Enfermedad de Kawasaki-Reporte de un caso

De la Parte, M.A.⁴; Terán, L.E.¹; Barreto, N.²; Rodríguez, S.³ y Contreras, F.⁵

^1. Residente del Servicio de Pediatría del Hospital “Victorino Santaella Ruiz”, Los Teques, Edo. Miranda, Venezuela.

². Interno de Post-Grado del Servicio de Pediatría del Hospital “Victorino Santaella Ruiz”, Los Teques.

³. Residente del Servicio de Medicina Interna del Hospital “Victorino Santaella Ruiz”, Los Teques.

⁴. Pediatra. Cátedra de Microbiología de la Facultad de Medicina, UCV.

⁵. Internista. Cátedra de Fisiopatología de la Facultad de Medicina, UCV.

Palabras-clave: Enfermedad de Kawasaki, aneurisma de arterias coronarias, síndrome linfo-mucocutáneo.

Resumen

La enfermedad de Kawasaki es infrecuente en Venezuela; no así en comunidades de origen asiático. Para su diagnóstico no existe signo paraclínico o patognomónico, por lo que éste se sustenta en los criterios diagnósticos de la “American Heart Association” y la exclusión de otras enfermedades. Se informa este caso, pues en la literatura nacional son pocos los reportados, siendo éste el segundo en esta institución y el primero con afectación cardiovascular documentada.

Se trata de una lactante menor femenina de 10 meses de edad, piel blanca, sin ascendentes asiáticos, quien presentó fiebre alta durante dos semanas, acompañada de congestión conjuntival, eritema labial, oral y faríngeo, diarrea sin moco ni sangre, edema y eritema de palmas, plantas y tronco, descamación periungueal y del pulpejo de los dedos, y adenopatías laterocervicales.

Descartamos infección por estreptococos, estafilococos, rickettsias y sarampión, síndrome de Steven’s Johnson, reacción medicamentosa y artritis reumatoidea juvenil.

Abstract:

It is described a case of a ten (10/12) months old femenine infant, white skin with no Asiatic origins, who presented high fever for two weeks accompanied of congestive conjunctives, erythema of lips, mouth and throat, diarrhoea without mucus or blood, edema and erythema of palms, plants and chest, subsequent desquamation and lymphadenopathy.

Introducción

La enfermedad de Kawasaki (EK) fue descrita en 1967 por el Dr. Tomisaku Kawasaki, Jefe del Departamento de Pediatría de Centro Médico de la Cruz Roja de Tokio, quien describe su experiencia de 50 casos manejados durante el período 1961 a 1967 de una patología que define como “síndrome febril óculo-oro-cutáneo acro-descamativo, con o sin linfadenitis cervical aguda no supurativa” (1). Rápidamente Kawasaki y colaboradores comenzaron a identificar el síndrome linfocutáneo, y en 1970 iniciaron estudios epidemiológicos como Comité Investigador del Síndrome Linfo-muco-cutáneo (SLMC) (2). En 1971, un grupo americano que trabajaba independientemente en la Universidad de Hawai comenzó a aportar información clínica y paraclínica sobre un síndrome poco habitual, tipo Reiter. Tras la publicación de la enfermedad en 1973, se estudiaron los hallazgos japoneses y se concluyó que eran idénticos (3), describiéndose luego la enfermedad en todo el mundo, reportándose casos en Venezuela desde 1982.

La enfermedad tiene distribución mundial, siendo endémica en Japón y Hawai, con brotes epidémicos sobreagregados (4). Se presenta en niños entre 6 meses y cinco años de edad, siendo rara en niños mayores de ocho años y menores de 3 meses. Se evidencia una ligera prevalencia en el género masculino (1,6:1), y se cree que las complicaciones y desenlaces fatales son más frecuentes en el género masculino (4). Se reportan complicaciones y secuelas cardiovasculares entre el 15 y 25% de los pacientes (2) y, por ende, una mortalidad cercana al 0,1% (5).

