LOS SUPERVIVIENTES

The survivors

José María Bengoa

   Viejos amigos. Jóvenes amigas.

    Gracias señor Rector por sus palabras y por este gesto tan inmerecido como honroso para mí y mi familia.

    Gracias también al Dr. Marino González, por sus recuerdos y amistad.

    El gran prestigio alcanzado en las últimas décadas hace del Dr. Marino González el líder por excelencia de la doctrina de salud pública.

    Gracias también al grupo promotor de la idea, amigos entrañables que tanto me han enseñado y a quienes he admirado siempre.

    Si recibir el título universitario de la más alta categoría significa un honor excepcional, el hecho de que esa distinción lleve el nombre de Simón Bolívar, aumenta aún más mi gratitud.

    El nombre de Simón Bolívar trae a mi recuerdo el pensamiento de la poetisa rumana, Elena Vacarescou.

    "Bolívar, pradera de molino en lengua vasca, molino que supo moler trigo de gloria y dar a los pueblos pan de libertad."

    Simón Bolívar vivió en Bilbao todo el año 1802. Bilbao era entonces una población llena de vida comercial e industrial. Por las calles del Casco Viejo de la ciudad paseó Bolívar, transido de nostalgia de Caracas, en compañía de su amigo Adam de Yarza. En ese Casco Viejo de Bilbao nací yo en 1913.

    Estudié Medicina en la Universidad de Valladolid. Tuve unos pocos profesores buenos, como Prieto en Anatomía; Bañuelos en Médica e Isaac Costero, en Anatomía Patológica. A este último lo vi con frecuencia en México, donde también estuvo exiliado. Un gran profesor.

    Vino la Guerra Civil en España en 1936. Trabajé en la organización de los servicios de Sanidad Militar y salí para Francia en junio de 1937, tras ocupar las tropas de Franco el territorio vasco.

    En Francia lo pasé mal, con apenas recursos económicos. El jesuita P. Manuel Aguirre, lejano pariente, a quién encontré en Bayona, e iba rumbo a Venezuela me sugirió mi traslado a este país, lo cual acepté alborozado.

    Llegué a Caracas el 25 de Abril de 1938. Viví en la Pastora.

    Vi una ciudad vestida de blanco: los hombres con trajes de hilo blanco y corbata o "liqui-liqui" y las mujeres con vestidos floreados, muy arregladas. Tuve una impresión muy agradable de la Caracas de los techos rojos.

    Yo no tenía papeles sobre mi condición de médico, pero el Presidente General López Contreras, el Dr. Enrique Tejera y el Ministro de Sanidad Dr. H. Sigala, creyeron en mí. A los dos meses de llegar me nombraron médico de Sanare, donde pase los tres mejores años de mi vida profesional. Cubría también la población de Cubiro, a cinco horas de camino a caballo, cuyo recorrido lo hacía una vez por semana. Sanare y Cubiro tenían gran cantidad de caseríos dispersos, los cuales solía visitar por las tardes. En total el mandato me obligaba a atender alrededor de 25.000 habitantes.

    Realmente fue un encuentro de dos esperanzas, dos ansias de salir adelante. Sanare, como el resto de la República, acababa de salir de una larga dictadura y yo venía de una guerra civil atroz. Allí escribí mi primer libro titulado "Medicina Social en el Medio Rural venezolano", del cual se han hecho cuatro ediciones.

    Me adapté pronto a tener una vida de mínimos. Allí vi los primeros casos de desnutrición grave en niños preescolares y esa experiencia fue la que motivó mi dedicación el resto de mi vida al problema del hambre y la pobreza. El Dr. Agustín Zubillaga, que en esa época era Director del Hospital Infantil de Barquisimeto, fue mi maestro y guía en esos años.

    Fue para mi una agradable sorpresa recibir años después, el nombramiento de Concejal Honorario del Municipio de Sanare y ser informado que el nuevo hospital de Sanare llevaría mi nombre.

    Cuando, siendo funcionario de la OMS, en los años 50, al concluir una conferencia que había yo pronunciado en Delhi, me preguntaron que en qué Universidad había yo adquirido los conocimientos en medicina social, contesté con entera convicción que en la Universidad de Sanare.

    Han pasado 70 años, y todavía, con frecuencia, recuerdo con emoción, aquella época.

    Al cabo de tres años de mi estadía en Sanare, el Ministerio me llamó a Caracas para organizar la Sección de Nutrición que tuvo una evolución rápida y exitosa. Al crearse en 1945 el INPAP (Instituto Nacional Pro-Alimentación Popular), y el Patronato de Comedores Escolares, las actividades de investigación, docencia y aplicación en nutrición crecieron vertiginosamente, entre 1945-1955.¹

    Ellos, es decir nosotros, dimos un nuevo rumbo a las actividades de nutrición, y ya en la década de los 50 se consideraba nuestro Instituto como uno de los mejores de América Latina.

