Inmunopatogénesis de la candidosis sistémica e inmunomodulación

Reviákina, V. y Panizo, M. M.

Departamento de Micología, Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel", Caracas.

Resumen

    El propósito de esta monografía es la revisión bibliográfica en función de la búsqueda de la información sobre las posibles aplicaciones terapéuticas de los inmunomodulares en casos de candidosis sistémica, así como la revisión de los mecanismos de inmunopatogénesis de esta patología.

    Durante la última década, han aumentado significativamente las tasas de infección por Candida albicans, especialmente en los pacientes críticamente enfermos y con deficiencia de inmunidad celular. Los procedimientos clínicos para salvar la vida a estos pacientes incluyen los componentes invasivos para las barreras naturales, contribuyendo con la diseminación de la infección.

    En vista del aumento y de la gravedad de la candidosis sistémica, se evidencia la imperiosa necesidad de prevenir esta patología. Debido a la cantidad reducida de agentes farmacoterapéuticos, se ha observado el creciente interés en la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas, entre ellas, los estudios de inmunorregulación de la candidosis sistémica y los mecanismos de respuestas protectoras contra Candida albicans, convirtiéndose esta búsqueda en un objetivo de interés muy atractivo sobre otras áreas de investigación.

Palabras-clave: Candida albicans, candidosis, inmunopatología, citoquinas, inmunomodulación.

Abstract

    The purpose of this review is about possible therapeutic applications of immunomodulators during the treatment of systemic candidosis, as some as the mechanisms of their immunopathology.

    During the last years Candida infections was increased significantly, specially in critical care patients with deficiencies of cellular immunity. The clinical managements to safe life of this patients include many invasive compounds for natural barriers, whos might be contribute to dissemination of Candida.

    Prevention of systemic candidosis is imperative. New therapeutic alternatives about the treatment of this pathology like immunoregulation, and combination of cytokines and antifungal drugs, are very interesting for new investigations.

Introducción

    Durante la última década, han aumentado significativamente las tasas de infección nosocomial causadas por Candida albicans.

    La infección sistémica causada por este hongo levaduriforme se presenta con frecuencia en salas de cuidados intensivos y afecta a los pacientes con desórdenes inmunológicos que cursan con la alteración de la inmunidad celular.

    Cabe destacar que las infecciones sistémicas, donde hongos del género Candida están involucrados como agentes etiológicos, afectan a los pacientes oncológicos con mucha frecuencia, y la diseminación de Candida ocurre partiendo del tracto gastrointestinal donde se encuentra como parte de la flora normal o partiendo de los catéteres colonizados (1, 2).

    Los reportes de vigilancia de las infecciones hematógenas intrahospitalarias de Estados Unidos, Canadá, América del Sur y Europa, señalan hasta un 53% de infecciones causadas por C. albicans. Dentro de la información incluida en estos reportes se encuentran los datos de 6 hospitales venezolanos (3, 4, 5).

    Los múltiples procedimientos clínicos aplicados a los pacientes inmunosuprimidos para salvarles la vida, pueden contribuir al mismo tiempo al desarrollo de infección sistémica, y entre ellos podemos mencionar: el uso profiláctico de antibióticos de amplio espectro, uso de drogas citostáticas y corticosteroides, uso de catéteres, radioterapia, intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos relacionados con los tratamientos y algunos estudios paraclínicos adicionales.

    En múltiples estudios se ha demostrado el predominio de C. albicans como la especie infectante con mayor frecuencia, siendo el cuarto microorganismo aislado en los pacientes de UCI-UTI y el quinto patógeno más frecuentemente aislado en la sangre. La fungemia se asocia con una tasa de mortalidad elevada a corto plazo, que puede alcanzar hasta un 80%, a pesar del tratamiento.

    La candidosis diseminada ocurre en el 11-27% de pacientes con neutropenia, en casos de leucemia aguda o durante transplante de médula ósea, causando la mortalidad hasta en un 95%.

    Para entender la importancia clínica de este fenómeno, es imprescindible la comprensión de la interacción del microorganismo y el sistema de defensa del hospedero.

    C. albicans es una levadura que puede producir filamentos. La forma filamentosa se considera parasitaria envasora, ya que su aparición se asocia con infección avanzada.

    La pared celular de C. albicans contiene mananos y carbohidratos, que juegan un papel importante durante los procesos de adherencia al epitelio. El componente antigénico de mayor importancia es una glicoproteína ácida, que también se encuentra en la pared celular. La producción de fosfolipasas y proteinasas es muy importante durante el proceso de invasión.