Kato y colaboradores demostraron que el antígeno de histocompatibilidad HLA-BW22 era más común en pacientes japoneses (5), sin poder demostrar éste en otros niños. Se desconoce la etiología de la enfermedad; sin embargo, la epidemiología y la presentación clínica indican una etiología infecciosa (6) o una respuesta inmune a un agente infeccioso (7). Otros autores sugieren que podría ser la respuesta a algunos medicamentos o tratarse de algún fenómeno alérgico. Las alteraciones inmunológicas incluyen leucocitosis, velocidad de eritrosedimentación elevada, ascenso de las inmunoglobulinas, presencia de complejos inmunes y aumento de la relación T4:T8.

La enfermedad de Kawasaki (EK) se puede definir como una vasculitis multisistémica febril, y su diagnóstico se fundamenta en la presencia de elementos clínicos objetivos que han constituido los criterios diagnósticos de esta enfermedad, clasificados según la “American Heart Association” (9), los cuales han sido modificados a lo largo de los años, describiéndose actualmente la enfermedad en diversas formas, a saber: EK completa, EK atípica, EK incompleta, EK subclínica y arteriopatía coronaria Kawasaki-simil (11).

Las posibilidades terapéuticas actuales permiten prevenir las secuelas cardiovasculares más graves de la enfermedad, por lo que se hace importante una temprana identificación del proceso y en la ausencia de datos clínicos, biológicos, microbiológicos o toxicológicos que sean patognomónicos de la enfermedad, se hace necesario el cumplimiento de una serie de criterios clínicos, histológicos y/o ecocardiográficos que han sido modificados con el tiempo.

Los síntomas que han permitido hacer el diagnóstico de la EK son: 1. fiebre de al menos 5 días de duración; 2. hiperemia conjuntival; 3. alteraciones de la mucosa oral o labial; 4. exantema; 5. compromiso periférico de las extremidades; 6. linfadenopatía cervical.

Criterios iniciales: Fiebre más 3 o 4 de los síntomas enumerados de 2 a 5. (1970).
Primera revisión: Igual que la anterior (1972).
Segunda revisión: Cinco ó 6 síntomas del 1 al 6 (1974).
Tercera revisión: Igual a la anterior (1978).
Cuarta revisión: A. Igual que la anterior; B. Cuatro de los síntomas del 1 al 6 más compromiso coronario.

La afectación del sistema cardiovascular se hará evidente mediante la clínica: Dolor torácico, compatible con insuficiencia coronaria a la auscultación (presencia de soplos, ritmo de galope, ruidos cardíacos hipofonéticos), cambios en el electrocardiograma (prolongación de los intervalos PR y QT, onda Q anormal, bajo voltaje, cambios en ST, T o la presencia de arritmias), anormalidades en la radiología de tórax (cardiomegalia) y evidencia ecocardiográfica de aneurismas coronarios u otras alteraciones vasculares.

Por todo lo anterior, se hace necesaria la realización de ecocardiograma a todos los pacientes con Síndrome Febril Prolongado en su segunda o tercera semana de evolución febril.

Detalle de los criterios diagnosticos de ek:

• Fiebre de comienzo abrupto, continua, que supera a veces los 40° C, de cinco (5) o más días de duración.

• Presencia de por lo menos 4 de las siguientes condiciones:

a) Congestión conjuntival bulbar discreta bilateral sin exudado.

b) Uno o más cambios en la mucosa de las vías respiratorias: boca y faringe eritematosas, lengua aframbuesada y labios secos, rojos y agrietados.

c) Erupción eritematosa generalizada polimorfa, que puede ser morbiliforme, maculopapular o escarlatiniforme, o del tipo eritema multiforme que predomina en el tronco.

d) Cambios periféricos de las extremidades, como: edema, induración de las manos y pies con palmas y plantas eritematosas.

e) Ganglio cervical palpable, habitualmente solitario y con frecuencia unilateral, mayor de 1,5 cm de diámetro, no supurativo y localizado con mayor frecuencia en el triángulo anterior, que desaparece rápidamente.

f) Exclusión de otras enfermedades como: infección estafilocócica o estreptocócica, leptospirosis, infecciones por rickettsias, síndrome de Steven´s Johnson, reacción a medicamentos y artritis reumatoidea juvenil (9).

