Estudio epidemiológico de la paracoccidioidomicosis en la comunidad de Guapa, municipio Andrés Eloy Blanco, estado Lara, Venezuela, octubre 2001-febrero 2002.

Epidemiologic study of paracoccidioidomycosis in the community of Guapa, in the Municipalty of Andrés Eloy Blanco, Lara state, Venezuela, October 2002-february 2002

Cavallo, M.*; Díaz, A.*; Jiménez, M.*; Jiménez, R.*; Katiraee, B.* y Rojas, O.**
* Médico Cirujano. Universidad Centrooccidental "Lisandro Alvarado", Barquisimeto, Venezuela.
** Médico Cirujano. Profesor Asistente de la Universidad Centrooccidental "Lisandro Alvarado", Decanato de Medicina, Sección de Microbiología.

Resumen
     El objetivo de esta investigación fue determinar la prevalencia de la Paracoccidioidomicosis en la comunidad de Guapa, Municipio Andrés Eloy Blanco del estado Lara, Venezuela. Se estudiaron 366 personas, a las cuales se les realizó una entrevista estructurada, examen físico y aplicación de la prueba intradérmica de paracoccidioidina, encontrándose un 47% de positividad, de los cuales el 58% eran varones y el 35% tenía entre 12 y 24 años. El 83% de los reactores positivos se dedica a las actividades agrícolas, y de éstos el 90% a la caficultura. El 53% de los individuos que se dedicaban a la caficultura tuvo una reacción positiva a la paracoccidioidina, mientras que el 43% de los individuos no caficultores tuvo reacción positiva. El 71% de los individuos reactores positivos era asintomático y el 29% presentó síntomas inespecíficos. Sólo se encontró un caso de paracoccidioidomicosis enfermedad (0,27%). Estos resultados constituyen un material de referencia para el desarrollo de futuras investigaciones y programas de control y prevención de dicha micosis.

Abstract
     The objective of this investigation, was to determine the prevalence of Paracoccidioidomycosis in the community of Guapa, in the Municipality of Andrés Eloy Blanco of Lara State. 366 people were studied, all of who were subjected to a structured interview, physical examination and application of the paracoccidioidine intradermal test, resulting in a 47% positivity rate, of which 58% were men and 35% were between the ages of 12 and 24. 83% of the positive reactors are dedicated to agricultural labors, of these 90% are dedicated to coffee farming. 53% of the people dedicated to coffee farming were positive to the test, while only 43% of the people that didn't work with coffee were positive. 71% of the people with positive tests were asymptomatic and 29% presented unspecific symptoms. There was only one case of Paracoccidioides disease (0,27%). These results constitute reference material for the development of future investigations and control programs for the prevention of this mycosis.

Palabras-clave: Paracoccidioidomicosis, micosis profunda, paracoccidioidina, epidemiología.

Introducción

     La paracoccidioidomicosis es una micosis profunda sistémica, crónica y progresiva adquirida exógenamente causada por un hongo dimórfico conocido como Paracoccidioides brasiliensis. Afecta, en áreas endémicas, principalmente a personas que tienen contacto frecuente con la tierra. Se trata de una enfermedad granulomatosa, que comienza con una infección pulmonar, en general no evidente, que se disemina para producir granulomas ulcerosos en las superficies mucosas de la nariz, la boca y el tracto gastrointestinal. Pueden afectarse órganos internos, así como la piel y los ganglios linfáticos (1). Los únicos hospederos de P. brasiliensis conocidos hasta ahora son el hombre y el armadillo.

     Paracoccidioides brasiliensis causa enfermedad con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. Sin embargo los estudios con pruebas cutáneas de intradermorreacción han revelado una reactividad comparable en ambos sexos, lo que implica una exposición igual (2) . Se presenta con mayor frecuencia en trabajadores agrícolas (cultivadores de café) u otros oficios en los que se mantiene un contacto prolongado con la tierra y en individuos desnutridos, entre 30 a 60 años de edad (3).

