MI Oronoz Paparoni ¹, GE Carrillo ², JA Fuguet Fernández ¹, RE Sánchez Salas⁴ 

Se presenta un caso de paciente embarazada de 33 semanas más 6 días por fecha de última regla, atendida en la emergencia obstétrica del Hospital Universitario de Caracas por cuadro clínico de pielonefritis y oligoamnios severo, quien posterior a mejorar sus condiciones clínicas es sometida a cesárea segmentaria con técnica epidural sin complicaciones, presentando seis horas más tarde salida de líquido cefalorraquídeo a través de las zona de punción de forma persistente constatado al realizársele prueba de glucosa al mismo que reportó 95 mg/dL; consistente con líquido cefalorraquídeo. Proceso que ameritó parche hemático a las 72 horas evolucionando satisfactoriamente.

Palabras clave: Embarazo, fístula, líquido cefalorraquídeo, técnica epidural.

Cerebrospinal fluid leak is a rare complication of the spinal and epidural anesthesia. We present a 33 years old multiparous woman at 33 week gestation who attended to the obstetric emergency of Hospital Universitario de Caracas, with flank pain, hyperthermia and disurya. Patient was admitted at the area with severe oligoamnios, acute pielonefritis and mild renal failure. She received a blood transfusion and antibiotics before an emergency cesarean delivery under epidural block. Six hours later patient’s reported a wet back. Liquid was tested for glucose, Lab reported 95 mg/dL; consistent with cerebrospinal fluid. The leak had high output but no clinical manifestation. 72 hours later we decided to perform a blood patch.

Key words: Pregnancy, Fistula, Cerebrospinal fluid, Epidural technique.

El manejo y la terapéutica de casos clínicos infrecuentes pueden ser difíciles debido a la poca información disponible. Las fístulas cutáneas cerebroespinales constituyen una complicación poco frecuente de las técnicas conductivas en anestesia, descrita con una incidencia de 1: 220 000 en espinales y 1: 150 000 en epidurales.

Debido a la escasa publicación disponible sobre el manejo y conducta anestésica en esta complicación, quisimos aportar el manejo de esta paciente con una fístula de líquido cefalorraquídeo posterior a técnica epidural.

Paciente de 33 años, con embarazo simple de 33 semanas más 6 días por fecha de última menstruación, no controlado, quien consulta a la emergencia del Hospital Universitario de Caracas, con cuadro clínico de dolor lumbar y fiebre no cuantificada, de 1 semana de evolución asociada a polaquiuria. Como antecedentes VII gestas, IV paras, II abortos, alergia a la penicilina e infecciones urinarias bajas recurrentes de 7 años de evolución, no tratadas.

A su ingreso, cifras tensionales (TA) 110/ 70 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 96 ppm, frecuencia respiratoria (FR) 18 rpm, peso de 44 kg, talla 1,51m, afebril, palidez cutánea mucosa importante, deshidratación leve a moderada, con toque del estado general, abdomen globoso a expensas de útero grávido con feto único, longitudinal, cefálico FCF 134 ppm y movimientos fetales conservados, no en trabajo de parto. Puño percusión lumbar izquierda positiva y cuadro de leucorrea vaginal.

Estudios paraclínicos reportan Hb 6,4 g/dL, hcto 19 % (hipocromía +++, anisocitosis ++, microcitosis ++), leucocitosis de 27,480 con desviación a la izquierda, creatinina 1,59 mg/dL y urea 47 mg/dL, uroanálisis patológico. Se realiza ecografía ginecológica para evaluación fetoplacentaria donde se evidencia oligoamnios severo.

La paciente es ingresada con los diagnósticos de pielonefritis aguda izquierda, insuficiencia renal aguda y síndrome anémico por lo que previa compensación clínica transfusional e instauración de terapia antibiótica con ceftriaxone (2 g VEV c/12 horas) se decide la resolución quirúrgica del embarazo por vía alta, mediante cesárea segmentaria.

