ÍNDICE DE CORRELACIÓN DE SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE ESOFAGITIS

JC González¹

1 Profesor Asociado. Cátedra de Gastroenterología. Universidad central de Venezuela.. jcgonzalez@cantv.net.

 

RESUMEN

La enfermedad de reflujo gastroesofágico es una enfermedad crónica del esófago, en donde el diagnóstico clínico basado en sus síntomas tiene gran importancia, pero no es lo suficiente para diagnosticar esofagitis, a su vez los métodos exploratorios como la endoscopia digestiva superior pueden diagnosticar esofagitis en sólo un 50 % de los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico. Este trabajo aporta el uso de un índice de correlación de severidad de los síntomas para el diagnóstico clínico de esofagitis en pacientes con el diagnóstico clínico de enfermedad de reflujo gastroesofágico, el índice de correlación tiene una alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para los pacientes con índice de correlación moderado y severo.

Palabras clave: Enfermedad de reflujo gastroesofágico, Esofagitis.

ABSTRACT

The gastroesophageal reflux disease it is a chronic illness of the esophagus where the diagnose clinical based on their symptoms has great importance, but it is not enough to diagnose esophagitis, in turn the exploratory methods as the upper gastrointestinal endoscopy can diagnose esophagitis in alone 50 % of the patients with gastroesophageal reflux disease. This work contributes the use of an index of correlation of severity of the symptoms for the clinical diagnose of esophgitis in patient with the diagnose clinical of gastroesophageal reflux disease, the index of correlation has a high sensibility, specificity and probability for the patients with moderate and severe index of correlation.

Key words: Gastroesophageal reflux disease, Esophagitis.

 

 INTRODUCCIÓN

La enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), es una enfermedad heterogénea la cual carece de marcadores físicos, fisiológicos o bioquímicos de actividad de enfermedad^(1-8).

El diagnóstico clínico de la ERGE se hace en pacientes que presentan síntomas tipos como pirosis, regurgitación de alimentos y regurgitación ácida, los cuales están relacionados con estados pospandriales o cambios posturales, la evidencia de que el diagnóstico es correcto en aproximadamente 92 % de los casos, ha sido reportado en trabajos realizados en pacientes con síntomas de ERGE^(9-17).

Pero además del diagnóstico clínico existen otras exploraciones para hacer el diagnóstico de ERGE, como son monitoreo de pH de 24 horas para diagnosticar el número de reflujos ácidos^(18-20); impedancia para el diagnóstico de movimiento de líquidos y aire en los pacientes donde se tenga duda que el reflujo es ácido^(21-24); manometría de esófago en los pacientes con síntomas de trastornos de la motilidad o en pacientes que tienen indicación quirúrgica, como tratamiento de la ERGE para tener información de la localización y tamaño del EEI^(25-27); y la endoscopia digestiva superior para diagnosticar ERGE con esofagitis, pero a pesar de ser el método más importante para diagnosticar esofagitis, tiene la limitante que da el diagnóstico endoscópico de esofagitis en sólo un 50 % de los pacientes^(28-30).

La evaluación de relación salud-calidad de vida, sería una buena alternativa para ser usada en los pacientes con diagnóstico clínico de ERGE en donde se desee un diagnóstico asociado de esofagitis, ya que su principio básico es la percepción del paciente. Tanto la percepción de severidad, como de molestias de los síntomas serían marcadores válidos del grado de deterioro o empeo-ramiento. Los síntomas severos influyen en el "likelihood" de la consulta del médico^(31-32), incrementando la tasa de enfermedad e incrementando el número de días que por ejemplo se ausentan los pacientes del trabajo⁽³³⁾.

El propósito de la presente investigación es evaluar la importancia de la severidad y frecuencia de pirosis, regurgitación ácida y regurgitación de alimentos, síntomas típicos de la ERGE utilizados para su diagnóstico clínico, en inferir el diagnóstico clínico de esofagitis de reflujo; mediante la utilización de un índice de correlación de la severidad y frecuencia de los síntomas, que permita el diagnóstico clínico de esofagitis de reflujo y que además nos oriente en el grado de severidad de la misma.

MATERIALES Y MÉTODO

La población utilizada fue los pacientes que consultaron por primera vez en la consulta externa del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas, desde febrero de 2003 a noviembre de 2004.

La selección de la muestra se realizó mediante un muestreo aleatorio simple, se incluyeron 300 pacientes.

