Infección por Helicobacter pylori en pacientes con patología gastrointestinal benigna.

Infection by Helycobacter pylori in patients with benign gastrointestinal patology.

Fuenmayor, B. A.1; Cavazza, M. E.2; Beltrán de Luengo, H.3; Gallegos, B.4; Inciarte, A. E.5; Botero, L.6 y Avila, M.6

1. Cátedra de Bacteriología, Escuela de Bioanálisis, La Universidad del Zulia (LUZ). 2. Instituto de Biomedicina, UCV-MSDS. 3. Centro de Referencia Bacteriológica, SAHUM. 4. Policlínica San Luis. 5. Clínica Falcón, Maracaibo, estado Zulia. 6. Facultad Experimental de Ciencias, LUZ.

Resumen

El objetivo de este trabajo es establecer asociación entre infección por Helicobacter pylori y presencia de gastropatías benignas en individuos sintomáticos de la ciudad de Maracaibo. Se estudiaron 80 pacientes mediante prueba rápida de ureasa, cultivo bacteriológico y serología (IgG e IgA). A 46 de ellos se les realizó también PCR. La frecuencia de infección se ubicó en 53,8%, en contraste a una seroprevalencia del 71,3%. Veintitrés de los individuos (28,75%) resultaron negativos a las diferentes pruebas diagnósticas. La infección se detectó en todos los casos de ulceración duodenal (6/6); el 64% de las DNU (16/25); el 50% de las úlceras gástricas (6/12) y el 40,5% de las gastritis (15/37). En los individuos estudiados, la infección por H. pylori se asocia fuertemente al desarrollo de patologías digestivas benignas, especialmente a enfermedad ulcero-péptica duodenal. Se recomienda continuar las investigaciones, para esclarecer el papel etiológico del microorganismo en patologías como la DNU.

Palabras-clave: Helycobacter pylori, frecuencia, patologías digestivas.

Abstract

The purpose of this work was to establish an association between infection by Helycobacter pylori and the presence of benign digestive pathologies in symptomatic individuals of Maracaibo city. Eighty patients were studied using rapid urease test, bacteriological culture, serology (IgG and IgA) and PCR (last one only to 46/80). The prevalence for the group of patients reached 53.8%, with respect to a seroprevalence of 71.3%. Twenty-three of the individuals (28.75%) showed negative results to the various diagnostic tests. Infection was detected in all cases of duodenal ulceration (6/6), 64% of the NUD cases (16/25), 50% of the gastric ulcer cases (6/12) and in 40.5% of the studied gastritis (15/37). Infection by H. pylori, in individuals being studied, is strongly related to the development of benign digestive pathologies, specially to the duodenal ulcer-peptic disease. Recommendation is to further investigate to determine the real etiological role of this microorganism within the NUD.

Introducción

El reciente descubrimiento de la asociación existente entre H. pylori y el desarrollo de patologías digestivas, ha desencadenado una revolución en el conocimiento sobre las enfermedades del tracto gastrointestinal superior, dando cabida al componente infeccioso dentro de su etiología 1.

H. pylori se considera un patógeno, y no un simple comensal del estómago humano, debido a que su presencia siempre está asociada con un proceso inflamatorio crónico superficial difuso, que afecta el antro y el fondo gástrico (gastritis crónica tipo B), y que generalmente se resuelve con la erradicación del microorganismo 2, 3, 4. La presencia de esta bacteria en la gastritis crónica activa que afecta al antro de una forma constante, tiene una estrecha correlación con el desarrollo de enfermedad ulcerosa péptica "idiopática": se asocia con el desarrollo de úlceras duodenales y gástricas, de tal modo que la infección está presente prácticamente en todos los pacientes con estas patologías benignas que no ingieren aspirina u otros agentes anti-inflamatorios no esteroideos 2, 5.