     La paracoccidioidomicosis es la micosis sistémica más frecuente en Latinoamérica; sin embargo, su prevalencia aún no se conoce (1). En nuestropaís no existe un registro oficial de las micosis profundas, por lo que la prevalencia de la paracoccidioidomicosis también es desconocida. Para el año 1989 la histoplasmosis era la micosis profunda más frecuente en Venezuela, y a partir de 1990 la paracoccidioidomicosis hace un repunte, convirtiéndose en la micosis profunda más frecuente en nuestro país (4), a pesar de ser de difícil diagnóstico por sus características clínico-epidemiológicas.

     Los pacientes desarrollan un estado de hipersensibilidad cuando hay infección por este hongo, el cual se pone de manifiesto mediante la prueba intradérmica a la paracoccidioidina, la cual se positiviza rápidamente posterior al contacto. Esta prueba se negativiza en estados anérgicos, los que, a su vez, son de pronostico reservado (5). El empleo de la paracoccidioidina, anfígeno fabricado a partir de la fase levaduriforme del P. brasiliensis según la técnica de Fava- Netto (6), ha permitido estudiar mejor la epidemiología de esta micosis, obteniendo en áreas donde las condiciones ambientales son propicias para el desarrollo del hongo porcentajes de positividad hasta de un 60 %, en comparación con un 6% en áreas de clima seco y vegetación xerófila (3).

     En el ámbito mundial se han realizado varios estudios epidemiológicos de la paracoccidioidomicosis. Según Restrepo , en Colombia, la prevalencia de reacciones positivas a la paracoccidioidina en personas que habitan en áreas endémicas oscila entre el 6 y el 13% (7). Fava-Netto, en un estudio realizado en Brasil, encontró que la prevalencia de reacciones positivas en parientes de personas infectadas puede ser hasta de un 60% (8). Nogueira realizó una encuesta epidemiológica con paracoccidioidina en el área urbana del municipio de Pouso Alto, en 423 individuos, para determinar la prevalencia de paracoccidioidomicosis (PCM), encontrándose una positividad del 22,93% (9). Hubo predominancia del sexo masculino y raza negra. Por otro lado, la infección fue más frecuente a medida que aumentaba la edad, encontrando un pico a los 31-40 años (30%) y a los 70 años ( 46,15%). Las actividades ligadas a la tierra y procedencia del área rural se mostraron favorecedores de la infección por P. brasiliensis. Mangiaterra, en Argentina, realizó un estudio similar en 445 pacientes; 52 de los mismos resultaron positivos a la prueba intradérmica paracoccidioidina, lo que corresponde a un 11,4%. Igualmente fue preponderante en el sexo masculino (14,7%) como también en los individuos mayores de 60 años (35%) (10). Rodríguez, en Brasil, realizó una encuesta epidemiológica con paracoccidioidina en el estado de Minas Gerais a 417 mineros, encontrándose una positividad del 13,43% (11).

     A nivel nacional, Mogollón determinó la frecuencia de los diferentes tipos de micosis profundas en el estado Carabobo, para lo cual estudiaron 2.557 casos de pacientes que asistieron a la consulta de Dermatología y Laboratorio de Micología del Hospital "Rafael González Plaza", de la Universidad de Carabobo, durante los años 1987-1996, encontrando que la micosis profunda más frecuente era la paracoccidioidomicosis (61,5%), siendo la variedad cutáneo-mucosa la predominante (12), cifras que parecen mantenerse según otro estudio similar realizado por Oliveros en el período 1992-1997 en el mismo Centro de Salud, encontrando que la micosis profunda más frecuente era la paracoccidioidomicosis (77,4%) (13). Por otro lado, Cabello determino la situación de las micosis en el Estado Bolívar en el año de 1999, encontrando que la micosis profunda más frecuente era la paracoccidioidomicosis (0,7%), siendo el sexo masculino el más afectado, así como el grupo etario de 51 a 60 años (50%) (14). Valderrama, en un estudio realizado en el Hospital Universitario de Caracas en el período 1984-1988, encontró que la paracoccidioidomicosis era la tercera micosis profunda más frecuente (17%) después de la criptococosis e histoplasmosis (15). En la Universidad de Oriente, Cortesia realizó una evaluación inmunológica de la histoplasmosis y la paracoccidioidomicosis en individuos de las comunidades de Cumanacoa, municipio Montes del estado Sucre, en la cual se seleccionó una muestra de 660 individuos de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 5 y 70 años, y se les aplicó las pruebas cutáneas paracoccidioidina e histoplasmina (16). Entre las 330 personas a las que se les aplicó la prueba intradérmica de la paracoccidioidina, el 8,18% resultó positivo. La mayoría de los infectados pertenecía al sexo masculino, sobre todo estudiantes con edades comprendidas entre los 11 y los 15 años. Según datos obtenidos en los principales centros de Salud de Barquisimeto, como lo son el Hospital Luis Gómez López, el Hospital Universitario Antonio María Pineda y el Servicio de Microbiología de la Universidad Centrooccidental "Lisandro Alvarado", durante el período 1990-2000 se han registrado un total de 36 casos de paracoccidioidomicosis, de los cuales el 66% proceden del estado Lara, y de estos, a su vez, el 48 % procede del municipio Iribarren, seguido de un 22 % procedente del municipio Andrés Eloy Blanco

