Dermatofitos causantes de tiña en las uñas de los pies en población menor de 20 años

Brito, A.*; Marcano, C.**; Lemus, D.*; Ruiz, A.* y Borelli, K*

* Pasantes del Curso de Post-Grado de Micología Médica del Instituto nacional de Higiene "Rafael Rangel, y Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS).
** Jefa del Laboratorio de Micología "Dr. Dante Borelli", Instituto de Medicina Tropical (IMT) de la Universidad Central de Venezuela.

Palabras-clave: Dermatófitos, tiña de las uñas, Trichophyton rubrum.

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo de 52 pacientes con tiña de las uñas de ambos pies, en menores de 20 años, correspondiendo 33 (63,5%) al género femenino y 19 (36,5%) al masculino. El mayor número de casos se concentró en el grupo etario de 15 a 19 años. El único dermatofito aislado fue Trichophyton rubrum, en un 63,5%. En el 36,5 % restante no hubo crecimiento. El total de uñas dañadas fue de 143, predominando el primer dedo en un 36,4%. Al comparar los resultados entre el EMD y el cultivo, vemos que no hay discordancia entre las dos técnicas, aunque en la literatura revisada se han encontrado diferencias.

Abstract

We studied retrospectively 52 patients aged under 20 years with diagnosis of bilateral tinea unguium in feet, corresponding 33 (63.5%) to females and 19 (36.5%) to males. The great number of cases were among the age group of 15 to 19 years. The only dermatophyte isolated was Trichophyton rubrum in the 63.5% of isolates. The other 36.5% were negative. The total of nails affected was of 143, predominating the first toe with the 36.4%. When we compare the results between culture and direct mycological exam, there is no discordance within techniques, although in some papers revised we found differences.

Introducción

La tiña de las uñas (Tinea unguium), es la invasión de las laminas ungueales por un dermatofito, diferenciándose de la onicomicosis, que es la infección de las uñas causada por hongos dermatofitos, no dermatofitos y levaduras (1,2,3,4).

En varones y adultos jóvenes se estima que el 15 al 20% de las onicopatías corresponden a tiña de las uñas de los pies(5).

Este tipo de lesión es rara en la infancia, caracterizándose por la invasión micótica de la placa ungueal sin compromiso de la piel(4).

Los niños HIV positivos, con síndrome de Down o tratamientos prolongados con esteroides, son más susceptibles de adquirir esta infección (6).

Estudios realizados demuestran que el 45-65% de los niños con tiña de las uñas tenían un padre o familiar cercano con tiña inguinal u otro tipo (7,8,9).

Los dermatofitos aislados con mayor frecuencia son: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, var interdigitale y Epidermophyton flocossum, acompañándose de manifestaciones en pies y manos (5,10). Es menos frecuente la infección por Trichophyton tonsurans y Trichophyton violaceum (ocurriendo en zonas donde son endémicas, coincidiendo con tiña de la cabeza). El aislamiento de Microsporum es excepcional (5).

Existen varios patrones distintos de invasión de la placa ungueal (4,5,11), sien do el más frecuente la onicomicosis distal subungueal, donde la infección se inicia por los bordes laterales y distales, siendo T. rubrum el primer implicado. Esta afección comienza por hiperqueratosis bajo el borde libre y del lecho; después afecta a la uña (lámina ungueal), apareciendo una mancha amarillenta-grisácea o verdosa, que avanza lentamente, durante meses o años, hacia la matriz, que va adquiriendo una tonalidad parda o negruzca. Después, la placa se engruesa, se opaca con aspecto friable, despegada del fondo a causa del acumulo de queratina parasitada en el lecho y, finalmente, se desmorona al menor traumatismo o espontáneamente. La localización más frecuente es en las uñas de los dedos de los pies, sobre todo a nivel del primer dedo (12,13).

En lo referente a la onicomocosis subungueal proximal, variedad menos común, las alteraciones son semejantes a la subungueal distal, pero suceden desde la matriz ungueal hacia el borde libre con fenómeno de onicolisis muy evidente (5,14).

