgica.

Los ECCC son sólo apropiados cuando se espera una diferencia clara entre los resultados de dos tratamientos suficientemente distintos. Tradicionalmente, la cirugía ha basado buena parte de sus avances en el análisis de series retrospectivas (longitudinales o transversales) o en la comparación con series históricas. Cualquiera de estos diseños es preferible a tener equívoco en el diseño de comparaciones coetáneas sin aleatorización⁽¹⁸⁾. Por otra parte, los metaanálisis no deben restringirse a los ECCC sino que habrían de considerar también otros tipos de diseño con evidencias de menor grado en su ausencia.

Por último, en las áreas donde los ECC son imposibles, y muy difíciles de realizar o claramente innecesarios, los diseños prospectivos no aleatorios con un buen control de los sesgos conocidos son una fuente de evidencia suficiente y deberían ser considerados por los entes que financian la investigación clínica, así como por los editores y revisores de revistas quirúrgicas.

CONCLUSIONES

La selección del tratamiento es una tarea que implica gran responsabilidad para el cirujano, y que requiere del conocimiento básico de los aspectos terapéuticos de la patología quirúrgica que regularmente trata, asimismo, una constante actualización. La experiencia resulta importante, pero también lo es la conciencia crítica de los cambios siempre con bases científicas. Las modificaciones relacionadas con las técnicas quirúrgicas deben provenir esencialmente de los ECCC. Es posible que otras alternativas sean útiles, pero hay que reconocer sus limitaciones. Sackett y col. 1991⁽²⁹⁾.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Solomon MJ, Laxamana A, Devore L, McLeod RS. Randomized controlled trials in surgery. Surgery. 1994;115:707-712.         [ Links ]

2. Horton R. Surgical research or comic opera: Questions, but few answers. Lancet. 1996;347:984-985.         [ Links ]

3. Majeed AW, Johnson AG. Evaluating new surgical procedures. Design of trials should depend on whether new skills are required. Br Med J. 1996;312:637-640.         [ Links ]

4. Johnson AG, Dixon JM. Removing bias in surgical trials. Br Med J. 1997;314:916-917.         [ Links ]

5. McCulloch P, Taylor I, Sasako M, Lovett B, Griffin D. Randomised trials in surgery: Problems and possible solutions. Br Med J. 2002; 324:1448-1451.         [ Links ]

6. Parikh D, Johnson M, Chagla L, Lowe D, McCulloch P. D2 gastrectomy: Lessons from a prospective audit of the learning curve. Br J Surg. 1996;83:1595-1599.         [ Links ]

7. Squirrell DM, Majeed AW, Troy G, Peacock JE, Nicholl JP, Johnson AG. A randomized, prospective, blinded comparison of postoperative pain, metabolic response, and perceived health after laparoscopic and small incision cholecystectomy. Surgery. 1998;123:485-495.         [ Links ]

8. Liang JT, Lai HS, Huang KC, Chang KJ, Shieh MJ, Jeng YM, et al. Comparison of medial-to-lateral versus traditional lateral-to-medial laparoscopic dissection sequences for resection of rectosigmoid cancers: Randomized controlled clinical trial. World J Surg. 2003;27:190-196.        [ Links ]

9. Torring O, Tallstedt L, Wallin G, Lundell G, Ljunggren JG, Taube A, et al. Graves’ hyperthyroidism: Treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine –a prospective, randomized study. Thyroid Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:86-93.        [ Links ]

10. Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Steup WH, Taat CW, Rutten HJ, Wiggers T, et al. Total mesorectal excision (TME) with or without preoperative radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Prospective randomised trial with standard operative and histopathological techniques. Dutch ColoRectal Cancer Group. Eur J Surg. 1999;165:410-420.        [ Links ]

11. Bold RJ, Mansfield PF, Berger DH, Pollock RE, Singletary SE, Ames FC, et al. Prospective, randomized, double-blind study of prophylactic antibiotics in axillary lymph node dissection. Am J Surg. 1998;176:239-243.         [ Links ]

12. Dernedde M, Stadler M, Bardiau F, Boogaerts JG. Continuous epidural infusion of large concentration/small volume versus small concentration/large volume of levobupivacaine for postoperative analgesia. Anesth Analg. 2003;96:796-801.        [ Links ]

13. Solomon MJ, Laxamana A, Devore L, McLeod RS. Randomized controlled trials in surgery. Surgery. 1994;115:707-712.        [ Links ]

14. Johnson AG. Surgery as a placebo. Lancet. 1994;344:1140-1142.         [ Links ]

15. Johnson AG, Dixon JM. Removing bias in surgical trials. BMJ. 1997;314:916-917.         [ Links ]

16. Camel FV. Estadística médica y de salud pública. Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. 1974:12-19.        [ Links ]

17. Sampieri RH, Collado CF, Baptista PL. Metodología de la Investigación, México: McGraw-Hill; 1991:54-69.        [ Links ]

18. Sabino C. El Proceso de Investigación. Nueva edición actualizada. Edit Panapo Caracas 2000.Blang M. An introduction to medical statistics. 3ª edición. 1999.        [ Links ]

19. Creme P, Lea MR. Escribir en la Universidad. Gedisa edi. Biblioteca Educación. Barcelona España 2000. http;//www.gedisa.com        [ Links ]

20. Gónzalez AE. El método de la investigación científica. Caracas: Contexto editores; 1997.        [ Links ]

21. Balestrini AM. Como se elabora el proyecto de Investigación. 2ª edición. Caracas, Venezuela: Edit Consultores asociados OBL; 1998.        [ Links ]

22. Sales CVF. Evaluación de las medidas terapéuticas. Ensayo clínico controlado. En: Altamirano M, Cano V, García R, editores. Epidemiología Clínica. 2ª edición. Interamericana –McGraw-Hill; Capítulo 4.p.33-51.        [ Links ]

23. Bull JP. The historical development of clinical therapeutic trials. J Chorn Dis. 1959;10:218-248.        [ Links ]

24. Frideman L. Fundamentals of clinical trials. 2ª edición. Littleton: PSG Publishing. 1985.         [ Links ]

25. Kleinbaum DG, Kupperll, Morgenstern H. Epidemiology, principles and quantitative methods. Belmonst:Lifetime Leaning Publications. 1982.        [ Links ]

26. Matthews DE, Farewell VT. The design of clinical trials. En: Using and understanding medical statiscs. Londres: Karger.1988.        [ Links ]

27. Johannessen T. Controlled trials in single subjects. Br Med J. 1991;303: 173-174.        [ Links ]

28. Sackett DL, Haynes RB, et al. Deciding on the best theraphy. En: Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Boston: Little Brown& Co.; 1991.        [ Links ]

29. Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithombotic agents. Chest. 1986;89:125-128.        [ Links ]

30. Feinstein AR. Randomized clinical trials. En: Clinical epidemiology. Filadelfia:WB Saunders;1985.        [ Links ]

31. Chalmers TC, Smith H, Blackburn B, et al. A method for assessing the quality of a randomized control trial: Controlled Clinias Trials. 1981; 2:31-49.        [ Links ]

32. Valle FC. Consentimiento bajo información. En: Altamirano M, Cano V, García R, editores. Epidemiología Clínica. 2ª edición. Interamericana –McGraw-Hill; 5.p.53-67.        [ Links ]

33. Sprung Cl, Winick BJ. Informed consent in theory and practice: Legal and medical perspectives of the informed consent doctrine and proposed reconceptualization. Crit Care Med. 1989;17:12-16.        [ Links ]