Cladophialophora carrionii: Aportes al conocimiento de la endemia en Venezuela durante el siglo XX.

Cladophialophora carrionii: Contributions to the knowledgement of the endemia in Venezuela during the XX century.

Yegres, F. y Richard-Yegres, N.
Unidad de MIcrobiología, Centro de Investigaciones Biomédicas, Universidad Experimental Francisco de Miranda, Coro, Estado Falcón, Venezuela.

Resumen
     Se revisan los aportes en Venezuela al conocimiento de la cromomicosis a partir de mediados del siglo pasado, así como los estudios en relación a los factores de riesgo que podrían explicar la alta prevalencia en el estado Falcón de esta enfermedad rural, laboral y familiar. Se postuló esta micosis profunda como una enfermedad multifactorial. La endemia estaría determinada por la presencia simultánea en un mismo territorio de una población susceptible del agente Cl. carrionii en plantas espinosas; existiendo, además, un alto riesgo de inoculación durante las actividades laborales de los campesinos dedicados a la cría de caprinos en la zona semi-árida. Se señala la tendencia a la endogamia y la presencia del hongo en la reservárea como factores de riesgo determinantes. Se recomienda la búsqueda de los casos entre los familiares de los afectados para su tratamiento precoz, para evitar la invalidez del miembro afectado.

Abstract
     A review of contribution to the knowledge of chromomycosis since the middle of the past century in Venezuela as well as studies of the risk factors that should explain the high prevalence of this rural, laboral and familiar disease at Falcon State. We considered this deep mycosis as a multifactorial disease, that should be explain by the coincidence in the same territory of a susceptible population and the presence of Cl. arrionii growing into thorny plants, as well of high risk of inoculation by exposure during the agricultural activities of the goat keepers at the semi-arid zone. We postulated that the endogamy tendency and presence of the fungi in the "reservarea", as the determinants of the Falcon State endemic. We recommend to search the incipient cases within the patient relatives for early treatment to avoid invalidity of the affected limb.

Palabras-clave: Cladophialophora carrionii, cromomicosis, endemia tropical, consanguinidad.

Introducción

     Venezuela es uno de los países más afectados en el mundo por la cromomicosis, enfermedad cosmopolita señalada en todo el territorio nacional, cuya zona endémica se encuentra situada en la región noroccidental del país. Se trata de una micosis profunda adquirida mediante la inoculación en la piel del hongo, presente en la vegetación. Las lesiones crónicas, predominantemente en brazos o piernas, pueden conducir a la larga a una invalidez, reduciendo la capacidad de trabajo y, en gran medida, la calidad de vida (1).

     En esta exposición se revisan los aportes al conocimiento de esta enfermedad realizados en Venezuela, a partir de mediado del siglo pasado, y los estudios en relación con los factores que condicionan la endemia en el estado Falcón. Las investigaciones se iniciaron en nuestro laboratorio a partir de l981; en ellas se comprometieron los estudiantes del último año de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda (UNEFM).

     Estos estudios condujeron a establecer el carácter multifactorial de la enfermedad, y nos han permitido proponer y aplicar una estrategia racional que permita localizar a los enfermos, para que puedan ser tratados en la fase inicial del proceso infeccioso. En vista de que no se ha reportado cura espontánea de esta micosis invalidante, se consideró muy importante explicar y divulgar esta estrategia, para contribuir a que las personas afectadas puedan ser atendidas con prontitud y disminuir el número de casos activos mediante el tratamiento de los casos incipientes, con el fin de evitar la evolución hacia la invalidez del miembro afectado.

Cromoblastomicosis versus cromomicosis:

     La prioridad en la descripción de esta micosis profunda es controversial: diferentes autores reconocen como primera publicación el estudio realizado por un joven patólogo alemán, Max Rudolph, quién señaló en 1914, en el Brasil, una nueva enfermedad llamada "Figueira". En 1915, dos investigadores norteamericanos, C. G. Lane y E. M. Medlar describieron una enfermedad similar en un estibador de barcos procedentes de ese país suramericano, causada por la especie poco frecuente Phialophora verrucosa. A. Pedroso y J. M. Gomes publicaron en 1922 cuatro casos; el agente etiológico fue estudiado por E. Brumpt y descrito como Hormodendrum pedrosoi en su importante trabajo " Précis de Parasitologie". Esta especie resultó la más ampliamente distribuida en el mundo, y fue reclasificado por Negroni, en 1936, como Fonseceae pedrosoi (1,2,3).

