Micosis profundas sistémicas: Casuística del Departamento de Micología del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel" durante 5 años (1997-2001).

Deep systemic mycoses: Casuistry of the Mycology Department of the National Hygiene Institute "Rafael Rangel" during 5 years (1997-2001).

Reviákina, V.; Panizo, M.; Dolande, M. y Maldonado, B.
Departamento de Micología, Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel", Caracas, Venezuela.

Resumen
     La vigilancia epidemiológica es esencial para fomentar nuestros conocimientos sobre las micosis profundas sistémicas en Venezuela. Como un aporte al conocimiento de estas patologías, presentamos la casuística del Departamento de Micología del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel" durante los últimos 5 años (1997-2001).

     Se revisaron retrospectivamente informes diagnósticos de 4.171 pacientes. Para detectar histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis, aspergilosis y criptococosis fueron utilizadas pruebas serológicas, aglutinación de látex y aislamiento del agente etiológico según el caso: 240 muestras (5,7%) resultaron positivas. La distribución por patología fue la siguiente: histoplasmosis 112 (46,7%), paracoccidioidomicosis 65 (27%), criptococosis 55 (23%), aspergilosis 6 (2,5%) y coccidioidomicosis 2 (0,8%). La positividad general de estas micosis en los pacientes con VIH/SIDA fue del 11% y del 4% en los pacientes con otras patologías distintas al VIH/SIDA .

     Nuestro departamento se desempeña como el centro de referencia nacional del diagnóstico micológico, y su casuística representa la mitad de las publicaciones nacionales en este período de tiempo. La revisión de la casuística de las enfermedades micóticas sistémicas es de gran relevancia, ya que su conocimiento permite incrementar el diagnóstico y orientar adecuadamente el tratamiento.

Palabras-clave: Micosis sistémicas, casuística.

Summary
     An epidemiological surveillance of systemic mycoses in Venezuela is essential to increase our knowledge about these diseases. The casuistic of systemic mycoses diagnosed in Mycology Department of the National Hygiene Institute "Rafael Rangel" during 5 years (1997-2001) is a very important support for the knowledge related to these pathologies in our country.

     4171 clinical samples for diagnostic of systemic mycoses (Histoplasmosis, Paracoccidioidomycosis, Coccidioidomycosis, Aspergillosis y Cryptococcosis) have been processed by means of serological tests, latex agglutination, and isolation of etiological agents: 240 samples (5,7%) were positive. Distribution of pathologies were the following: Histoplasmosis 112 (46,7%), Paracoccidioidomycosis 65 (27%), Cryptococcosis 55 (23%), Aspergillosis 6 (2,5%), and Coccidioidomycosis 2 (0,8%). The diagnostic of systemic mycoses in patients with AIDS was 11% and it was 4% in the group of patients without AIDS.

     Mycology Department of the National Hygiene Institute "Rafael Rangel" is the national center of reference diagnostic and its statistics represents half of the national revisions about systemic mycoses. Analysis of fungal diseases is relevant for the establishment of guidelines to increase of diagnostic and treatment of patients.

Introducción

     Venezuela tiene una ubicación geográfica privilegiada, ocupando una posición muy importante entre los países tropicales de América Latina, donde las características climatológicas y territoriales favorecen tanto el desarrollo de abundante flora como de los agentes de las micosis profundas sistémicas, por lo que la incidencia de las enfermedades producidas por ellos es importante (1,2,3).

     Las micosis profundas sistémicas como histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y coccidioidomicosis, tienen carácter endémico. Cabe destacar que las dos primeras se diagnostican en todo el territorio nacional y la última se encuentra en las zonas semiáridas bien delimitadas en los estados Lara, Falcón y Zulia (4-18). Las condiciones socio-económicas de la población de las áreas endémicas de nuestro país, que se encuentra en vías de desarrollo, se caracterizan por ser precarias y éstas, a su vez, se suman a las deficiencias de los servicios asistenciales de la salud, sobre todo a nivel regional. Por otro lado, se observa con preocupación un notable aumento de las infecciones micóticas relacionadas con inmunodeficiencias de diversos orígenes, en particular, un aumento alarmante entre los pacientes con infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), agente causal del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) (19,20). Esto debe sumarse a las dificultades diagnósticas que se presentan, la baja prioridad existente para la investigación de estas patologías, así como la insuficiencia de infraestructuras de laboratorios y falta de personal calificado, lo que determina el impacto negativo que se produce sobre la Salud Pública. El conocimiento de todos los riesgos para las enfermedades micóticas, así como su endemicidad, en conjunto con los parámetros clínicos, puede ayudar al médico tratante a sospechar la presencia de las micosis, para orientar el diagnóstico etiológico y el tratamiento adecuado (21-25).