    Un día el Ministro de Sanidad de la época me dijo que le habían informado que en el INN se hablaba mucho, y yo respetuosamente le dije:

    Es posible, Sr. Ministro, ya que a veces los investigadores cuando hablan están trabajando.

    En 1955, inesperadamente, el Director General de OMS se dirigió al Ministro de Sanidad y A.S. solicitando mi traslado a Ginebra para hacerme cargo de las actividades regionales y locales de nutrición en salud pública a nivel mundial.

    El reto fue difícil, pero acepté. El vivir en Ginebra me permitió visitar a mis familiares. Al llegar a Bilbao en 1955, me preguntaba si el exilio forzoso que duraba ya 18 años había ya concluido. Creo que de manera formal sí había terminado el éxodo obligado por la Guerra Civil. Un exilio que se soportaba a fuerza de memorizar el pasado familiar y las amarras perdidas. La memoria geográfica, histórica y vivencial del exiliado es una constante vital. Las imágenes de una infancia y juventud más o menos afortunada o triste, pasan y repasan por la mente del desterrado de manera continua. La memoria se hipertrofia, y en cierto modo se deforma, y hasta lo trivial pasa a ser un acontecimiento. No tiene nada de raro, por eso, que muchos exiliados que volvieron ilusionados a su tierra, al comienzo de la era democrática en la década de los 80, no se adaptaran a la realidad del momento y por una u otra causa no pudieron ser protagonistas del cambio. Tal vez les sobraba memoria. También el exiliado magnifica los espacios geográficos que conoció y sobreestima la calidad de vida del medio donde se desarrolló su infancia. Cuando se vuelve al país después de años de vivir en el exilio, se produce el desencanto de ver, que todo en realidad es más pequeño. Los montes, antes inmensos, se achican y las calles se estrechan.

    En Ginebra el tema central era el Kwashiorkor que había sido descrito unos años antes por Cecily Williams, en Costa de Oro (hoy Ghana). Se atribuyó a un déficit de proteínas en la dieta del niño pre-escolar.

    Era el mismo síndrome que había sido descrito en Venezuela desde 1937, por Oropeza y Castillo y más tarde por A. Zubillaga y Barrera Moncada, y que yo había visto en Sanare, casi en la misma época.

    En realidad todos los autores referían el mismo síndrome con distintos nombres. Pero el famoso Kwashiorkor de Cicely Williams, descrito en 1933, ¿era en realidad una nueva enfermedad?

    Un breve recuento retrospectivo nos indica que el mismo cuadro clínico existió y fue objeto de numerosas publicaciones mucho antes, pero con distintos nombres. En Europa se conoció el mismo síndrome, al menos desde 1906. En Alemania, se conoció con el nombre de "Mehinährschaden" o "distrofia farinacea"; en Italia, Frontali (1927) lo describe como "Distrofia de farine",en Francia, Marfan (1910) como "dystrophoie des farineux" y ¿no era acaso la misma enfermedad, "les enfants rouges" descritos en el Camerún en 1932; o la "Culebrilla" en México, por Padrón Correa, en 1908?. Con razón alguien dijo que la desnutrición grave era la enfermedad de la 100 nombres (Autret).

    Pero es el momento de hacernos una pregunta: ¿Por qué entonces se crea una conmoción científica y política mundial cuando se describe el Kwashiorkor a fines de la década de los 30?. La conmoción mundial, en realidad no se produjo en esa época, sino al final de la II Guerra Mundial, cuando el avance en las comunicaciones aéreas, permitió el intercambio de opiniones entre los científicos de países distantes, y se llegó a la conclusión de que todos estaban hablando de lo mismo.

    En el lenguaje de las madres de Ghana el término Kwashiorkor venía a significar: "la enfermedad del primero hijo cuando nace el segundo". Si fuera así, habría que decir que por primera vez en la historia de la medicina una enfermedad lleva un nombre que refleja su etiología social. Era pues, un niño de uno a tres años desplazado por su hermano más pequeño; desplazamiento en cuanto a la alimentación y en cuanto al afecto.

    En ésa década de los 50, la OMS y la FAO, conjuntamente, nombraron tres misiones destinadas a África, América Central y Brasil respectivamente, cuyos informes señalaron que el déficit de proteínas en la dieta de los niños pre-escolares era la causa del ya famoso síndrome Kwashiorkor.

    Una gran alarma cundió en los círculos científicos, políticos y en los medios de comunicación social, acerca del problema. "The protein gap", fue el título de numerosas conferencias y congresos de las NN.UU.

    Se nos pedían acciones urgentes para contrarrestar la alarma social que se había creado. Creamos un Consejo Asesor de Proteínas (The Protein Advisory Group) (PAG) a fin de evaluar y proponer soluciones.