    La deficiencia de la inmunidad celular y de la función fagocitaria son fundamentales en el desarrollo de la enfermedad. Las anormalidades de los linfocitos T se acompañan de deficiencias de las linfoquinas activadoras de macrófagos, y por consiguiente influyen en la fagocitosis inadecuada. También se ha determinado que los componentes de la pared celular de C. albicans inhiben la fagocitosis de los neutrófilos.

    El sistema de inmunidad humoral juega un papel secundario que consiste probablemente en estimular a los macrófagos a fagocitar las levaduras.

    Por si todo lo anterior fuera poco, en los últimos años se ha reportado el aumento de resistencia de C. albicans a los antifúngicos de uso sistémico como anfotericina B y fluconazol, reduciendo aún más el arsenal terapéutico para el manejo clínico de los pacientes con candidosis sistémica (6, 7, 8)

    En vista del aumento y de la gravedad de la candidosis sistémica, se evidencia la imperiosa necesidad de prevenir esta patología. Debido a la cantidad reducida de agentes farmacoterapéuticos, se ha observado el creciente interés en la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas, entre ellas los estudios de inmunorregulación de la candidosis sistémica y los mecanismos de respuestas protectoras contra C. albicans, convirtiéndose esta búsqueda en un objeto de interés muy atractivo sobre otras áreas de investigación.

    La modificación de la respuesta inmune (conocida como inmunomodulación), refiriéndose a la estimulación de la respuesta inmunitaria, es un punto de interés muy particular. Los inmunomoduladores son compuestos que modifican la respuesta biológica y afectan de manera, ya sea positiva o negativa, la respuesta inmunitaria. En este trabajo se revisarán algunos de ellos, en función de su utilidad terapéutica y algunos aspectos de la inmunopatología de la infección sistémica causada por C. albicans.

Factores de Riesgo e Inmunopatogeénesis de la Candidosis Sistémica

    C. albicans es un patógeno oportunista. Esta bien determinado que la alteración del equilibrio sobre la defensa inmune del hospedero involucra las modificaciones en el comportamiento fúngico con sus expresiones de patogenicidad. Esta modificación de comportamiento está bien descrita durante las enfermedades, cuando se produce la transformación de C. albicans de comensal a patógeno.

Entre los factores iatrogénicos que contribuyen a este paso podemos mencionar (9-17):

o El uso de antibióticos de amplio espectro, que "barren" la flora normal y favorecen el desarrollo de Candida.

o Cirugía, principalmente del tracto gastro-intestinal, asociada con el estrés físico y emocional.

o El uso de corticosteroides que puede afectar a los leucocitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos y la actividad de células T.

o La quimioterapia altera la función y disminuye la cantidad de leucocitos PMN; además, produce ulceración del tracto gastro-intestinal, contribuyendo a la proliferación de Candida.

o El uso de catéteres produce la interrupción de la integridad de los tejidos corporales, y proporciona el sustrato para colonización intravascular; (los catéteres, una vez incorporados al vaso sanguíneo, se cubren rápidamente por fibrinógeno, fibronectina, plaquetas y otros componentes plasmáticos, constituyendo un soporte para la acumulación y proliferación de microorganismos, quienes a este nivel son más resistentes a los antibióticos y a los antifúngicos).

o Los transplantes de órganos o de médula ósea por sí mismos integran todos los factores iatrogénicos antes mencionados.

Los factores de virulencia de C. albicans dependerán en gran medida de su capacidad de:

o adhesión a las células del hospedero
o producción de enzimas líticas (proteinasas)
o producción de filamentos

    Está bien establecido que las propiedades adhesivas y la producción de proteinasas están asociados a su condición dimorfa (básicamente con el estado de conversión de levadura al filamento) (18).

    La adhesión de C. albicans al epitelio requiere componentes mono o disacarídicos. En contraste, la fijación a las células endoteliales requiere interacción proteína-proteína, y puede necesitar la participación de plaquetas.

    La adherencia de C. albicans a células endoteliales es seguida por la inclusión del hongo dentro de ellas. Este proceso es mediado por un mecanismo activo asociado con la producción de prostaglandinas. El déficit en los mecanismos de adherencia está asociado con alta sensibilidad a la infección (19).

    La participación de las plaquetas en el proceso de adherencia de C. albicans está demostrado en el modelo experimental con los ratones. La remoción de C. albicans de la circulación sanguínea ocurre muy rápido (10-15 min.). Este mecanismo puede conducir a la muerte de elementos fúngicos por medio de los pequeños péptidos secretados por las plaquetas activadas, y con la ayuda de estas plaquetas también se produce la fijación de hongos a las células endoteliales, conduciendo a la diseminación del proceso (20, 21).

