Aislamiento de levaduras en muestras clínicas. Casuística del Departamento de Micología del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel" (1996-2001).

Yeasts isolation in clinical samples. Mycology Department of National Hygiene Institute "Rafael Rangel" casuistic (1996-2001).

Panizo, M. M.; Reviákina, V.; Dolande, M. y Maldonado, B.
Departamento de Micología, Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel", Caracas, Venezuela.

Resumen

El aumento de las infecciones causadas por levaduras es un fenómeno creciente a nivel mundial, y Venezuela no escapa a esta problemática. El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de aislamiento de levaduras a partir de muestras clínicas en el Departamento de Micología del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel". Se revisaron de forma retrospectiva los reportes de cultivos de muestras clínicas procesadas en el departamento en el período comprendido entre los años 1996-2001, y fueron seleccionados aqueéllos que evidenciaron la presencia de infección por levaduras mediante examen directo y aislamiento en los medios de cultivo. Las muestras procedían de pacientes hospitalizados y ambulatorios, y las levaduras aisladas fueron identificadas usando la metodología convencional y automatizada.

De un total de 1.226 muestras recibidas para cultivo, 441 (36%) fueron positivas para aislamiento de levaduras. Candida albicans fue la levadura más frecuentemente aislada, seguida de C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata y C. krusei. Entre los otros géneros de levaduras destacan los aislamientos de Cryptococcus neoformans y Trichosporon beigelii. Se observa un aumento importante en la frecuencia de aislamiento de otras especies del género Candida, que posiblemente esté vinculado a las condiciones de inmunosupresión de los pacientes y al tratamiento empírico con antibióticos y antimicóticos de amplio espectro, que provocan fenómenos de mutación y presión selectiva en estas levaduras. El elevado porcentaje de aislamiento de levaduras en muestras clínicas plantea la necesidad de conocer la epidemiología de las infecciones causadas por estos microorganismos. Para ello es indispensable la identificación correcta y oportuna de las levaduras, con lo cual podrán establecerse pautas terapéuticas y preventivas adecuadas.

Palabras-clave: Casuística, levaduras, Candida albicans.

Abstract

The increase of yeast infections is a growing worldwide phenomena and Venezuela does not escape from it. The scope of this work was to determine the yeast isolation frequency from clinical samples in the Mycology Department of the National Hygiene Institute "Rafael Rangel". The culture reports were retrospectively checked from clinical samples processed in the department between the years of 1996 to 2001, and were selected those that evidenced yeast infection by direct exam and culture media isolation. The samples came from hospitalized and ambulatory patients, and the isolated yeasts were identified using the conventional and automatized methodology.

From a total of 1226 samples received for culture, 441 (36%) were positive to yeast isolation. Candida albicans was the more frequently isolated yeast, followed by C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata and C. krusei. Between the other yeast genus outstanded the Cryptococcus neoformans and Thichosporon beigelii isolations. It was observed an important increase in the isolation frequencies of other Candida species, which is probably linked to patient immunosuppression conditions and the empirical treatment with wide spectra antibiotics and antimycotics, generating a mutation and selective pressure phenomena in this yeasts. The high yeast isolation percentage in clinical samples states the need to know the epidemiology of these infections. To get this is indispensable the correct and opportune identification of the yeasts; based on this fact will be possible to stablish the therapeutic and preventive guidelines.

Introducción

Las levaduras son la causa principal de infecciones fúngicas invasivas, y entre ellas las especies del género Candida son las más importantes, particularmente en los pacientes inmunocomprometidos. En este tipo de pacientes, la naturaleza y la extensión del deterioro de su sistema inmune influyen en la manifestación y severidad de la infección, lo que provoca variadas formas clínicas de la enfermedad, que van desde la candidosis mucocutánea localizada hasta la invasión sistémica.

Definir operacionalmente que una especie de levadura es el agente etiológico de una patología, aún en nuestros días y con los adelantos que poseemos en métodos de diagnóstico, no resulta fácil. Numerosos problemas afectan la toma de esta decisión. Las infecciones causadas por levaduras no son enfermedades notificables; por lo tanto, no existen bases de datos, en ninguna parte del mundo, que permitan hacer comparaciones entre los aislamientos de levaduras de los diferentes centros diagnósticos alrededor del mundo año tras año. Los casos reportados son una indicación de la presencia de las infecciones causadas por levaduras, pero pertenecen a instituciones de salud aisladas y son sólo una pequeña muestra de lo que sería la casuística verdadera, en el caso de que existiera un programa de vigilancia de infecciones causadas por levaduras en el país de donde proviene el reporte. No por ello dejan de ser importantes, pues constituyen la única información disponible hasta los momentos, pero sus resultados difícilmente pueden ser extrapolados y comparados con otros reportes (1).