Se hizo el diagnóstico de ERGE a aquellos cuyo motivo de consulta era pirosis, regurgitación ácida o regurgitación de alimentos, así como también se les hizo el diagnóstico de ERGE a los que referían pirosis, regurgitación ácida o de alimentos al momento de realizar el examen funcional. Todos los pacientes debían tener por lo menos 12 semanas no necesariamente consecutivas en los 12 últimos meses con los síntomas.

Se incluyeron 166 pacientes con el diagnóstico de ERGE.

Los pacientes que no referían pirosis, regurgitación ácida o de alimentos, fueron considerados sin diagnóstico de ERGE y se catalogaron como grupo control incluyéndose 134 pacientes.

No se incluyeron en el trabajo los pacientes que referían en la elaboración de la historia: disfagia, hemorragia digestiva, pérdida de peso, diabetes mellitas, enfermedad úlcero péptica conocida, trastornos motores del esófago: primarios o secundarios, tumores de esófago o estómago.

La severidad y frecuencia de los síntomas de pirosis, regurgitación ácida o de alimentos, al ser considerados variables cualitativas se midieron mediante una encuesta, siendo ésta la fuente de los datos de los pacientes incluidos.

La severidad fue medida por la modificación de la calidad de vida, donde se consideraron los aspectos físicos, sociales y emocionales, así como el comportamiento del paciente en relación con el estado de salud.

La encuesta para evaluar severidad se definió como un instrumento específico y se elaboró un cuestionario para la recolección de los datos. Figura 1. Hoja de encuesta.

Basado en los registros de severidad y frecuencia de los síntomas estudiados se realizó una escala de combinación de los datos, que dio un índice de correlación (IC), para dar el diagnóstico de presencia o ausencia de esofagitis de reflujo, así como la de tener criterio clínico para diagnosticar si la esofagitis es leve, moderada o severa (Cuadro 1).

El índice de correlación (IC) arrojó un rango de 2 a 18 y los pacientes fueron agrupados de la siguiente manera: IC= 2-6, esofagitis leve; IC= 7-12, esofagitis moderada; IC>13 esofagitis severa.

A todos los pacientes se les realizó gastroscopia para diagnosticar la presencia de esofagitis de reflujo y poder hacer la relación del diagnóstico clínico y la severidad de la esofagitis. La esofagitis se diagnosticó y clasificó de acuerdo con la clasificación endoscopica de Los Angeles. (Cuadro 2).

La metodología estadística empleada utilizó: el análisis de los datos con un métodos estadístico descriptivo y expresado como media en los datos de edad y sexo. Las proporciones relativas calculadas para el análisis de rangos fueron usadas para variables cualitativas.

Además se aplicó: teorema de Bayes, prueba de clasificación, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y odds.

RESULTADOS

Total de pacientes incluidos 300, con el diagnóstico de ERGE por presentar síntomas clínicos: 166 (55,33 %) y sin síntomas y considerados grupo control: 134 (44,66 %).

Se hizo una distribución por edad y sexo de los 134 pacientes del grupo control y de los 166 pacientes incluidos con diagnóstico clínico de ERGE, calculados por total de pacientes y desglosados por la aplicación del índice de correlación IC (Cuadro 3 y 4).

En los pacientes con el diagnóstico clínico de ERGE: los resultados agrupados en las escalas de severidad y frecuencia para obtener el índice de correlación IC, dieron los resultados expresados en el (Cuadro 5) y los resultados de los hallazgos endoscópicos en el (Cuadro 6).

Los resultados correlacionando el índice de correlación con los hallazgos endocoscópicos, presentados e n los (Cuadros 7-9).

A Los pacientes incluidos como grupo control que no refirieron ningún síntoma los resultados endoscópicos en el (Cuadro 10).

El total de los pacientes incluidos en el trabajo por presentar síntomas de ERGE fue de 166 y el total de pacientes del grupo control, el cual no tenía síntomas clínicos de ERGE fue de 134, para evaluar sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los criterios clínicos para el diagnóstico de esofagitis se aplicó la tabla 2x2. (Cuadros 11-14).

 

Figura 1

Hoja de encuesta

Nombre:

Edad: Sexo: Teléfono: Nº Historia:

 

Tiene Ud., sensación de ardor retroesternal (pirosis P)= pecho= tórax: Si__________ No___________

Tiene Ud., sensación de regurgitación ácida (RA): Si_________. No_________

Tiene Ud., sensación de regurgitación de alimentos (RAL): Si_________. No_________

Si las respuestas anteriores son Si:

 

Desde cuando: ______ P: _______. RA: _______. RAL: _________.