     Según la casuística de los Grupos de Trabajo de Micología, anualmente se diagnostican alrededor de 52 casos de pacientes de paracoccidioidomicosis activa, y si se aplica la regla de que por cada caso diagnosticado hay 10 que no se diagnostican, tendríamos 520 casos anuales, cifra que subiría más si se contara en todas las regiones endémicas para esta micosis con laboratorios de Micología equipados para hacer diagnósticos serológicos de estas enfermedades (3).

     La paracoccidioidomicosis es una entidad clínica que ha sido poco estudiada a nivel regional, y de cuya epidemiología se conoce muy poco, a pesar de ser la micosis sistémica más frecuente en nuestro país. Una de las zonas consideradas mayormente endémicas es el estado Lara, puesto que cuenta con zonas con características bioclimáticas, topográficas y de vegetación que constituyen condiciones excelentes para el crecimiento de P. brasiliensis y que favorecen, por lo tanto, la epidemiología de la enfermedad; condiciones éstas que afectan principalmente a los trabajadores agrícolas que habitan en las comunidades rurales, lo que representa un problema de salud pública en el estado Lara.

     Por tales razones, surge el interés de realizar un estudio epidemiológico de la paracoccidioidomicosis en el estado Lara, específicamente en la comunidad de Guapa, del municipio Andrés Eloy Blanco, puesto que se ha registrado un número considerable de pacientes procedentes de dicho municipio, además de que esta población es una de las regiones de dicho estado que cuentan con las características bioclimáticas y geográficas propicias para el crecimiento de este hongo dimorfo.

     Este estudio permite conocer la prevalencia de la paracoccidioidomicosis en la comunidad de Guapa, municipio Andrés Eloy Blanco, área endémica del estado Lara, así como los aspectos epidemiológicos de la enfermedad ecología de Paracoccidioides brasiliensis, necesarios para el control de la endemia. Los resultados de este estudio constituyen un material de referencia para futuras investigaciones destinadas a profundizar esta micosis, tanto en las zonas endémicas del estado Lara como en otras áreas del país. También serán de gran utilidad para los organismos de salud del Municipio Andrés Eloy Blanco, para que los mismos tomen medidas de control destinadas a reducir la incidencia de la paracoccidioidomicosis e inicien programas de vigilancia epidemiológica y de salud, a fin de detectar aquellos casos precoces de la enfermedad y así administrarles el tratamiento adecuado.

Materiales y Métodos

     El municipio Andrés Eloy Blanco limita por el norte con el municipio Jiménez e Iribarren; por el sur con el estado Portuguesa; por el este con el municipio Iribarren y el estado Portuguesa; y hacia el oeste con el municipio Morán. Cuenta con una superficie de 708 km2 y una población, para el año 2000, de 41.391 habitantes, según proyecciones establecidas por la Oficina Central de Estadística e Informática (OCEI). El municipio corresponde al sistema montañoso andino, siendo por tanto una zona alta en toda su extensión; la actividad agrícola constituye su base económica, fundamentada en rubros y plantaciones de café.

