Rhodococcus equi en humanos. Aspectos clínicos y terapéuticos.

Rhodococcus equi in humans. Clinical and therapeutics aspects.

Díaz-Corrales FJ*, Serrano JA.

Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. jacielo@cantv.net

* Actualmente realizando estudios de doctorado en: Department of Brain Sciences, Okayama University Graduate School of Medicine and Dentistry, Okayama, Japón.

RESUMEN

Los autores presentan una revisión de los aspectos microbiológicos, clínicos y terapéuticos de las infecciones causadas por el Rhodococcus equi en los humanos. En el presente trabajo se discuten y analizan aspectos históricos referentes a R. equi, antes clasificado como Corynebacterium equi. Así mismo, se describen aspectos referentes a la clínica y la epidemiología de las infecciones causadas en los humanos por R. equi. Son presentados aspectos relativos al diagnóstico microbiológico, citoquímico, histológico y de identificación de R. equi por técnicas moleculares (PCR). El trabajo concluye con una actualización sobre los esquemas terapéuticos de uso para el tratamiento de las infecciones producidas en los humanos por e R. equi. Los autores hacen un alerta sobre el aumento de la incidencia de las infecciones en humanos por R. equi, de manera particular en pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y en pacientes inmunosuprimidos sometidos a transplantes de órganos (riñón, corazón u otros).

Palabras-clave: Rhodococcus, Microbiología, infección, clínica, terapéutica.

ABSTRAC

The authors present an overview on the microbiology, clinical and therapeutic aspects of the infections caused by Rhodococcus equi in humans. The paper also discusses and analyzes historical elements concerning R. equi previously classified as (Corynebacterium equi). Recent clinical and epidemiological data on the infections caused by R. equi on humans are discussed along with therapeutic schemes for their treatment. Moreover, aspects related to the microbiology, cytochemical, histological as well as the identification of R. equi through molecular technics (PCR) are also shown. Finally, the authors call for an alert on the increasing number of people infected by R. equi, in particular, (HIV) patients and immunodepressed patients who have undergone organ transplants such as kidneys or heart.

 INTRODUCCIÓN

Los procesos infecciosos causados por Rhodococcus equi son poco frecuentes en el humano (1,2). Sin embargo, actualmente las infecciones desencadenadas por este microorganismo han comenzado a ser más comúnmente diagnosticadas en diferentes hospitales a nivel mundial. La razón del incremento en la incidencia de R. equi ha sido atribuida tanto al aumento de pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como al número cada día mayor de pacientes sometidos a trasplantes de órganos y, por consiguiente, a terapias inmunosupresoras (3, 4, 5). Además del incremento de la incidencia, hay que destacar que las infecciones causadas por R. equi pueden ser fatales, tanto en pacientes inmunocomprometidos como en pacientes inmunocompetentes (1). En estos hechos radica la importancia de hacer una breve revisión sobre los principales aspectos clínicos y terapéuticos de las infecciones causadas por este microorganismo, con el fin de facilitar el diagnóstico y tratamiento de este patógeno emergente.

R. equi es un cocobacilo aeróbico, intracelular, no móvil y no esporulado, Gram-positivo y débilmente ácido-alcohol-resistente, que fue denominado previamente Corynebacterium equi (1, 3, 6, 7). Este microorganismo está ubicado actualmente dentro del orden Actinomycetes, en el cual están incluidas otras especies bacterianas de importancia médica, tales como Corynebacterium, Mycobacterium, Nocardia y Gordona (2, 5, 8). R. equi tiende a crecer lentamente en diferentes medios de cultivos, formando colonias de color rosado salmón, de contornos irregulares y aspecto mucoide (9). Cepas de esta bacteria han logrado ser aisladas de diferentes muestras de suelo alrededor de mundo; por lo tanto, R. equi es considerado como un microorganismo saprófito del suelo (2, 5). Además, R. equi también ha sido aislado de otras fuentes naturales, como de muestras de agua y también de las heces de animales herbívoros de granjas (10, 11).