     La denominación "chromoblastomicosis" fue creada en 1922 por Terra et. al., para señalar las patologías causadas por levaduras pigmentadas; ha sido mantenida oficialmente hasta el presente, a pesar de que implicaría que los agentes etiológicos son levaduriformes (blastosporas). El término "cromomicosis" fue propuesto por Moore y Almeida en l935, y se consideró el más apropiado, ya que no crea confusión en cuanto a la morfología del hongo.

     En 1975, L. Ajello propuso que esta denominación se debía reservar para describir la enfermedad en la cual el agente etiológico se presenta como células pigmentadas esféricas (cuerpos escleróticos) en los tejidos parasitados, en lugar de hifas oscuras, observadas en la denominada feohifomicosis. Sin embargo, se discute esta separación, basada únicamente en la forma que toma el hongo en el tejido parasitado y no a una característica permanente del microorganismo (4).

Cladosporium carrionii un nuevo agente aislado por primera en Venezuela.

     En Venezuela, el reconocimiento de los primeros casos se inició durante la tercera década del siglo pasado, y se deben a un joven médico venezolano, el doctor J. A. O´Daly, quién contó con el asesoramiento del Dr. Pablo Guerra, formado en Francia y reconocido como el primer dermatólogo y micólogo de Venezuela, y el Dr. Rudolph Jaffé, patólogo de origen alemán. El primer caso fue diagnosticado en l938, mediante un estudio histológico en una pierna amputada en un paciente proveniente del estado Yaracuy. Ese mismo año, el Dr. I. Briceño Iragorry publicó un segundo caso, el aislamiento de un hongo que fue identificado por él como Hormodendrum pedrosoi. En l943, el Dr. J. A. O' Daly publicó varios casos con la misma etiología, y reportó un agente desconocido, aislado en un paciente proveniente de la Vela de Coro, en el Estado Falcón. El joven investigador complementó sus estudios inoculando las cepas aisladas en animales de experimentación, y señaló una planta espinosa Opuntia caribaea (Guazábara) como posible transmisora de la enfermedad. En l949, el profesor L. de Montemayor, uno de los fundadores de la Escuela de Bioanálisis en la Universidad Central de Venezuela (UCV) fue pionero en los estudios comparativos de las propiedades biológicas de varias cepas de hongos negros, entre los cuales figura Phialophora verrucosa, causante de cromomicosis (5, 6, 7).

     A. Trejos et al. clasificó, en 1954, la nueva especie con las cepas venezolanas, algunas enviadas por el Dr. Campíns desde el estado Lara, como Cladosporium carrionii, la más frecuente en nuestro país; ésta fue reubicada en l995, por G. C. de Hoog et al., en el género Cladophialophora. Este género había sido creado en l980 por D. Borelli, investigador del Instituto de Medicina Tropical (UCV), quién fue asesor del grupo de la UNEFM a partir de los años ochenta. Contribuyó a la descripción de dos especies poco frecuentes: Rhinocladiella (Acrogheca) aquaspersa, recientemente señalada en Falcón, y Cladophialophora (Taeniolella) bopii (8, 9)

La endemia de Cromomicosis en Venezuela (tabla 1)

Las primeras casuísticas fueron publicadas en Venezuela: 60 reportados por H. Camping y M. Scharyh, en Barquisimeto, y 20 por J. Hómez y col., en Maracaibo. Muy pronto se hizo evidente que la cromomicosis era frecuente en la zona noroccidental del país habiéndose acumulado unos 100 casos en Venezuela a finales de los cincuenta. En el laboratorio de la UNEFM fueron recopilados 262 casos, describiéndose esta endemia en el estado Falcón como rural, laboral y familiar. Los primeros casos se reportaron en menores de edad. Las lesiones se presentaron frecuentemente en miembros superiores y en los hombres adultos, si bien un tercio de los pacientes son del sexo femenino. Cl. Carrionii fue el agente responsable de los casos, así como muchos de los señalados en los estados limítrofes Lara y Zulia, en los cuales también se diagnostican casos por F. pedrosoi. Se concluyó que éste es el agente etiológico más frecuente en Venezuela, y se estima que afecta las dos terceras parte de los 844 casos reportados hasta el año 2000, según nuestra revisión, las cuales se incluyeron en la casuística publicada por Albornoz M, Barroeta S. y Vargas-Montiel, H. Se suman también las casuísticas recogidas a partir de 1985 en el boletín "Las Micosis en Venezuela", por los Grupos de Trabajo en Micología Médica (ver tabla anexa) (10,11,12).

     El área geográfica delimitada como zona endémica comprende las zonas premontanas y depresiones al oeste de Barquisimeto y Coro, así como la cuenca del Lago de Maracaibo e incluye zonas subhúmedas y zonas semiáridas. Es explicable que las plantas espinosas y una ocupación de riesgo en labores agrícolas sean factores de riego que contribuyan a la concentración de personas afectadas, en particular en algunas zonas con vegetación xerófila en la región noroccidental de Venezuela.

