Infecciones bacterianas y fúngicas en pacientes transplantados de médula ósea que acudieron al Laboratorio Clínico “César Sánchez Font”, Valencia, estado Carabobo, Venezuela, en el período enero/octubre de 2003.

Alfieri A*, Ramírez LG**, Menniti L***, Pérez A***.

* Profesor Contratado. Escuela de Bioanálisis, Cátedra de Microbiología, Universidad de Carabobo. Asesor Técnico del Laboratorio Clínico “César Sánchez Font”. Presidente de la Sociedad Venezolana de Microbiología, Capítulo de Carabobo.

**Profesor Contratado. Escuela de Bioanálisis, Cátedra de Hematología, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela.

*** Licenciado en Bioanálisis.

RESUMEN

Luego de un trasplante de médula ósea, excepto por los problemas médicos y quirúrgicos asociados al funcionalismo y rechazo del trasplante, las infecciones por diversos microorganismos son la principal complicación, debido al estado de inmunosupresión de los pacientes. El objetivo de este trabajo fue determinar las infecciones bacterianas y fúngicas asociadas con pacientes transplantados de médula ósea y los patrones de sensibilidad y resistencia frente a los antimicrobianos. Se analizaron 79 muestras de pacientes trasplantados de médula ósea, mediante coloraciones y cultivos en agar sangre, MacConkey, chocolate con polienriquecimiento, y B. D. BACTEC, pruebas bioquímicas para identificación y antibiograma por la técnica de difusión del disco Bauer-Kirby, siguiendo las normas de la NCCLS, utilizando patrón 0,5 de Mac Farland y cepas controles ATCC. Los resultados obtenidos fueron: 29,11% (23/79) cultivos positivos, 82,61% (19/23) infecciones bacterianas. Cocos Gram-positivos: 89,48% (17/19), 52,94% (9/17) Staphylococcus aureus, 47,06% (8/17) estafilococos coagulasa-negativos. 4,35% (1/19), bacilos Gram-negativos: Proteus mirabilis; 4,35% (1/23). Bacilos Gram-positivos: Bacillus sp. 4,35% (1/23) y 17,39 % (4/23) por hongos: Aspergillus sp. En cuanto a la sensibilidad a los antimicrobianos se pudo observar que S. aureus fue sensible a: vancomicina, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, oxacilina y amikacina; S. epidermidis sensible a: rifampicina, tetraciclina, vancomicina y trimetoprim-sulfametoxazol. En conclusión, el S. aureus y S. epidermidis fueron los principales agentes causales de infecciones en estos pacientes, observando que vancomicina y trimetoprim-sulfametoxazol fueron los que presentaron mayor porcentaje de sensibilidad en ambos microorganismos.

Palabras-clave: Infección, antimicrobianos, transplante.

Bacterial and fungical infections in bone marrow transplanted patients who came to the Clinical Laboratory “César Sánchez Font”, Valencia, Carabobo state, Venezuela, in the period of january/october, 2003.

ABSTRACT

After a bone marrow transplant, except of the medical and surgical problems associated with the funcionalism and rejection of the transplant, the infections for diverse microorganisms are the principal complication due to the patient immunosuppression state. The target of this work was to determine bacterial and fungal infections associated to bone marrow transplanted patients and the susceptibility and resistance patterns to the antimicrobial agents. 79 samples of bone marrow transplanted patients were analyzed by colorations and cultures in blood agar, MacConkey, chocolate with polyenrichment, and B.D. BACTEC, biochemical tests for identification and antibiogram with Bauer-Kirby diffusion disc test, following the procedure of the NCCLS, using 0,5 MacFarland pattern and ATCC control strains. The results were: 29,11% (23/79) positive cultures, 82,6% (19/23) bacterial infections. Gram-positive coccus: 89,48% (17/19), 52,94% (9/17) Staphylococcus aureus, 47,06% (8/17) coagulase-negative staphylococcus. 4,35% (1/19), Gram-negative rods: Proteus mirabilis; 4,35% (1/23). Gram-positive rods: Bacillus spp. 4,35% (1/23) and 17,39% (4/23) for fungi: Aspergillus sp. For the antimicrobial susceptibility tests, S. aureus was susceptible to: vancomycin, clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, oxacilin and amikacin; S. epidermidis susceptible to: rifampicin, tetracycline, vancomycin and trimethoprim-sulfamethoxazole. In conclusion, S. aureus and S. epidermidis were the main infectious agents in these patients, observing that vancomycin and trimethoprim-sulfamethoxazole were the antimicrobials agents with the major sensibility percentage in both microorganisms.