Estas primeras manifestaciones progresan hacia la descamación, que puede presentarse varios días antes de la normalización de la temperatura y con predominio en el área periungueal, exfoliación de las palmas y en menor grado de las plantas; formación de fisuras y grietas en los labios, que se hacen evidentes hacia el sexto día de evolución de la enfermedad.

Constituye ésta la fase subaguda, que dura de 10 a 14 días, y es el período de más riesgo de mortalidad. En ocasiones se detecta hepato o esplenomegalia, que no suele ser masiva, y por lo general se resuelven precozmente. En el inicio de la enfermedad se presenta con frecuencia diarrea, que puede ser sanguinolenta, así como artralgias y artritis de grandes articulaciones hasta en el 35% de los pacientes (9). En los lactantes puede evidenciarse descamación intensa en el área del pañal, lo que sugiere un fenómeno de Koebner del tipo isomórfico (10).

No existen pruebas específicas que hagan el diagnóstico, y éste se establece cuando se cumplen los criterios clínicos mencionados y la exclusión de las enfermedades propuestas como diagnóstico diferencial. También la EK puede confundirse con la clínica de diferentes infecciones virales, como hepatitis A, virus del Herpes simple, virus de Epstein-Barr, que afecta subclínicamente a niños y adolescentes.

Diagnostico

Para el diagnóstico se requiere la presencia de al menos 5 de los 6 síntomas o signos clínicos principales (9). Es imprescindible una sospecha diagnóstica firme, a fin de ir observando la aparición de los síntomas, ya que se trata de una sucesión de hechos y no la aparición simultánea de los mismos. Sin embargo, el diagnóstico puede hacerse en pacientes que presenten sólo 4 síntomas principales, cuando se reconoce un aneurisma coronario por ecografía o angiografía. En estos casos se hace referencia a EK atípica, con una frecuencia descrita de 10 a 15% de los casos en algunas series (13).

Los exámenes paraclínicos incluyen: eritrosedimentación elevada, proteína C reactiva positiva durante las primeras 2 semanas, recuento plaquetario por encima de 450.000/mm3, pudiendo llegar hasta 700.000/mm3. El recuento leucocitario está aumentado, llegando a valores de 30.000/mm3 en un 15% de los pacientes, y en el 50% se observan valores superiores a 20.000/mm3, presentando formas maduras e inmaduras. Puede presentarse anemia moderada, con índices eritrocíticos normales o microcíticos-hipocrómicos. Las inmunoglobulinas pueden estar elevadas, así como el complemento sérico. Las transaminasas pueden elevarse hasta un límite inferior al triple de sus valores superiores normales. El examen general de orina puede reportar piuria de leve a moderada y proteinuria en el 70% de los pacientes. El electrocardiograma puede revelar taquicardia sinusal, con bloqueo de primer grado, y en la radiología de tórax podría aparecer cardiomegalia.

Las complicaciones cardiovasculares son las más graves; su aparición es precoz, y no hay parámetros clínicos o de laboratorio que permitan prever su inicio, e incluyen aneurisma de las arterias coronarias y, ocasionalmente, degrandes arterias como axilares y braquiales, ruptura aneurismática, hemopericardio y trombosis coronaria, miocarditis, derrame pericárdico, arritmias y enfermedad valvular mitral hasta en el 20% de los casos (14).

La ecografía bidimensional muestra aneurisma coronario en aproximadamente 20% de los pacientes no tratados, con un pico de incidencia entre las 2 a 4 semanas del inicio de la enfermedad.

Existe un riesgo más elevado de desarrollo de aneurismas coronarios en pacientes del género masculino, lactantes, pacientes con fiebre de duración mayor de 10 días y en individuos que presentan signos y síntomas de compromiso cardíaco. Generalmente estos aneurismas se resuelven por completo (15) o pueden quedar defectos valvulares (16).