Algunos estudios prospectivos han demostrado también el papel central de H. pylori en la etiología de varios procesos neoplásicos importantes 6. Hasta ahora se conoce que la infección está implicada en el desarrollo de dos tipos de malignidad gástrica: el carcinoma y el linfoma de tipo "tejido linfoide asociado a la mucosa" (MALT)7. En 1994, la Organización Mundial de la Salud declaró al microorganismo como un carcinógeno tipo I, es decir, causante definitivo de cáncer en humanos 8.

A pesar de que la infección por H. pylori tiene una distribución mundial, la mayor parte de la información disponible proviene de Australia, Norteamérica y Europa, y es poco lo que se conoce sobre su epidemiología en países en vías de desarrollo 9. En éstos últimos, la infección puede alcanzar cifras de prevalencia de hasta un 80%, y es frecuente en todos los grupos etarios 10, en contraste con el modelo predominante en los países desarrollados, donde la prevalencia se incrementa con la edad, alcanzando cifras próximas al 50% en mayores de 60 años 11, 12.

Los trabajos de investigación que se han realizado hasta ahora en nuestro país sugieren que la distribución de la infección en la población venezolana no es homogénea, y que existen grupos o áreas geográficas cuya prevalencia es mucho más acentuada, los cuales presentan también casuísticas muy elevadas de patologías digestivas, benignas y malignas 13, 14, 15.

Las investigaciones efectuadas en la población del Estado Táchira, una zona de alto riesgo para cáncer gástrico, reportan una prevalencia del 95%16. En Mérida se señalan cifras del 67% para la población general y del 81,6% para pacientes con patología digestiva; en estos últimos se reporta un 80% de positividad en casos de gastritis y un 100% en úlceras duodenales 17, 18. En Caracas los valores se sitúan en el 67% para individuos aparentemente sanos y asintomáticos, con cifras mucho más elevadas en casos de patología digestiva: 95-100% en pacientes con úlceras duodenales y 70-80% en úlceras gástricas 14.

En la ciudad de Maracaibo, se ha detectado el 63% de seropositividad en pacientes e individuos asintomáticos 19. En otra investigación, la prevalencia de infección en individuos con patología digestiva diagnosticada por histología fue del 51% (Rangel, R.: Infección por Helicobacter pylori en pacientes que ingieren agentes anti-inflamatorios no esteroideos. Trabajo especial de grado. Hospital Universitario de Maracaibo, Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios para Graduados, 1998). Sin embargo, la mayoría de estos trabajos se han desarrollado empleando muestras pequeñas, por lo que aun no se dispone de estudios epidemiológicos que indiquen la prevalencia de la infección y su verdadera relación con el desarrollo de trastornos digestivos, en las diferentes regiones del ámbito nacional.

El objetivo de este trabajo es determinar la asociación existente entre infección por Helicobacter pylori y presencia de patologías benignas del tracto gastrointestinal superior, en individuos sintomáticos de la ciudad de Maracaibo.

Materiales y Métodos

Pacientes: Se estudiaron 80 pacientes consecutivos, que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo y a una consulta privada en una clínica de la ciudad, durante el lapso agosto 1998 - abril 1999; quienes, por presentar sintomatología gastrointestinal superior, fueron sometidos a procedimiento endoscópico. La muestra estuvo conformada por 29 hombres y 51 mujeres, con una edad promedio de 43,8 años, y un rango de 16 a 85 años. Se excluyeron de la investigación aquellos individuos que, al momento de la endoscopia, o durante el mes previo a ella, hubieran recibido terapia antimicrobiana y/o tratamiento con sales de bismuto o con inhibidores de la bomba de protones, así como también aquellos con hemorragia digestiva. De acuerdo con el diagnóstico endoscópico, los pacientes presentaban: gastritis (37/80; 46,3%), dispepsia no ulcerosa (DNU) (25/80; 31,2%), úlceras gástricas (12/80; 15%) y úlceras duodenales (6/80; 7,5%).