Key-words: Infection, antimicrobial agents, transplant

INTRODUCCIÓN

El trasplante de médula ósea en los últimos tiempos ha tenido un notable desarrollo, gracias al perfeccionamiento de los métodos de análisis de la compatibilidad antigénica, empleo de ambientes protegidos, transfusión de plaquetas y la administración de inmunosupresores como la ciclosporina A. Sin embargo, luego de un trasplante de médula ósea, suelen presentarse una serie de complicaciones, entre las cuales se pueden mencionar los efectos secundarios sobre otros órganos, causados por la quimioterapia utilizada para preparar al receptor, complicaciones de origen inmunológico, segundas neoplasias y complicaciones de origen multifactorial, como las infecciones por diversos microorganismos (5, 7).

Excepto por los problemas médicos y quirúrgicos asociados al funcionalismo y al rechazo del órgano trasplantado, las infecciones son la principal complicación en los pacientes que han recibido un trasplante y que, a pesar de los avances en las medidas preventivas y de control antiinfecciosas, del total de los pacientes con trasplante de médula ósea, del 5-10% muere por esta causa (15).

Como consecuencia de la inmunosupresión que atraviesan estos pacientes en el período post-trasplante, suelen presentarse procesos infecciosos, en su mayoría de origen bacteriano, mientras que los producidos por hongos se presentan principalmente en casos de neutropenia prolongada (1, 16).

A lo largo del proceso de trasplante de médula ósea, existen tres períodos definidos con factores de riesgo concretos, que determinan infecciones especificas: Primero, el período granulocitopénico temprano, que abarca los primeros 20 a 30 días; en él predominan las infecciones bacterianas y fúngicas, relacionadas principalmente con la neutropenia grave. Segundo, el período intermedio post-injerto (30 a 100 días), donde existe una profunda inmunodeficiencia celular y humoral. Tercero, el período tardío post-injerto, se inicia en el día 100 y se caracteriza por la progresiva recuperación de los mecanismos defensivos y la reconstitución inmunológica (7, 11).

Entre los bacilos Gram-negativos fermentadores están las enterobacterias, y entre los no fermentadores las Pseudomonas aeruginosa, que provocan infecciones graves con elevada mortalidad. Las bacterias Gram-positivas procedentes de la mucosa orofaríngea (Streptococcus viridans, Stomatococcus mucilaginosus) o de la piel (Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativo, Corynebacterium sp., Bacillus sp.), a pesar de causar bacteriemia, no alcanzan la gravedad de las infecciones por Gram-negativos. Pueden producir infección primaria, pudiéndose demorar su tratamiento antimicrobiano específico hasta su identificación microbiológica, sin gran riesgo para el paciente, e infecciones secundarias si en el tratamiento empírico no se incluye teicoplanina o vancomicina. Dentro de las infecciones por hongos, la más frecuente es la producida por levaduras del género Candida, bien en su forma localizada asociada a mucositis oral, esofagítis o diseminada. Otros hongos que pueden provocar infección incluyen Aspergillus fumigatus y el género Mucor. La aspergilosis frecuentemente compromete pulmón, cerebro y senos paranasales, siendo de difícil erradicación, aún con dosis altas de anfotericina B. Las infecciones por Mucor son particularmente graves, mortales en su mayoría, en especial cuando comprometen pulmón y cerebro (3, 6, 10, 12).

El 85% de los gérmenes aislados en infecciones post-transplante son Gram-positivos, predominando los estafilococos coagulasa-negativos, especialmente Staphylococcus epidermidis (60%). En el 22 % de los hemocultivos del primer episodio febril se aíslan distintas especies de estreptococos, fundamentalmente del grupo viridans (14).

