Los modelos clínico-epidemiológicos aplicados a la investigación microbiológica/parasitológica. Propuesta para usar pragmáticamente la epidemiología empírica en Latinoamérica.

Clinical-epidemiological models applied in microbiological/parasitological investigation. Proposal to the pragmatic use of the empirical epidemiology in Latin America.

Novoa-Montero, D.
Laboratorio Multidisciplinario de Investigación Clínico-Epidemiológica. Sección de Investigación, Unidad de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela.
El contenido fundamental de este artículo fue presentado en forma de conferencia en la Reunión Mensual del Capítulo Mérida de la Sociedad Venezolana de Microbiología el 28 de febrero de 2002.

Palabras-clave: Investigación microbiológica/parasitológica, epidemiología empírica, SIDA.

El desarrollo de la medicina en todas sus ramas, pero especialmente en las disciplinas clínicas, está pidiendo a los profesionales de la salud que practican en hospitales o en áreas similares que se mantengan al día sobre los conceptos cambiantes que modifican las clasificaciones internacionales de morbilidad y de mortalidad. Así se han propuesto las clasificaciones estandarizadas de la Organización Mundial de la Salud (OMS/PAHO) cuya IX edición de 19751 fue actualizada en 1990,2 o la de la American Psychiatric Association, que para 1989 tenía como estándar el DMS-III-R,3 y desde 1995 está empleando el DSM-IV;4 las que a su vez están estandarizadas junto al resto de enfermedades y problemas de salud en la CIE-X de 1996.5

La estandarización de los agentes, de las enfermedades y de los síndromes no es tan sencilla en el campo de la Microbiología y de la Parasitología, en las que la introducción de nuevas técnicas para identificar taxonómicamente a los microorganismos ha revolucionado los sistemas clasificatorios. Sea el caso específico de Pneumocystis carinii, que primero fue clasificado como protozoo y que actualmente se clasifica como hongo; de Cryptococcus neoformans, que está incluido como Cryptosporidium pero ya no se acepta que sea un coccidio, etc.

Para el profesional que trabaja con los gérmenes oportunistas (bacterias, protozoos, hongos y virus) recomendamos que se revise la publicación '1999 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons infected with Human Immunodeficiency Virus'.6 Guías como esa, que son producto de consenso entre grupos de expertos internacionales, le han dado especial vitalidad y homogeneidad a la dinámica de la producción científica individual o de grupo, y a un movimiento de globalización de los conocimientos, que ha producido un cúmulo de conocimientos del tipo 'logarítmico' en algunas áreas del conocimiento médico.

Cuando se trata de realizar investigaciones clínicas en hospitales, ciertas enfermedades microbiológicas y muchas parasitosis humanas piden la colaboración, así sea modesta, de los microbiólogos y parasitólogos que trabajan en centros de atención médica. Los microbiólogos/parasitólogos pueden aportar datos precisos de tipo 'causal' en muchos casos de infectología cuando reportan la aparición de una determinada patología parasitológica en cualquier región del mundo (actividad clínica per se), o cuando la investigación que realizan está dirigida a describir la distribución de una determinada infección, de sus características y de los factores que determinan su aparición distribuidos por persona, lugar y tiempo (epidemiología descriptiva), o cuando persiguen estimar asociaciones de las infecciones microbiológicas/parasitarias con determinadas características individuales y medioambientales en las poblaciones o comunidades que atienden (epidemiología analítica 7), ya sean que se dirijan a lograr prevención primaria o secundaria.

En la tabla 1 se presenta una clasificación comprensiva de los principales tipos de estudios de investigación que se pueden realizar en áreas de las ciencias de la salud. Como se puede ver, existen tres grupos de estudio: 8

Grupo I: Las investigaciones que se realizan sin material clínico y sin finalidad epidemiológica (campo de las ciencias básicas).

Grupo II: Las investigaciones con base en datos de pacientes o con material clínico de pacientes cuyos resultados se presentan sin grupos de control (estudios clínicos propiamente dichos, estudios clínicos per se).

Grupo III: La investigación clínica que se realiza con enfoque epidemiológico, que incluye a los estudios epidemiológicos con base comunitaria y a los estudios de epidemiología clínica empírica, que casi siempre tienen su sustento en bases de datos que se obtienen y mantienen en hospitales o instituciones o similares.

La finalidad de la presente comunicación es resaltar la importancia que los diseños de la llamada epidemiología empírica 9 ofrecen para justificar y proponerlos como modelos favoritos de los profesionales clínicos y paraclínicos de la Microbiología y de la Parasitología en sus investigaciones en hospitales o centros de salud similares en Latinoamérica.

Tabla 1. Clasificación comprensiva de los tres grandes grupos de estudio de investigación que se pueden realizar en áreas de las ciencias de la salud.

La Epidemiología Empírica, Herramienta de Trabajo para que Parasitólogos Microbiólogos realicen Investigaciones En Hospitales

El empleo de la epidemiología empírica (que corresponde a una aplicación pragmática de la epidemiología clínica) fue despertada en mí por el maestro Dr. M. Szklo, cuando presentó una conferencia en el II Congreso Regional de la Asociación Internacional de Epidemiología (IEA), el 24 de enero de 1994, en el simposio "Epidemiología, restricciones y desafíos para Latinoamérica".9 El tema de su ponencia fue "Estudios epidemiológicos de efectividad: una prioridad en Latinoamérica" 9 Allí Szklo destaca que la epidemiología empírica no se sustenta en el vacío, ya que las condiciones para desarrollar investigaciones epidemiológicas requieren: (a) disponibilidad de una base de datos, y (b) disponibilidad de recursos humanos y de los presupuestos que sean necesarios para crear y mantener los procedimientos de recolección, procesamiento y análisis de los resultados que permitan satisfacer las expectativas de una investigación específica, especialmente si es clínica y obtenida en un ambiente hospitalario.