    La invasión de células endoteliales por C. albicans aparece con la estimulación y la secreción extracelular de prostaglandinas probablemente relacionados con la modulación de la respuesta leucocitaria a la interacción de C. albicans-leucocito-células endoteliales.

    Las células endoteliales no son pasivas en este proceso de invasión por Candida albicans, y responden activamente con expresión de moléculas de adhesión intercelular 1 (ICAM-1), E-selectina y molécula de adhesión celular vascular 1 (VCAM-1). En respuesta a C. albicans, las células endoteliales, además, secretan interleukina 6 (IL-6), interleukina 8 (IL-8) y proteína quimioatractiva de monocitos y prostaglandinas. Estos mediadores proinflamatorios aumentan la activación de leucocitos en el sitio de invasión vascular. Si el número de leucocitos funcionales es suficiente, el microorganismo invasor puede ser eliminado. Está determinado que los mecanismos mediadores de estas respuestas son diferentes para los distintos patógenos. Esta multiplicidad de señales y mecanismos en células endoteliales indica la habilidad que poseen de modular la respuesta inflamatoria, dependiendo del microorganismo infectante.

    El entendimiento claro de estos mecanismos es importante para la modulación terapéutica de las respuestas de las células endoteliales a C. albicans.

    Orozco y col. estudiaron los mecanismos por los cuales las células endoteliales sintetizan ICAM-1, E-selectin, VCAM-1 e IL-8 en respuesta a C. albicans. La importancia de estos inmunomoduladores consiste en su capacidad de atraer a los leucocitos PMN y a los monocitos. Los resultados de este trabajo demostraron que C. albicans estimula diferentes respuestas de células endoteliales por varios mecanismos: la inducción de expresión de E-selectina y la secreción de IL-8 está mediada por Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa), mientras que la expresión de VCAM-1 requiere la combinación de TNF-alfa derivado de células endoteliales, interleukina 1 alfa (IL-1 alfa) e interleukina 1 beta (IL-1 beta). Es posible que algún otro factor, como ácido araquidónico o el metabolito de lipoxidasa, pueda medir la expresión de esta adhesión leucocitaria por un mecanismo autocrino. Esta bien determinado que la expresión de ICAM-1 por células endoteliales es inducida directamente por C. albicans (22, 23).

    Las células endoteliales actúan como "fagocitos no profesionales" y se postula que la fagocitosis de C. albicans por las células endoteliales puede ser un mecanismo mediante el cual la levadura se disemina por vía hematógena e invade el parénquima de los órganos (24).

    Otro mecanismo por el cual C. albicans puede egresar del compartimiento vascular es el deterioro de las células endoteliales mediante la secreción de proteasas y fosfolipasas y algunos productos tóxicos, no determinados aún, de las vacuolas fagocíticas. Es probable que estas sustancias citotóxicas son secretadas solamente por C. albicans en fase germinativa, y existen dos razones para apoyar esta hipótesis:

1) Las sustancias que inhiben la germinación, como las dosis subletales de antifúngicos, bloquean el daño celular inducido por C. albicans;
2) El tiempo de germinación y de elongación de C. albicans dentro de las células endoteliales va en paralelo al tiempo de daño de células las endoteliales.

    La reacción inflamatoria ocurre cuando las células endoteliales se dañan y se rompen.

    El papel fundamental en los mecanismos de defensa contra C. albicans, pertenece a los fagocitos (macrófagos y leucocitos PMN). Los leucocitos PMN son las primeras células que acuden al área de invasión. La importancia de los leucocitos PMN se evidencia en los procesos ligados a neutropenia o a las alteraciones de función de leucocitos PMN, cuando aumenta la incidencia de la candidosis (25-27).

    Los leucocitos PMN son muy eficientes por su capacidad para fagocitar las levaduras y por su producción de lactoferrina y productos intermedios oxidativos, los cuales a su vez son responsables por la muerte de C. albicans.

    El papel de los macrófagos en el área inflamatoria es secundario, y su actividad fungistática o fungicida está asociada en mayor proporción con la producción de óxido nítrico (NO) .

    La migración de células fagocíticas, activación de su metabolismo y de procesos oxidativos aumentan la expresión de receptores de membrana (FcRs, CRs), los cuales benefician la secreción local de citokinas proinflamatorias (en particular interferón gamma (IFN-gamma) y TNF), y estas citokinas, a su vez, pueden ser moduladas por componentes de C. albicans. IL-2, IL-8 y factor de crecimiento de granulocitos-Macrófagos (GM-CSF) también se involucran en estos mecanismos (28). El nivel local de citokinas depende del reconocimiento antigénico específico operado por linfocitos T, y debe ser apoyado por los mecanismos de opsonización, involucrando los receptores de inmunoglobulina y los receptores del complemento.