Muestras: A todos los pacientes, previo consentimiento de participación en el estudio, se les tomó tres muestras de biopsia de mucosa gástrica, a nivel de la cara anterior de la región antral, a una distancia aproximada de 2 cm con respecto al píloro; que fueron empleadas en las metodologías invasivas: prueba rápida de ureasa, cultivo y PCR. Sin embargo, esta última (PCR) se aplicó únicamente a 46 de los 80 pacientes incluidos en el estudio (57,5%). Se tomó además muestras de sangre venosa, para la detección de anticuerpos séricos de tipo IgG e IgA específicos contra H. pylori.

Metodologías:
Prueba rápida de ureasa: En el cuarto de endoscopia, una vez tomada la primera biopsia gástrica, se colocó en un tubo Eppendorf que contenía 1,5 ml de agar úrea de Christensen (Hi-Media Laboratories Pvt. Limited, Mumbai - 400086, India), preparado de acuerdo a las instrucciones del fabricante. El medio se incubó a 35ºC por un tiempo máximo de 24 horas.

Cultivo bacteriológico: La segunda muestra de biopsia gástrica, destinada a cultivo bacteriológico, se colocó en 0,5 ml de solución salina fisiológica estéril, para ser procesada en un lapso no mayor de 4 horas. Se realizó una fina disección de la biopsia con una hojilla de bisturí, y este preparado se sembró en dos medios enriquecidos, uno selectivo y uno no selectivo, teniendo ambos como base agar Brucella (Hi-Media Laboratories Pvt. Limited, Mumbai - 400086, India) suplementado con sangre humana al 5%. Al medio selectivo se le adicionó: vancomicina (10mg/ml), trimetoprim (5mg/ml), cefsulodin (5mg/ml) y anfotericina B (10mg/ml). Ambos medios se incubaron en atmósfera microaerofílica húmeda, utilizando sobres generadores de gases (Campy Pak o Anaerocult C), a una temperatura de 35ºC. Los cultivos se inspeccionaron a los 3, 5 y 7 días. La identificación de los aislamientos se realizó siguiendo el procedimiento descrito por Jerris 20, basado en la morfología colonial y celular características de H. pylori y pruebas de oxidasa, catalasa y ureasa positivas.

Detección por PCR.

1) Extracción de ADN: La tercera muestra de biopsia, destinada para PCR, se colocó en un tubo que contenía 0,5 ml de solución salina fisiológica estéril, y se congeló a -20ºC hasta su procesamiento. La digestión del tejido se efectuó con 50 ml de proteinasa K (100mg/ml) y 50 ml de buffer lisis (Tris-HCl 10 mM, pH 8,1 + sarcosina al 0,1%), y calentando en baño de María a 65ºC por dos horas. El ADN se extrajo mediante tratamiento con 1 volumen de fenol: cloroformo: alcohol isoamílico (25:24:1), y se realizó una segunda extracción con cloroformo. El ADN se precipitó con 1/10 volumen de acetato de amonio 10M y 2 volúmenes de etanol puro y frío.

2) Iniciadores o primers: Se utilizaron "primers" oligonucleótidos (estuche comercial DiaSorin srl, Italia) para amplificar específicamente un pequeño segmento de 411 pb, correspondiente al gen ureA de H. pylori (nucleótidos 304-715). La secuencia de los primers empleados fue la siguiente: Oligo A1: 5´-GCC AAT GGT AAA TTA GTT-3´ y Oligo A2: 5´-CTC CTT AAT TGT TTT TAC-3´

3) Amplificación por PCR: La amplificación se realizó en un volumen de reacción de 50 ml, utilizando 10 ml del ADN extraído de las muestras. La mezcla de reacción se preparó con buffer 10X, MgCl2 1.5 mM, 0.2 mM de cada deoxinucleósido trifosfato (dATP, dGTP, dTTP, y dCTP), 0.5mM de cada primer y 2.5 U de Taq polimerasa. Se siguió el siguiente programa de corrida: desnaturalización inicial 95ºC x 15", desnaturalización 94ºC x 8", anillamiento 45ºC x 15", extensión 72ºC x 30" y extensión final 72ºC x 1´15". Se realizaron 30 ciclos de amplificación, empleando el termociclador MJ Research Mini Cycler PTC 150. Los productos amplificados se obtuvieron en el lapso de 1 hora.