En Venezuela, Sumoza y Bisotti encontraron que, del total de 10 pacientes, 8 presentaron 18 episodios febriles por infección en los primeros 3 días post-trasplante de médula ósea. En el período de granulocitopenia temprano post-trasplante de médula ósea el riesgo de infecciones por gérmenes Gram-negativos con desarrollo de sepsis y neumonía por bacterias como Escherichia coli, KIebsieIIa pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa es el equivalente al de otros pacientes con neutropenia severa prolongada. Con respecto al punto de partida de la infección, 3 pacientes presentaron infección documentada con punto de partida de catéter central Hickman, incluyendo un episodio de fungemia por Candida (13).

En otro estudio, Bisotti y Sumoza observaron que en 44 pacientes transplantados, 7 no presentaron fiebre; la mayoría un solo episodio febril, con documentación microbiológica en 42,5%. Hubo leve predominio de Gram-negativos sobre Gram-positivos (50% vs. 44,4%), con mayor incidencia de Gram-positivos en los segundos episodios febriles, la mayoría de ellos por estafilococos coagulasa-negativos relacionados con catéteres. La monoantibioticoterapia con imipenem resultó efectiva en el grupo tratado. El estado de neutropenia e inmunodeficiencia grave y prolongada, aunado a la rotura de barreras cutáneomucosas, es lo que hace al huésped susceptible de adquirir infecciones (11).

Para establecer el diagnóstico y pronóstico de las infecciones en los pacientes trasplantados de médula ósea son fundamentales los exámenes de laboratorio: valores de neutrófilos, niveles de inmunoglobulinas y seguimiento microbiológico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudiaron un total de 79 muestras de pacientes de ambos sexos con trasplante de médula ósea que acudieron al Departamento de Microbiología del Laboratorio Clínico “Cesar Sánchez Font”, Centro Médico “Dr. Rafael Guerra Méndez”, Valencia, estado Carabobo, en los que se sospechó la presencia de bacterias y hongos en el período comprendido entre los meses de enero-octubre del año 2003. A las 79 muestras de los pacientes trasplantados de médula ósea se les realizó el análisis microbiológico, siguiendo las técnicas convencionales. Las muestras utilizadas para el diagnóstico del microorganismo estuvieron constituidas por 79 muestras de sangre, 79 de médula ósea, 79 de orina, 60 de líquido cefalorraquídeo y 79 de heces. Adicionalmente se utilizó el MicroScan autoSCAN4 (4), que es un equipo automatizado que se empleó para caracterizar las especies aisladas. 

Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.

Se siguieron las normas de control de calidad establecidas por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) (8, 9); así como también se utilizaron las cepas controles ATCC N° 29213.

Para determinar la susceptibilidad o resistencia de los microorganismos frente a los diferentes antimicrobianos se realizó la técnica de difusión del disco Bauer-Kirby (2), y se utilizó como medio de cultivo estándar el agar Müeller-Hinton.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Casi un tercio de la población estudiada, representada por un 29,11% (23/79) presentó complicaciones infecciosas post-trasplante, asociadas al estado de inmunosupresión en que se encuentran estos pacientes; siendo el alto porcentaje de resultados negativos 70,89% (56/79) indicativo de una buena preparación previa del paciente, así como de una adecuada profilaxis, que involucra el aislamiento protector y la quimioprofilaxis antibacteriana y antifúngica que reciben estos pacientes (Gráfico 1).

Gráfico 1. Infecciones en pacientes transplantados de médula ósea

Del total de los cultivos positivos, en un 82,61% (19/23) se identificaron bacterias como agentes causales de las infecciones, y un 17,39% (4/23) fueron causadas por hongos. Es razonable que se tenga un mayor número de infecciones bacterianas en estos pacientes, ya que en su mayoría forman parte de la flora comensal de la piel y mucosas, siendo fácil su colonización y diseminación, por la colonización de catéteres y lesiones cutáneas, a través del aire, alimentos, contacto con el personal sanitario, entre otras. Las infecciones por hongos pueden atribuirse en su totalidad a factores extrínsecos relacionados con la presencia de catéteres y condiciones ambientales adversas, que favorecen su penetración al huésped, así como infecciones nosocomiales (Gráfico 2).

Gráfico 2. Infecciones bacterianas y fúngicas en pacientes transplantados de médula ósea.