En quirófano, previa monitorización estándar y en decúbito lateral izquierdo, cumpliendo medidas de asepsia y antisepsia se realiza técnica epidural a nivel de L3-L4 con aguja touhy 16 gauges, bisel indiferente, pruebas de identificación del espacio epidural positivas y dosis de prueba negativa y se coloca catéter peridural PORTEX®, 16 gauge multifenestrado. Procedimiento que se realiza al primer intento y sin ninguna complicación en la realización de la técnica.

La mezcla anestésica total de 22 mL, compuestos por 400 mg de lidocaína al 1,8 %, fentanilo 100 µg y adrenalina 1: 200 000, se administra de manera fraccionada alcanzando nivel Hollmen 3 en T8 a los 25 minutos, con lo que se inicia el procedimiento quirúrgico, en vista de disconfort de la paciente, se administran 5 cm3 de lidocaína al 1 % adicionales con lo que se alcanza bloqueo de Hollmen 3 en T6, obteniéndose RN femenino de 1 520 gramos de peso y talla de 42 cm, atendido por neonatólogo, la cirugía fue llevada a cabo sin complicaciones. No ameritó dosis adicional de anestésico a través de catéter. A las dos horas, ya en sala de recuperación, se evalúa reversión completa de bloqueo sensitivo y motor, no se evidencian complicaciones neurológicas, se administra analgesia con 3 mg de morfina en 10 cm³ sol fisiológica a través de catéter epidural, el cual se mantiene para dosis posteriores.

A las 6 horas posoperatorias se solicita evaluación por anestesiología refiriendo salida de líquido claro por zona de punción lumbar, el cual se verifica y se procede a retiro de catéter peridural, sin complicación. Se realiza cura compresiva y evaluación clínica sin encontrar alteraciones en la esfera neurológica; se indica reposo en decúbito dorsal absoluto.

Se evalúa paciente a las 10 horas posoperatorias, se evidencia persistencia de salida de líquido claro a través de zona de punción, con gasto aprox. de 20 cm³ , sin ninguna alteración al examen físico, se realiza nueva cura y se indica mantener reposo absoluto, decúbito dorsal Oº, e inicio de tratamiento profiláctico con cafeína (Saridon®) 150 mg vo, TID. Se solicita evaluación por servicios de neurología y neurocirugía.

En las siguientes 48 horas persiste el gasto por sitio de punción a nivel lumbar, siendo ésta tan abundante, que empapa las curas colocadas, se realiza prueba de glucosa del líquido que reporta valor de 95 mg/dL, consistente para identificación de líquido cefalorraquídeo, no se envía muestra para histoquímica por ser insuficiente. La paciente persiste asintomática.

A las 72 horas posoperatorias y ante persistencia del gasto, posterior a evaluación por neurología y neurocirugía, se decide colocación de parche hemático que se realiza sin complicaciones en área quirúrgica, y se mantienen medidas profilácticas, se evidencia disminución del gasto a través de sitio de punción y cede completamente aprox. a las 6 horas después. Se mantiene hospitalizada en sala general, en el servicio de obstetricia con evaluación cada 6 horas por el servicio de anestesiología, egresando a las 48 horas posteriores al cese del drenaje de líquido.

El cuadro urémico ameritó evaluación nefrológica y urológica con indicación de catéter de drenaje interno renal evidenciándose drenaje de material purulento.

En líneas generales, no es abundante la literatura con relación a fístulas cutáneas de líquido cefalorraquídeo, en el área específica de anestesia obstétrica existen escasos reportes de dicha complicación^(1-3).

Chan y Paech⁽¹⁾ reportan una serie obstétrica de la complicación en procedimiento anestésico para cirugía electiva.

El caso que estamos presentando es el de una interrupción de embarazo de emergencia, por vía alta, en una paciente con cuadro infeccioso renal con compromiso de la función de este órgano dado por insuficiencia. Pudiésemos asociar el cuadro inflamatorio sistémico con punto de partida renal como único factor predisponente asociado a la aparición de la fístula.