Se ha descrito una invasión de la placa ungueal proximal, de diseminación rápida, en pacientes con sida (4).

La onicomicosis blanca superficial se produce cuando la placa ungueal es invadida desde la superficie superior. Es característica de las especies saprofíticas (géneros: Aspergillus, Fusarium, etc.), aunque también la produce T. mentagrophytes var. interdigitale, que invade la superficie ungueal produciendo costras, estrías y/o puntos blanquecinos irregulares, bien difundidos a distancia de los pliegues y del borde libre. En fase avanzada las uñas parecen rugosas, friables amarillentas o parduzcas. Este tipo de lesión puede acompañar a la onicomicosis distal sub-ungueal en algunas infecciones producidas por T. rubrum (5).

Ante la sospecha de una dermatofitosis ungueal, es obligatorio realizar un estudio micológico minucioso, única forma de confirmar el diagnóstico(4,5,12,15) y excluir otras onicopatías de aspecto muy semejantes, como son: psoriasis, liquen plano, distrofias ungueales traumáticas, circulatorias, etc.(16,17,18).

El tratamiento de la tiña de las uñas de los pies es difícil, debido a la baja tasa de curación (19) y la elevada tendencia a recidivas, ocasionadas por T. rubrum, el agente etiológico más común, dermatofito altamente adaptado a la queratina humana (20).

Con la administración oral de griseofulvina se curan apenas un 40% de las tiñas de las uñas, con tratamientos largos de 9 a l8 meses (21).

Actualmente, con la aparición de los nuevos triazoles y de la terbinafina, se han logrado tasas de curación y mejorías altas (20).

La elevada especificidad de la terbinafina sobre los dermatofitos, y la baja prevalencia de efectos adversos (22), añadido a la comodidad de su administración en dosis única diaria, hace que sea una de las drogas más utilizadas para este tipo de afección por 12 a 24 semanas (23).

El itraconazol sistémico es hidrofílico y queratofílico, penetrando fácilmente la uña a través de la matriz y del lecho ungueal.

No hay diferencias significativas en las tasas de curación clínica y micológica entre el itraconazol y terbinafina, administrados en dosis diarias por tres meses (15,24).

Los estudios económicos en onicomicosis de los pies parecen indicar que la terbinafina y los tratamientos en pulsos con itraconazol no presentan diferencias entre ellos, cuando se comparan eficacia y costo (25,26).

El fluconazol es hidrosoluble; se absorbe bien por vía oral, penetra rápidamente las uñas, a través de la matriz y lecho ungueal, persistiendo meses después de suspender el tratamiento(27,28). Actualmente están en estudio diversos esquemas de administración semanales (150-300 ó 450 mg), para el tratamiento de las onicomicosis.

Una investigación realizada en formas distales de tiña de las uñas de los pies con 450 mg semanales de fluconazol, reportó curaciones del 14, 25 y 37% a los 6 meses post-tratamiento, con pautas que duraban 4, 6 y 9 meses, respectivamente (29).

El objetivo de esta revisión fue determinar la frecuencia de tiña de las uñas de los pies en la población menor de 20 años, según edad y sexo, y el agente etiológico más frecuentemente implicado.

Materiales y Métodos

Se revisaron retrospectivamente 52 muestras de pacientes menores de 20 años con sospecha de tiña de las uñas de los pies, procedentes de la Consulta de Micología del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela. La revisión abarcó desde enero de 1993 hasta diciembre de 1998. Se registraron datos relacionados con la edad, sexo, procedencia (Caracas o interior de país), localización de las lesiones, examen directo y cultivo.

La toma de la muestra se realizó, previa limpieza cuidadosa de las uñas con alcohol de 70 º, mediante la técnica de raspado con bisturí y corte de las uñas con pinza gubia. Parte del material se utilizó para el examen directo al fresco con KOH al 20% y tinta Parker azul-negra, observándose al microscopio óptico ( X100 y X400), buscando la presencia de hifas hialinas, ramifi cadas y septadas. El resto de la muestra fue sembrada en 4 tubos de agar Lactritmel (30) y colocados a tempera tura ambiente por 15 días, con revisión periódica cada 7 días.