Venezuela no escapa a este problema. No existe un programa de control y vigilancia de las micosis. Al analizar los reportes nacionales, encontramos revisiones aisladas de centros de salud y de grupos de trabajo en micología bien establecidos, pero, igual que a nivel internacional, es difícil realizar comparaciones.

A esta problemática no escapa la complicada evaluación del significado médico de las levaduras en una infección, así como los problemas que se pueden presentar durante su diagnóstico en el laboratorio. Acompañando a Candida albicans como principal agente causal de la mayoría de las infecciones causadas por levaduras se encuentra el hecho de reconocer que otras especies del género, como Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata y Candida krusei, previamente catalogadas como inocuas o poco patógenas para el humano, son capaces de causar daño y se consideran patógenos potenciales. Esto se debe principalmente a la falta de elementos clínicos para definir una infección sistémica causada por levaduras: ausencia de criterios establecidos para diferenciar colonización de infección, poca presunción del clínico en sospechar la presencia de estas enfermedades y difícil diagnóstico microbiológico (2-4).

Las infecciones por levaduras también están ligadas al desarrollo de nuevas técnicas y drogas, las cuales alteran la integridad tisular de los pacientes, favoreciendo la invasión por estos microorganismos. Entre ellas se encuentran sustancias químicas y técnicas terapéuticas invasivas que pueden provocar fenómenos de mutación y presión selectiva en las levaduras, contribuyendo además con el deterioro de las defensas inmunes de los pacientes (5,6).

La correcta identificación de las especies de levaduras aisladas a partir de muestras clínicas, conduce al establecimiento de un diagnóstico etiológico definitivo, y permite predecir el potencial patógeno de ciertas especies (sobre todo en pacientes inmunocomprometidos), lo cual ayuda y orienta la selección de las terapias antifúngicas más adecuadas para el paciente (4). Sin embargo, la caracterización de las especies de levaduras por los métodos convencionales consume un tiempo que varía de 3 a 21 días dependiendo de la especie y requiere el uso de tablas y claves de identificación, muchas veces difíciles de interpretar (7, 8). Debido a esto, en los últimos años se han introducido en el mercado pruebas comerciales que permiten la identificación de levaduras en períodos de tiempo más cortos (9, 10). Cabe destacar que estos métodos no han sustituido a la identificación convencional, ya que presentan problemas al momento de identificar levaduras de aislamiento poco frecuente (11-14).

Debido a la escasa información existente sobre la epidemiología de las infecciones causadas por levaduras en Venezuela, el objetivo de este trabajo fue conocer el estado del diagnóstico de levaduras a partir de muestras clínicas, recibidas en el Departamento de Micología del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel" (INHRR) durante los últimos 6 años, con la finalidad de determinar la frecuencia de aislamiento.

Materiales y Métodos

Se revisaron en forma retrospectiva los reportes de cultivos de muestras clínicas procesadas en el Departamento de Micología en el período comprendido entre enero de 1996 a diciembre de 2001, seleccionando aquellos que evidenciaron la presencia de infección por levaduras mediante examen directo y aislamiento en los medios de cultivo.

Las muestras procedían de pacientes hospitalizados y ambulatorios de diferentes centros de atención de salud, tanto del área metropolitana como del interior del país, así como de pacientes atendidos en la consulta del Departamento de Micología. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos, las muestras referidas de otros centros de salud no poseían suficientes datos clínicos ni epidemiológicos del paciente que permitieran posteriormente relacionar la levadura aislada con la patología presente.

Las levaduras fueron identificadas por la metodología convencional usando las siguientes pruebas (7, 8, 15, 16):

1. Pruebas rápidas (usadas básicamente para la identificación de C. albicans)
o Producción de tubo germinal
o Formación de clamidosporas
o Resistencia a la cicloheximida

2. Pruebas convencionales
o Asimilación de carbohidratos
o Fermentación de carbohidratos

3. Pruebas complementarias
o Termotolerancia
o Producción de ureasa
o Producción de ascas

Estas pruebas permiten la identificación de levaduras en un período no mayor de 48 horas, a excepción de la fermentación de carbohidratos y la producción de ascas, que pueden tardar de 3 a 21 días, dependiendo de la especie en identificación.