En el 73,91% (17/23) de los cultivos positivos se aislaron cocos Gram-positivos como agentes causales de la infección, resultados que concuerdan con estudios realizados con anterioridad, en los que se comprobó predominio de estos microorganismos (10). Un 4,35% (1/23) está representado por bacilos Gram-negativos, específicamente Proteus mirabilis, asociado frecuentemente a infecciones nosocomiales, en su mayoría de las vías urinarias. Otro 4,35% (1/23), representado por bacilos Gram-positivos, como es el caso de Bacillus sp., que producen infecciones relacionadas con catéteres, principalmente bacteriemia en pacientes inmunosuprimidos, debido probablemente a contaminación ambiental, aunque no debe obviarse que forman parte de la flora comensal de la piel. Por último en un 17,39% (4/23) se aisló como único agente fúngico Aspergillus sp. proveniente del medio externo, acompañado de las facilidades que brindan las condiciones del huésped para su colonización (Gráfico 3).

Gráfico 3. Microorganismos aislados en pacientes transplantados de médula ósea.

Del total de los cocos Gram-positivos aislados, un 52,94% (9/17) está representado por Staphylococcus aureus; el resto, un 47,06% (8/17) por Staphylococcus coagulasa-negativos, de los cuales, el 41,18% (7/17) corresponde a Staphylococcus epidermidis y un 5,88% (1/17) a Staphylococcus simulans, adquiridos en su mayoría mediante colonización del catéter, ya que forman parte de la flora comensal de piel y mucosas (Gráfico 4).

Gráfico 4. Clasificación por género y especie de los cocos Gram-positivos en pacientes transplantados de médula ósea.

Se pudo observar que el 100% de las especies de Staphylococcus aisladas fueron sensibles a la vancomicina, utilizada en el tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos Gram-positivos susceptibles, que no pueden ser tratados con otros antibióticos menos tóxicos, o que no responden al tratamiento con ß-lactámicos (penicilina, oxacilina, cefalosporinas) o en pacientes alérgicos a éstos. El 78% de S. aureus aislados y el 100% de S. simulans mostraron sensibilidad frente a la oxacilina; no así S. epidermidis (63%). 

Con respecto a la clindamicina, antibiótico muy empleado en casos de resistencia a la penicilina, el 89% de S. aureus y el 100% S. simulans fueron sensibles. En cuanto a la amikacina, generalmente los microorganismos Gram-positivos son resistentes a ésta, excepto el S. aureus, como se pudo observar en los resultados obtenidos con un 100%, notándose también la sensibilidad del S. simulans a la misma en un 100%. El 100% de las especies de Staphylococcus aisladas fueron sensibles a trimetoprim-sulfametoxazol, empleado para tratar infecciones nosocomiales y polimicrobianas, con resistencia a penicilina y oxacilina, y que en algunas ocasiones da reacciones alérgicas e intolerancia terapéutica (Tabla 1).

Tabla 1. Patrones de sensibilidad de las especies de Staphylococcus aisladas frente a los diversos antimicrobianos. Método de difusión disco Bauer-Kirby.

En cuanto a bacilos Gram-negativos se aisló Proteus mirabilis, patógeno oportunista, tomado en consideración debido al estado de inmunosupresión del paciente. El germen mostró sensibilidad frente a piperacilina-tazobactam. Así mismo, mostró sensibilidad frente al aztreonam. En cuanto a las cefalosporinas, fue sensible a ceftazidima y ceftriaxona. También mostró sensibilidad frente a tobramicina y amikacina, siendo esta última de elección en caso de gérmenes sensibles, pero resistentes a otros aminoglucósidos o en pacientes de alto riesgo, fundamentalmente inmunosuprimidos. De igual forma fue sensible a imipenem, meropenem, ciprofloxacina y netromicina.

CONCLUSIONES

•   La mayoría de los procesos infecciosos originados en los pacientes con transplante de médula ósea fueron de origen bacteriano.

• El germen Gram-positivo más frecuentemente aislado fue Staphylococcus aureus, seguido por Staphylococcus epidermidis.

•  El bacilo Gram-negativo más frecuentemente aislado fue Proteus mirabilis.

• En las infecciones causadas por hongos predominó el aislamiento de Aspergillus spp.

• El antibiótico más efectivo contra los cocos Gram-positivos fue la vancomicina, seguido por trimetoprim-sulfametoxazol y clindamicina.

Realizado y financiado por el Laboratorio Clínico “César Sánchez Font”, Centro Médico “Dr, Rafael Guerra Méndez”, Valencia, estado Carabobo, Venezuela.

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