 

Cuantas veces al día: _______ P: _______ RA: _________ RAL: ________.

 

Cuantas veces a la semana: _______ P:_______ RA: _________ RAL: _________.

 

Cuantas veces al mes: ______ P: ________ RA: ________ RAL: _________

 

Como los síntomas interfieren con actividades como vitalidad. Alteran el sueño. Ansiedad.

Modifican lo que normalmente comen o beben. Impiden realizar actividades físicas o

sociales:

1- 1 leve (síntomas podían ser ignorados):

2- 2 moderada (síntomas que no podían ser ignorados pero no afectaban el estilo de vida):

3- 3 severa (afectaban el estilo de vida):

Endoscopia digestiva superior hallazgos

Esófago: _________________________________________________________________

Estómago: _______________________________________________________________

Duodeno: _________________________________________________________________

 

Cuadro 1

Índice de correlación

 

Cuadro 2

Esofagitis. Clasificación endoscópica de Los Ángeles

 

Cuadro 3

Distribución por edad y sexo de los 166 pacientes incluidos con diagnóstico clínico de ERGE

 

Cuadro 4

Distribución por edad y sexo de los 134 pacientes

del grupo control

 

Cuadro 5

Pacientes con el diagnóstico clínico de ERGE: los resultados agrupados en las escalas de severidad y Frecuencia para obtener el índice de correlación IC

 

Cuadro 6

Pacientes con el diagnóstico clínico de ERGE: los resultados agrupados en las escalas de severidad y frecuencia para obtener el índice de correlación IC y los resultados de los hallazgos endoscópicos

 

Cuadro 7

Índice de correlación leve y severidad de la esofagitis de acuerdo a la clasificación endoscópica de Los Ángeles (CELA)

 

Cuadro 8

Indice de correlación moderado y severidad de la esofagitis de acuerdo a la clasificación endoscópica de los Ángeles (CELA)

 

Cuadro 9

Índice de correlación severa y severidad de la esofagitis de acuerdo a la clasificación endoscópica de Los Ángeles (CELA)

 

Cuadro 10

Grupo control y severidad de la esofagitis de acuerdo a la clasificación endoscópica de Los Ángeles (CELA)

 

Cuadro 11

Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los criterios clínicos para el diagnóstico de esofagitis. De todos los pacientes incluidos y grupo control

Sensibilidad: 70/70 + 96 = 0,42

Especificidad: 126/8 + 126 = 0,94

Valor predictivo positivo (VPP): 70/70 + 8 = 0,89

Valor predictivo negativo (VPN): 126/96 + 126 = 0,56

Odds: 70/1-70 =1

 

Cuadro 12

Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los criterios clínicos para el diagnóstico de esofagitis con IC leve. Total de pacientes 103

Sensibilidad: 10/10 + 93 = 0,09

Especificidad: 126/8 + 126 = 0,94

VPP: 10/10 + = 0,55

VPN: 126/93 + 126 = 0,57

Odds: 0,55/1-0,55 = 1

Cuadro 13

Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los criterios clínico para el diagnóstico de esofagitis con IC moderado

total de pacientes 53

 

Esofagitis por endoscopia	Con diagnóstico de ERGE	Grupo control sin diagnóstico de ERGE
Positivo Negativo Total de pacientes	50 3 53	8 126 134

Sensibilidad: 50/50 + 3 = 0,94

Especificidad: 126/8 + 126 = 0,94

VPP: 50/50 + 8 = 0,86

VPN: 126/3 + 126 = 0,98

Odds: 0,86/1-0,86 = 6

Cuadro 14

Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de los criterios clínico para el diagnóstico de esofagitis con IC severo total de pacientes 10

Esofagitis por endoscopia	Con diagnóstico de ERGE	Grupo control sin diagnóstico de ERGE
Positivo Negativo Total de pacientes	10 0 10	8 126 134

Sensibilidad: 10/10 + 0 = 1,0

Especificidad: 126/8 + 132 = 0,94

VPP: 10/10 + 8 = 0,55

VPN: 126/0 + 126 = 1

Odds: 0,55/1-0,55 = 1

 

 

DISCUSIÓN

El diagnóstico de la ERGE representa para el médico un reto, la agudeza diagnóstica no tiene soporte en los exámenes endoscópicos o radiológicos; el estudio del pH del contenido que refluye, mediante el monitoreo de pH en 24 horas nos da un 80 % de posibilidad diagnóstica, la manometría no representa un examen diagnóstico, sino sólo un examen complementario preoperatorio o se realiza en pacientes con dudas diagnósticas, en cuanto a la presencia de trastornos motores.