4) Detección de productos amplificados: La detección del segmento genómico amplificado por PCR (específico de H. pylori), se llevó a cabo mediante inmunoensayo enzimático del DNA (GEN-ETI-K DEIA-DiaSorin, srl, Italia). Para la aplicación de este ensayo se siguieron las instrucciones del fabricante.

Diagnóstico serológico: Las inmunoglobulinas de tipo IgG e IgA específicas contra H. pylori, se detectaron mediante el inmunoensayo enzimático comercial "Pyloriset" (Pyloriset EIA-G y Pyloriset EIA-A. Orion Diagnostica, Finlandia), siguiendo el procedimiento descrito por el fabricante. Se consideraron positivas para anticuerpos de tipo IgG e IgA específicos de H. pylori, las muestras cuyos títulos fueran ³ 300 y ³ 250, respectivamente.

Análisis Estadístico: Se empleó una Prueba de Independencia (c2), para determinar la asociación entre grupos etarios y presencia de anticuerpos contra H. pylori

Resultados

Infección por Helicobacter pylori y Diagnóstico Endoscópico:
Los resultados de la investigación de H. pylori por los diferentes métodos diagnósticos utilizados se presentan en la tabla 1, distribuidos de acuerdo a la patología digestiva detectada mediante el procedimiento endoscópico. En conjunto, se observa que la mayor positividad por las diferentes pruebas correspondió a los pacientes con afectación a nivel del duodeno, principalmente aquéllos con úlceras en esa localización, seguido por los pacientes con DNU. Todos los casos incluidos en este último grupo presentaron inflamación duodenal. Los porcentajes de positividad, en general, fueron inferiores entre pacientes con diagnóstico de gastritis.

Tabla 1. Positividad de los diferentes métodos de detección de infección por H . pylori en asociación con el diagnóstico endoscópico en 80 pacientes provenientes de dos centros de salud de la localidad. Maracaibo, agosto de 1988/ abril de 1999.

Prevalencia de Infección por Helicobacter pylori:
Tomando como criterio de infección por H. pylori, el aislamiento de éste mediante cultivo bacteriológico o, en su defecto, la positividad a un mínimo de dos de las pruebas diagnósticas utilizadas (tabla 2), la prevalencia para el grupo de pacientes estudiados se ubicó en 53,8% (43/80), en contraste con una seroprevalencia de 71,3% (57/80). Todos los pacientes con anticuerpos de tipo IgG específicos contra H. pylori presentaron también la inmunoglobulina secretora (IgA). Una proporción del 28,75% de los individuos (23/80) resultó negativa a todas las pruebas diagnósticas utilizadas, por lo que pueden considerarse libres de infección por el microorganismo estudiado.

Tabla 2. Estado de infección por H. Pylori y patología gastroduodenal asociada en 80 en 80 pacientes provenientes de dos centros de salud de la localidad. Maracaibo, agosto de 1998/ abril de 1999.

En relación al estado de infección asociado a las diferentes patologías diagnosticadas en los pacientes, se destaca el hecho de que todos los individuos con ulceración a nivel del duodeno (6/6) presentaron infección por H. pylori. La frecuencia de infección resultó menor en el resto de las patologías, correspondiéndole a las gastritis las cifras más bajas.

No se observaron características resaltantes en cuanto a la distribución de la seropositividad para H. pylori, en relación a la edad de los individuos estudiados (p=0,08; datos no mostrados).

Discusión

Numerosos reportes indican que la infección por H. pylori es responsable del 45 al 70% de los casos de gastritis, del 75% de las úlceras gástricas, y de más del 90% de las úlceras duodenales a nivel mundial 21, 22, 23, 24. Los datos de esta investigación señalan una asociación de infección por H. pylori en el 100% de los pacientes con úlceras duodenales, el 50% de las úlceras gástricas y el 40,5% de las gastritis estudiadas. Rangel, R. describe resultados similares en otro estudio realizado en Maracaibo en pacientes seleccionados con ingesta aguda o crónica de anti-inflamatorios no esteroideos: un 88% de positividad en pacientes con úlceras duodenales y un 40% en úlceras gástricas.

