Querion de Celso ulcerado por Trichophyton mentagrophytes, var. mentagrophytes.

Ulcerated Celso's kerion caused by Trichophyton mentagrophytes, var. mentagrophytes.

Asbati, M.*; Bell Smythe, A.* y Cavallera, E.**
* Residente de Post-grado en Dermatología, Instituto de Biomedicina, UCV, Caracas, Venezuela.
** Médico Dermatólogo. Adjunto. Depatamento de Micología, Instituto de Biomedicina, UCV, Caracas, Venezuela.

 

Resumen
    La tiña del cuero cabelludo o tinea capitis es una de las infecciones fúngicas más comúnmente observadas en niños, originada frecuentemente por hongos dermatofitos del género Microsporum y Trichophyton.1,2 Clínicamente la tinea capitis se presenta desde formas no inflamatorias a formas inflamatorias.^1,2,3,4 Las formas inflamatorias se presentan desde una foliculitis pustular a querión de Celso.¹ Se reporta un caso de un escolar de 10 años de edad, el cual acude al Instituto de Biomedicina del Hospital Vargas de Caracas por presentar lesiones ulcerosas en cuero cabelludo. Sobre la base de la clínica observada y el estudio micológico, se establece el diagnóstico de querión de Celso, y el agente aislado al realizar el cultivo micológico fue Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes. Recibe tratamiento con griseofulvina sistémica por 10 semanas, con resolución ad integrum del cuadro clínico. Esta variedad, cuya manera de presentación fue la de una gran úlcera en cuero cabelludo, representa una forma clínica muy infrecuente de querión, que generalmente es originado por otros agentes causales como Microsporum canis y Microsporum gyseum.

Abstract
    Tinea capitis is one of the fungal infections seen most commonly in childhood. Clinically it is presented in several clinical varieties, from non inflammatory forms to inflammatory forms. The inflammatory forms range from pustular folliculitis to Celso's kerion. We are presenting a case of a 10-year-old schoolboy, who was evaluated at the Department of Dermatology of the Institute of Biomedicine of the Hospital Vargas de Caracas, presenting ulcerous lesions on the scalp with oozing purulent material. We established the diagnosis of Celso's kerion based on clinical manifestations and identification of Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes in cultures for fungi. The patient received treatment with griseofulvin (20 mg/kg) for ten weeks, waith resolution ad integrum. We report this case because large ulcers are not frequently observed on scalp, and generally when they occur, they are caused by Microsporum canis and the Microsporum gyseum.

Palabras-clave: Querión de Celso, Trichophyton mentagrophytes, var. mentagrophytes, úlceras de cuero cabelludo.

Caso clínico:

    Se trata de un paciente masculino 10 años de edad, quién acude al Instituto de Biomedicina del Hospital Vargas de Caracas en septiembre de 2001 por presentar una gran úlcera en cuero cabelludo. Fue hospitalizado con el diagnóstico de piodermitis, debido a la abundante secreción purulenta, signos de flogosis y fiebre, por lo que recibe antibioticoterapia sistémica por 10 días con escasa mejoría. Se solicitó valoración por parte del servicio de Dermatología, y al ser evaluado en este centro se observó solución de continuidad con pérdida de sustancia en cuero cabelludo, con exposición incluso de tabla externa del hueso, acompañado además de signos importantes de flogosis y de alopecia focal en región parietal derecha. Concomitantemente, es evaluado en la consulta de Micología, donde se realiza examen directo con KOH al 10%, demostrándose la presencia de abundantes hifas. Se realizó además cultivo micológico, observándose colonias pulverulentas, con reverso color marrón rojizo, por lo que se concluye Trichophyton mentagrophytes var. Mentagrophytes ( ver foto 4 ). En el examen microscópico presentaban abundantes microconidias, agrupadas en racimos e hifas largas y delgadas ( ver foto 3 ), así como compromiso ectothrix del tallo piloso.