    Este grupo promovió y supervisó, con urgencia nunca antes vista, la elaboración de nuevas fuentes de proteínas, a base de productos no convencionales, y así se fueron preparando mezclas de harinas a base de algodón (Incaparina, en INCAP, Guatemala), harina de pescado (Chile); harina de soya (Faffa, Etiopía); etc.

    Las fotografías de un niño con Kwashiorkor, invadieron revistas y periódicos del mundo entero, y llegó un momento en que la gente, incluso culta, asociaba la desnutrición de los países en desarrollo con los casos extremos de Kwashiorkor.

    Las imágenes del "niño de Biafra" alarmaron a todos a través de la impresionante fuerza de los medios de comunicación social, pero no se dijo que esas formas de desnutrición grave no eran sino el pico del iceberg, debajo del cual sumergía un cuadro mucho más sombrío, al cual no se le prestaba atención.

    Sin embargo, no todo era Kwashiorkor, ya que en muchos países predominaban más las formas de desnutrición por déficit calórico (marasmo nutricional). Esto trajo como consecuencia un nuevo debate internacional.

    El niño con marasmo nutricional, no era ya el paciente de dos o tres años con edemas y lesiones de la piel, con degeneración grasa de hígado; era otro niño, por lo general de pocos meses, gravemente afectado también, pero hambriento, que permanecía en los hospitales por meses, en contraste con el niño con Kwashiorkor que se moría o curaba en pocas semanas.

    Estábamos hablando, en la época, pues, de dos cosas distintas.

    Tengo que reconocer que hubo nervios y contradicciones en algunas de la propuestas. Mi experiencia en la actividad comunitaria en Sanare, fue de gran valor.

    Venezuela, por iniciativa de Werner Jaffe (a quién envío un saludo cordial) adoptó otra estrategia: se publicó un decreto por el cual se obligaba a la industria de alimentos para niños, que en la elaboración de mezclas de harinas, para ser consumidas con agua, tuvieran al menos 16% de proteínas, en lugar de 2% ó 3%. La industria de alimentos infantiles reaccionó muy positivamente y hasta aumentaron las ventas.

    Mientras el PAG se dedicaba a la vigilancia de este plan, yo me concentré en visitar los países y trabajar en los Ministerios de Sanidad, Institutos de Nutrición y sobre todo en las comunidades rurales de Asia, África y América Latina, donde vivían el 80 ó 90% de la población mundial.

    La desnutrición grave se daba sobre todo después de las epidemias de enfermedades infecciosas (sarampión, tos ferina, etc.) La mortalidad en los hospitales por desnutrición era entre 20 y 30%.

    Pero en realidad, lo más preocupante era el aspecto físico de los niños en la comunidad.

    Una vez, estando yo en Indonesia con el Profesor de Pediatría de Filadelfia Dr. Paul Gyorgy , éste me dijo:

    "Y pensar que yo no sabía que los niños de las comunidades de las países en desarrollo están más enfermos que los que están hospitalizados en mis salas pediátricas de Filadelfia"!

    Efectivamente, los supervivientes con signos de desnutrición crónica dominaban entonces y aún perduran en muchos países.

    Este estado de desnutrición crónica es el más grave que confrontan hoy los países en desarrollo, porque en el fondo es un proceso de adaptación, irreversible en algunos de sus parámetros.

    El problema es mucho más grave que un simple subdesarrollo. La talla baja por razones nutricionales o socioeconómicas esconde una patología total de subdesarrollo físico y funcional, con repercusiones en el desarrollo social.

    Un niño que ha padecido en los primeros años una desnutrición grave, puede presentar al cumplir cuatro años la talla de un niño de tres años, el perímetro torácico de un niño de dos, un perímetro cefálico de uno de año y medio, una capacidad de lenguaje de un niño de 14 meses, y un peso y una conducta motora de un niño de un año. (Ramos Galván R.)

    Un niño de seis años que a primera vista aparenta tener cuatro a causa de su retraso físico, no es evidentemente comparable en su conducta, en su psicología y en su capacidad de aprendizaje, a un niño normal de seis años, pero tampoco a un niño de cuatro. Es un ser distinto, con sus propias características biológicas y de conducta, con una organización intersensorial difícil de encuadrar estrictamente en una edad cronológica.

