Bacterias aerobias aisladas de úlceras cutáneas en pacientes VIH-positivos.

Instituto de Biomedicina, Sección de Microbiología. Años 2001-2002.

Aerobic bacteria isolated of cutaneous ulcers in HIV-positive patients.

Instituto de Biomedicina, Microbiology section, years 2001-2002.

Marcano Lozada MJ^1,2, Serrano Marín NM¹, Urrestarazu MI¹.

¹. Servicio Autónomo, Instituto de Biomedicina MSDS, UCV, Sección de Microbiología, Caracas, Venezuela.

². Cátedra de Microbiología, Escuela de Medicina "José María Vargas", Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

RESUMEN

Entre enero de 2001 y septiembre de 2002 se cultivaron 19 muestras de secreción de úlceras de pacientes VIH-positivos, procedentes del Servicio de Dermatología del Hospital Vargas de Caracas, aislándose 27 agentes, predominando los gérmenes Gram-negativos (74%) sobre Gram-positivos (26%). La frecuencia de aislamientos fue: E. coli (29,6%); P. aeruginosa (18,6%); P. mirabilis, K. pneumoniae y SCN (11,1% cada uno); Corynebacterium sp. (7,4%); y S. aureus, Citrobacter sp. y S. viridans (3,7% cada uno). Anatómicamente, 21 de los aislados provienen de lesiones del área anogenital e inguinal, y 6 de tórax y miembros. En cuanto a la condición nosocomial de los aislamientos, 17 fueron hospitalarios y 10 de pacientes ambulatorios. En cuanto a la susceptibilidad a los antimicrobianos (antibiogramas realizados según normas del NCCLS), P. mirabilis es multirresistente, sólo sensible a imipenem en 1 aislado ambulatorio; E. coli resistente a AMC (probable productora de BLEE) se evidencia en 6/8 aislados. Contra P. aeruginosa, imipenem y ceftazidima son opciones viables, frente una resistencia alta a penicilinas y aminoglicósidos. K. pneumoniae, en 2 aislados ambulatorios, muestra total susceptibilidad y 1 cepa nosocomial resistente a 6 antimicrobianos y sensible a 4. Vancomicina es la opción lógica frente a los Gram-positivos, por la alta resistencia observada a oxacilina (6/7, incluyendo un SAMR). La correcta identificación bacteriana y orientación clínica en la selección de antimicrobianos basados en el antibiograma, la justa consideración de la flora indígena como patógeno oportunista y la comunicación entre el clínico y el laboratorio de Microbiología, son las bases para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, aunado a la terapia anti-retroviral y medidas accesorias.

Palabras-clave: VIH/SIDA, bacterias aerobias, úlceras cutáneas.

SUMMARY

Between January 2001 and September 2002, we process 19 samples of ulcer secretion from HIV positive patients of the Dermatology Department of the Hospital Vargas de Caracas, isolated 27 bacterial agents, with predomination of gramnegative bacteria (74%) over grampositive (26%). The most common agent was: E. coli (29,6%), follow by P. aeruginosa (18,6%), P. mirabilis, K. pneumoniae and SCN (11,1% each one), Corynebacterium sp. (7,4%) and S. aureus, Citrobacter sp. and S. viridans (3.7% each one). Lesions of anal, genital and inguinal area contributed with 21 microorganism and chest and limbs with 6 isolates. 17 isolates are nosocomial and 10 community bacteria. Antimicrobial susceptibility (follow NCCLS guidelines for Kirby-Bauer disk diffusion) shows that P. mirabilis was a multiresistant bacteria only imipenem was effective against 1 community isolated, E. coli AMC resistant (probable SEBL producer) was found in 6/8 isolated; imipenem and ceftazidime are options against P. aeruginosa with high resistance to penicillins and aminoglycosides; 2 community isolates of K. pneumoniae was full susceptibility against all the antimicrobials tested and 1 nosocomial isolated shows increase resistance against 6 drugs. Vancomycin its the right choice against grampositive bacteria, because meticillin resistance is common (6/7 bacteria included 1 MRSA). Right bacterial identification and adequate clinical orientation near to the antibiogram results, knowledge and consideration of normal flora as an opportunistic pathogen, and the adequate communication between physician and microbiology laboratory are the basics for give a best life quality to its patients, helped by HAART and other support items.

INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presenta asociación con infecciones dermatológicas, especialmente patología ulcerosa (principalmente de naturaleza infecciosa). Las áreas mayormente afectadas son la anogenital (1,2), extremidades y tronco. Estas manifestaciones ulcerativas de diferente naturaleza infecciosa se agrupan bajo la denominación de enfermedad ulcerativa genital (GUD, por sus siglas en idioma inglés). En los pacientes inmunodeprimidos se identifica a las úlceras genitales crónicas (CGU, por sus siglas en idioma inglés) como una entidad nosológica importante, por la persistencia temporal de las lesiones, favorecida por la inmunosupresión.

Existe importante asociación a infección por Herpes virus tipo 2 y 8 (úlceras genitales y sarcoma de Kaposi) en los pacientes seropositivos para VIH. Además, es bien conocida la predisposición que generan los agentes de infecciones de transmisión sexual -ITS- (T. pallidum, H. ducreyi, C. trachomatis, VHS 2) para la adquisición de la infección por el VIH y viceversa (3,4,5).

La incompetencia inmunológica favorece la infección por microbiota habitual de piel y mucosas, observándose que los microorganismos bacterianos productores de úlceras presentan una elevada resistencia a los antimicrobianos, y que la asociación de estas infecciones cutáneas a gérmenes Gram-negativos es cada vez mayor.

Dentro del estudio de la enfermedad ulcerativa genital deben incluirse no sólo causas infecciosas bacterianas (6, 7, 8, 9), sino también micóticas (10, 11, 12), micobacterianas (13, 14, 15, 16, 17), parasitarias (18,19), virales (20, 21, 22, 23, 24), además de enfermedades no infecciosas, como neoplasias (25), vasculopatías (26), traumatismos y toxicidad a diversos compuestos, entre otras.

OBJETIVOS

Nos planteamos conocer qué bacterias infectan con mayor frecuencia en nuestro centro úlceras de pacientes VIH-positivos y analizar los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas de úlceras de estos pacientes inmunosuprimidos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizaron 27 aislamientos a partir de muestras de úlceras cutáneas de pacientes VIH-positivos, procedentes del Servicio de Dermatología del Hospital Vargas de Caracas, durante el período comprendido entre enero de 2001 y septiembre de 2002. Los datos de los pacientes fueron obtenidos de los libros de registro de la Sección de Microbiología y vertidos en una base de datos computarizada. Las muestras fueron inoculadas en agar sangre, agar Levine, agar chocolate y caldo tioglicolato, incubadas a 37^oC en aerobiosis y atmósfera con 10% CO₂. Los cultivos se examinaron a las 24 y 48 horas y se realizaron las pruebas de identificación bioquímicas, para establecer género y especie (según las recomendaciones de la ASM). Las pruebas de susceptibilidad a los agentes antimicrobianos se practicaron siguiendo las normas del NCCLS. Todos los resultados se ingresaron en los libros de registro y en la base de datos.

RESULTADOS

Se obtuvieron 25 de 27 aislamientos en muestras provenientes de pacientes masculinos (92,6%). 21 aislados se recuperaron de muestras provenientes de lesiones del área anogenital e inguinal, 5 de tórax y 1 de miembros.

Los microorganismos aislados fueron los siguientes: E. coli, 8 (29,6%); P. aeruginosa , 5 (18,6%); P. mirabilis, K. pneumoniae y Staphylococcus coagulasa-negativo (SCN), 3 (11,1% cada uno); Corynebacterium sp., 2 (7,4%); y S. aureus, Citrobacter sp. y estreptococos del grupo viridans,1 aislado (3,7% cadacuno); correspondiendo 7 de ellos a bacterias Gram-positivas (26%) y 20 a bacilos Gram-negativos (74%), como se observa reflejado en el gráfico 1. Diecisiete aislados (63%) se obtuvieron a partir de muestras obtenidas de pacientes hospitalizados y 10 (37%) de pacientes ambulatorios, como se presenta en el gráfico 2. Los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana se presentan en la tabla 1.

Gráfico 1. Bacterias anaerobias recuperadas de úlceras cutáneas de pacientes VIH-positivos. Laboratorio de Microbiología, Instituto de Biomedicina. Enero de 2001-septiembre de 2002.

Gráfico 2. Bacterias aerobias recuperadas de úlceras cutáneas de pacientes VIH-positivos ambulatorios y hospitalizados. Laboratorio de Microbiología, Instituto de Biomedicina. Enero de 2001-septiembre de 2002.