Pero los instrumentos que han validado la presencia de síntomas clínicos importantes dan a la pirosis, regurgitación ácida y regurgitación de alimentos, como los síntomas más comunes, que ocurren como síntomas primarios o típicos en más del 75 % de los pacientes con ERGE, reportando una sensibilidad diagnóstica de 92 %^{(9,11-16,1,34)}.

A pesar de la alta sensibilidad diagnóstica para la ERGE, los síntomas típicos no permiten el diagnóstico clínico de la presencia o severidad de la esofagitis en pacientes con ERGE.

Partiendo de la premisa que la ERGE es heterogénea desde el punto de vista clínico y que no tiene marcadores físicos, fisiológicos o bioquímicos para su diagnóstico, que la probabilidad diagnóstica tendría la severidad de los síntomas cuando la misma se determina por las modificaciones en la relación salud-calidad de vida, que ella produce en los pacientes y además considerando en este concepto de severidad la frecuencia de la presentación de los síntomas.

Al aceptar que la ERGE es una enfermedad crónica se deben utilizar los criterios diagnósticos para el tiempo de presentación de los síntomas, determinados por Roma II, que el paciente debe presentar los síntomas por lo menos por 12 semanas no necesariamente consecutivas, en los últimos 12 meses de pasado el cuestionario⁽³⁵⁾.

En esta investigación se elaboró un cuestionario donde se dio una escala por puntos a la severidad de los síntomas en la ERGE, de acuerdo con las modificaciones que los pacientes referían en su relación salud-calidad de vida y fue estudiada mediante la evaluación de las variables: calidad de sueño, modificación de sus comidas y bebidas comunes, incapacidad para realizar actividades físicas o sociales que comúnmente realizaba y la aparición de estados de angustia.

Mediante los datos aportados se procedió a su análisis y cálculo de los cocientes de probabilidades: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y odds.

Con la intención de evaluar la validez del estudio, se analizó en primera intención todo el grupo incluido de 166 pacientes con el grupo control de 134 y luego se realizó un cálculo de probabilidades para cada grupo obtenido mediante la aplicación del índice de correlación, igualmente se comparó cada grupo con el grupo control.

Cuando se hace el cálculo para el total de los 166 pacientes incluidos y los 134 del grupo control, sin considerar el IC y sólo tomando en cuenta el diagnóstico clínico de ERGE y su relación con la presencia de esofagitis y a su vez comparándolo con los resultados endoscópicos de los pacientes del grupo control, se obtiene una sensibilidad de 0,42 = 42 % y una especificidad de 0,94 = 94 %, con un VPP de 0,89=89 %. Y VPN: 0,56=56 %. Odds= 1, la relación de probabilidad es uno a uno (1 a 1).

Estos datos se interpretan que el diagnóstico clínico de ERGE, tiene una baja sensibilidad diagnóstica de esofagitis, pero que queda claro que hay una asociación ERGE con esofagitis, o en otras palabras es la presencia de la ERGE la causa de la esofagitis, ya que el grupo control donde no habían síntomas para el diagnóstico clínico de ERGE, la presencia de esofagitis fue extremadamente baja y en el estudio estadístico se obtiene una especificidad alta de 94 %.

Estos valores son iguales a los reportados en la literatura y comentados anteriormente^(28-30); pero pudiera plantearse al discutirse estos porcentajes, que los trabajos en donde se hace alusión de ellos, como por ejemplo el de Carlsson y col.⁽³⁴⁾, sólo considera la presencia de los síntomas de pirosis y reflujo, pero no hay mención de cómo se afecta la relación salud-calidad de vida, esto sería una limitante o una debilidad para afirmar que el diagnóstico clínico de ERGE no permite diagnosticar la presencia de esofagitis.

La importancia del índice de correlación, es que la severidad del los síntomas de la ERGE, son considerados y permite una individualización de ellos, da la posibilidad que puede ser aplicada por individual en que cada paciente y relaciona los síntomas con variables tan importantes como su relación salud-calidad de vida.

Al estudiar los resultados, nos encontramos que sí hay diferencias en los valores de sensibilidad y especificidad en cada uno de los renglones del índice de correlación, que permiten una variabilidad significativa de los valores predictivos positivos.

Los pacientes que resultaron tener una severidad leve de síntomas arrojaron una sensibilidad de 9 % y una especificidad de 94 %, con un VPP de 55 % y un VPN de 57 %. Odds: 1, la relación de probabilidad en uno a uno (1 a 1).