 

Tabla 1. Cromomicosis casuística en Venezuela.

     

La reservárea de Cl. Carrionii

     A finales de los años cincuenta, D. Borelli había señalado que los pacientes infectados por Cl. Carrionii provenían de la zona seca, mientras que los que eran afectados por F. pedrosoi habitaban zonas más húmedas. Posteriormente, propuso el concepto de "Reservárea" para referirse a la distribución del parásito al estado infectante del reservorio: lugares donde se adquiere la infección; y "Area endémica", como la distribución de los casos conocidos de la enfermedad: lugares donde se reportan habitualmente enfermos. Este nuevo concepto, definido para el Paracoccidioides brasiliensis, resulta muy útil para delimitar y diferenciar en la zona endémica dos territorios habitados por las mismas poblaciones, pero cuyas condiciones climáticas son diferentes y, por lo tanto, hay una vegetación característica (13).

     La exposición continua a Cl. carrionii en la zona endémica falconiana fue revelada por un estudio inmunoepidemiológico con antigénos específicos, publicado a principio de los ochenta por la Dra. Albornoz y col., mediante el cual se demostró un alto porcentaje de positividad. La asociación de Cl. Carrionii con la vegetación xerófila fue reiteradamente confirmada por los estudios realizados en nuestro laboratorio. Mediante técnica de microcultivo, pudimos confirmar la presencia del hongo en 11 localidades de la zona semiárida, en varias especies xerófilas (Prosopis juliflora, Aloe vera, Opuntia caribaea, O. caracasana, Stenocereus griseus, Cereus lanuginosus). Así mismo, se pudo comprobar que Cl. carrionii se desarrolla dentro del tejido de las cactáceas, en el cual adopta una morfología semejante a la que se observa en el tejido del hombre y de los animales de experimentación: formas globosas divididas por tabiques transversales. Las cactáceas constituyen uno de los componentes más importantes de la vegetación de la zona semiárida, y parece probable que Cl. carrionii sobreviva protegido en el tejido de esas plantas en condiciones extremas de calor y sequía. Las lesiones observadas en las cactáceas sugieren que éstas podrían sufrir de varias enfermedades producidas por hongos negros.

     F. pedrosoi ha sido reportado en todo el territorio nacional y su reservárea comprende varios ambientes fitogeográficos. La mayoría de los casos provienen de la zona descrita como "Bosque deciduo montano". Salfelder y col. aislaron este hongo de la vegetación al sur del Lago de Maracaibo y de los llanos al oriente de los Andes venezolanos, regiones de clima cálido y húmedo (14, 15, 16, 17).

Características de la población susceptible.

     A principio de los ochenta, al instalarse un laboratorio de Micología en Coro, y a solicitud de la dermatóloga del Hospital de Coro, Dra. Elsa Medina, se iniciaron los estudios para la identificación de los agentes etiológicos de los casos referidos semanalmente. Las poblaciones principalmente afectadas estaban dedicadas a la agricultura y a la cría de caprinos en la zona la zona semi-árida descrita como "bosque xerófilo de espinar". Estos campesinos, de escasos recursos económicos, no acudieron a la consulta sino después de varios años de evolución, y referían en su gran mayoría (80%) traumatismos repetidos con cactáceas, en particular en el punto inicial de la lesión.

     En el estudio realizado en 1987 por González R. y col. para la búsqueda aleatoria de casos en las poblaciones de la zona semiárida hacia el oeste de Coro, permitieron inferir una prevalencia global de 16/1.000. Se observó una distribución contagiosa de los casos, es decir, éstos parecían no estar esparcido en forma homogénea en el municipio estudiado, sino que se encontraban concentrados en algunos caseríos, habitualmente habitados por grupos familiares asentados en la zona desde hacía 4 ó 5 generaciones. Se comprobó que en la península de Paraguaná, cuyas características climáticas son similares, sólo se habían producido unos pocos casos en las últimas tres décadas, como ocurre en otras regiones del país, quedando, por lo tanto, excluida de la zona endémica.

     A principios de los noventa, en un estudio realizado por Yeguez R, con la participación del Dr. Rodríguez Larralde, del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), se estimó un factor de heredabilidad del 65%, según Falconer; este parámetro estadístico relaciona la frecuencia global con la de los hermanos enfermos de un caso índice. El análisis de la genealogía de 4 grupos familiares permite constatar que la frecuencia de casos alcanzó un 11%.

