Colonización vaginoanorrectal por Streptococcus del grupo B en mujeres embarazadas con complicaciones ginecoobstétricas.

Rectovaginal colonization by group B Streptococcus in pregnant women with gyno-obstetrics complications.

Díaz de R., T.*; Nieves, B.* y Vegas, L.**
* Departamento de Microbiología y Parasitología, Laboratorio de Bacteriología "Dr. Roberto Gabaldón", Facultad de Farmacia, Escuela de Bioanálisis, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela.
** Departamento de Obstetricia y Ginecología, Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela.

Resumen

En el presente trabajo nos propusimos determinar los factores clínicos epidemiológicos y la frecuencia de colonización vaginoanorrectal por Streptococcus del grupo B (SGB) en mujeres embarazadas con complicaciones ginecoobstétricas que asistieron al Servicio de Emergencia Obstétrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA) durante el período abril-octubre de 2000.

Se estudió a 60 mujeres embarazadas con complicaciones ginecoobstétricas, a quienes se les colectó muestra a partir de hisopados vaginoanorrectales y endocervicales, las cuales se cultivaron en agar sangre Columbia con ácido nalidíxico (15µg/ml) y gentamicina (8µg/ml). La identificación presuntiva se realizó mediante pruebas convencionales, y la identificación definitiva mediante la detección del antígeno especifico de pared celular de SGB (Slidex Strep B- Biomerieux).

SGB se aisló en alta frecuencia (36,7%) del cultivo vaginoanorrectal proveniente de mujeres embarazadas con complicaciones ginecoobstétricas No se encontró asociación significativa entre la colonización por SGB y las características clínicas y epidemiológicas de las mujeres estudiadas. No obstante, dicho microorganismo se recuperó con mayor frecuencia de mujeres embarazadas con una edad promedio de 25,5 años, con bajo nivel educativo, que vivían con su pareja, no fumadoras y edad gestacional entre 35-36 semanas.

Palabras-clave: Streptococcus grupo B, colonización, embarazadas, complicaciones ginecoobstétricas.

Summary

The present work is an attempt to determine the clinical and epidemiological factors and the frequency of colonization by group B Streptococci (GBS) in pregnant women with gynecological and obstetric complications attended by the Emergency Obstetrics Service of the Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA) from April to October 2000.

60 women with gynecological and obstetric problems were included in the study and rectovaginal and endocervical swabs taken, were incubated in Columbia blood agar with nalidixic acid (15µg/ml) and gentamicin (8µg/ml). Standard tests gave an approximate identification, while definitive identification was based on the presence of GBS cell wall antigen (Slidex- Strepto B-BioMérieux).

In the study period, GBS was isolated with a high degree of frequency (36.7%) in rectovaginal cultures from pregnant women with gynecological and obstetric complications. Nor was there any significant correlation between GBS colonization and the clinical and epidemiological features of the women in the study, although GBS was recovered with greater frequency from pregnant women with an average age of 25.5, low level of education, living with a partner, non-smoker and in the 35 - 36 week of pregnancy.

Introducción

Las infecciones perinatales representan un problema de salud pública, siendo Streptococcus del grupo B (SGB), uno de los principales patógenos involucrados en este tipo de infecciones (1, 2, 3). Las infecciones perinatales por SGB ocurren en pacientes que presentan ciertos factores de riesgo, entre los cuales se destaca la colonización asintomática del área vaginal y/o rectal en la mujer embarazada, una condición presente en aproximadamente 20-25% de ellas (4, 5).

En la mujer embarazada, SGB contribuye a la aparición de partos pretérmino o ruptura prematura de membranas, así como infecciones del tracto urinario, corioamnionitis, endometritis posparto, infección de heridas postparto, endocarditis y sepsis, entre otras (6, 7, 8).