El maestro Szklo lamenta que esas condiciones no son comunes de encontrar en Latinoamérica, a pesar de que nuestros países cuenten con epidemiólogos competentes.9 De allí que en lo que respecta a la práctica de la salud pública en Latinoamérica los investigadores usan con frecuencia datos de incidencia y prevalencia 'importados' que corresponden a estimaciones que proceden de países como Estados Unidos; es decir, que en nuestros países se aceptan como válidos los índices e inferencias que se han obtenido fuera de Latinoamérica, y con frecuencia se manejan y se aplican a ojos cerrados.

Esto, en vez de ser una desventaja, o ser mirados con cierto complejo de inferioridad en nuestros países, se constituye en la plataforma para que las premisas que plantea Szklo se den en el medio en que trabajamos en Latinoamérica, y específicamente entre los profesionales de la salud que lean este artículo en Venezuela y gran parte de Latinoamérica. Por lo tanto, el mensaje optimista que se propone en este artículo es que se realicen investigaciones microbiológicas/parasitológicas que produzcan frutos que tengan al menos repercusión local; es decir que los hallazgos y las inferencias que se presenten en cualquier investigación puedan aplicarse a la mejoría de problemas de salud al menos en las comunidades donde los investigadores trabajan.

En la mencionada conferencia, Szklo destacó que deben considerarse como prioritarios dos tipos de investigaciones epidemiológicas en los trabajos que se desarrollen en Latinoamérica: Las investigaciones etiológicas y las de eficacia y de efectividad de intervenciones. En ellas están sintetizadas los potenciales estudios que serían recomendables para que los lleven a cabo el grupo de parasitólogos y microbiólogos, especialmente para los que trabajan en áreas de hospitales.

Investigaciones etiológicas sugeridas para que las realicen los microbiólogos o parasitólogos en centros hospitalarios de Latinoamérica

Los estudios etiológicos que están al alcance práctico y operacional de los microbiólogos o parasitólogos que trabajan en hospitales universitarios sugieren los siguientes comentarios:

(a) Téngase en cuenta que los estudios de interacción entre factores de riesgo y características específicas de las enfermedades en las poblaciones (que se sabe que existen entre diferentes subgrupos de la misma población de referencia), implican que las inferencias que se hacen con base en ellos suelen ser no generalizables a los hallazgos que se hayan obtenido o se obtengan en otras poblaciones. Sin embargo, se debe tener presente que tampoco es infrecuente que las inferencias se puedan generalizar a poblaciones diferentes de las que han proporcionado los resultados que se han obtenido en una investigación que haya utilizado la epidemiología empírica.

(b) Recuérdese también que, como regla general, para el mismo tipo e intensidad de exposición a una 'causa', el riesgo relativo de un determinado factor es igual para dos poblaciones distintas sin que tenga importancia la población 'blanco' a la que se apunta.9

Ejemplos históricos que apoyan los comentarios anteriores han sido, entre otros:

· El clásico estudio clínico de Gregg, que permitió la explicación moderna de la aparición de malformaciones congénitas epigenéticas intrauterinas en los niños nacidos de madres infectadas con el virus de la rubéola durante el embarazo.10

· Una serie de estudios epidemiológicos que asociaron el hábito de fumar con diferentes patologías como la hipertensión,11 la enfermedad cardíaca y las enfermedades respiratorias crónicas no específicas.12 También las investigaciones que asociaron el hábito tabáquico con la mayor mortalidad entre los trabajadores en fábricas de cigarrillos,13 y con las modificaciones de la cuenta leucocitaria...4, para sólo mencionar algunas.

· Entre varios estudios destacamos el que encontró asociación entre el cáncer de mama y la mayor edad promedio del primer parto de las mujeres en un estudio de caso-control en Japón.15

(c) Debe recordarse que en muchos o en casi todos los estudios de epidemiología empírica resulta con frecuencia difícil encontrar un soporte biológico para estimar la falta de validez externa de una asociación causal ya conocida. Por ello, si se toman en cuenta los efectos de los subgrupos que se incluyen en una investigación determinada, las interacciones que se encuentren no son impedimento para que se proponga generalizaciones a la población de la que son parte los grupos muestrales que se haya estudiado.9

Estudios de eficacia y efectividad de intervención de factores o aspectos microbiológicos/parasitológicos que deben realizarse en centros hospitalarios de Latinoamérica

Para resaltar la utilidad de la intervención médica (sean relativos a aspectos microbiológicos/parasitológicos en la evolución de la historia clínica natural de las enfermedades en los centros de salud y su aplicación en salud pública) se debe distinguir lo que se entiende por eficacia y efectividad. Comentemos lo que sigue.

(a) La eficacia. Corresponde al efecto máximo de una intervención determinada bajo circunstancias ideales.7,9 Así la eficacia muchas veces puede ser generalizable. Por ejemplo, si se encuentra que una droga frena o retarda el desarrollo de la sintomatología clínica del SIDA en los infectados por uno de los VIHs, se espera que esa droga actúe por igual (sea igualmente eficaz) tanto en Estados Unidos como en Venezuela.

(b) La efectividad.7 Se refiere al comportamiento de una medida de intervención que se emplea en una población determinada y que permite observar si la eficacia7 varía en concordancia con el cumplimiento de los tratamientos por parte de los individuos a los que se les recomienda la medida de intervención, o de acuerdo con la potencia de la droga que se emplea, o con las característica de los sistemas de salud de cada país, para mencionar las circunstancias más frecuentes.