Magnusson, en 1923, aisló por primera vez colonias de R. equi del pulmón de potros enfermos con bronconeumonía supurativa (12). Posteriormente, Golub et al., en 1967, describieron el primer caso humano de una infección causada por R. equi en un paciente masculino de 29 años, quien cursaba con una hepatitis autoinmune (13). En el transcurso del tratamiento con esteroides, el paciente desarrolló fiebre y neumonía con cavitación. De los abscesos pulmonares pudieron ser aislados cocobacilos pleomórficos Gram-positivos, los cuales fueron identificados como Corynebacterium equi (R. equi). Desde este primer reporte clínico hasta la actualidad, más de 100 casos de infecciones causadas por R. equi han sido descritos en humanos (2, 5, 14, 15).

ASPECTOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS

Las infecciones causadas por R. equi han sido descritas principalmente en animales de granjas, como: caballos, cabras, ovejas y vacas, en los cuales produce generalmente cuadros de neumonía, sepsis o infecciones urogenitales (10, 11). En humanos, R. equi es un agente infeccioso inusual (1). No obstante, desde 1980 las infecciones oportunistas causadas por este microorganismo han incrementado su morbilidad y mortalidad, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos (1, 16, 17). Por lo tanto, R. equi es considerado hoy en día como un importante patógeno emergente, el cual debe ser diagnosticado y tratado a tiempo (2, 3).

La principal presentación clínica de las infecciones causadas por R. equi en humanos es la neumonía focal nodular o cavitada, la cual se puede complicar con empiema, derrame pleural, neumotórax o granulomas endobronquiales (1, 7, 9, 11). R. equi también se ha descrito en procesos infecciosos extrapulmonares, tales como: abscesos subcutáneos, linfangitis, endoftalmitis, artritis séptica, osteítis, pericarditis, abscesos renales, sepsis y en procesos infecciosos del sistema nervioso central, tanto meningitis como abscesos cerebrales (1, 4, 5, 8, 11, 18, 19).

Las infecciones por R. equi son más frecuentes en hombres que en mujeres, con una rata de 3:1 (1). Aproximadamente el 66% de todos los casos clínicos reportados han sido descritos en pacientes portadores de VIH, y alrededor de un 10% en pacientes con trasplantes de órganos, como complicación por el uso de terapias inmunosupresoras (2). El resto de los casos han sido reportados en pacientes inmunocomprometidos por otras causas, tales como: diabetes, insuficiencia renal, linfoma, leucemia, cáncer pulmonar y alcoholismo (1). Tan sólo 19 casos han sido descritos en pacientes inmunocompetentes, de los cuales 6 correspondieron a pacientes pediátricos (1, 11). La mortalidad por R. equi en pacientes inmunocompetentes es del 20 al 35%, mientras que en los pacientes inmunocomprometidos se eleva hasta más del 50% (8).

El principal mecanismo de adquisición de la infección es por medio de la inhalación de R. equi presente en el suelo (2). También se han descrito otras puertas de entrada, como la inoculación directa del microorganismo en heridas en la piel o mucosas y por medio de la ingestión de alimentos contaminados (11, 12). En varios casos, el contacto con animales de granjas y con animales domésticos, como perros, han sido descritos como la posible fuente de infección, a través de la inhalación de heces contaminadas o contacto directo con lesiones en la piel de estos animales (5, 10, 18). Pocos casos han sido descritos como infecciones nosocomiales, y tan sólo un caso por adquisición ocupacional en un trabajador de laboratorio (2,4).