El departamento también cuenta con metodología semi-automatizada para la identificación de levaduras como, el sistema ID 32Câ de BioMerieux. Las levaduras identificadas usando este sistema fueron confirmadas por la metodología convencional, sobre todo ante la identificación de levaduras de aislamiento poco frecuente.

Resultados

De un total de 1.226 muestras recibidas para cultivo, 441 (36%) fueron positivas para aislamiento de levaduras. La frecuencia de los géneros y especies aisladas se puede observar en las tablas 1 y 2, donde C. albicans es la levadura más frecuente, seguida de C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata y C. krusei. Entre los otros géneros de levaduras destacan los aislamientos de Cryptococcus neoformans y Trichosporon beigelii.

Tabla 1. Frecuencia de aislamiento de levaduras en muestras clínicas (n=441)

Tabla 2. Frecuencia de aislamiento de levaduras poco frecuentes en nuestras clínicas (n=26)

Los cultivos procesados con más frecuencia fueron uñas, secreciones del tracto respiratorio, escamas epidérmicas, líquido cefalorraquídeo (LCR), orina, secreciones vaginales, biopsias, líquidos orgánicos (peritoneal, pleural, ascítico, pericárdico) y hemocultivos. La variación por año entre la totalidad de las muestras procesadas para cultivo y los cultivos positivos para aislamiento de levaduras se puede ver en el gráfico 1.

Gráfico 1. Variación entre las muestras procesadas y los cultivos positivos para aislamiento de levaduras por año.

Las levaduras más frecuentemente aisladas según el tipo de muestra se pueden observar en la tabla 3 para muestras de uñas, tabla 4 para raspados de mucosa oral, tabla 5 para orina, tabla 6 para secreciones vaginales, tabla 7 para hemocultivos y tabla 8 para puntas de catéter. En su mayoría, la levadura aislada con mayor frecuencia fue C. albicans, pero otras especies del género Candida comienzan a figurar como principales aislados en muestras como uñas (C. parapsilosis), orina (C. glabrata y C. tropicalis) y puntas de catéter (C. tropicalis y C. glabrata). En todas picalis, C. parapsilosis y C. glabrata. Al tomar en cuenta todos los géneros de levaduras aislados en esta serie, es importante destacar que C. neoformans se mantuvo entre el cuarto y quinto lugar de frecuencia de aislamiento, a excepción del año 2001, en el cual ocupó el segundo lugar como levadura más frecuentemente aislada.

Tabla 3. Levaduras más frecuentes en muestras de uñas (n=85)

Tabla 4. Levaduras más frecuentes en muestras de raspado de mucosas (n=33)

Tabla 5. Levaduras más frecuentes en mustras de orina (n=56)

Tabla 6. Levaduras más frecuentes en muestras de secreciones vaginales (n=49)

Tabla 7. Levaduras más frecuentes en hemocultivos (n=19).

Tabla 8. Levaduras más frecuentes en puntas de catéter (n=9).

En el cuadro 1 se muestra como varía el aislamiento de las especies del género Candida por año . Mientras C. Albicans ocupa siempre el primer lugar, el segundo, tercero y cuarto lugar está disputado por tres especies : C. Tropicalis , C. Parapsilosis y C. Glabrata.

Cuadro1. Levaduras del género Cándida más frecuentemente aisladas por año.

Al tomar en cuenta todos los géneros de levaduras aislados en esta serie, es importante destacar que C.neoformans se mantuvo entre el cuarto y el quinto lugar de frecuencia de aislamiento, a excepción del año 2001, en el cual ocupó el segundo lugar como la levadura más frecuentemente aislada.

Discusión

El reporte periódico de las casuísticas de los centros establecidos en el diagnóstico micológico es muy importante, ya que revela la incidencia de las micosis en forma sistemática y relacionada con el tipo de pacientes que se atienden en cada centro particular. Esto permite posteriormente realizar comparaciones y observar los cambios de la prevalencia de una determinada micosis en el tiempo.