    La actividad anti-Candida en ratones granulocitopénicos puede restarse por los factores de estimulación de colonias (CSF) (29, 30).

Respuesta Th1/Th2

    Existen dos tipos diferentes de respuesta inmune (Th1 y Th2), y su papel en el desarrollo de enfermedad es antagónico (31-41).

    La respuesta Th1 está asociada con la producción de IFN-gamma e IL-2; se expresa al inicio de la enfermedad y se relaciona con la resistencia a la infección, controlando así la respuesta de inmunidad celular.

    La respuesta Th2 se relaciona con la producción de IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10; se asocia con la fase progresiva de enfermedad y asume el control sobre la inmunidad humoral.

    La relación Th1/Th2 va a determinar el curso de la enfermedad.

    La activación de Th1 depende de varios factores (células presentadoras de antígeno, moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II) en mayor proporción que Th2.

    La inducción de respuesta Th1 in vivo se correlaciona con IL-12, y la extensión de la producción de IFN-gamma requiere la acción coordinada de algunas citokinas, incluyendo IL-6 y TNF-alfa. Es importante resaltar que la IL-12 es una citokina primordial, ya que dirige la defensa tanto a nivel de las mucosas como a nivel sistémico. En contraste, la respuesta Th2 se asocia con la detección de IgE específica en suero, con la producción de IL-4 e IL-10 y baja regulación de funciones efectoras antifúngicas, incluyendo óxido nítrico (NO) secretado por macrófagos activados (42, 43).

    Otros factores que son importantes en este evento son las citokinas, que pueden actuar como factores de crecimiento para células Th y mediar más su acción in vivo. Se postula que la modulación de esta actividad in vivo puede representar una estrategia de posible regulación de respuesta Th. En particular, algunas citokinas (IL-12, IL-4 e IL10) más que otras (IFN-gamma), pueden ocupar el puesto en diferenciación Th y el desarrollo de la respuesta anti-Candida.

    Las implicaciones clínicas de estos estudios pueden ser múltiples, incluyendo inmunoterapia con agonistas o antagonistas de citokinas solas o en combinación con drogas antifúngicas. La inmunoterapia inevitablemente debe basarse en el conocimiento de los mecanismos de inmunidad contra los hongos.

Inmunomoduladores

    El reconocimiento e interconexión de los papeles de inmunidad natural y respuesta Th fueron revisados por Romani y Vásquez-Torres (44).

    La defensa inmune innata contra los hongos se basa en la acción de los fagocitos (LPMN y macrófagos). La cantidad y la función de estas células puede regularse por el CSF (factor estimulador de colonias).

    La defensa inmune adquirida envuelve la inmunidad celular y humoral que requieren interacción entre las células presentadoras de antígeno, linfocitos T, linfocitos B y células asesinas naturales (NK) que pueden regularse por IL-2 e IFN-gamma.

    Romani y col. (38, 39) demostraron que los leucocitos PMN producen algunas citokinas proinflamatorias bajo efecto de estimulación ejercido por microorganismos, y que su función no se limita solamente a la fagocitosis en forma inerte. Actuando sobre Th1 protectores y Th2 no protectores, alterando la transcripción del gen de IL-4, se demostró que la disminución del número de neutrófilos afectó la respuesta Th contra C. albicans.

    En varios estudios se describió la importancia de la activación inmune por citokinas en defensa contra hongos oportunistas. La exposición a C. albicans puede inducir IL-2, IFN-gamma y TNF-alfa, factor de crecimiento de granulocitos (G-CSF) y GM-CSF. Estas citokinas pueden activar o ampliar la función antifúngica de fagocitos contra especies de Candida. La administración exógena de algunos de estos agentes puede servir para evocar la respuesta directa del hospedero involucrado. Queda claro que las citokinas ejercen su efecto indirecto por vía de activación de leucocitos y por alguna acción directa de hongos; su eficacia es mayor si los leucocitos circulantes están en cantidad adecuada; esto fue demostrado en varios estudios.

    A continuación se describirán brevemente las citokinas de mayor importancia en función de su aplicación terapéutica.