    En la literatura científica de los años 60, se pueden leer términos que analizados con una sensibilidad social son agobiantes, Se decía por ejemplo, que la desnutrición asociada por lo general a infecciones repetidas.... "distorsiona" la simetría del cuerpo; produce una "perversión" del desarrollo; causa un desarrollo "inarmónico"; crea un niño "desproporcionado"; determina un crecimiento "desequilibrado"; puede ser la causa de una "inarmonía" psicosocial y de un desajuste en el aprendizaje. No se hablaba pues de simple retraso, que en sí mismo puede ser importante, sino de distorsión, perversión, desproporción, desequilibrio, inarmonía, desajuste, etc., y esto es mucho más grave. Son los supervivientes. Todavía hoy, franquean y superan el riesgo de la muerte en lo primeros años de vida niños que hubieran sido capaces igualmente de vencer el peligro cuarenta años atrás, pero también muchos de los que años antes hubieran sucumbido inexorablemente. Cada día, por tanto, se van salvando más vidas gracias a la acción médico-sanitaria y no gracias al mejoramiento de las condiciones de vida. Un caso común en nuestro medio podría ilustrar mejor lo que se quiere decir. Podría ser el de un niño que desde su nacimiento ha pasado seis episodios de conjuntivitis, cinco diarreas, diez infecciones de las vías respiratorias altas, cuatro bronquitis y un episodio de sarampión seguido de bronconeumonía. En 24 meses este niño ha pasado 27 episodios infecciosos y ha estado con alguna infección el 30% de su vida. La alimentación, además ha sido muy deficiente, y cada infección ha producido una pérdida de peso de la cual nunca ha podido recuperarse totalmente. A los dos años de edad el niño tiene un retraso de un año en su desarrollo físico y funciona. (Leonardo Mata de Costa Rica) Hace sesenta años, un niño con esta historia probablemente hubiera muerto. Hoy es un "superviviente", porque gracias a las nuevas drogas ha podido salir del paso milagrosamente. Entre un 1 a 10% de los niños en países en desarrollo pueden ser incluidos entre los supervivientes. A nivel mundial son muchos millones.

    Afortunadamente muchas de las alteraciones físicas y funcionales causadas por una desnutrición grave son reversibles con políticas sociales adecuadas.

    El problema de la malnutrición calórico-proteínica no está todavía resuelto. Basta que surja un accidente climático o una confrontación tribal, para que se desencadenen las formas graves y tradicionales del Kwashiorkor o del marasmo nutricional con altas tasas de mortalidad. Esto ha sucedido de nuevo en Niger, en el centro de África, con una actuación internacional tardía e ineficiente un tanto inexplicable.

    En 1974, que fue mi cuarta etapa vital regresé a Venezuela para ofrecer mi experiencia internacional, y así, entre mi familia, el CONICIT, la Fundación Cavendes y la entrañable nueva Fundación, van transcurriendo mis últimos años rodeado de viejos y nuevos amigos.

    Tengo mucha fe en América Latina. En mi época de trabajo en la OMS, en Ginebra, recuerdo que los mejores informes técnicos y los mejores cursos venían de América Latina, cuyas recomendaciones sin embargo no se llevaban a cabo.

    Tenemos una historia cultural excepcional. Cuando se funda la primera Universidad en los EE.UU., la de Harward en 1673, ya existían nueve Universidades en América Latina. Cuando se funda la segunda Universidad en los EE.UU., la de Yale en 1701, había 12 en América Latina.

    En 1812, la relación era de 9 a 26. Esta cifra de 26 Universidades en 1832 supera la suma de todas las Universidades que en aquella época había en Gran Bretaña y España juntas. En el siglo XIX América Latina tenía un cuarta parte de todas las Universidades del mundo.

    Voy a terminar :

    He tenido la suerte de tener a mi lado en el último trayecto de mi vida a mi esposa Amaya, una buena parte de mi familia y un grupo de amigos. A todos ellos, y a mis familiares y amigos dispersos por el mundo les agradezco todo su apoyo.

    Señor Rector y autoridades:

    Les doy las gracias con humildad el alto honor que me han concedido y que mi familia y yo lo guardaremos para siempre.

    Permitirme, antes de concluir, relatarles una anécdota familiar.

    Un día, a mi regreso de un largo viaje por varios países de África, al sur del Sahara, visité a mi ama (mamá) y hermanos en Bilbao. En esa ocasión les conté a los familiares, reunidos alrededor de la amplia mesa del comedor, mis andanzas por tierras africanas. Al concluir mi ama me preguntó:

    ¿Pero José, tú ya eres médico como los demás?

    Si ama: contesté: soy un médico como los demás. También los pueblos sufren y lloran. Los pueblos nacen, se desarrollan y mueren. Hay pueblos que tienen más de 5.000 años de historia y otros apenas están naciendo, y todos conviven en la tierra al mismo tiempo.

    Los pueblos tienen vida propia y por eso un ilustre escritor venezolano, Rómulo Gallegos, concluyó su famosa novela de Doña. Bárbara, con aquella frase que dice que la tierra que pisa es un pueblo que "ama, sufre y espera".

    Si, soy un médico como los demás.

    Gracias.

Palabras pronunciadas con motivo de la concesión del Doctorado Honoris Causa por la Universidad Simón Bolívar de Venezuela, el 9 de febrero de 2.006