(c) La precaución fundamental que deben tener los microbiólogos/parasitólogos que investigan en medios hospitalarios es que la efectividad que puede tener una medida de intervención (sea medicamentosa o no) frecuentemente varía de un país a otro, e incluso de una región a otra del mismo país. Ello puede determinar que los resultados obtenidos en una región o país puedan no ser aplicables a otro, ya que, por definición, no son comparables. Esta aparente rémora, en vez de constituirse en un aspecto negativo para una investigación que se proponga realizar en nuestra opinión, y desde el punto de vista de la filosofía de la epidemiología empírica, constituye más bien un estímulo muy positivo para nuestros investigadores en Latinoamérica. Sea el ejemplo de la investigación en VIH/SIDA en grupos humanos. Para que los estudios sobre efectividad obtenidos en un país lleguen a ser comparables con las de otros países, la investigación que cada profesional puede y debe realizar, por ejemplo en la distribución de la seropositividad al VIH y la clínica del SIDA, son de por sí intrínsecamente importantes. Es decir que los estudios que cualquier investigador realice sobre efectividad en su propio entorno laboral ya son suficientemente importantes de por sí como para que justifiquen la aplicación de sus inferencias a las mismas poblaciones locales, regionales y nacionales en las que se desarrollaron, sin que se pretenda generalizar su aplicabilidad a toda Latinoamérica o al mundo.

La importancia de los estudios de eficiencia en los centros hospitalarios de Latinoamérica.

A los conceptos expuestos por Szklo9 se debe añadir el de eficiencia, que se sustenta en la razón costo/beneficio. Se puede expresar esa relación en función de las razones de morbilidad comparada, o de las razones de los resultados de la enfermedad que aparezcan entre los grupos estudiados (prevención primaria o secundaria, curación, mejoría, ningún cambio, empeoramiento, complicaciones, discapacidad); en cuanto a la mortalidad comparada; o en cuanto a la supervivencia en cada grupo estudiado. Una visión de conjunto de este grupo de estudios que van de la salud a la enfermedad están resumidos en la figura 1.

Figura 1. Los dos campos en los que se desarrollan los estudios con base epidemiológica (1) Campo I: el de los estudios epidemiológicos clásicos de morbilidad y mortalidad que van desde la salud hasta la enfermedad, que corresponden a la epidemiología tradicional y eventualmente a la llamada epidemiología clínica. En este Campo I se enmarcan también los estudios socioantropológicos y demográficos de relación ente variables que podemos considerar "de la salud a la salud" y, que aunque no pertenezcan propiamente a la epidemiología, pueden emplear la misma metodología inductiva para observar fenómenos socioantropológicos (por ejemplo rendimiento escolar comparado en una escuela secundaria) o demográficos (por ejemplo, mortalidad comparada entre dos grupos de individuos sanos en distintas profesiones) (2) Campo II: el de los estudios clínicos que van desde la enfermedad hasta los resultados de la enfermedad y que corresponden a la epidemiología clínica propiamente dicha. Desde el punto de vista de la salud pública, plantadas en el campo I se pueden realizar prevenciones primarias, mientras que en el Campo II se pueden realizar prevenciones secundarias solamente

Las investigaciones que puede realizar un microbiólogo/parasitólogo pueden potencialmente estar situadas en cualquiera de los dos campos; pero los que trabajan en centros hospitalarios casi siempre están más interesados en el campo II, o sea, de la enfermedad a los resultados de la enfermedad. Quizá es muy importante la relación costos-beneficios expresada en recursos financieros o relacionados con servicios especiales de salud que son onerosos y a veces se hacen inalcanzables, debido a la crisis financiera que es endémica en los países latinoamericanos. Pongamos un ejemplo importante, que se refiere a la eficiencia comparada, utilizando los resultados terapéuticos en un síndrome de mucha importancia actual en el mundo y en Venezuela. Sea el caso de que un investigador interesado deba conocer si en su propio país el esquema terapéutico que se administra a los pacientes VIH positivos puede o no puede ser subvencionado por el Sistema de Salud. Por ejemplo, en Venezuela, por resolución de la Corte Suprema de Justicia, es obligatorio que el Ministerio de Salud suministre el tratamiento farmacológico adecuado y completo a los individuos VIH positivos para frenar la aparición del SIDA.16 Según resolución aprobada en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela, se estableció que las pruebas para diagnosticar la infección por VIH no podían practicarse sin el consentimiento libre, expreso y manifiesto de la persona que será sometida al examen. Pero cuando se autoriza la realización de estudios epidemiológicos de prevalencia de anticuerpos en la población general o en grupos humanos específicos y a los donantes de sangre, semen y órganos, y de las personas con clínica manifiesta de SIDA, los participantes deben hacerse las pruebas, siempre que se les garantice la confidencialidad en la utilización y justificación de los datos.17

En Brasil, la OMS/WHO reportó que el Ministerio de Salud invirtió 780 millones de dólares para tratar a los VIH positivos durante el año 1998 (Esparza (comunicación personal) ONU/SIDA, Ginebra, 1999). Esto permitió que los individuos seropositivos recibieran el tratamiento farmacológico adecuado de modo que se mantuviera en el mínimo posible la cantidad de pacientes con SIDA.

Se pregunta ¿podrá el país donde usted trabaja dedicar cantidades proporcionales para esa finalidad? Mencionemos aquí que si en Venezuela, en 1998, se hubiese tratado a los VIH positivos conocidos para entonces, el monto que debería haberse empleado habría representado una erogación de alrededor del 30% todo del presupuesto anual del Ministerio de Salud (MSAS), lo que habría sido francamente imposible de cumplir.19

Dadas las consideraciones anteriores sobre los costos/beneficios (eficiencia económica) en Latinoamérica, podemos resaltar la importancia de que se continúe las investigaciones que lleven al desarrollo de una vacuna para prevenir la infección por VIH y que pueda administrarse en masa. Queda como algo no definido la contestación a la pregunta ¿cuándo será eso factible?