La literatura describe como factores predisponentes el uso crónico de esteroides^(4,5) y múltiples intentos en la maniobra de punción⁽⁶⁾. Nuestra paciente no refería el primer antecedente, y con relación al segundo, se llevó a cabo una única maniobra de punción para el acto anestésico; en el cual se utilizó una aguja Touhy, que ha sido vinculada a este tipo de complicaciones previamente por otros autores.

El volumen total de anestésico utilizado fue de 27 cc. Se dejó un catéter peridural a la paciente que se retiró a las 6 horas de posoperatorio y por el cual se administró únicamente una dosis de morfina de 3 mg en 10 c sol. Fisiológica para analgesia a las 2 horas de posoperatorio. Autores describen volúmenes más elevados y manejo de catéteres peridurales como posibles factores asociados a las fístulas cutáneas de líquido cefalorraquídeo.

En este caso, la salida de líquido cefalorraquídeo por el sitio de punción, se produjo de manera precoz en el posoperatorio temprano (6 horas), lo que difiere de lo descrito en la literatura, que presenta el inicio del cuadro luego de 24 horas de posoperatorio y hasta el quinto día pospunción^(1,4).

El líquido fue verificado como líquido cefalorraquídeo con prueba de glucosa que arrojó valores consistentes para el diagnóstico.

Otros autores describen para el diagnóstico de líquido cefalorraquídeo la utilización de ß2 – transferrina en electroforesis y pruebas inmunológicas⁽⁷⁾. Consideramos la prueba de glucosa un método fiable, reproducible y de bajo costo, que justifica el uso de rutina.

Con relación al cuadro clínico asociado a la fístula se describe: cefalea postural, meningismo y clínica neurológica⁽⁴⁾. La paciente presentada permaneció asintomática en todo momento. Los episodios de hipertermia observados en el posoperatorio mediato, posterior a la colocación del parche hemático, fueron asociados al cuadro infeccioso renal.

Con relación a la terapéutica utilizada, en primera instancia, se hicieron las indicaciones profilácticas clásicas para el manejo de cefalea pospunción dural, de decúbito supino lateral de 0 grados, hidratación y analgésico con cafeína⁽⁴⁾, las cuales fueron cumplidas a cabalidad por la paciente, que como mencionamos nunca presentó clínica. El alto gasto de líquido cefalorraquídeo por el sitio de punción (que empapaba las gasas), fue indicación para la realización de un parche hemático para resolución definitiva del cuadro. Esta modalidad terapéutica se describe en otros reportes⁽⁸⁾.

En conclusión, las fístulas cutáneas cerebroespinales constituyen complicaciones muy eventuales de la práctica anestesiológica, que no permiten la emisión de conceptos objetivos de definición fisiopatológica y con relación al manejo de las mismas. La observación estrecha de los pacientes y la indicación de medidas mínimas precoces al realizarse el diagnóstico, deben ser la clave que evite mayores complicaciones en estos casos.

1. Chan B, Paech M. Persistent cerebrospinal fluid leak: A complication of the combined spinal-epidural anesthesia technique. Anaesthesia & Analgesia. 2004;98:828-830.         [ Links ]

2. Joseph D, Anwari JS. Cerebrospinal fluid cutaneous fistula after labor epidural analgesia. Middle East J Anesthesiol. 2001;16:223-230.         [ Links ]

3. Paech M, Banks S, Gurrin L. An audit of accidental dural puncture during epidural insertion of a Touhy needle in obstetric patients. Int J Obstet Anest. 2001;10:162-167.         [ Links ]

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6. Ball CG, D’Alessandro FT, Rosenthal J, Duff TA. Case history number 86: An unusual complication of lumbar puncture: A CSF cutaneous fistula. Anesth Analg. 1975;54:691-694.         [ Links ]

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