Tabla 1. Susceptibilidad a los antimicrobianos de bacterias aerobias recuperadas de úlceras cutáneas de pacientes VIH-positivos. Laboratorio de Microbiología, Instituto de Biomedicina. Enero de 2001-septiembre de 2002.

 

DISCUSIÓN

Observando los microorganismos aislados podemos notar que el predominio de enterobacterias y bacilos Gram-negativos no fermentadores evidencian el papel de la microbiota habitual gastrointestinal como oportunista en las condiciones de inmunosupresión. Igual comportamiento se produce para la microbiota habitual cutánea Gram-positiva. Cabe suponer que la implementación de medidas profilácticas, o el énfasis en las ya existentes, podría mejorar notablemente la patogénesis propia de cada una de estas bacterias.

La localización de las lesiones ulcerosas en área anogenital es un factor de riesgo para la adquisición de infecciones de transmisión sexual (ITS) (27, 28) y otras infecciones asociadas (29), ya que las disrupciones de la barrera cutánea van a servir como puertas de entrada para los microorganismos bacterianos, virales, micóticos y parasitarios, combinado con la disminución de los mecanismos accesorios de defensa contra la invasión microbiana, como la reducción en los niveles y calidad de la IgA secretoria, por ejemplo.

La infección concomitante por virus herpes en siete pacientes es un factor que llama a reflexión, no conociéndose con certeza si esta infección, con clínica de manifestaciones ulcerosas, se encontraba previa a la adquisición del virus de la inmunodeficiencia humana (y pudiese actuar como factor contribuyente para facilitar esta infección) o si la inmunosupresión ya instalada favorece su expresión. Se llega a concluir en un punto intermedio entre ambas visiones, donde la existencia de esta viriasis de transmisión sexual puede preceder a la infección por VIH y, subsecuentemente, puede, una vez instaurada la inmunosupresión, tomar nuevamente espectro clínico.

La mayor frecuencia de aislamientos nosocomiales sobre ambulatorios (3:1) se asocia con mayor resistencia a los antimicrobianos, siendo éste un problema de considerable gravedad en el grupo de gérmenes recuperados de los pacientes internos en el centro de salud. Más oscuro se torna el panorama si, al enfrentarnos a microorganismos con una elevada resistencia a los antimicrobianos, y en vista de la crisis socioeconómica que atraviesa el país –y de la cual no escapan los centros dispensadores de salud–, no podemos contar con los medicamentos necesarios o con suministros escasos que no garanticen el cumplimiento adecuado del dosaje cuantitativo ni temporal, aumentando aún más la posibilidad de falla terapéutica y de desarrollar resistencia a los fármacos empleados.

En nuestro estudio, E. coli fue recuperada en 8 oportunidades; 6 de estos aislados fueron resistentes a ciprofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina-ácido clavulánico y ampicilina; explicándose así las fallas terapéuticas observadas en la evolución clínica de la respuesta al tratamiento antimicrobiano, donde ciprofloxacina y amoxicilina-ácido clavulánico son agentes empleados en la primera línea de antibioticoterapia empírica. Este perfil de resistencia contrasta con la sensibilidad de las 2 cepas aisladas de muestras de pacientes ambulatorios.

Pseudomonas aeruginosa fue el representante del grupo de los bacilos Gram-negativos no fermentadores aislado en nuestro laboratorio. Presenta sensibilidad aceptable a imipenem, ceftazidima y cefepime. Destacable es la sensibilidad in vitro frente a las penicilinas antipseudomonas, aunque clínicamente su empleo se asocia a fracaso terapéutico, por lo cual este dato, reportado en el antibiograma, debe ser cuidadosamente considerado por el médico tratante, debiendo preferir otras opciones farmacológicas si están disponibles.

Proteus mirabilis se mostró como el microorganismo con mayor resistencia a los antimicrobianos probados; no presentó susceptibilidad a ningún fármaco. Dos aislados de muestras nosocomiales fueron totalmente resistentes, mientras que 1 aislado proveniente de muestra de paciente ambulatorio presentó sensibilidad intermedia a tres antimicrobianos (ciprofloxacina, gentamicina y tobramicina). Adicionalmente, comentamos que estos microorganismos se recuperaron de pacientes con patología neoplásica cutánea concomitante (carcinoma espinocelular), que complica aún más el esquema de tratamiento, el cual debe incluir medidas locales, quirúrgicas y terapia antineoplásica. Es necesario realizar en este tipo de situaciones la determinación de concentraciones inhibitorias mínimas y concentraciones bactericidas mínimas, para asegurar que una terapia antimicrobiana combinada sea capaz de erradicar totalmente a estos patógenos, pues la respuesta de inmunidad celular se encuentra disminuida y puede asegurarse que será óptima, aún en presencia de un medicamento adecuado, por lo cual la necesidad de terapia combinada se hace imperiosa.