Si hacemos una revisión de los avances en el desarrollo de las vacunas hasta el año 2001, podemos sintetizar que la mayoría de las vacunas para el HIV que hasta ahora se han experimentado tienen una eficacia modesta (inferior al 60%).20-23 En efecto, se han precisado cuáles serían los candidatos más adecuados para administrar la vacuna Canarypox HIV-1,24 cuáles son las respuestas inmunes a la vacuna vCP 300, a la rgp120,25 a la rgp120W61D26 Más aún, se han estimado respuestas inmunes del VIH-12 5F2 recombinantes gp 120, o para ambas vacunas. También se ha evaluado el empleo de las vacunas para VIH-1 en cuanto a la prevención primaria de la infección y de la enfermedad.27-28 Finalmente se reportó la seguridad y la inmunogenicidad incluyendo la neutralización del tropismo de los macrófagos al usar la AIDSVAX(MN) en usuarios de drogas (por inyección) en Bangkok.29 Sin embargo, después de tantos esfuerzos para el año 2002 la aplicación de vacunas en poblaciones humanas todavía aparece como una meta lejana.

El maestro Szklo sintetiza sus ideas diciendo con respecto a las restricciones del empleo de la epidemiología en Latinoamérica: "Estas consideraciones sugieren que los epidemiólogos latinoamericanos deberían asignar alta prioridad a los estudios de la efectividad de intervenciones, a expensas de los estudios etiológicos y de los estudios de evaluación de la eficacia".8 Y concluye: "Una excepción es la evaluación de los factores de riesgo específicos para Latinoamérica, como el examen del papel de la infección chagásica en el desarrollo de la miocardiopatía".8

Proposición de un Sistema Pragmático para que los Microbiólogos/Parasitólogos Redacten y Realicen Proyectos de Investigación en Medios Hospitalarios

El Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la Universidad de Los Andes (CDCHT-ULA), y quizá en forma similar los otros Consejos de Desarrollo de las Universidades venezolanas, aceptan la financiación de proyectos de investigación en las categorías AA, A, B, C, D, E y F. Por ejemplo, las categorías AA y A deben ser dirigidos por al menos dos investigadores activos. En esas categorías los microbiólogos/parasitólogos podrían constituirse en equipos multidisciplinarios con médicos clínicos y profesionales que investiguen en ciencias básicas (preferiblemente si emplean técnicas de avanzada como sondas de ADN, PCRs, marcadores biomoleculares o genéticas). Así pues, las categorías de proyectos AA y A son muy adecuados para subsidiar la realización de estudios multidisciplinarios cuando al estudiar grupos de personas infectadas, especialmente si padecen enfermedades crónicas que tienen gran impacto social y económico; es decir que sean problema de salud pública en los cuales se persiga estudiar paralela y conjuntamente aspectos de ciencias básicas de tipo microbiológico/parasitológico, la distribución de infecciones y enfermedades en grupos humanos, los marcadores que sean pertinentes, y las asociaciones entre las variables que se estime sean de mayor repercusión social. Los proyectos de tipo B, C y D son apropiados para que los profesores universitarios desarrollen investigaciones, preferiblemente sencillas, que les permitan ascender en su carrera académica universitaria. Los proyectos E y F son apropiados para que los estudiantes de posgrado realicen sus trabajos de acreditación en las especialidades que cursen. Los microbiólogos/parasitólogos ya formados o en formación tienen esa amplia gama de posibilidades de financiamiento de sus trabajos en nuestras universidades. Pero algunos microbiólogos/parasitólogos pueden preferir que los subsidie otra organización nacional como FUNDACITE-Mérida, CONICIT (FONACIT)... (para citar dos). Más todavía, pueden solicitar subsidios a instituciones u organizaciones internacionales, como el TDR/WHO, el NIHs, la Comunidad Europea... según la prioridad que tenga la enfermedad que investiguen en las organizaciones que las patrocinan.

Proposición pragmática para que los microbiólogos/parasitólogos 'construyan' y redacten un anteproyecto o proyecto de investigación.

Entre 1980 y 2002, en el Laboratorio Multidisciplinario de Investigación Clínico-Epidemiológico (Lab-MICE) que coordinamos, hemos impartido 37 cursos de epidemiología clínica en los cuales los participantes terminan redactando un anteproyecto de investigación, que después de discutido en forma de seminario, es convertido en proyecto y eventualmente es realizado como investigación debería terminar siendo publicado (al menos un artículo importante).

La experiencia que hemos adquirido en esos 37 cursos de epidemiología clínica para profesionales de áreas hospitalarias nos ha llevado a sistematizar y emplear la siguiente secuencia pragmática para que los microbiólogos/parasitólogos logren redactar un proyecto y eventualmente realizar el trabajo que programen:

(1) En el punto de partida inicial, cada participante escribe en no más de 150 palabras una idea general pero suficientemente completa del trabajo que desea realizar, para lo cual entregamos un formato como se presenta en el anexo 1.

(2) Una vez que el participante ha discutido 'su idea' con el monitor-tutor, su anteproyecto debe quedar encuadrado en uno de los grupos y en uno de los modelos o submodelos de la tabla 1, que para la fecha estimamos20 'completa' aunque eventualmente podríamos añadir algún submodelo adicional.

(3) Al mismo tiempo que encuadra su idea en uno de los modelos o submodelos de la tabla 1, el investigador en cierne debe a su vez definir si su trabajo queda ubicado en el campo de la salud a la enfermedad (figura 1, parte izquierda) o en el campo de la enfermedad a los resultados de la enfermedad figura 1, parte derecha). Lo más común para los microbiólogos/parasitólogos es ubicarse en este último

(4) Una vez que ha seleccionado el modelo o submodelo y que lo haya ubicado en uno de los campos de investigación, se le exige al investigador que redacte el protocolo de proyecto siguiendo las 14 'preguntas' que se presentan en el recuadro 1. Esa secuencia se basan en las recomendadas por el NIHs, de Bethesda, E.U.A. En el recuadro 1 se presenta esa secuencia, así: introducción, antecedentes, objetivos (e hipótesis si el proyecto es analítico), definiciones, métodos de procedimiento (población y muestra a estudiar, recolección de datos), requisitos éticos, estudio piloto, financiamiento, significación del estudio y elección del sistema de referencias.