     La vigilancia epidemiológica de las enfermedades micóticas, es esencial para fomentar nuestros conocimientos sobre las mismas; por ello, los esfuerzos en el campo de investigación y prevención de éstas enfermedades deben tener prioridad.

     En Venezuela, las políticas estatales en materia de prevención de las micosis profundas sistémicas son deficientes. Esto se debe principalmente al poco interés prestado a su diagnóstico, ya que no son consideradas enfermedades prioritarias ni de denuncia obligatoria. La ausencia del Programa de las Micosis en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) trae como consecuencia la falta de estadísticas nacionales; por lo tanto, la incidencia y prevalencia real de las micosis profundas sistémicas en Venezuela no pueden ser calculadas. Si se realizaran estudios epidemiológicos sistemáticos (20-23), se revelaría posiblemente la existencia de un número mayor de micosis sistémicas. Tomando en cuenta que los pacientes con SIDA tienen el riesgo potencial de padecer todas las micosis invasivas, las infecciones por hongos se han convertido en causas importantes de morbilidad y mortalidad cada vez más frecuentes en ellos (24-25).

     Los esfuerzos de grupos de trabajo en Micología y de algunos centros de diagnóstico (incluyendo el Instituto Nacional de Higiene), que hacen sus revisiones de casuística y algunas publicaciones aisladas, representan los conocimientos sobre la materia en Venezuela (20-23, 26-30).

     El objetivo de esta revisión fue actualizar los conocimientos existentes sobre el diagnóstico de las micosis sistémicas en el Departamento de Micología del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel" durante los últimos 5 años.

Materiales y Métodos

     Se revisaron retrospectivamente los informes diagnósticos de 4.171 pacientes durante los años de 1997 a 2001. Las muestras clínicas de estos pacientes (sangre, médula ósea, líquido cefalorraquídeo, secreciones, biopsias, etc) fueron procesadas para investigar micosis profundas sistémicas: histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, coccidioidomicosis, aspergilosis y criptococosis. Las técnicas diagnósticas utilizadas fueron:

     Inmunodifusión doble en gel de agarosa (esta técnica permite detectar los anticuerpos circulantes contra Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis y Aspergillus spp.)

     Aglutinación de látex (para detectar la presencia de antígenos capsulares de Cryptococcus spp.)

     Examen directo y aislamiento de agentes etiológicos por cultivo en medios tradicionales.

Resultados

     De las 4.171 muestras procesadas, 240 resultaron positivas para alguna de las micosis nombradas, lo que corresponde al 5,7%. (Tabla 1). La distribución por sexo de estas patologías puede verse en el gráfico 1.

 

Tabla 1. Distribución de la positividad por patología

Gráfico 1. Distribución de las micosis profundas sistémicas por sexo (1997-2001. (n=240 pacientes).

 

     Tratando de establecer la relación entre las micosis profundas sistémicas y la infección por VIH/SIDA, durante esta revisión se detectaron 1.044 muestras provenientes de los pacientes con patología mencionada, lo que representa un 25% del total de las muestras es tudiadas. En este grupo se encontraron 113 (10,8%) muestras positivas para las micosis sistémicas.

     Las muestras de los pacientes con otras patologías distintas al VIH/SIDA sumaron en su totalidad 3.127, con positividad del 4% (127 casos) para las micosis profundas sistémicas (Gráfico 2). 

 

Gráfico 2. Frecuencia de las micosis profundas sistémicas en pacientes sin VIH/SIDA (1997-2001) (n=127 pacientes).

 

     La incidencia de las micosis profundas sistémicas por tipo de paciente estudiado y por año se puede observar en los gráficos 3 y 4. En el gráfico 5 se puede observar la variación de estas micosis por año en pacientes sin VIH/SIDA. 