El Departamento de Micología del INHRR es el centro nacional de referencia en el área de micología, por lo que recibe muestras de una gran cantidad de centros asistenciales del área metropolitana y del interior del país que no cuentan con diagnóstico micológico. Además, posee su propia consulta con atención al paciente en forma integral: realización de la historia clínica, toma de muestra, seguimiento y tratamiento. Tiene una infraestructura óptima para la realización del diagnóstico micológico e identificación taxonómica hasta especie, pero en la mayoría de los casos, no cuenta con la información necesaria para relacionar la importancia de los hongos aislados con la patología del paciente en cuestión, lo que sucede con la mayor parte de las muestras referidas de otros centros, que son enviadas sin los datos clínicos del paciente.

El micólogo, así como la mayoría de los profesionales que se dedican al diagnóstico microbiológico, trabaja únicamente con la herramienta de su criterio micológico, adquirido con estudio y años de experiencia en el área. Recupera e identifica el posible agente causal de la patología, pero, pocas veces puede establecer la relación que debe existir entre el aislamiento del hongo y la patología del paciente, cuando la muestra enviada no posee las condiciones adecuadas para su procesamiento y además desconoce el diagnóstico presuntivo.

Los elevados porcentajes obtenidos en el aislamiento de levaduras en muestras clínicas, plantean la necesidad de conocer la epidemiología de las infecciones causadas por estos microorganismos, así como la implementación de criterios diagnósticos clínicos y micológicos adecuados, para que exista una relación óptima entre el diagnóstico y el aislamiento del hongo.

Según los resultados de esta revisión, C. albicans es la levadura más aislada y se observa un aumento importante en el aislamiento de otras especies del género como C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata y C. krusei. Para obtener una visión más objetiva de la importancia de estos aislamientos, es necesario analizarlos según el tipo de muestra y la localización anatómica de la lesión.

C. parapsilosis fue la levadura más aislada en muestras de uñas (36,5%), seguida de C. tropicalis (21.2%), C. albicans (18,8%) y otras especies (23,5%). Estos resultados son muy parecidos a los de Marcano y col., que reportan las mismas especies, en el mismo orden y con porcentajes muy similares en casos de infecciones ungueales por levaduras: C. parapsilosis (32,7%), C. tropicalis (29,3%), C. albicans (12%) y otras especies (25,8%) (17). El incremento en la prevalencia de C. parapsilosis como agente causal de onicomicosis también se ha observado a nivel internacional (18-21). C. parapsilosis y C. guilliermondii forman parte de la flora normal de la piel; sus aislamientos deben ser interpretados cuidadosamente y estar relacionados con los datos clínicos, el examen directo de la muestra y la cuantificación de las colonias aisladas en los puntos de inóculo, ya que su presencia en las muestras no necesariamente implica que son los agentes causales de la infección. La interpretación del valor diagnóstico del aislamiento de otras levaduras, como T. beigelii, C. famata y C. tropicalis, también debe ser evaluada con precaución y seguir los lineamientos expuestos anteriormente.

Aunque estas especies han sido descritas anteriormente como agentes productores de onicomicosis (22, 23), la importancia de estas levaduras poco comunes como agentes causales de infecciones ungueales es poco conocida; por lo tanto, es muy importante la publicación de estadísticas sobre este particular, para conocer su epidemiología y las características de sus presentaciones clínicas.

C. albicans y otras especies del género como C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei y C. tropicalis forman parte de la flora normal de la mucosa oral humana sana, encontrándose en porcentajes que varían de un 25-70% (2, 24, 25). Conociendo esta característica, el valor diagnóstico de estas levaduras en muestras de raspado de mucosa oral debe estar relacionado con la enfermedad del paciente, el examen directo y el aislamiento de la levadura en cultivo. En esta serie, C. albicans fue la levadura más aislada, seguida de C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis y C. glabrata, resultados muy parecidos a los obtenidos por otros investigadores (2, 25, 26). La mayoría de estos aislados fue obtenido de pacientes con tumores sólidos, leucemias, linfomas y SIDA. La candidosis oral es una de las manifestaciones más comunes en los pacientes oncológicos y con SIDA; su aparición tiene un valor pronóstico relacionado con el desarrollo de estas enfermedades (24, 26).

La funguria (presencia de hongos en la orina) frecuentemente representa un dilema para el médico y el micólogo: decidir si los hongos están ocasionando una infección urinaria o si se trata meramente de colonización o contaminación es un verdadero problema, ya que deben evaluar el significado del aislamiento y relacionarlo con la presencia o ausencia de un catéter y el estado general del paciente. Esto se debe a la ausencia de criterios clínicos y micológicos unificados para analizar este problema en particular. A pesar de que los factores predisponentes y la patogénesis de esta enfermedad están bien descritos, el significado de la funguria permanece incierto. La mayoría de estas infecciones son de naturaleza nosocomial, están asociadas al género Candida, su presencia está implicada en el desarrollo de fungemia en pacientes inmunocomprometidos y su incidencia ha aumentado considerablemente en los últimos años (2, 27-29).