     Se realizó una investigación de tipo descriptivo-transversal. La población estuvo conformada por la totalidad de los habitantes de la comunidad de Guapa. Según censo realizado por los investigadores en diciembre 2001-enero 2002, dicha población es actualmente de 717 personas, cuyas edades están comprendidas entre 1 mes y 77 años. Se estudió a un total de 366 personas, luego de excluir a los sujetos menores de 12 años y mujeres embarazadas, así como a las personas que no se encontraban en la comunidad para el momento del estudio. Se les realizó a los individuos que constituyeron la muestra una entrevista estructurada, seguida de un examen físico y la colocación de pruebas inmunológicas de hipersensibilidad retardada, que consistieron en la aplicación de intradermorreacciones con paracoccidioidina, utilizando como método de control candidina, ambas facilitadas por el Instituto de Biomedicina de la UCV, de Caracas. Se utilizó la candidina para descartar anergia en los individuos estudiados. Las intradermorreacciones se aplicaron en la cara anterior de los antebrazos, previa antisepsia con alcohol isopropílico al 70%. La paracoccidioidina se aplicó en el antebrazo derecho y la candidina en el antebrazo izquierdo, a una dosis de 0,1 ml. Se utilizaron jeringas desechables de insulina de 1cc de capacidad. La lectura se realizó a las 24 y 48 horas siguientes a la aplicación de la prueba. Los datos obtenidos se registraron en un formulario destinado para tal fin. Se utilizaron los siguientes criterios para la interpretación de las intradermorreacciones: paracoccidioidina: negativo menor de 5mm, positivo mayor o igual de 5 mm; candidina: negativo menor de 5 mm, positiva mayor o igual de 5 mm. Los datos obtenidos fueron analizados a través de la técnica de frecuencia en escala cualitativa, la cual se resume en frecuencias relativas expresadas en números y porcentajes, y se elaboraron cuadros o gráficos con base a las variables analizadas.

Resultados

     El 47% de los individuos estudiados tuvo una reacción positiva a la paracoccidioidina; es decir, tenían paracoccidioidomicosis infección, mientras que el 43% tuvo una reacción negativa a la prueba intradérmica. El 10% de los individuos que constituían la muestra no pudo ser medido (gráfico 1).

 

Gráfico 1. Frecuencia de paracoccidioidomicosis infección. Comunidad de Guapa, municipio Andrés Eloy Blanco, estado Lara, Venezuela, octubre 2001.

     Sólo se encontró un caso de paracoccidioidomicosis enfermedad, lo que representa el 0,27% de la muestra estudiada (gráfico 2).

 

Gráfico 2. Frecuencia de paracoccidioidomicosis enfermedad . Comunidad de Guapa, municipio Andrés Eloy Blanco, estado Lara, Venezuela, octubre 2001-marzo 2002.

     El 35% de los individuos reactores positivos, es decir, con paracoccidioidomicosis infección, tenía edades comprendidas entre 12 y 24 años, seguido de un 19% con edades comprendidas entre 35 y 44% (gráfico 3).

 

Gráfico 3. Individuos reactores positivos a la paracoccidioidina, según edad. Comunidad de Guapa, municipio Andrés Eloy Blanco, estado Lara, Venezuela, octubre 2001 - marzo 2002.

     El 58% de los individuos con reactores positivos a la paracoccidioidina pertenecía al sexo masculino y el 42% al femenino (gráfico 4).

 

Gráfico 4. Individuos reactores positivos a la paracoccidiodina, según sexo. Comunidad Guapa, municipio Andrés Eloy Blanco, estado Lara, Venezuela, octubre 2001-marzo 2002.

     El 83% de los individuos con reacción positiva a la paracoccidioidina se dedica actualmente a la agricultura, seguido de un 12% dedicado a oficios del hogar, un 4% son estudiantes y el restante 1% se dedica a otras disciplinas (grafico 5).

 

Gráfico 5. Individuos reactores positivos a la paracoccidiodina, según ocupación actual. Comunidad de Guapa, municipio Andrés Eloy Blanco, estado Lara, Venezuela, octubre 2001- marzo 2002.

     El 90% de los individuos reactores positivos dedicados a las actividades agrícolas se dedicaba al cultivo del café (grafico 6).