Los síntomas de las infecciones causadas por R. equi dependen del sitio de la infección (1). Los síntomas se inician en forma insidiosa, después del contacto inicial con el microorganismo, y la evolución tiende a ser crónica y, en muchos casos, puede haber recurrencia de los síntomas (11). Aproximadamente el 80% de todos los casos reportados tienen compromiso pulmonar (2). La neumonía focal nodular o cavitada, principal presentación clínica de las infecciones causadas por R. equi, se puede iniciar después de varios meses de realizado el trasplante de órganos sólidos (1, 20) y, por lo general, cursa con fiebre, tos productiva o no, dolor pleurítico, hemoptisis y disnea (1, 3, 5, 6, 7). En la tabla I se resumen las principales características clínicas, paraclínicas y tratamiento de algunos casos de neumonía causada por R. equi durante los últimos 4 años.

Tabla 1. Resumen de algunos casos de neumonía causados por Rhodococcus equi reportados en la literaturaa desde enero de 2000 hasta octubre de 2003.

 

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El diagnóstico de R. equi se puede hacer por el aislamiento del microorganismo de muestras de esputo, lavado broncoalveolar, fluido pleural o biopsia de los tejidos afectados (5, 6, 17). Los cultivos de sangre generalmente son positivos en pacientes con VIH (1, 5). Por sus características morfológicas similares a organismos difteroides, R. equi puede ser fácilmente confundido con especies contaminantes de Corynebacterium (2, 3). Además, R. equi, por ser ácido alcohol-resistente, también puede ser confundido con especies de Mycobacterium (2). Por ser un microorganismo de crecimiento lento, los cultivos deberían ser observados cuidadosamente hasta por 3 semanas, descartando flora contaminante que pudiera crecer mas rápido que las colonias de R. equi (8).

La identificación definitiva de R. equi se puede hacer en base a pruebas fisiológicas, citoquímicas (22-24, 32) y utilizando la reacción de cadena de polimerasa (PCR) (2-3). Las pruebas rápidas enzimáticas son bastante útiles para la identificación de este microorganismo (25-26, 32). Por medio del uso del ribotipaje se puede diferenciar a R. equi de otros microorganismos que contienen ácidos micólicos y, así mismo, se pueden determinar interrelaciones entre las cepas de R. equi. Este grupo de bacterias parecen constituir un taxón heterogéneo (28-31, 33). R. equi degrada la adenina y, de forma variable, la tirosina. Crece en medios con inositol, manitol, ribosa, sorbitol y sacarosa como fuente única de carbón. Presenta de 30 a 38 carbonos en su cadena principal de sus ácidos micólicos (22-23, 32). En los preparados histológicos se observan extensas áreas necróticas con infiltrados histiocíticos con citoplasma granular y eosinófilo (2). Ocasionalmente, se puede observar una estructura histopatológica denominada malakoplakia, la cual se describe en otros procesos infecciosos y se caracteriza por la presencia de histiocitos con inclusiones citoplasmáticas basófilas conocidas como cuerpos de Michaelis-Gutmann (6).

La patogenicidad de R. equi se basa en la capacidad que tiene este microorganismo de permanecer dentro de los macrófagos (1, 6). Por esta razón los antibióticos utilizados para el tratamiento de las infecciones causadas por este microorganismo deberían ser aquéllos que logren altas concentraciones dentro de los macrófagos, tales como: eritromicina, azitromicina, tobramicina, gentamicina, ciprofloxacina, clindamicina, cloranfenicol, rifampicina o trimetoprim/sulfametoxazol (6, 8). Cepas de R. equi aisladas de muestras clínicas han reportado alta susceptibilidad a vancomicina y a imipenem (3, 6). Aunque no existe un esquema terapéutico establecido para el tratamiento de infecciones causadas por R. equi, la mayoría de los autores coinciden en que se deben utilizar combinaciones de 2 a 3 antibióticos con buena penetración intracelular por períodos prolongados de tiempo de unas 6 semanas o más, seguido de tratamiento oral por otras semanas o incluso meses (6, 8, 9, 19). Finalmente, el tratamiento quirúrgico en combinación con antibiótico terapia ha demostrado ser efectivo en el caso de amplias lesiones cavitadas pulmonares o abscesos cerebrales (2, 8, 16).

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