Gráfico 3. Incidencia de las micosis profundas sistémicas durante 5 años (1997-2001) (n=240 pacientes).

 

Gráfico 4. Incidencia por años de las micosis profundas sistémicas 1997-2001) (n=240 pacientes).

 

Gráfico 5. Incidencia por años de las micosis profundas sistémicas en pacientes con VIH/SIDA (1997-2001) (n=127 pacientes).

 

     La incidencia de histoplasmosis se mantuvo constante entre los años 1997 a 1999. Se observa un repunte en el año 2000, debido a un brote epidémico de esta enfermedad relacionado con visita a cuevas (22). En el año 2001 se observa nuevamente un descenso en el diagnóstico de esta patología en pacientes inmunocompetentes. La incidencia de paracoccidioidomicosis se mantuvo prácticamente constante durante los años estudiados.

Discusión

     El Departamento de Micología del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel" es considerado como centro nacional de referencia en el diagnóstico micológico, y su casuística representa la mitad de las revisiones publicadas a nivel nacional. Cabe destacar que en los últimos años, este departamento asumió el diagnóstico micológico de diferentes centros de salud de la Zona Metropolitana y áreas cercanas, entre ellos el Hospital José Ignacio Baldó, Hospital Vargas de Caracas, Hospital José Gregorio Hernández (Magallanes de Catia), Hospital Victorino Santaella del estado Miranda y hospitales del IVSS (Hospital Miguel Pérez Carreño, Hospital Domingo Luciani, Hospital José María Vargas del estado Vargas, Hospital Pediátrico Elías Toro). También, por la cercanía con el Hospital Clínico Universitario de Caracas, se realiza para este centro una parte importante del diagnóstico inmunológico de las micosis sistémicas.

     Además, nuestro departamento colabora con el estudio micológico de los pacientes con VIH/SIDA provenientes de diferentes estados del país (Barinas, Zulia, Falcón, Mérida, Trujillo, Táchira) y de diferentes organizaciones no gubernamentales (Organización "Las Mujeres por el SIDA", Fundación "Daniela Chappard" y "Ases de Venezuela", entre otras).

     Dada la proporción tan elevada de pacientes con VIH/SIDA (25% del total), determinamos que la positividad general de las micosis sistémicas en este grupo es tres veces mayor que en los pacientes sin esta patología. Entre otras observaciones de interés, se encuentra la distribución de la patología micótica estudiada excluyendo a los pacientes con VIH/SIDA, donde la paracoccidioidomicosis ocupa el primer lugar, con el 47%, seguida de histoplasmosis, con el 44%. Entre los pacientes con SIDA, el diagnóstico de histoplasmosis ocupa el primer lugar, con el 50%. La criptococosis, con el 42,4%, está en segundo lugar, y el resto de las micosis sistémicas se distribuyen en porcentajes de menor importancia.

     Se observa una tendencia hacia el aumento en el diagnóstico de las micosis profundas sistémicas a través de los años estudiados. Esto se debe al aumento de las muestras recibidas provenientes de pacientes con VIH/SIDA, que tienen una predisposición especial a padecer estas micosis.

Conclusiones

1. En la revisión de la casuísticade las micosis profundas sistémicas en Venezuela se determinó que la morbilidad es importante (5,7%).

2. Un número significativo de casos de micosis sistémicas está relacionado con presencia de otras enfermedades (entre ellas el VIH/SIDA).

3. Existe poco interés por parte del Estado frente a la existencia de las micosis profundas sistémicas, debido a la falta del programa de las micosis en el MSDS, lo que repercute en la ausencia de estadísticas estatales y por ende se imposibilita el planteamiento de medidas preventivas.

Recomendaciones

1. Se recomienda la creación del Programa Nacional de Estudio de las Micosis, para estimular de forma efectiva el seguimiento de las micosis profundas.

2. Considerar la posibilidad de denuncia obligatoria de las micosis profundas sistémicas, comprometiendo de esta forma al Estado en la búsqueda de la solución a la problemática planteada.

3. Se recomienda la formación de personal calificado y creación de centros diagnósticos en cada región del país.

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