Alrededor de los años 90, la tasa de enfermedad invasiva neonatal por SGB en Estados Unidos osciló entre 1,7-3,3 x 1.000 nacidos vivos (9-17), mientras que en Europa, Canadá e Israel estas cifras fueron mas bajas (0,2-0,6 x 1.000 nacidos vivos) (18). Actualmente, muchos casos de enfermedad por SGB en neonatos se pueden prevenir por la administración de profilaxis antibiótica intraparto (2, 19, 20), lo cual ha conducido a una disminución sustancial de la enfermedad en neonatos <de 7 días de edad. A pesar de la disminución del comienzo temprano de la infección, aproximadamente el 20% de las mujeres embarazadas están colonizadas con SGB en el momento del parto; por tanto, corren el riesgo de transmitir el microorganismo a sus recién nacidos (20). Al respecto, se ha reportado que del 30 al 70% de los niños nacidos de madres colonizadas pueden ser colonizados en recto, ombligo o sitios orales, pero sólo una pequeña proporción de estos infantes desarrollan sepsis, neumonía o meningitis (14, 21-24).

La importancia de este microorganismo como agente etiológico de las infecciones perinatales ha motivado que se recomienden diversas estrategias para prevenir la infección durante el período neonatal, basadas en la detección de SGB en el tracto rectovaginal materno y la administración de profilaxis.

Aunque están disponibles excelentes datos, tanto de colonización materna como de infecciones neonatales por SGB en países desarrollados, existe poca información de países en vías de desarrollo como el nuestro. Debido a ello, en el presente trabajo nos propusimos determinar los factores clínicos epidemiológicos y la frecuencia de colonización vaginoanorrectal por SGB en mujeres embarazadas que acudieron a la Emergencia Obstétrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes con complicaciones obstétricas: ruptura prematura de membranas, amenaza de parto pretérmino, trabajo de parto pretérmino, durante el período de marzo-octubre de 2000.

Materiales y Métodos

Población y muestra:
El estudio se realizó en el servicio de Emergencia Obstétrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes durante el período de marzo a octubre de 2000. Dicho estudio comprendió a 60 mujeres embarazadas, en edad gestacional entre 26 a 32 semanas, con ruptura prematura de membranas (RPM), amenaza de parto pretérmino (APP) y trabajo de parto pretérmino (TPP), lo cual representa el 20 % del total de pacientes estimados que acuden a la Emergencia Obstétrica con dichas complicaciones en un año.

Estudio clínico epidemiológico:
Los datos clínicos y epidemiológicos se registraron en el formato de datos elaborado con ese fin. Cada paciente dio su consentimiento por escrito para ser incluida en el estudio.

Estudio microbiológico:
Se utilizó la metodología propuesta por García y col. (25).

Colección de la muestra:
La muestra de secreción vaginoanorrectal se colectó sin uso de espéculo, mediante 2 hisopos de algodón estériles introducidos secuencialmente: primero en el tercio inferior de la vagina y luego se rotó e introdujo en anorrecto. Adicionalmente, se colectó muestra del canal endocervical.

Cultivo:
Los hisopos se introdujeron en el medio de transporte de Stuart, y así fueron transportados al Laboratorio de Bacteriología "Dr. Roberto Gabaldón", del Departamento de Microbiología y Parasitología del IAHULA para ser procesados. Cada hisopo se sembró en una placa de agar sangre Columbia con ácido nalidíxico (15mg/ml) y gentamicina (8mg/ml). Ambas placas de agar sangre Columbia con ácido nalidíxico (15mg/ml) y gentamicina (8mg/ml) se incubaron a una temperatura de 35 a 37&ordm;C, en una atmósfera de 5% de CO2 durante 24 a 48 horas.

Una vez identificadas las colonias sugestivas de SGB, se determinó el grado de colonización, en alta si se observaba crecimiento en el 3er. y 4to. cuadrante, y en baja si solamente había crecimiento en el 1er. y 2do. cuadrante (26).

Identificación:
A las colonias betahemolíticas y no hemolíticas sugestivas de SGB se les realizó las siguientes pruebas: tinción de Gram, prueba de catalasa, prueba de CAMP, hidrólisis del hipurato y crecimiento en bilis esculina. Todas las cepas identificadas presuntivamente como SGB por las pruebas antes mencionadas se confirmaron mediante la detección del antígeno especifico de grupo utilizando el Kit comercial (Slidex Strep B- Biomerieux).

Análisis estadístico:
Para relacionar los factores clínicos y epidemiológicos con la colonización por SGB se utilizó el test ji, introduciendo la corrección de Yates.