(5) Cuando el investigador define su modelo debe tener presente en cuál de las 5 etapas clínico-epidemiológicas que se describen en la tabla 2 estará situado el trabajo que piensa realizar. Los microbiólogos/parasitólogos que trabajan en hospitales ubican sus investigaciones frecuentemente en la primera o segunda etapa de esa tabla 2 cuando hacen sus investigaciones individualmente. Proponemos y aupamos a los grupos de trabajo de microbiología/parasitología a que lleven a cabo estudios multidisciplinarios (investigaciones multi e interdisciplinarias con otros profesionales clínicos, anatomopatólogos, biólogos moleculares, fisiopatólogos, inmunólogos...) para que, bajo la dirección de al menos un epidemiólogo clínico, sitúen las investigaciones que proponen en las etapas tercera, cuarta y quinta de la tabla 2 (estudios de caso-control, de cohorte hospitalaria, experimentales…).

Tabla 2. Enfoque epidemiológico para estudiar cualquier enfermedad o síndrome microbiológico/parasitológico en centros hospitalarios.

(6) Una vez que el protocolo del proyecto esté pergeñado explícita o implícitamente con base en las "14 preguntas de la tabla 2", el microbiólogo/parasitólogo debe 'volcarlo' y adaptarlo a los formatos propios que suministran las instrucciones financiadoras, como el CDCHT-ULA (o de otra universidad venezolana), TDR/WHO, PAHO/OMS, Comunidad Europea...

(7) Una vez que el protocolo del proyecto haya sido aprobado por la institución financiadora (generalmente después de las modificaciones y adaptaciones que recomiende el 'Steering Committee' de cada organización), el investigador con su propio grupo de investigadores y ayudantes, o de acuerdo con los grupos multidisciplinarios correspondientes, tiene el gran compromiso de llevar a cabo el trabajo de campo clínico y de laboratorio, crear el banco de datos, hacer los análisis y obtener los resultados, y elaborar la monografía y los artículos publicables que enviará a las revistas más adecuadas (especializadas de microbiología/ parasitología que prefiera cada investigador). Los artículos resultantes deberían ser de importancia para que cada investigador pueda ser clasificado o mantenido en los sistemas del PEI en nuestras universidades y del PPI, del CONICIT (FONACIT), por lo menos en lo que respecta a Venezuela.

Integración de la Investigación Microbiológica/Parasitológica dentro del Conjunto de Estudios en Ciencias de la Salud

Para que el lector logre la integración de la investigación microbiológica/ parasitológica dentro del conjunto que sus pares han investigado y el desarrollo de potenciales estudios posteriores al que está publicando, lo invitamos a que examine y siga el diagrama de flujo que se presenta en la figura 2.

Figura 2. Diagrama de Flujo de la Interrelación entre los Distintos Grupos de estudio en Ciencias Biológicas y Ciencias de la Salud. (I) Estudios que se realizan sin utilizar material clínico. (II) Estudios que se realizan utilizando material clínico. En el diagrama se desarrollan las interrelaciones entre los diferentes modelos y submodelos que se aplican en el campo de las Ciencias de la Salud, con especial mención (ciclo de la derecha) a los que se desarrollan empleando la metodología epidemiológica solamente o la clínico-epidemiológica.

Basados en un esquema sencillo de Mausner y Bahn,19 siguiendo las ideas que presentamos en esta comunicación, después de varias revisiones y ajustes a lo largo de estos años, logramos desarrollar el diagrama de flujo que se presenta en la figura 2. Recomendamos al microbiólogo/parasitólogo que lo examine con atención, y con deseo de integrar esas ideas en una totalidad dinámica que le permitan moverse mentalmente con agilidad de uno a otro modelo de investigación. Esto le será de mucha utilidad para definir primero y llevar a cabo después sus propias líneas de investigación, especialmente si se une a grupos multidisciplinarios de investigadores en la universidad o centro de investigación donde labora. En todo caso, utilizando ese diagrama de flujo cada microbiólogo/parasitólogo puede situar claramente el proyecto que planee llevar a cabo en un punto determinado del esquema del diagrama de flujo, y de inmediato visualizar con cuáles tipos de investigación está inmediata y mediatamente 'conectado'. Esto le permitirá revisar críticamente los 'antecedentes' (trabajos publicados) que estén relacionados con el propio proyecto que planee llevar a cabo, y estar alerta sobre las investigaciones futuras que se puedan derivar de su investigación. Observe cómo en la mitad izquierda de la figura 2 se destacan los trabajos de investigación que se pueden realizar sin material clínico (I). Se deja sin explicar el grupo de los no aplicables a enfermedad humana (IA) ya que se salen del contexto de la investigación que se realiza con criterio epidemiológico. Los más relacionados con la epidemiología en este campo serían los estudios que los microbiólogos/parasitólogos realicen y que pudieran estar dirigidos hacia aspectos de la sociología y antropología per se, cuando tienen bases demográficas. Por otra parte, piense usted en que los zoólogos, los botánicos o los microbiólogos/parasitólogos pueden realizar sus estudios dirigiendo su interés a la influencia beneficiosa o patógena que se observa en los microorganismos o parásitos por sí mismos o de animales o plantas como 'protagonistas' de la investigación. Entonces los esquemas de la 'epidemiología' y de la 'epidemiología clínica humana' se trasladarían al campo de la 'epidemiología' (clínica o no) en zoología (caballos, vacunos, caprinos... aves de corral, etc.). Es decir que en ese campo (IA) se podrían desarrollar estudios similares a los que se desglosan en el campo IIA y IIB de la figura 2, pero referidos a otras especies animales, y por qué no, también pueden realizarse en el reino de los vegetales; sean ejemplos los estudios que pueden realizar los caficultores, plataneros, fruticultores, horticultores...