Otras complicaciones conocidas son el desarrollo de una vesícula biliar hidrópica, que podría cursar con ictericia obstructiva o sin ella, descrita en un 10% de los casos (16). El diagnóstico se realiza mediante exámenes paraclínicos o ultrasonografía. Se han descrito complicaciones menos frecuentes, como meningitis aséptica (5%), otitis purulenta estéril, otomastoiditis, derrames pleurales, gangrena de manos y pies, infartos renales, nefritis, nefrosis, ataxia, encefalopatía, diarrea, uretritis, ileo y convulsiones febriles en niños pequeños (16). También se ha reportado la presencia de signos inusuales como: hidrocele (17), parálisis facial (18), miositis severa con paro respiratorio secundario a debilidad muscular (19), signos paradójicos; adenitis cervical masiva con celulitis rápidamente progresiva (20), secuencia sintomática inhabitual, como es: aparición tardía de las alteraciones orales (20), exantema fugaz y recurrente, (21), así como edades de presentación poco usuales: la definida como precoz (22) (en el primer trimestre de la vida) y la tardía (22) (en la adolescencia), así como la ausencia de criterios fundamentales como fiebre (23, 24) y exantema (25). También se ha realizado diagnósticos donde la EK coexistía con enfermedad infecciosa, como lo es la faringitis por estreptococos del grupo A (26).

Tratamiento

El tratamiento consiste en medidas de sostén, detección de la afectación coronaria y tratamiento antiinflamatorio. Cuando se establece el diagnóstico, debe iniciarse el tratamiento específico mediante la administración de gammaglobulina endovenosa, la cual ha demostrado reducir el riesgo de anormalidades de las arterias coronarias si se administra en los primeros 10 días de la enfermedad (27).

Al igual que con la aspirina, se supone que el mecanismo de acción de la gammaglobulina consiste en bloquear la respuesta inflamatoria mediante la supresión de la producción de interleukina-1 por monocito-macrófagos y la liberación de prostaglandinas E2 (28).

Furusho, Kamiya y colaboradores demuestran que la gammaglobulina endovenosa en dosis múltiples es efectiva a una dosis de 400 mg/kg/día, administrada a lo largo de un período de dos horas durante 4 días consecutivos, en los primeros 10 días de la enfermedad. En estudios posteriores demostraron que puede administrarse una dosis única de 2 g/kg/peso durante 12 horas con la misma eficacia para disminuir la ocurrencia de enfermedad coronaria (29).

El uso de aspirina quedó demostrado por Rowley y Shulman (30). Se administran dosis elevadas por su efecto antiinflamatorio (80 a 100 mg/kg/peso/día), dividida en 4 dosis diarias, pudiendo reducir la duración de la fiebre si se inicia durante la primera semana, con monitoreo de la concentración de salicilatos séricos. Una vez controlada la fiebre, debe reducirse la dosis.

Una dosis sugerida consiste en 3 a 5mg/kg de peso, con un máximo de 80 mg/día, administrada en dosis única diaria, y mantenerse durante 2 meses como mínimo o hasta que el recuento plaquetario y la eritrosedimentación sean normales (30).

Descripción Del Caso Clínico

Se trata de una lactante menor femenina, de 10 meses de edad, natural y procedente de Los Teques, estado Miranda.

Antecedentes obstétricos: Producto de primigesta de 30 años de edad, ESAT sin complicaciones, con PAN 2.600G y TAN 52 cm. La familia no tiene antecedentes asiáticos.

Enfermedad actual: Se inicia el 19 de abril de 1999, cuando comienza a presentar fiebre intermitente de 39-40°C, hiporexia e irritabilidad; un día más tarde aparecen evacuaciones de consistencia disminuida en moderada cantidad, sin moco ni sangre. Tres días después presenta erupción maculopapular eritematosa, no pruriginosa, con predominio en tronco y distribución centrífuga, agregándose al cuarto día eritema labial, no fisurado, congestión orofaríngea, lengua aframbuesada, hiperemia conjuntival bilateral sin exudados, edema leve y eritema palmo plantar; desaparece la diarrea y persiste febril, por los que consulta este centro hospitalario el día 23 de abril (4 días después del comienzo de su enfermedad actual), donde se decide su ingreso con los diagnósticos de Enfermedad de Kawasaki a descartar y bacteremia oculta.