Resultados

Se procesaron 60 muestras de hisopado vaginoanorrectal provenientes de mujeres embarazadas con complicaciones ginecoobstétricas que acudieron a la Emergencia Obstétrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes durante el período de abril a octubre de 2000.

SGB se detectó en 22 (36,5%) de dichas pacientes y en un 30% con un alto grado de colonización. La APP fue la complicación ginecoobstétrica observada con mayor frecuencia (80%) en el grupo de pacientes de este estudio, seguida de APP+RPM (13,33%), RPM (5%) y TPP (1,67%) (tabla 1). Cuatro (36,3%) de las pacientes colonizadas por SGB tenían RPM, con un tiempo de evolución mayor a 18 horas en el 50% de los casos. En una paciente colonizada por SGB también se le detectó el microorganismo en el canal endocervical.

Tabla 1. Grado de colonización por SGB según el tipo de complicaciones ginecoobstréticas en mujeres embarazadas.

Al evaluar las características epidemiológicas se puede observar, en la tabla 2, que el 28,3% de las pacientes estudiadas presentó una edad <20 años y el 55% correspondió a gestantes comprendidas entre 20 y 29 años de edad, siendo 25,5 años la edad promedio de las mujeres que estuvieron colonizadas por SGB, mientras que la edad promedio en las no colonizadas fue 23,1 años. El 26,67% de las pacientes manifestó tener un nivel de instrucción primaria, y un 43,33% tenía un grado de instrucción secundaria incompleto. El 86,5% no fumaba. La colonización se presentó más frecuentemente (68,1%) en mujeres que tenían un grado de instrucción bajo (primaria o secundaria incompleta) y en las no fumadoras (72,7%) (tabla 2).

Tabla 2. Frecuencia de colonización por SGB según las características epidemiológicas de mujeres embarazadas con complicaciones ginecoobstréticas.

Con respecto a los antecedentes ginecoobstétricos, el 85% de las pacientes vivían con su pareja, el 60% manifestó tener una sola pareja sexual, 38,33% eran nulíparas y el resto había tenido dos o más partos (61,6%). Treinta y una pacientes utilizaban métodos anticonceptivos, de las cuales, 41,6 % utilizaba ACO y un 10% DIU. La colonización por SGB se presentó más frecuentemente en las mujeres que vivían con sus parejas (77,2%), tenían una sola pareja (63,6%), en las que habían tenido dos o más partos (63,6%) y en las que utilizaban algún método anticonceptivo (54,4%) (tabla 3). Al evaluar las características clínicas, se encontró que el 38,3% de las pacientes tenían una edad gestacional igual a 32 semanas, y el 35% de 35-36 semanas. La colonización se presentó de modo más frecuente a las 35-36 semanas de gestación (50%). El 93,3% de la población presentó embarazo único (tabla 4), siendo la colonización por SGB más frecuente en estas pacientes.

Tabla 3. Frecuencia de colonización por SGB según antecedentes ginecoobstréticos.

Tabla 4. Frecuencia de colonización por SGB según antecedentes según las características clínicas.

Al analizar los factores clínicos y epidemiológicos de las mujeres colonizadas por SGB, se observó que entre dichas pacientes eran frecuentes características demográficas tales como edad materna promedio (25,5) años, de bajo nivel educativo, vivían con su pareja, no fumadoras y edad gestacional de 35 a 36 semanas. Sin embargo, al relacionar estos factores clínicos y epidemiológicos con la colonización por SGB mediante la técnica ACM, se encontró que no hubo un comportamiento particular de la variable colonización; es decir no hubo evidencia de agrupamiento o polarización que sugiriera factores clínicos y epidemiológicos particulares asociados con la presencia de SGB en la población estudiada. En conclusión, la colonización por este microorganismo no estuvo en relación con los factores clínicos y epidemiológicos particulares evaluados.

Discusión

Las tasas de colonización materna por SGB varían ampliamente en el mundo. Los métodos de cultivos, incluyendo el número y tipo de sitios cultivados, así como los tipos de medios usados, han contribuido en algunas de estas variaciones (8). Además de estas diferencias originadas por las técnicas empleadas, existen variaciones regionales. La prevalencia de colonización en países desarrollados se ha reportado entre 5 a 35% (27-29), mientras que para países subdesarrollados está entre 4 a 20% (1, 30-33).