La red del diagrama de flujo de la figura 2 empieza a adquirir sentido para el microbiólogo/parasitólogo clínico que actúa como investigador cuando los estudios que se realizan sin material clínico se hacen aplicables a enfermedades en humanos (IB). Hasta la década de los cincuenta del siglo XX, los estudios de investigación clínica que se realizaban sin finalidad epidemiológica era 'norma' que correspondieran a estudios en ciencias básicas como la Fisiología, la Bioquímica, etc. Esos estudios perseguían conocer más o menos a fondo los aspectos fundamentales de la fisiología, de la bioquímica o de la patología en los órganos, aparatos o sistemas de grupos animales que pudieran servir de modelos para 'extrapolar' los resultados a los humanos. Corresponden a los modelos de la secuencia [(IB) (a)] el estudio de los aspectos más conspicuos de las enfermedades microbiológicas/parasicológicas en los que se utiliza muestras patológicos de pacientes para identificar microorganismos y someterlos a prueba utilizando los criterios de los postulados de Koch. Esto es especialmente válido cuando las investigaciones 'no tienen finalidad epidemiológica', por ejemplo cuando los resultados se aplican al conocimiento de la enfermedad humana en cada paciente que se estudia (clínica médica per se), y no a un grupo de pacientes, por lo que también se dice que se realizan sin fines epidemiológicos, y en el diagrama de flujo también estarían situados en el conjunto [(IB) (a)].

Actualmente son cada vez más atractivos los estudios que indagan sobre los aspectos inmunológicos y biomoleculares de las enfermedades o de los procesos morbosos, sin dejar de tener en cuenta las tradicionales y respetadas observaciones anatomopatológicas, que durante muchas décadas fueron famosas, pues en esa etapa de la medicina era costumbre aceptar que los anatomopatólogos 'dijeran la última palabra' en las sesiones anatomoclínicas. Hoy en día, esas sesiones han evolucionado, de modo que 'la última palabra' en el campo 'macroanatómico' la proporcionan las avanzadas técnicas imagenológicas (ecografía de alta resolución, tomografía axial computada, resonancia magnética nuclear, tomografía de emisión de positrones…) la dicen no ya los anatomopatólogos sino los resultados de estudios inmunológicos 'sofisticados', los estudios genéticos per se y los que utilizan técnicas de PCR en las cadenas de ADN, etc., a través de lo que se llama biomarcadores, que se aplican tanto a los microorganismos y a los parásitos como al ser humano, lo que constituye el centro de la clínica médica.

Observe el lector que los estudios que se hacen sin material clínico y que son aplicables a enfermedad humana [(IB de la figura 2)] son parecidos a los del grupo IA (sin material y no aplicables a enfermedad humana). Pero también observe con atención que el enfoque epidemiológico 'exige' que el investigador emplee grupos testigo o de control que sean apropiados, y que los modelos que emplee correspondan prácticamente siempre al grupo de los estudios experimentales, ya sea que los realice en animales, en humanos o que los 'simule' en las computadoras. El común denominador del grupo de estudio en el caso del conjunto de diseño del tipo [IB(b)] le pide al investigador indique y conteste a esta pregunta específica, "¿Qué 'background' o antecedentes en cuanto a los estudios epidemiológicos estandarizados han sido publicados antes del proyecto que está realizando?". Esa 'exigencia' ha sido la base para que haya adquirido razón de ser la actividad de los laboratorios de investigación epidemiológica o clínico-epidemiológica. El producto de la investigación en esos laboratorios (grupo de trabajo) se ha incorporado cada vez con mayor peso específico dentro del quehacer clínico de los grandes hospitales del mundo en los que los estudios clínicos per se (grupo IIA de la figura 2) son el semillero sobre el que se fundamenta la investigación científica comparada, que es lo que fundamentalmente se pide a los investigadores actuales que trabajan en ciencias de la salud.

Es lo que se trata de sembrar en la mente de los microbiólogos/parasitólogos que lean este artículo.

Cuando dos o tres grupos de investigadores (de las ciencias básicas, clínico y epidemiólogos clínicos), se imbrican en un proceso dinámico circular interconectado como el de la figura 2, los modelos epidemiológicos (IIB) adquieren una vigencia conspicua. Esas investigaciones, en su forma más elemental, corresponden a los estudios observacionales descriptivos que se realizan sin hipótesis (IIB,1). Posteriormente se puede continuar una línea de investigación empleando el modelo epidemiológico que sigue, específicamente el de caso-control (IIB, 2). Y luego, al analizar los resultados de un estudio de caso-control, puede que se sugiera continuar con un modelo más avanzado, como el observacional prospectivo o de cohorte (IIB,3). En la continuación de la línea epidemiológica analítica, el análisis de un estudio prospectivo a su vez puede impulsar a que en el campo de una investigación en el que se implique aspectos microbiológicos/parasitológicos, se continúe con estudios epidemiológicos experimentales, ya sea en humanos (IIB,4); o pedir que los experimentos que se propongan sometan a prueba nuevas hipótesis sugeridas por los estudios que ya se han realizado, es decir pasa 'de regreso' al conjunto de estudios que no utilizan material clínico [IB(b)] para completar, cambiar o negar en el contexto de las ciencias básicas lo que se haya estado manteniendo como plausible hasta un momento dado. Con esto cerramos el ciclo de los comentarios al diagrama de la figura 2.