1. IFN-gamma.

    IFN-gamma es un polipéptido secretado por linfocitos T, células NK, macrófagos alveolares y fibroblastos. Esta citokina se produce durante la respuesta Th1. Está demostrado que el IFN-gamma aumenta el metabolismo oxidativo y la actividad antifúngica de los macrófagos (en humanos) y leucocitos PMN in vitro contra un amplio grupo de hongos patógenos: Cándida sp., Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans, Paracoccidioides brasiliensis y Blastomyces dermatitidis. Adicionalmente, el IFN-gamma activa las células presentadoras de antígeno, estimula la proliferación de linfocitos T y B, aumenta la citotoxicidad ejercida por T linfocitos y las células NK.

    IFN-gamma generalmente es bien tolerado por los pacientes, aunque a veces se evidencian los efectos colaterales indeseables: fiebre, cefalea, fatiga, mialgia, artralgia y eritema en el sitio de inyección (44-47).

2. CSF (factores de estimulación de colonias).

    Los CSF son importantes para el proceso evolutivo de los granulocitos y monocitos, y también actúan sobre los linfocitos T, fibroblastos y células endoteliales. Actualmente están aprobados para el uso humano el G-CSF, GM-CSF y M-CSF (48-50). Estos tres factores amplían la actividad de fagocitos contra Candida sp.

    Adicionalmente, el G-CSF demostró tener efecto en la protección de leucocitos PMN contra las radiaciones. Este efecto tiene especial importancia en los estudios recientes de utilidad de transfusión de glóbulos blancos.

    Los GM-CSF aumentan doblemente la vida de los neutrófilos y aumentan su agregación a las células endoteliales y membranas de células epiteliales. También prolongan la vida y aumentan la citotoxicidad de los eosinófilos; adicionalmente, los GM-CSF promueven la diferenciación y proliferación de células del sistema macrófago-monocito. Esta actividad podría tener ventaja teórica en infecciones donde la función de macrófagos y monocitos es crítica.

    El M-CSF estimula la sobrevida, proliferación, diferenciación y activación de progenitores de células maduras de la línea monocito/macrófago. No obstante, el M-CSF también afecta a los granulocitos por vía de mecanismos indirectos, reduciendo la estimulación de la producción de G-CSF y GM-CSF.

    Los efectos colaterales de GM-CSF son transitorios, y se limitan en su mayoría a mialgias y sintomatología de intolerancia gástrica. Mialgias y dolor óseo están descritos para el G-CSF, cuando el uso de M-CSF causa dolor óseo y trombocitopenia.

3. TNF- alfa.

    TNF-alfa (factor de necrosis tumoral) es una citokina proinflamatoria producida por LPMN, macrófagos monocitos, queratinocitos, linfocitos T y B, células NK, astrocitos y células endoteliales. Sus propiedades están bien demostradas, incluyendo la activación de LPMN, activación de eosinófilos y estimulación de crecimiento de fibroblastos. En varios estudios in vitro, se demostró la habilidad del TNF-alfa para aumentar la capacidad de los macrófagos y leucocitos PMN contra Candida, así como la secreción de TNF-alfa por los macrófagos y leucocitos PMN de sangre periférica en respuesta a la infección por este microorganismo.

4. IL-2.

    La IL-2 es una potente citokina pronflamatoria producida por las células T. Ella promueve la proliferación de linfocitos, aumenta la función de linfocitos T citotóxicos y células NK y aumenta la actividad antifúngica de leucocitos PMN.

5. IL-12.

    La IL-12 es producida por las células fagocíticas y dendríticas. Induce la proliferación de linfocitos T y células NK y la producción de citokinas tipo Th1 (IFN-gamma, GM-CSF, TNF e IL-2).

    En experimentos con animales se demostró que la neutralización de IL-12 produce la severidad de infección causada por Candida.

    La IL-12 exógena beneficia la respuesta contra algunos patógenos fúngicos en ratones, pero no demostró su efectividad en casos de candidosis.

6. IL-4, IL-10.

    La neutralización de dos citokinas que caracterizan respuesta Th2 (IL-4 e IL-10) podría ser adicional al tratamiento contra las infecciones fúngicas. Ambas citokinas aumentan actividad de macrófagos contra C. albicans. Los experimentos en los ratones infectados por C. albicans demostraron que la neutralización de estas citokinas ayuda a sobrevivir la infección.

Citokinas y su Aplicación Terapéutica

    En los últimos años ha aumentado el interés sobre el uso de los inmunomoduladores como las citokinas, así como su uso conjunto con los agentes antifúngicos (45, 51-53).