    Se inició tratamiento con griseofulvina (20 mg/kg/día), 750 mg una vez al día por 10 semanas (ver foto 1). Se realizó control clínico y micológico hasta la curación completa. Actualmente, sólo presenta lesiones cicatriciales, las cuales fueron infiltradas periódicamente con acetónido de triamcinolona, con repoblación difusa del cabello terminal en área afectada (ver foto 2).

 

Fotos 1 y 2. Evolución clínica a las dos semanas y a los dos meses de tratamiento médico con griseofulvinas.

 

Foto 3. Examen directo: Hifas largas y delgadas con microconidias agrupadas en racimos.

 

Foto 4. Cultivo micológico: Colonias algodonosas con reverso marrón rojizo.

 

Discusión

    La tinea capitis es la manifestación más frecuente de infección por dermatofitos en niños; decrece a los 10 u 11 años y es excepcional en la edad adulta, probablemente por la aparición de ácidos grasos no saturados, los cuales tienen poder fungistático.^1,2,3 Afecta a ambos sexos.^2,3 Las especies más vinculadas son Trichophyton y Microsporum.⁵ Clínicamente, la tinea capitis puede ser inflamatoria y no inflamatoria. La tinea capitis no inflamatoria pueden ser tonsurante, cuando la rotura del pelo es a pocos milímetros del orificio folicular ("tonsura o afeitado"), y es lo más común en estas formas; pero, a su vez, éstas se clasifican en tiñas microscópicas, cuando son producidas por hongos del género Microsporum de origen humano (M. audouinii) o animal (M. canis), y las tiñas tricofíticas, cuando son causadas por diversas especies del género Trichophyton, sobre todo T. tonsurans y T. violaceum.²

    La forma inflamatoria de la tinea capitis, o querión (palabra griega que significa panal, miel o cera de abeja, en un intento por describir su aspecto clínico9) de Celso, es originada principalmente por organismos zoofílicos, como M. canis (agente más frecuente de tinea capitis en Venezuela), o geofílicos, como M. gypseum.6 También se han descrito, aunque menos frecuentemente, casos originados por T. verruccosum y T. mentagrophytes var. mentagrophytes.⁵ Clínicamente se presenta como una placa única, frecuentemente bien circunscrita, saliente en casquete de esfera, blanda al tacto, que supura pus por los poros foliculares al ser presionada. Los cabellos se encuentran adheridos entre sí por costras.³ Se acompañan a veces de adenopatías occipitales. En general, no hay afectación del estado general del paciente ni fiebre. ^1,4,5

    Larralde M. y colaboradores (2001), realizaron un estudio con 28 pacientes con dermatofitosis, de los cuales 5 presentaban querión de Celso. Observó como agente causal principal en esta variedad clínica a T. mentagrophytes var. mentagrophytes; como antecedentes relevante, estos pacientes referían historia de contacto con conejos. Ellos señalan en este estudio que estos animales son cada vez más incorporados como animales domésticos, los cuales tienen susceptibilidad biológica a los dermatofitos, por lo cual se les usa como modelos experimentales, presentando la mayoría de ellos T. mentagrophytes var. mentagrophytes como flora habitual. Aunque con menos frecuencia, este agente también puede aislarse en perros y gatos. Los humanos adquieren la enfermedad por contacto directo con el animal o en forma directa, a través de pelos o escamas vehiculizadas por la ropa u otros objetos. Sin embargo, en general, las lesiones por T. mentagrophytes var. mentagrophytes suelen ser intensamente inflamatorias, infiltradas, extendidas, muchas veces cubiertas por pústulas y costras, de rápida diseminación, que raramente conlleva a la formación de úlceras.3 Esto, por supuesto, ocasiona errores diagnósticos iniciales, como el caso discutido.