Los detalles comparativos entre los diferentes grupos de modelos que se explican en este artículo y que se sintetizan en el diagrama de flujo de la figura 2 están detallados también en forma de diagrama de flujo en la figura 3. Le sugerimos que la revise con cuidado y la discuta con otros colegas. La red de ese diagrama de flujo empieza a adquirir sentido para el microbiólogo/parasitólogo clínico que investigue empleando diseños que no utilizan material clínico y que son aplicables a enfermedades en humanos (IB) sabiendo que los resultados que obtenga, pueden ser instrumentos que mejoran el quehacer científico de la actividad de un clínico, es decir pueden ser dirigidos a prevenir la morbilidad y la mortalidad de enfermedades específicas en comunidades humanas o en grupos clínicos que atiende en su consulta cotidiana, como los pacientes que se atienden en hospitales o en centros de atención de salud en general, especialmente cuando sirven a los médicos clínicos para completar las recomendaciones que le dan a cada uno de los pacientes según el tipo de patología microbiológico/parasitológico que presenten. Una visión dinámica del entrecruzamiento entre las inferencias que se logran a través de la inducción clínica científica y la epidemiología clínica está presente en la figura 3. Sugerimos que el lector la revise y que coloque una copia de esa figura en un lugar visible en su sitio de trabajo para que pueda consultarlo y seguirlo como guía de su actividad en la investigación o en la revisión crítica de lo publicado por otros.

Figura 3. Interrelación entre la actividad clínica y la epidemiología aplicada a la clínica en la práctica cotidiana. Se hace énfasis en la búsqueda de las relaciones causales en uno y otro proceso de inducción. Obsérvese que ambos procesos metodológicos siguen los mismos pasos inductivos: (a) Recolección de datos; (b) Resumen de los datos; (c) Análisis de los datos; (d) Síntesis y juicio clínico que lleva a epicrisis y para formular aproximaciones a la causalidad estriba en una definición pragmática de factores y de enfermedad. Las explicaciones más detalladas están en el texto.

© 2001 Darío Novoa Montero. Prohibida la reproducción total o parcial sin permiso del autor. E-mail: labmice@ing.ula.ve /dmontero98@hotmail.com

Una Guía Práctica de los Modelos más Apropiados para que los Microbiólogos/Parasitólogos realicen sus Investigaciones
Para que el lector se oriente en la guía que proponemos a continuación le sugerimos que tenga delante la tabla 1 y la vaya contrastando con atención a medida que lea lo siguiente:

Primero: Si el microbiólogo/parasitólogo está interesado en estudiar aspectos propios del microorganismo o parásito, se recomienda que aplique un modelo histopatológico observacional o un modelo animal apropiado en el cual aplique (casi siempre experimentalmente) los postulados de Koch (grupo I, tipo 1 y 2 de la tabla 1).

Segundo: Si le interesa hacer observaciones clínicas donde los aspectos microbiológicos/parasitológicos sean el centro de la investigación (o si ocupan un lugar relevante de la investigación en la clínica per se), se le recomienda aprovechar los modelos que utilizan material clínico de los pacientes. Es poco productiva desde el punto de vista científico la publicación de reportes de casos clínicos y de las series clínicas sin controles o con controles espurios desde el punto de vista epidemiológico. Es 'atractiva', pero también 'anecdótica' la publicación de series de observaciones microbiológicas/parasicológicas, aunque sí tienen importancia dentro de la actividad para que la institución donde trabajen los profesionales (grupo II, tipo 1 de la tabla 1).

Tercero: Tiene mucha vigencia actual la investigación de marcadores biológicos en humanos cuando le dan consistencia a los diagnósticos clínicos en los hospitales universitarios o de enseñanza de posgrado (grupo II, tipo 2 de la tabla 1). Llamamos la atención de los lectores en que la investigación de marcadores biológico tendría poca importancia científica si sólo se publican series clínicas, pero que adquiere bastante relevancia cuando se publican los resultados comparados con los que se obtengan en grupo testigo apropiadas, como son los estudios clínico-epidemiológicos de tipo transversal (tipo tamizaje) o de tipo retrospectivo o de caso-control e incluso cuando se hacen en cohortes hospitalarias concurrentes (grupo II, tipo 1 (2º), 1, 2 y 3 de la tabla 1).

Cuarto: Especial importancia para la aplicación de los estudios preferidos de la epidemiología clínica empírica, resultan para los microbiólogos/parasitólogos son los experimentales etiológicos (grupo III, tipo 2 de la tabla 2), aunque pueden exigir muchas restricciones éticas en los grupos humanos. Los experimentos profilácticos de prevención primaria se han puesto a la vanguardia en los intentos de desarrollo de la vacuna para el VIH/SIDA, como comentamos antes. Los experimentos clínicos y pruebas terapéuticas, nunca dejan de tener interés en lo que concierne a la efectividad. Del uso de drogas y de pautas terapéuticas de avanzada en relación con otras que ya estén establecidas. Los estudios de eficiencia tienen especial importancia económica cuando se trate de elegir entre dos terapéutica que siendo similarmente eficaces y efectivas en cualquiera de nuestros hospitales universitarios o de IV nivel, la diferencia en los costos pueda lograr una mejor distribución de los recursos para desarrollar políticas nacionales en las que los presupuestos deban y tengan que ser optimizados.

Quinto: La importancia de la conducción de estudios sobre intervención experimental de factores de exposición, para determinar su peso como factor de riesgo en enfermedades infecciosas y parasitarias tiene gran peso específico para ser desarrollados por los microbiólogos/parasitólogos en colaboración con al menos un epidemiólogo clínico en cualquiera de los centros de atención de salud, tanto para fijar pautas sobre prevención primaria como secundaria en las comunidades que corresponden a sus áreas de trabajo (grupo III, tipo 2, 4).

Sexto: Los estudios de evaluación experimental de eficacia, efectividad y eficiencia comparada nunca dejan de ser científicamente fructíferos para los microbiólogos/parasicólogos (grupo III, (2º) tipo 2,5 de la tabla 1).