    La mayoría de las posibilidades terapéuticas del uso de citokinas recombinantes se limita a los pacientes con cáncer (principalmente con hemopatías malignas), aunque también se consideran los pacientes con transplantes de médula ósea y transplantes de otros órganos. También se consideran los pacientes sin neutropenia producida por su enfermedad de base, pero con alteración de la función de neutrófilos bajo efectos de terapia inmunosupresora.

Para el uso clínico de citokinas se consideran tres posibilidades :

1. Pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia.
2. Pacientes con neutropenia febril.
3. En infecciones fúngicas definidas.

    En estudios realizados, el uso profiláctico de G-CSF y GM-CSF en pacientes de alto riesgo para el desarrollo de neutropenia (antes de quimioterapia citotóxica) disminuyó la duración de neutropenia severa, aunque la ausencia del grupo control no permitió a los investigadores estimar el potencial preventivo en estos pacientes.

    En los pacientes con neutropenia severa, la aplicación de las citokinas G-CSF y GM-CSF acortó la duración de la neutropenia .

    Nemunaitis y col. (48) aplicaron M-CSF en pacientes con varios tipos de cáncer asociado con la candidosis sistémica, observando mejoría y aumento del contaje de glóbulos blancos.

    Se considera el uso de GM-CSF y G-CSF con IFN-gamma, pues aumentan el número de fagocitos y estimulan sus funciones.

    La estimulación de respuesta inmune por la vía de Th1 es esencial en la defensa contra los hongos. Las citokinas que promueven la respuesta Th1 (IL-12, IFN-gamma) pueden ser protectoras in vivo y actuar en cooperación con drogas antifúngicas. Contrarrestando el efecto de IL-4, empleando la anticitokina, se obtiene la respuesta Th1 en los modelos con los ratones. Las aplicaciones clínicas de estas citokinas están recién empezando.

    Luce atractiva la posibilidad terapéutica de aplicación de transfusiones de leucocitos, pero las limitaciones no resueltas, que se presentan hasta el momento, dejan esta posibilidad abierta (53).

Drogas Antifúngicas e Inmunomodulación

    Se ha descrito la interacción de antifúngicos (anfotericina B y fluconazol) con distintas células efectoras en diferentes estudios, donde se comprobó su efecto sobre los macrófagos murinos y los neutrófilos, monocitos y macrófagos humanos. También se observó que las drogas antifúngicas, por sí mismas, pueden mostrar amplias propiedades inmunomoduladoras (44, 54).

    La acción de las drogas antifúngicas sobre los hongos del género Candida, muestran amplios efectos inmunomoduladores, así como interacciona en forma sinérgica con las células efectoras, lo cual es un punto de interés muy particular.

    Stevens y col., en un estudio in vitro, describieron que el aumento de actividad de G-CSF y GM-CSF se debe al efecto sinérgico de estos factores con fluconazol. La misma observación fue obtenida con los aislados de levaduras resistentes a fluconazol, infiriendo sobre la posibilidad del uso del fluconazol en conjunto con estos factores de crecimiento cuando las infecciones fúngicas se deben a las cepas resistentes (55).

    Las células efectoras, por sí mismas, pueden tener alguna actividad antifúngica, la cual es pequeña, como en casos de infección por Candida. Los antifúngicos sólo tienen efecto fungistático, así que solamente en combinación con las células efectoras muestran el efecto de un sinergismo significativo. Cuando las células efectoras están tratadas con citokinas, su efecto antifúngico se amplía. La acción sinérgica más impresionante ocurre cuando se combinan las células efectoras, citokinas y los antifúngicos .

    Este sinergismo puede tener influencia sobre las células efectoras, sobre los hongos, o sobre ambos componentes. Debido a los mecanismos antifúngicos de las células efectoras (oxidativo, acción de óxido nítrico, acción de proteínas antifúngicas) estas células pueden interactuar en sinergismo con drogas antifúngicas; a su vez estos mecanismos pueden regularse por las citokinas. Por ejemplo: anfotericina B puede ser el primer estímulo para los macrófagos y el segundo estímulo para IFN-gamma, produciendo una fuerte reacción regulada por los mecanismos oxidativos. El empleo de formulas liposómicas de anfotericina B produce el aumento de actividad anti-Candida mediada por macrófagos. Esto probablemente se debe a la captación, transporte y liberación de anfotericina B liposómica en sitios de infección y no por la activación de los macrófagos (56-59).