En un trabajo realizado por González y colaboradores en la ciudad de Mérida 25, en el que analizan 38 pacientes con patologías gastroduodenales, reportan igualmente 100% de infección en caso de úlcera duodenal, pero mayor asociación del microorganismo con pacientes con gastritis (80%). También señalan la presencia de éste en 3 pacientes endoscópicamente normales. Piñero y colaboradores13, reportan cifras similares en la ciudad de Caracas: el 100% de infección en úlceras duodenales y el 80% en úlceras gástricas.

Las menores cifras de positividad para gastritis y úlceras gástricas halladas en este trabajo pueden deberse a que no se consideró como criterio de exclusión en la selección de los pacientes el consumo de aspirina y otros agentes anti-inflamatorios no esteroideos, que constituyen el principal factor desencadenante de estas patologías, en ausencia de infección por H. pylori 5, 24. También es posible que algunos de los individuos presentaran gastritis por reflujo duodenogástrico25, 26, o gastritis autoinmune (gastritis tipo A)21, que constituyen entidades diferentes, independientes de H. pylori. Por otra parte, a la endoscopia, 33 de los procesos inflamatorios diagnosticados, en ausencia de úlcera péptica (53,2%), fueron clasificados como erosivos, en cuya etiología el papel de H. pylori no se ha clarificado completamente21. En este grupo, sólo el 50% presentó la infección.

En los pacientes con DNU la frecuencia de infección resultó elevada (64%) y superior a la de los pacientes con gastritis. Cabe resaltar que todos ellos presentaban inflamación duodenal, lo cual cobra una gran importancia al considerar que la duodenitis activa constituye la lesión precursora de la úlcera duodenal 27 y que la presencia de H. pylori en el duodeno se asocia a un riesgo 51 veces mayor de ulceración a ese nivel 28. Los resultados de esta investigación se correlacionan con la literatura mundial en lo referente al importante papel etiológico que ejerce el microorganismo en el desarrollo de enfermedad ulcero-péptica duodenal (100% de infección) 5, 28, 29, 30, 31.

La frecuencia global de infección por H. pylori en el grupo de pacientes estudiados se ubicó en el 53,8%, cifra similar a la reportada por Weiss y colaboradores en Suiza 32, quienes encontraron un 53% de positividad entre pacientes con patología gastrointestinal superior benigna, empleando una combinación de métodos diagnósticos directos e indirectos. Este porcentaje de pacientes que albergan infección por H. pylori es también consistente con los resultados de otros estudios de poblaciones similares en países desarrollados 30, 33, 34.

Por otra parte, González y colaboradores 13, en la ciudad de Mérida, Venezuela, señalan un porcentaje de positividad del 68% en pacientes sintomáticos. Otros estudios que se han realizado en la región andina sugieren que la infección presenta una prevalencia mayor que en otras regiones del país, siendo equivalente a las cifras que se reportan para otros países en vías de desarrollo con elevadas tasas de infección. En general, la mayoría de las investigaciones señalan cifras de infección por H. pylori que oscilan entre el 42 y el 66%, en individuos con patología gastrointestinal superior benigna30,35.

En conclusión, la infección por H. pylori en la muestra de población marabina estudiada se asocia, en alto porcentaje, con el desarrollo de patologías benignas de las vías digestivas superiores, especialmente a enfermedad ulcero-péptica y otras condiciones inflamatorias de localización duodenal. Por ello, es recomendable continuar las investigaciones en pacientes muy bien seleccionados, en los cuales se excluyan otros factores importantes predisponentes a la patología digestiva, tales como, el uso de agentes anti-inflamatorios no esteroideos, y en quienes se evalúen conjuntamente las condiciones histopatológicas de la mucosa gastroduodenal; a fin de determinar con mayor exactitud el papel etiológico que cumple el microorganismo en la región.

Agradecimientos

Esta investigación fue financiada por el proyecto S1-96001408 de FONACIT.

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