Séptimo: Los estudios de validez de prueba versus prueba en grupos humanos tienen mucha importancia cuando al menos una de las variables principales de un proyecto corresponde al campo de la microbiología/parasitología (grupo III (2º) tipo 2,7 de la tabla 1). Este tipo de investigación tiene importancia 'rutinaria' en los estudios pilotos ('pregunta 10' del recuadro 1) de cualquier trabajo de investigación clínico-epidemiológica que se sustente en la microbiología/parasitología, de modo que se tenga confianza en que los métodos que se van a utilizar en el trabajo de campo ya estén 'validados' y 'optimizados' antes de realizar la recolección de datos para el trabajo definitivo.

Conclusiones

Se espera que los investigadores en microbiología/parasitología tengan presente que:

(1) Al aplicar los modelos expuestos en esta comunicación incrementen la calidad de las investigaciones que realicen.

(2) Los resultados que obtengan usando esos modelos aumenten la posibilidad de publicación de artículos en revistas arbitradas y/o indizadas.

(3) Los estudios en el campo de ciencias básicas y de epidemiología descriptiva y analítica podrían constituirse en la base para desarrollar nuevos estudios clínico-epidemiológicos y/o ensayos clínicos, ya sea en humanos o en modelos animales.

Agradecimientos

Fue notable la colaboración de la Sra. Ana Uzcátegui de Camargo en el procesamiento de textos y la elaboración de tablas y figuras. Se agradece mucho al Dr. José Ángel Cova, del Instituto 'Luis Pasteur' de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes, el aporte de datos en lo que respecta a las investigaciones sobre la vacuna HIV-SIDA.

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Anexo 1.

Primera etapa:

Escriba la idea general del trabajo que piensa realizar:

Escriba en forma intuitiva, en no más de 200 palabras, la idea del trabajo de investigación que usted quiere realizar. No se preocupe por el título, que en definitiva le pondrá a su anteproyecto. Piense en la idea misma solamente. No incluya peroratas sobre trabajos previos. Tenga usted en cuenta que si su 'idea' contiene el germen de un trabajo de investigación deberá, al ser desmenuzado su contenido, permitir poner en claro la definición de una variable independiente y al menos el de otra variable por la definición de las otras variables que se explicaron en el Capítulo II.

Recuadro 1. Las preguntas que usted, explícita o implícitamente, debe contestar o incluir en cualaquier protocolo de anteproyecto o proyecto de investigación clínico-epidemiológica que proponga ante una institución financiadora.

1. ¿Tiene su proyecto una buena introducción, en la cual usted exponga una idea clara y precisa lo que intenta investigar? ¿Queda claro el modelo de investigación que usted propone? (Decídalo después de releer los capítulos I, II y V).

2. ¿Presenta usted una revisión sintética de los antecedentes ('background') del tema que se propone investigar de modo que quede claro que "no está descubriendo la pólvora", y que justifique su proyecto? (Ver modelo en la Segunda Parte de este Capítulo X). Recuerde que hoy día cuenta con el banco de datos de MED-LINE, National Library of Medicine, Lilac, etc.

3. ¿Expone usted en forma precisa los objetivos que persigue con su investigación? Si es pertinente, ¿Está formulada la hipótesis claramente? (Capítulo V).

4.¿Describe usted definiciones estandarizadas de enfermedades, síndromes o de los supuestos factores de riesgo; o factores de intervención, o al menos esas definiciones son suficientemente precisas, de modo que la clasificación entre casos y no casos o entre expuestos y no expuestos sea lo más comparable posible con otros estudios ya hechos o los que estén por hacerse? (Revise los ejemplos de definiciones que se presentan en el Capítulo I).

5. ¿Están los métodos de procedimiento suficientemente explícitos en su protocolo como para garantizar el máximo de perfección en la recolección de los datos y lograr la más expedita forma de llevar a cabo el proyecto? (Véase el ejemplo presentado en la Segunda Parte del Capítulo X).

6. ¿Va usted a estudiar 'la población completa' , o va usted a usar una muestra? ¿Calculó el tamaño de la muestra para conocer si su trabajo permitirá que el análisis sea estadísticamente significativo o no? (Lea y haga los ejercicios del Capítulo XII).

7. En caso de que el muestreo haya sido relativamente elaborado, ¿Previó usted claramente la forma de conducirlo? (Lea la Segunda Parte del Capítulo XII).

8. En la recolección de los datos, ¿Garantiza usted el procesamiento 'doble ciego' y si fuere necesario el 'enmascaramiento' en los observadores y en los observados'? (Lea el Capítulo XVIII).

9. ¿Se siente usted confiado en que su proyecto llena los requisitos éticos que exigen las leyes vigentes en el país donde realizará su proyecto? (Lea el Capítulo XV).

10. ¿Tiene usted previsto realizar un estudio piloto para corregir y mejorar sus formatos de recolección de datos y los métodos de procedimiento antes de iniciar su estudio definitivo? (Ver Segunda Parte del Capítulo X y Capítulo IX).

11. ¿Presenta usted una convincente relación de las instituciones que lo apoyan en su trabajo y de la forma en que usted logrará financiar su proyecto? (Véase como ejemplo la Segunda Parte del Capítulo XIX).12. ¿Presenta usted un buen esquema de análisis preliminar para garantizar la correcta formulación de sus conclusiones? (Segunda Parte del Capítulo X y Capítulo XXII).13. ¿Expresa usted cuál es la significación de su estudio para el conjunto de conocimientos locales, regionales, nacionales y/o internacionales? (Ver como ejemplo la Tercera Parte del Capítulo X).

14. ¿Están recopiladas las referencias en un forma estándar y coherente? (Escoja una de las formas que se explicitan en el Capítulo XX o use, por ejemplo Las Normas de Vancover "Requisitos de uniformidad para revistas biomédicas").