La identificación de las colonias se realizó por el aspecto macroscópico y microscópico, siguiendo criterios descritos( 31,32).

Resultados y Discusión

Como podemos apreciar en el cuadro 1, nuestra población estaba constituida por 52 pacientes, correspondiéndole al género femenino 33 (63,5%) y al masculino 19 (36,5%), lo cual concuerda con otros estudios revisados(12,35,36), aunque para algunos autores es más frecuente en el género masculino (2,3). El mayor número de casos se concentró en el grupo etario de 15 a 19 años, lo cual se corresponde con el hecho de que la tiña de las uñas de los pies es más frecuente a medida que aumenta la edad, siendo menor en los niños que en los adolescentes y adultos( 2,3,5).

Edad	Sexo
	F		M		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
0 - 4	2	50	2	50	4	100
05-Sep	3	50	3	50	6	100
Oct-14	10	71,4	4	28,6	14	100
15 - 19	18	64,3	10	35,7	28	100
Total	33	63,5	19	36,5	52	100

Cuadro 1. Tiña de las uñas de ambos pies, según edad y sexo. Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela, período 1993-1998.

El único dermatofito aislado fue Trichophyton rubrum, en un 63,5%. En el 36,5% restante no hubo crecimiento (cuadro 2). Este dermatofito es el agente más frecuentemente implicado en tiña de las uñas, lo cual ha sido constatado en casi todos los países del mundo(1-5,11,12,25,33-36).

 

Dermatofito	No.	%
T. rubrum	33	63,5
No hubo crecimiento	19	36,5
Total	52	100

Cuadro 2. Dermatofito identificado en tiña de las uñas de los pies. Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela, período 1993-1998.

El total de uñas dañadas en ambos pies fue de 143, predominando en el primer dedo en un 36,4%. En la literatura internacional se reporta que la uña del primer dedo del pie es la que más se enferma (1-5,12,34,37) ( cuadro 3).

Ubicación de uña enferma, según el No. de dedo	No.	%
1	52	36,4
2	22	15,4
3	19	13,3
4	28	19,5
5	22	15,4
Total*	143	100

* Total uñas dañadas.
Cuadro 3. Tiña de las uñas, según ubicación de los dedos de ambos pies en 52 pacientes. Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela, período 1993-1998.

En el cuadro 4 observamos que tanto en los pacientes procedentes de Caracas como del interior del país, el porcentaje de positividad del cultivo fue de 71 y 67 %, respectivamente, no habiendo diferencias significativas.

Procedencia del paciente	Sexo
	F		M		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
0 - 4	2	50	2	50	4	100
05-Sep	3	50	3	50	6	100
Oct-14	10	71,4	4	28,6	14	100
15 - 19	18	64,3	10	35,7	28	100
Total	33	63,5	19	36,5	52	100

Cuadro 4. Resultado del cultivo en tiñas de las uñas de los pies, según procedencia del paciente. Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela, período 1993-1998.

Al comparar los resultados entre el examen microscópico directo (EMD) y el resultado del cultivo, mediante la aplicación de la prueba de McN, vemos que no hay discordancias entre los dos métodos (cuadro 5), aunque varios autores (15,38,39) han encontrado diferencias. Ellos consideran que una preparación con KOH positiva sugiere una infección fúngica, pero si es negativa no lo puede descartar, además de que en casi el 30% de las onicomicosis los hongos no crecen en los cultivos, debido principalmente a la existencia de hifas no viables (15).

 

Cultivo	EMD
	Positivo	Negativo	Total
Positivo	28	3	31
Negativo	7	8	15
Total	35	11	46

Cuadro 5. Relación entre el examen microscópico directo (EMD) y el resultado del cultivo en pacientes con tiña de las uñas de los pies. Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela, período 1993-1998.

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