 

Gráfico 6. Individuos reactores positivos a la paracoccidiodina, según actividad agrícola actual. Comunidad de Guapa, municipio Andrés Eloy Blanco, Estado Lara, Venezuela, octubre 2001- marzo 2002.

 

     El 56 % de los individuos que realizaban actividades relacionadas con el cultivo del café o tenían antecedentes de las mismas tuvo una reacción positiva a la prueba, mientras que el 43% de los sujetos que no tenían relación con la caficultura tuvo una reacción positiva a la prueba intradérmica (cuadro 1).

 

Cuadro 1. Distrbución de individuos según reactividad a la paracoccidioidina y relación con el cultivo del café. Comunidad de Guapa, municipio Andrés Eloy Blanco, Estado Lara, Venezuela, octubre 2001- marzo 2002.

     El 9,2 % de los individuos reactores positivos presentó lesiones en piel, seguidos de un 7% que refería tos y un 5,7 % que refería perdida de peso (cuadro 2).

 

Cuadro 2. Individuos reactores positivos a la paracoccidioidina, según presencia de síntomas. Comunidad de Guapa, municipio Andrés Eloy Blanco, Estado Lara, Venezuela, octubre 2001- marzo 2002.

 

Discusión

     La paracoccidioidomicosis es la micosis sistémica profunda más frecuente en Latinoamérica. Es causada por un hongo térmicamente dimórfico denominado Paracoccidioides brasiliensis, el cual afecta predominantemente a personas que tienen contacto frecuente con la tierra, principalmente hombres en el período más productivo de su vida. Generalmente existe una inmunidad natural a la enfermedad; por tanto la paracoccidioidomicosis infección es mucho más común que la paracoccidioidomicosis enfermedad (1). En nuestro país se ha estudiado poco la prevalencia de esta enfermedad, y a nivel regional no se encontraron publicaciones acerca de la paracoccidioidomicosis. El estado Lara cuenta con áreas geográficas con características bioclimáticas idóneas para el crecimiento y reproducción de este hongo, como lo es el municipio Andrés Eloy Blanco, entre otros. Con el objetivo de determinar la frecuencia de paracoccidioidomicosis en esta región, decidimos estudiar la comunidad de Guapa, la cual forma parte de este municipio. En nuestro estudio realizamos un censo de la comunidad, encontrando que actualmente posee una población total de 717 personas, el 55% de las cuales pertenece al sexo masculino y el 45% al femenino. El 35% de la población tiene una edad inferior a los 12 años, seguida de un 26% con edades comprendidas entre 13 y 24 años, lo cual es propio de los países en vías de desarrollo. Para determinar la frecuencia de paracoccidioidomicosis en la comunidad de Guapa, se estudió la población como a un todo, excluyéndose a los individuos de 12 o menos años, mujeres gestantes y aquellas personas ausentes para el momento de la aplicación de la prueba, obteniéndose una muestra definitiva de 366 personas. Del total de individuos estudiados, el 47% presentó paracoccidioidomicosis infección, puesto que presentó una reacción positiva a la paracoccidioidina, mientras que el 43% presentó una reacción negativa a la prueba, teniendo en cuenta que el 10% de la muestra estuvo ausente para el momento de colocar la intradermorreacción. Estos resultados son similares a otros estudios epidemiológicos realizados por Crespo y col en el estado Aragua, los cuales encontraron una positividad de 57,7% (18). Así mismo, en un estudio realizado por Albornoz en Paracotos, estado Miranda, se encontró un 53% de reactividad a la paracoccidioidina (19). El 58% de los individuos con paracoccidioidomicosis infección pertenecía al sexo masculino y el 42% al femenino, resultados que coinciden con los trabajos realizados por Crespo, quien encontró un 64,2% de positividad en hombres y un 44,2% en mujeres (18). Sin embargo, en otro estudio realizado por Coimbra no se encontró diferencia significativa en cuanto al sexo (20). El 35% de los individuos con paracoccidioidomicosis infección tenía edades comprendidas entre los 12 y los 24 años, seguidas de un 22% con edades comprendidas entre los 35 y los 44 años, lo cual difiere un poco de los resultados obtenidos por Albornoz, donde se encontró un predominio en individuos de entre 30 y 39 años (19); sin embargo, en un estudio realizado por Cortesía en el estado Sucre se encontró mayor positividad en los individuos con edades comprendidas entre los 14 y los 45 años, lo cual es similar a los resultados obtenidos en esta investigación (16). Con relación a los antecedentes laborales, el 81% de los individuos con paracoccidioidomicosis infección se dedicaba a las actividades agrícolas y de éstos el 55% se dedicaba a la caficultura. Actualmente, el 84% de los individuos con paracoccidioidomicosis infección se dedica a la agricultura, y de éstos el 90% se dedica al cultivo del café, resultados similares a los obtenidos por Cortesía, quien encontró que el 60 % de los sujetos reactores positivos se dedicaban a actividades ligadas a la tierra (16). Por otro lado, del total de individuos que se dedican actualmente al cultivo de café, el 56% resultaron positivos a la prueba intradérmica de la paracoccidioidina, mientras que aquéllos que no se dedicaban a la caficultura tuvieron un 43% de positividad, datos que coinciden con Silva, quien encontró que el 61% de los pacientes dedicados a la caficultura tuvo una reacción positiva a la prueba, mientras que los que no eran caficultores tuvieron un sólo un 36% de positividad a la misma (21).