De acuerdo con estos valores se puede afirmar que los pacientes con diagnóstico clínico de ERGE, a los cuales se les aplica el IC y tiene un diagnóstico de severidad leve, tienen una alta probabilidad de no tener esofagitis.

Además es llamativo que el número mayor de pacientes con diagnóstico clínico de ERGE corresponden a este renglón, de 166 pacientes 103 (62%) tenían un IC de severidad leve.

Esto permite plantear que la mayoría de los pacientes estudiados en este trabajo e identificados con el diagnóstico clínico de ERGE tienen una severidad leve de sus síntomas, lo cual se debe relacionar con la poca posibilidad de sufrir de esofagitis de reflujo.

Por otra parte aquellos en donde el IC da diagnóstico de severidad moderada tienen: sensibilidad de 94 % y especificidad de 94 % con VPP de 86 % y VPN de 9 %. Odds: 6, la relación es seis a uno (6 a 1).

Este grupo da cocientes de probabilidades altos, lo cual traduce que la aplicación del IC con severidad moderada es confiable para diagnosticar esofagitis en pacientes con ERGE.

El grupo IC severa dio: sensibilidad de 100 % y especificidad de 94 % con VPP de 55 % y VPN de 100 %. Odds: 1 la relación de probabilidad uno a uno (1 a 1).

Aquí hay que hacer algunos comentarios, el IC severo tiene una alta sensibilidad y especificidad, que nos dice que los pacientes con síntomas severos de ERGE tienen una alta probabilidad de tener esofagitis y por igual aquellos que no tienen síntomas no tiene posibilidad de tenerla. Cuando se analiza los VPP y VPN, nos encontramos un VPP de 55 %, el cual es bajo, casi la mitad de los pacientes de la muestra de la población estudiada pudieran tener esofagitis, una relación de probabilidad de uno a uno, que es muy baja para una sensibilidad de 100 %; pero pudiera ser que este resultado esté dando bajo, ya que se hace una comparación desigual del número de pacientes, se relaciona 10 pacientes con el diagnóstico de ERGE e IC severo, donde todos presentaron la esofagitis con 134 del grupo control, grupo que sabemos que al ser analizado tiene una alta especificada y VPN, que dice esto, que cuando no hay síntomas hay una alta probabilidad de no tener esofagitis.

Como pudiéramos analizar el VPP en el grupo de IC severa, si no se puede calcular a partir de los datos de la muestra por ser dos muestras cuantitativamente muy diferentes, cabe la pregunta ¿se puede manejar esta variación en los números de la muestra?.

Evans y col.⁽³⁶⁾, en su trabajo utilizaron para la estimación de la P(D) en la ecuación del teorema de Bayes, para muestras cuantitativamente diferentes, la estimación calculada por ciento de población de la alteración estudiada que se conoce y se acepta como evidencia publicada; en nuestro trabajo la alteración estudiada se denomina esofagitis y la estimación por ciento de población que se conoce y se publica es de 50 % ^(29-30,37). La ecuación para el VPP del Ic severo sería:

VPP del IC severo: (a/a+c) (0,50)/(a/a+c) (0,50)+ (b/b+d) (1-0,50)=

(1,0) (0,50)/(1,0) (0,50) + (0,60) (0,50)= 1= 100 %

Esta modificación de la ecuación del teorema de Bayes, para muestras diferentes permite obtener un VPP más relacionado con la muestra estudiada y da al médico una probabilidad confiable; el Odds de esta probabilidad es 10, la relación de la probabilidad es diez a uno (10 a 1).

Con estos datos se puede decir, que los pacientes con síntomas severos cuando tienen diagnóstico clínico de ERGE tienen esofagitis en una relación 10 a 1.

Podemos resumir y concluir la discusión del trabajo, en que la importancia del los resultados del índice de correlación de severidad para el diagnóstico de esofagitis en los pacientes con ERGE, implica que el médico puede tener un instrumento con una alta probabilidad diagnóstica, que facilite su decisión terapéutica o que oriente y establezca la necesidad de utilizar otras alternativas diagnósticas, sobre todo en los casos donde se diagnostique síntomas severos con esofagitis, y considerar la presencia de ERGE severa, con posibles consecuencias de complicación.

Es necesario determinar si el resultado de la prueba en base a su aplicabilidad y reproducibilidad conduce a cambios que mejoren pronóstico clínico o cambios terapéuticos, no estudiados en este trabajo.

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