    Está descrito que la estimulación de las células efectoras con citokinas puede aumentar la penetración de los antifúngicos dentro de estas células; en este caso, las drogas antifúngicas pueden ser más efectivas contra los hongos fagocitados. Bogle y col. (60) señalan que algunos antifúngicos imidazólicos pueden deprimir los mecanismos de defensa del hospedero, y la acción de las citokinas debe restaurar los mecanismos originales (esta acción se controla por los efectos de imidazoles sobre los niveles de mRNA y la actividad enzimática de sintetasa de NO). Por otro lado, cuando se produce la alteración de la membrana citoplasmática de los hongos bajo efecto de antifúngicos (como anfotericina B y fluconazol), también se observa el aumento de susceptibilidad de los hongos a las cantidades normales de productos oxidativos.

    Cabe señalar, que todavía no están muy claros en su totalidad los mecanismos de acción sinérgica de los antifúngicos, y es cuestión de futuras investigaciones que sin duda alguna tendrán que realizarse.

Anticuerpos Monoclonales e Inmunomodulación

    Las múltiples manifestaciones clínicas de la candidosis, la gran variedad de los factores predisponentes y los mecanismos inmunológicos involucrados pueden influir en las pautas inmunoterapéuticas.

    La posibilidad del tratamiento de la candidosis con los anticuerpos monoclonales esta planteada desde hace muchos años (61).

    Han y Cutler (62) señalan que los anticuerpos contra adhesinas de manano protegen a los ratones contra la infección sistémica causada por C. albicans. Los anticuerpos monoclonales, empleados por estos investigadores, actuaron reconociendo el epítope de beta-oligomanósido de adhesina (mAb B6.1). De esta forma fue conferida la inmunidad pasiva en el modelo murino contra infección sistémica por C. albicans.

    Los anticuerpos monoclonales probablemente actúan aumentando la actividad de neutrófilos contra C. albicans. Es interesante la observación de que algunos anticuerpos disminuyen significativamente la mortalidad en los ratones neutropénicos, comparativamente con los resultados obtenidos en los ratones tratados sin anticuerpos, los cuales desarrollaron la enfermedad muy rápido, con alta tasa de mortalidad. A partir de este experimento, se postula que otros efectores contra C. albicans, diferentes a los neutrófilos, pueden mediar el efecto de los anticuerpos monoclonales en estos animales.

    Cassone y col., citado por Cutler (62), demostraron que la candidosis vaginal en ratas con efecto estrogénico puede ser prevenido con la administración de anti-manano y anti-proteasa de anticuerpos monoclonales. La inmunización activa de la mucosa con los antígenos de C. albicans sugiere que la inmunidad mediada por células, en parte, puede proporcionar la producción de anticuerpos del tipo correcto contra C. albicans.

    Todos estos reportes recientes sirven de soporte para la inmunoterapia de las enfermedades fúngicas con anticuerpos monoclonales de especificidad definida (con los epítopes específicos e isotipo particular), dejando la posibilidad de no ser tan remota su aplicación clínica, como se consideraba antes.

Discusión

    Hay muchos factores que intervienen en el desarrollo de la candidosis sistémica asociada con inmunodeficiencias. C. albicans puede comportarse como verdadero patógeno utilizando diferentes mecanismos. La consideración del balance entre los mecanismos protectores del hospedero y los mecanismos de invasión ejercidos por C. albicans va a determinar el desarrollo de la enfermedad.

    Reciente progreso en el entendimiento de los mecanismos celulares y moleculares involucrados en la candidosis sistémica amplían los horizontes para posibles aplicaciones terapéuticas en el control de respuesta inmune.

    C. albicans es la única especie dentro del género Candida capaz de inducir la fagocitosis por células endoteliales (comparativamente con las especies de Candida no-albicans). Se necesita la participación de las estructuras de las células endoteliales (microtúbulos y microfilamentos) en el proceso de "fagocitosis" que realizan estas células. El proceso de "fagocitosis" se inicia por la adherencia de C. albicans a las células endoteliales mediante receptores específicos, lo que no ocurre con otras especies de Candida no-albicans, impidiendo su fagocitosis por las células endoteliales. La activación de estos receptores produce la concentración de microfilamentos que se polimerizan alrededor de C. albicans.

    Las levaduras fagocitadas pueden "escapar" de las células endoteliales, ya sea por la fusión de la vacuola fagocítica o por el deterioro de estas células. Se propone la búsqueda del bloqueo de estos mecanismos como posible método de prevención de diseminación hematógena de C. albicans.