Según nuestra serie de datos, C. glabrata, C. tropicalis y C. albicans son las levaduras más aisladas en muestras de orina, seguidas de C. parapsilosis y C. krusei. La mayoría de estos aislados provenían de pacientes con tumores sólidos, diabéticos y hospitalizados. Estos resultados difieren de los reportados por Istúriz y col. (30), que reportan en su serie a C. albicans como la levadura más aislada en casos de funguria, seguida de C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guilliermondii y C. krusei, pero se parecen a los de otros investigadores internacionales (2, 27, 28) que, aunque reportan a C. albicans como el principal aislado, encuentran a C. glabrata y C. tropicalis en el segundo y tercer lugar de aislamiento, respectivamente. Esto se debe a la diferencia existente en los pacientes atendidos por cada centro. De allí la importancia de reportar estos datos, ya que la incidencia varía notablemente. Se debe resaltar que ha aumentado el aislamiento de C. glabrata en orina; muchos estudios internacionales la reportan como la segunda levadura más frecuentemente aislada en comparación con su aislamiento en otras muestras clínicas (28, 31-33).

En cuanto a las levaduras aisladas de muestras de secreciones vaginales, hemocultivos y puntas de catéter, es difícil establecer comparaciones con las estadísticas aportadas por otros investigadores. La totalidad de estas muestras fueron referidas por otros centros y carecían de datos clínicos tan importantes como la impresión diagnóstica y la patología de base del paciente. Sin embargo, fueron procesadas según los criterios micológicos para identificar al posible agente causal.

El laboratorio de Micología del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel" ha presentado comunicaciones de su estadística recientemente (34). Estas revisiones periódicas permiten observar las variaciones en la prevalencia de las levaduras aisladas. Observamos con preocupación el aumento en el aislamiento de otras especies de levaduras del género Candida, como C. tropicalis, C. glabrata y C. parapsilosis. Estas especies, al igual que C. albicans, son muy propensas a desarrollar resistencia a los antifúngicos durante el tratamiento. Es muy importante identificar las levaduras correctamente y realizar pruebas de susceptibilidad a los antifúngicos, para seleccionar la terapéutica específica y vigilar la aparición de resistencia, lo cual ayudaría a implementar medidas de control adecuadas (35-38).

Debido a la gran cantidad de centros asistenciales que refieren muestras a nuestro departamento, nuestra casuística representa un aporte muy importante al conocimiento de la epidemiología de las infecciones causadas por levaduras en nuestro país.

Conclusiones y Recomendaciones

La situación de la identificación de las levaduras en Venezuela es preocupante y alarmante al mismo tiempo. Es necesario fundar y estructurar de manera progresiva otros centros de diagnóstico de micología en nuestro país y dotar adecuadamente a los ya existentes. La existencia de un Programa de Vigilancia de las Micosis coordinaría los esfuerzos necesarios para poder evaluar adecuadamente esta problemática, ya que, con las publicaciones existentes hasta el momento sobre las infecciones causadas por levaduras, se demuestra que éstas pueden ser consideradas un problema de salud pública.

Es necesario seguir formando generaciones de relevo en el área de la Micología. Sólo de esta manera se lograrán cambios en la percepción de los problemas de origen micótico. La formación de equipos multidisciplinarios de trabajo puede contribuir al cambio de visión necesario para abordar y solucionar esta problemática, ya que, al ser considerada un problema de salud poco importante, deja de ser prioritaria en los servicios dispensadores de salud.

La realización de este trabajo establece la importancia de realizar un adecuado diagnóstico de las levaduras en nuestro país, así como la necesidad de protocolizar los estudios de las patologías que causan, para tener una adecuada visión de su prevalencia real en Venezuela. Los elevados porcentajes de aislamiento de levaduras en muestras clínicas plantean la necesidad de conocer la epidemiología de las infecciones causadas por estos microorganismos, para que exista una adecuada relación entre la orientación clínica y el aislamiento. Para ello, es necesario la unificación de criterios específicos a nivel clínico y de laboratorio que orienten el diagnóstico.

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