    Se ha señalado también que la naturaleza zoófila de este dermatofito, y la falta de adaptación al huésped, confieren a las lesiones un carácter más inflamatorio que el observado con los agentes antropófilos y zoófilos vistos hasta el momento. Probablemente el mayor carácter inflamatorio se deba a proteínas de este dermatofito, que despiertan en el huésped una reacción más aguda e inflamatoria. ^2,3

    Se presenta un caso de un paciente escolar con querión de Celso ulcerado, establecido clínicamente y por examen micológico. En el caso discutido se resalta esta forma infrecuente de presentación, caracterizado por una intensa respuesta inflamatoria, acompañada a su vez de múltiples ulceraciones supurativas, alopecia y adenomegalias cervicales. El estudio micológico sorprendentemente reveló Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes, considerado un dermatofito zoofílico, raramente causante de tinea capitis y/o querión de Celso.^1,2,3,4

    La griseofulvina ha sido el tratamiento de elección para la tinea capitis por más de 30 años a nivel mundial, y todavía hoy en día sigue siendo la terapia de primera línea. Es considerado un medicamento excelente y eficaz, con escasos efectos secundarios y buena tolerancia. Su presentación en suspensión es ideal para la población pediátrica, tan susceptible a la infección por dermatofitos. Nuestro paciente recibió griseofulvina a dosis de 20 mg/kg/día por 10 semanas, con excelente respuesta clínica, cierre total de la úlcera y alopecia cicatricial, que posteriormente respondió favorablemente con repoblación parcial del área afectada, recibiendo infiltraciones locales de triamcinolona en varias sesiones. Sin embargo, su acción fungistática e intolerancia ocasional han originado fallas terapéuticas y recurrencias en algunos casos, lo cual ha originado el advenimiento de otros tratamientos sistémicos, tales como los azoles (itraconazol y fluconazol, entre otras), y más recientemente terbinafina.^6,7 Aste y col. (1998) realizaron un estudio comparativo en el tratamiento de querión de Celso con griseofulvina, ketoconazol y terbinafina, con buena respuesta clínica y sin recaídas a los diversos tratamientos instaurados.^6,2

Referencias Bibliográficas:

1. Martín A, and Kobayashi G. Superficial Fungal Infection: Dermatophytosis, Tinea Nigra, Piedra. En: Editores Freedberg I, Eisen A, Wolf K, Austen F y otros. Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine. 5ta edición. New York: McGraw-Hill; 1999. p. 2341-2344.        [ Links ]

2. Nasarre Q, Lozano B, Salanova S y Córdoba A. Tratamiento de las tiñas del cuero cabelludo con terbinafina oral en la infancia. An Esp Pediatr 1997; 46:487-489.        [ Links ]

3. Larralde de Luna M, Gónzalez V, Lábel M y Aragón A. Variación clínica y epidemiológica de dermatoficias zoófilas. Arch. Argent. Pediatr 2001; 99(3): 205-209.        [ Links ]

4. Galimberti R y González M. Dermatofitosis. En: Editor Rondón. Temas Dermatológicos: Pautas Diagnóstica y Terapéuticas. 1era edición. Venezuela: 2001, p. 66-67.        [ Links ]

5. León de G M. Dermatofitosis. En: Temas de Micología Médica. Venezuela: 1996. p. 33-35.        [ Links ]

6. Otberg N, Tietz HJ, Henz BM, and Haas N. Kerion due to Trichophyton mentagrophytes: responsiveness to fluconazole versus terbinafine in a child. Acta derm. Venérelo. 2001 Nov-Dic; 81(6): 444-5.        [ Links ]

7. Rubio-Clavo C, Gil -Tomas J, Rezusta-López A, and Benito-Ruesca R. The aetiological agents of tinea capitis in Spain. Mycoses 2001; 44(1-2):55-8        [ Links ]

8. Aste N, Pau M, and Biggio P. Kerion Celso: a clinical epidemiological study. Mycoses 1998 Mar-Abr; 41(3-4): 169-73.        [ Links ]

9. Cáceres-Ríos H, Rueda M, Ballona R y Bustamante B. Comparison of terbinafine and griseofulvin in the treatment of tinea capitis. J Am Acad Dermatol 2000; 42:80-4.        [ Links ]

10. Weinberg S, Prose N, Kristal L. Dermatología Pediátrica. Tercera Edición. Madrid: Márbán; 2002. p. 62.         [ Links ]