En el presente estudio la colonización vaginoanorrectal por SGB en mujeres embarazadas se elevó al orden del 36,7%, porcentaje similar a los obtenidos en varios estudios en mujeres embarazadas (4, 25, 34-36).

Teniendo presente que la literatura reporta que la colonización por SGB es poco frecuente en mujeres provenientes de países subdesarrollados (33, 37), la detección de altas cifras de colonización en la población objeto de estudio puede explicarse, en parte, por la metodología utilizada, la cual se realizó a partir de cultivos de hisopados vaginoanorrectales, además del uso de medios de cultivos selectivos que aumentaron la recuperación de dicho microorganismo.

La magnitud de la colonización es uno de los factores que intervienen en la génesis de las infecciones perinatales por SGB. En mujeres con intensa colonización es mayor, tanto la incidencia de corioamnionitis materna, como la colonización de la piel y mucosas del recién nacido, aumentando así la sepsis neonatal (38-40). Regan y col. (29), en un estudio de infecciones vaginales y prematuridad, encontraron una asociación entre alta colonización por SGB y riesgo de parto pretérmino y bajo peso al nacer. Este riesgo no fue evidente en las mujeres altamente colonizadas que recibieron antibiótico en el tercer trimestre de embarazo. En el presente estudio se observó que la mayoría de las pacientes que se encontraban colonizadas tenían un grado alto de colonización, por lo que podemos especular que, tanto ellas como los productos de ese embarazo, presentaban riesgo de adquirir infección. Además, conociendo que los factores de riesgo de infección neonatal son la colonización con alto inóculo de SGB, RPM de membranas >18 horas, parto antes de las 37 semanas de gestación, y que la mayoría de nuestra población estudiada presentó estas características, sugerimos el seguimiento de los neonatos, a fin de prevenir la incidencia de sepsis en dichos bebes.

En nuestro trabajo, además de utilizar hisopados vaginoanorrectales, se utilizó hisopados endocervicales. A la mayoría de las mujeres colonizadas se les detectó el microorganismo únicamente del hisopado vaginoanorrectal. Sólo en un caso se detectó SGB tanto en el canal vaginal como en el endocervical de la paciente, encontrándose además, en un grado alto colonización/infección. La colonización de la vagina a partir del recto ocurre más frecuentemente y de allí SGB, por vía ascendente, pasa al cérvix, donde puede propiciar la infección. La infección del cérvix puede alterar el moco cervical, ocasionando ruptura prematura de membranas e inicio prematuro del parto (41).

A pesar de que en el presente estudio no se encontró asociación entre la colonización materna por SGB y las variables epidemiológicas y clínicas evaluadas, existen reportes que señalan que las mujeres de mayor edad y de baja paridad son las que tienen mas riesgo de colonización. Por otra parte, el riesgo de colonización disminuye cuando el nivel de educación de la mujer es mayor y cuando sólo convive con su pareja (4). También en dicho reporte señalan una disminución del riesgo de colonización con el incremento de la cantidad de cigarros fumados en mujeres con 23-26 semanas de gestación.

En vista de la alta frecuencia de colonización por SGB encontrada en embarazadas con complicaciones ginecoobstétricas que acudieron a la Emergencia Obstétrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes (IAHULA) durante el período abril-octubre de 2000, recomendamos realizar estudios que se orienten a determinar el porcentaje de colonización por SGB en gestantes, así como determinar su prevalencia en el producto de dichas gestantes.

Esto sería de gran ayuda para conocer el impacto de la infección por SGB en nuestro medio. Recomendamos también determinar los serotipos de SGB predominantes en la población. Los serotipos tienen propiedades diferentes de virulencia y causan morbimortalidad menor o mayor. Se debe tener en cuenta la profilaxis en el momento del parto en las portadoras de SGB que presenten o no uno o más factores de riesgo. Así mismo, si hay factores de riego es necesario considerar la profilaxis, aunque no se conozca el estado de colonización de la madre, y de esta manera prevenir la infección neonatal.

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