Examen físico de ingreso: Lactante femenino eutrófica. Peso al ingreso: 9.200 g, regulares condiciones generales, consciente, irritable. Temperatura rectal: 39,5°C, piel blanca con lesiones maculopapulares y eritematosas generalizadas, con predominio en tronco y área del pañal.

Hiperemia conjuntival bilateral, no exudativa, enrojecimiento y resequedad de los labios, mucosa oral húmeda eritematosa y lengua aframbuesada, faringe eritematosa y congestiva. Adenopatías laterocervicales bilaterales móviles, que oscilan entre 0,5 a 2 cm, no dolorosas. Tórax simétrico normoexpansible, con murmullo vesicular presente sin agregados. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos. Abdomen simétrico, blando depresible, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias. Edema leve en pies y manos, con lesiones maculopapulares eritematosas en guante y calcetín.

Neurológico: irritable, ROT II/IV, FM V/V. El día de su ingreso presenta evacuaciones líquidas en moderada cantidad con moco y sangre en tres ocasiones, se indica examen de heces reportado sin alteraciones. La paciente presenta descamación periungueal y del pulpejo de los dedos hacia la tercera semana del inicio de su enfermedad.

Paraclinicos realizados:

Hematología completa de ingreso: leucocitosis (27.600 x mm3), con franca desviación a la izquierda, trombocitosis (670.000x mm3), anemia hipocrómica, VSG elevada (>63x mm3 1a hora), proteína C reactiva positiva, transaminasas elevadas, bilirrubina normal.

Examen de orina: leucocituria con bacteriuria. No se realizó urocultivo.

Debido a la clínica presentada y paraclínicos de ingreso, se inicia antibioticoterapia con cefotaxima (100mg/kg de peso/día) y oxacilina (100mg/kg de peso/día), sin obtener mejoría. Hemocultivo negativo (23 de abril). Es evaluada por el Servicio de Hematología: se realiza extendido de sangre periférica y cresil, que sugiere cuadro viral. Se determinan marcadores virales (27 de abril), que reportan EB IgM<10, IgG G<40. Citomegalovirus IgM-neg. Ac<8; no se observaron agentes virales en heces. Se realiza ecosonograma abdominal y radiología toraco-abdominal,reportadas como normales. Ecocardiograma Doppler a color, que reporta aneurisma de coronaria izquierda con engrosamiento de la pared vascular, buena función ventricular, no derrame pericárdico.

Conclusión: Enfermedad de Kawasaki con aneurisma de la arteria coronaria izquierda. Se discute caso en revista médica, se omiten antibióticos y se comienza a administrar gammaglobulina EV a razón de 2 g/kg de peso, aspirina infantil 100 mg/kg de peso, obteniéndose mejoría entre 24 a 48 horas posteriores. Se realiza hematología completa, control que reporta disminución progresiva de leucocitos con desviación a la izquierda, anemia hipocrómica, trombocitosis en descenso. Persiste VSG elevada y proteína C reactiva positiva.

Se realiza ecocardiograma control el día 3 de mayo (8 días posteriores al primer estudio), que revela engrosamiento de la pared de la coronaria izquierda, con aneurisma pequeño (mejoría, comparado con el estudio anterior, dada por menor densidad de la pared coronaria sin nueva dilatación), coronaria derecha sin alteraciones. Buena función ventricular. No hay derrame pericárdico. En vista que la paciente se encuentra asintomática, se decide su egreso el día 05 de mayo. Se mantiene tratamiento con aspirina en dosis decrecientes, antiácido, ácido fólico y hierro vía oral. Se continúa control por la Consulta Externa, con resultados totalmente satisfactorios y normalización en el último control del laboratorio. Evaluación cardiovascular normal. Actualmente se mantiene asintomática.