     Quedó en evidencia la susceptibilidad particular a la enfermedad en los grupos estudiados, en los cuales se observó la existencia de uniones consanguíneas. La tendencia a la endogamia encontraría una explicación, por la dispersión y aislamiento de las viviendas campesinos, necesaria para la actividad de pastoreo condicionada por la cría de caprinos en forma extensiva. Es interesante notar que el término "primo" es usado habitualmente para el saludo entre los habitantes de estas zonas rurales (18).

     En el estudio realizado en otro grupo familiar, asentado desde hace 4 generaciones en un pueblo cercano a Coro, Naranjo y col. confirmaron estas mismas observaciones. El análisis de la genealogía permitió, además, evidenciar que el patrón de herencia pareciera corresponder a un carácter recesivo, sugiriendo la presencia de un gen principal que controla la relación huésped-parásito, heredado por las nuevas generaciones. Se estableció entonces un "foco geográfico", definido por el Dr. S. Arias, investigador del IVIC, para problemas congénitos heredables en Venezuela. En este procedimiento se ubica el lugar de nacimiento de dos abuelos, uno materno y uno paterno (no emparentados) considerados portadores del gen responsable de la susceptibilidad, permitiendo delimitar una zona circundante en la cual se encontrarían los descendientes susceptibles.

     En una revisión reciente de los datos obtenidos en varias localidades de la zona semiárida en la última década, se pudo evidenciar la relación entre la consanguinidad y la alta frecuencia de personas afectadas en ciertos grupos familiares. En 579 habitantes de la zona situada en tres focos geográficos se pudo comprobar la alta frecuencia de matrimonios consanguíneos (25%), asociada con un 7% de personas con cromomicosis por Cl. carrionii. En contrapartida, existen grupos familiares no afectados, en los cuales no se pudo detectar este tipo de uniones en los cuales hay ascendientes comunes y, por lo tanto, se comparten un mayor número de genes (ver cuadro 1).

 

Cuadro 1. Cromomicosis relación: Uniones consanguíneas y frecuencia de casos en 5 grupos familiares en la zona endémica.

 

Conclusión y Recomendaciones

     Sólo algunos individuos de estas comunidades presentarían un riesgo frente a un hongo naturalmente asociado con las plantas en la zona endémica, estando sometidos continuamente al riesgo de inoculación por sus actividades. Este planteamiento sugiere que la imposibilidad de vencer un proceso infeccioso por Cl. Carrionii en ciertos grupos familiares podría estar relacionado con un factor de susceptibilidad heredable, posiblemente con una alteración de la repuesta inmune, la cual en esos pacientes resulta evidentemente ineficaz. La inoculación accidental en el tejido subcutáneo del agente presente en la vegetación espinosa generaría una repuesta incapaz de eliminar el hongo y la consecuente evolución hacia una lesión granulomatosa crónica invalidante.

     Se postuló esta micosis profunda como una enfermedad multifactorial determinada por la presencia simultánea en un mismo territorio de una población susceptible y del agente Cl. carrionii en plantas espinosas; existiendo además un alto riesgo de inoculación durante las actividades laborales de los campesinos dedicados a la cría de caprinos en la zona semiárida.

     La revisión sistemática de toda la familia de cada nuevo paciente, realizada por los estudiantes del último año de la carrera de Medicina de nuestra universidad en lugar de la búsqueda aleatoria, ha permitido detectar rápidamente a otros familiares afectados. La divulgación sostenida y continua del problema y de sus soluciones a dichas familias facilitaría la reducción del número de casos activos en las comunidades campesinas, limitando el esfuerzo para la prevención, única estrategia racional y viable en estos momentos.

     En el siglo pasado, las investigaciones en relación a esta micosis tropical enfatizó fundamentalmente el estudio de los agentes etiológicos y su patogenicidad.

     Nuestros resultados evidenciaron un factor de riesgo en el hospedador, el cual podría explicar la acumulación de casos en las poblaciones estudiadas: rurales, sedentarias y con tendencia a la endogamia. La comprobación de dicha hipótesis estudios genéticos a nivel biomolecular. En este siglo que comienza, el genoma promete ser la fuente de la información más interesante para tratar de dilucidar el mecanismo inmunogénico de esta patología. Resultaría interesante plantearse la posibilidad de que la inoculación de un hongo poco virulento en modelos animales pueda revelar una alteración puntual del sistema inmune en el hombre. La inhabilidad de las células inflamatorias para matar y eliminar las formas vegetativas extracelulares, y el consecuente proceso de eliminación transepitelial del parásito viable, podría quizás explicar otras patologías granulomatosas de la piel en poblaciones del mismo origen ibérico en otras regiones del país, y por otros microorganismos parásitos.

Agradecimientos

     Al Conicit y a Fundacite Falcón, quienes apoyaron el desarrollo de estos estudios

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