     Al revisar la evaluación clínica realizada a los sujetos con intradermorreacciones positivas, el 71% no presentó ningún síntoma. Esto es especialmente importante en el caso de la paracoccidioidomicosis por el carácter predominantemente silente y evolutivo de las manifestaciones clínicas de dicha enfermedad. El 29% de los individuos presentó síntomas, entre los cuales los más frecuentes fueron: lesiones en piel (9,2%), tos (7,5%) y perdida de peso (5,7%), lo cual coincide con Crespo et al., quien encontró que el 59,2% de los individuos no tenían ningún tipo de síntomas, mientras que el 40,8% sí los tenía, entre los que destacan tos y lesiones en piel (18). Sin embargo, estos síntomas son inespecíficos, pudiendo ser causados por otras muchas enfermedades interrecurrentes. A pesar de que para fines de esta investigación fueron relacionados con la enfermedad en estudio, no podemos excluir la posibilidad de que ésta no sea su etiología. El examen físico realizado a los sujetos no reveló lesiones en piel o signos pulmonares importantes.

     Solo se encontró un individuo con antecedentes de paracoccidioidomicosis enfermedad, lo que representa un 0,27%, mientras que el 99,73% no tenía enfermedad ni antecedentes de enfermedad.

     De acuerdo a los resultados obtenidos, podemos concluir que la zona geográfica donde se llevó a cabo el estudio epidemiológico es agrícola, dedicada principalmente al cultivo del café, donde la paracoccidioidomicosis es endémica, puesto la mayoría de los individuos estudiados presentó una reacción positiva a la prueba intradérmica de la paracoccidioidina. De la población estudiada, el mayor porcentaje de positividad se encontró en el sexo masculino, por encontrarse éstos dedicados a labores agrícolas que implican el contacto con el agente; sin embargo, se halló también un alto porcentaje de infección en mujeres, debido a que un numero importante de ellas realizan estas actividades. El mayor índice de paracoccidioidomicosis infección se encontró en personas cuyas edades oscilaron entre los 12 y los 24 años. Por otro lado, el aspecto laboral es incriminado como un factor de riesgo determinante en la adquisición de la infección, debido a que el 83% de los individuos que reaccionaron positivamente a la prueba se dedicaba a actividades agrícolas. Por otro lado, la mayoría de los individuos dedicados a la caficultura mostró una reacción positiva a la paracoccidioidina, en comparación con los individuos que no se dedicaban a esta actividad. Los individuos estudiados, en su mayoría, no presentaban sintomatología ni hallazgos clínicos, y los encontrados resultaron inespecíficos. El hecho de haberse encontrado un paciente con antecedentes confirmados de paracoccidioidomicosis enfermedad hace pensar en la existencia de más casos que podrían ser identificados si se realizaran pruebas más sensibles, como la serología. Las intradermorreacciones siguen siendo las pruebas ideales para la realización de estudios epidemiológicos, debido a que permiten abarcar una gran población, por la facilidad de su aplicación y lectura.

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