    La respuesta de células endoteliales a la invasión por C. albicans es muy particular y diferente a otros patógenos (tiene mecanismos propios y citokinas diferentes). Las células endoteliales responden a la infección por C. albicans expresando las moléculas de adhesión leucocitaria y secreción de IL-8. Estas respuestas proinflamatorias están mediadas por mecanismos diferentes: E-selectina e IL-8 están inducidos por el mecanismo autocrino que requiere TNF-alfa; la expresión de VCAM-1 es mediada por la actividad combinada de TNF-alfa, IL-1alfa e IL-1beta, derivadas de células endoteliales y la expresión de ICAM-1 es estimulada por mecanismos diferentes a las citokinas mencionadas. Los mecanismos de regulación producidos por C. albicans son diferentes a otros patógenos.

    Durante esta revisión bibliográfica se encontró un gran número de trabajos realizados in vitro o in vivo en modelos murinos con candidosis sistémica inducida. No cabe duda que estos rabajos ayudan a entender los mecanismos involucrados en la defensa inmune contra C. albicans, pero quedan muchas preguntas por responder, y una de ellas es si se pueden inferir los resultados obtenidos en ratones sobre la respuesta en humanos ¿será del todo igual esta respuesta?

    La importancia del entendimiento del paradigma Th1/Th2 en respuesta a la infección por Candida es imposible de desestimar, ya que este modelo de comprensión ayuda a entender los mecanismos básicos de inmunopatogénesis de la candidosis sistémica, así como las posibilidades de inmunomodulación de esta patología y sus posibles aplicaciones terapéuticas.

    El potencial terapéutico de las citokinas como inmunomoduladores está bien determinado. Por ejemplo, la administración de antagonistas de IL-4 e IL-10 tiene efecto curativo determinado en los modelos murinos; pero la administración exógena de IL-12 exacerba la infección, en vez de revertirla hacia la curación, y esto hace pensar en dos cosas: 1) una vez establecida la enfermedad progresiva no se puede revertir el proceso, y 2) que la administración de citokina in vivo puede estar acompañada por significativa toxicidad. Está claro que todos los estudios relacionados con la biología de las células T y su interacción con la respuesta inmune innata son un área reservada para futuras investigaciones básicas y clínicas.

    Los estudios clínicos relacionados con el uso de inmunomoduladores en humanos en su gran mayoría están limitados a los pacientes con cáncer.

    Cuatro citokinas (G-CSF, GM-CSF, M-CSF e IFN-gamma) muestran ser prometedoras en los pacientes con cáncer y candidosis sistémica.

    Desafortunadamente, no hay datos válidos para documentar claramente su utilidad. Lo común de todos estos estudios es la ausencia de grupos controles, por esto no se puede inferir con seguridad el potencial curativo de estos inmunomoduladores.

    Las transfusiones de leucocitos están relacionados con serios problemas no resueltos aún, y entre ellos se puede mencionar dos: 1) la dificultad en obtener el número adecuado de leucocitos de los donantes, y 2) limitación en la duración en el tiempo de los leucocitos transfundidos (los leucocitos transfundidos se remueven rápidamente de la circulación sanguínea; estos efectos ocurren, básicamente, por los efectos de apoptosis). Aunque teóricamente estos problemas podrían resolverse administrando el G-CSF e IFN-gamma, en la práctica no sucede igual. Los leucocitos del donante tratados in vitro con las citokinas mencionadas pasan por las radiaciones estandarizadas antes de la transfusión, lo que disminuye su capacidad en poco tiempo. La otra posibilidad de obtener los leucocitos y aligerar el efecto de apoptosis sería tratando a los donantes con el GM-CSF e IFN-gamma; esta posibilidad luce más atractiva que la anterior. Queda para los estudios clínicos del futuro determinar el beneficio de esta posibilidad terapéutica, una vez vencidos los obstáculos mencionados,

    Los siguientes pasos relacionados con la candidosis sistémica deben asociarse con los estudios comparativos. Está claro que las aplicaciones terapéuticas de estas citokinas no deberían establecerse sin investigaciones clínicas bien realizadas (tomando en cuenta los efectos colaterales y costos elevados). En vista de una necesidad real, luce prometedora la esperanza de respaldar los estudios previamente realizados.

    También se esperan futuras investigaciones, que permitirán entender los mecanismos de sinergismo de las drogas antifúngicas en conjunto con células efectoras y citokinas. Los trabajos clínicos son esenciales para el siguiente paso en la determinación de la utilidad de la terapia antifúngica en conjunto con inmunoterapia.

    Considerando la alta mortalidad en los pacientes inmunosuprimidos con candidosis sistémica, y tomando en cuenta los factores iatrogénicos que la aumentan, así como el aumento de la resistencia de C. albicans a los antifúngicos sistémicos, se hace necesaria una mejor preparación y conocimiento médico actualizado para la prevención de la diseminación de C. Albicans

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