Discusión

La enfermedad de Kawasaki es una entidad clínica poco frecuente en nuestra población; no así en comunidades de origen asiático. Para su diagnóstico no existe examen paraclínico o signo patognomónico, por lo que se sustenta con los criterios de la “American Heart Association” y de la exclusión de otras enfermedades (10). En el caso clínico descrito pudimos evidenciar la presencia de aneurisma de la arteria coronaria izquierda, cinco criterios de Item B, además del Item A y otro hallazgo asociado a la patología. Se realizó diagnóstico diferencial, descartando infecciones por estreptococos, estafilococos, rickettsias y sarampión, además del síndrome de Steven´s Johnson, reacción a medicamentos y artritis reumatoidea juvenil, tal y como lo sugiere la literatura (31). Todo esto nos permite establecer diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki, según los criterios actuales.

La incidencia de la enfermedad varía según la ubicación geográfica, reportándose cifras entre 2,9 y 10 casos/100.000 niños menores de 5 años (32). En EE.UU. la EK ha desplazado la fiebre reumática, siendo actualmente la causa más común de enfermedad cardíaca adquirida en niños (32). En Japón, donde fue descrita inicialmente, su incidencia (102,6 a 108 casos/100.000 menores de 5 años de edad) es más de 10 veces superior a la reportada en Australia para el período 1993-1995 (32), lo cual evidencia el hecho de que la EK es más frecuente en personas asiáticas. La edad de nuestra paciente está en el rango de mayor frecuencia de la enfermedad.

Las complicaciones cardiovasculares, como el aneurisma de las arterias coronarias, se presentan en un 20 a 30% de los pacientes con EK (32). Nuestra paciente se ubica dentro de esta complicación, ya que, mediante un estudio ecocardiográfico Doppler a color, se pudo evidenciar la presencia de un aneurisma de pequeño tamaño en la arteria coronaria izquierda, con engrosamiento de la pared vascular.

La tasa de mortalidad de la Enfermedad de Kawasaki fue 3,7% para 1990, y generalmente el fallecimiento de los pacientes con EK ha sido asociado con infarto del miocardio, ruptura aneurismática o disrritmias cardíacas durante la fase aguda de la enfermedad (4), además de acarrear una considerable morbilidad a largo plazo, como resultado de la formación de cicatriz local, engrosamiento de la intima y una acelerada aterosclerosis (4), asociándose estas secuelas con muerte súbita en adolescentes (4). Por consiguiente, consideramos necesario que el pediatra tenga presente este diagnóstico en todo lactante y niño, especialmente si es menor de 5 años, que presente un cuadro febril de más de 5 días de duración y lesiones cutáneo-mucosas como las enumeradas por la “American Heart Association” (10) en sus criterios diagnósticos para EK, para así poder indicar la conducta preventiva de complicaciones potencialmente fatales.

Una vez confirmado el diagnóstico en el caso de nuestro paciente, se administró aspirina a 100 mg/kg/peso/día, además de gammaglobulina endovenosa a la dosis de 2 mg/kg de peso/día, siguiendo recomendaciones de la literatura actualizada, ya que cuando este tratamiento se inicia durante los primeros 10 días de la enfermedad, se ha conseguido disminuir la incidencia de vasculitis coronarias, además de acortar el tiempo de hospitalización, control de la sintomatología y normalización de reactantes de fase aguda (28). En nuestro caso, aun cuando la paciente ingresó a nuestro centro durante el 5° día de su enfermedad con sospecha de EK, no se confirma el diagnóstico hasta pasado el 10° día de la evolución de la enfermedad, no pudiendo obtener el mayor beneficio de la terapéutica con gammaglobulina endovenosa; a saber, la prevención de la formación de aneurismas en las arterias coronarias. A pesar de esto, la paciente egresa clínicamente estable con un ecocardiograma que reportó mejoría con respecto al estudio inicial.

Actualmente la paciente está asintomática en seguimiento por la consulta externa.

Se presenta este caso, dado que en la literatura nacional son pocos los casos reportados, siendo el segundo caso en esta institución y el primero con repercusión cardiovascular.

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