Klebsiella pneumoniae fue recuperada en 2 muestras provenientes de pacientes ambulatorios, evidenciando una susceptibilidad total a todos los antimicrobianos probados, mientras que la cepa aislada de muestra de un paciente hospitalizado presentó resistencia a 6 antimicrobianos (tobramicina, netilmicina, trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina-ácido clavulánico, cefoperazona y ceftriaxona). Dos de los tres aislados provenían de pacientes con coinfección herpética activa.

Se aisló una cepa de Citrobacter sp., con susceptibilidad a diversos grupos de antimicrobianos, lo cual se correlacionó con una excelente respuesta clínica a la terapéutica con ciprofloxacina.

Los estafilococos coagulasa-negativos se aislaron en 3 pacientes, todos hospitalizados, resultando dos de ellos resistentes a meticilina (se infiere sensibilidad disminuida a los betalactámicos y sustancias relacionadas). Hay que considerar la posibilidad de emplear vancomicina como opción terapéutica inicial, porque, aunque existen 2 cepas con sensibilidad total y una intermedia a ciprofloxacina, no debemos caer en la tentación de emplearla, aún conociendo su poder bactericida, pues estos microorganismos tienen un poder patogénico muy importante y ante una condición de inmunidad deprimida no se puede arriesgar una falla terapéutica, más aún considerando que su virulencia se asocia a inducción de respuestas inflamatorias y a su capacidad de adherencia y colonización, siendo agentes importantes en la enfermedad por biofilms, y asociados a posibles fenómenos embólicos.

Corynebacterium sp. presentó resistencia a oxacilina y clindamicina en los dos aislamientos realizados, pero fue sensible a ciprofloxacina y vancomicina como opciones terapéuticas iniciales, lo cual hacer pensar que, de poder identificarse las especies, se trataría de integrantes de la microbiota cutánea habitual (consideradas como de baja patogenicidad), pero que actúan como patógenos oportunistas en la condición VIH/SIDA.

Contrariamente a lo esperado por la naturaleza de las muestras, Staphylococcus aureus fue recuperado en una sola oportunidad a partir de una muestra de un paciente ambulatorio, resultando un microorganismo de tipo meticilino resistente (MRSA por sus siglas en idioma inglés), además de resistente a clindamicina, ciprofloxacina, gentamicina y trimetoprim-sulfametoxazol, siendo la opción terapéutica la vancomicina.

Se recuperó un estreptococo del grupo viridans, que resulto resistente a oxacilina, y para el cual el planteamiento terapéutico inicial era el uso de glicopéptidos, con buena respuesta clínica y microbiológica.

CONCLUSIONES

En nuestro estudio predominaron los gérmenes Gram-negativos (74%) sobre los Gram-positivos (26%).

La microbiota gastrointestinal y cutánea habituales adquieren capacidad patogénica en la infección por VIH/SIDA.

Anatómicamente, la región inguinal y anal son las zonas más frecuentes para el asiento de las úlceras de naturaleza infecciosa.

El empleo de antimicrobianos bactericidas con sensibilidad comprobada en el antibiograma debe ser la regla, evitando elegir otros que actualmente presenten tendencia a incrementos de resistencia, para evitar las fallas terapéuticas in vivo.

Es necesario considerar las combinaciones que incluyan aminoglicósidos, para aumentar sinergismo y disminuir la generación de resistencia.

Hay que descartar y tratar las infecciones herpéticas, por su elevada frecuencia en este grupo de pacientes y por ser factores de riesgo para neoplasias y facilitar el terreno para la sobreinfección bacteriana por diferentes microorganismos (rescatar la utilidad del test de Tzanck, entre otras técnicas diagnósticas).

Finalmente, y a manera de consejo, recordar que las úlceras cutáneas en los pacientes seropositivos para infección por VIH no son simplemente de etiología bacteriana o viral, menos aún sólo de naturaleza infecciosa; deben considerarse como manifestaciones de otras enfermedades o, inclusive, de efectos ambientales. Además, debemos recalcar que la presentación clínica de la patología infecciosa se encuentra altamente modificada por la inmunosupresión y que igualmente sucede para las enfermedades no infecciosas.

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