Frecuencia de Cryptosporidium en pacientes adultos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y diarrea. Caracas, Venezuela, 1997/1999.

De la Parte MA¹, Brito A², Roldán Y², Hurtado P¹.

¹ Cátedra de Microbiología, Escuela de Enfermería, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

² Cátedra de Microbiología, Escuela de Medicina “José María Vargas”, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

RESUMEN

Se reporta la frecuencia de Cryptosporidium como enteroparásito importante productor de diarreas, en una población adulta inmunocomprometida por la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA).  Se realizó un estudio prospectivo durante 30 meses (1997-1999) en Caracas, Venezuela. Se incluyeron 101 pacientes adultos con SIDA y diarrea persistente. Se estudiaron 124 muestras de heces mediante la coloración de Kinyoun, buscando estructuras ácido-alcohol-resistentes, compatibles con ooquistes de Cryptosporidium. De los pacientes incluidos, 11,80% eran mujeres y 88,20% hombres; la mayor concentración de pacientes (77,30%) estuvo en los grupos de edad entre 25 y 44 años. El 58,40% de los pacientes resultaron con heces positivas, y las muestras positivas  para la presencia de ooquistes de Cryptosporidium representar on el 60,50%. La diferencia entre el número de pacientes y el número de muestras de heces estudiadas se debe a que algunos de los pacientes aportaron más de una muestra, por presentar nuevos episodios diarreicos. Se identificaron otros enteropatógenos asociados a Cryptosporidium en el 16,90% de los pacientes. Durante el período del estudio, se registraron 32 pacientes fallecidos (31,70%). Al comparar nuestros resultados con los de otros grupos, concluimos que se corresponden con los hallazgos reportados en trabajos realizados en países subdesarrollados, donde las condiciones sanitarias son deficientes y los pacientes con infección por VIH/SIDA no reciben tratamiento anti-retroviral efectivo, como ocurría en Venezuela para el periodo en que se desarrolló el estudio.  

Palabras-clave: Criptosporidiosis, SIDA, diarrea.

Cryptosporidium frequency in adult patients with Adquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) and diarrhea. Caracas, Venezuela, 1997/1999.

ABSTRACT

We reported the frequency of Cryptosporidium as an important enteroparasite causing diarrhoea in immunocompromised adults due to the human immunodeficiency virus (HIV/AIDS) infection. It was a prospective study during 30 month (1997-1999) in Caracas, Venezuela. We included 101 adult patients with AIDS and persistent diarrhoea. We studied 124 fresh faecal specimens by Kinyoun smears method searching for acid-fast structures compatible with Cryptosporidium oocysts. 11,80% of the patients included in the study were females and 88,20% males; the greater amount of patients (77,30%) were concentred between 25 and 44 age groups. 58,40% of patients had positive faecal specimens and 60,50% resulted positive for the presence of Cryptosporidium oocysts. The difference in percentages between positive subjects and positive smears is due to the fact that some patients had more than one faeces specimen studied having presented several diarrhoeal episodes. Other enteroparasites associated to Cryptosporidium were found in the 16,90% of patients, and during the study period 32 patients died (31,70%). When comparing our findings with those reported by other groups, they correspond with the figures reported by studies of underdeveloped countries where sanitary deficiencies are similar with those in our country and where patients with HIV/AIDS infection do not receive adequate anti-retroviral treatment, as it was in Venezuela at the time where our study took place.

Key-words: Cryptosporidiasis, AIDS, diarrhoea

INTRODUCCIÓN

La criptosporidiosis se podría definir como un síndrome entérico, pero no obligatoriamente entérico en neonatos e inmunosuprimidos. Se ha descrito la criptosporidiosis respiratoria en algunas aves, con cierta similitud en los síntomas clínicos y hallazgos histológicos encontrados en estos animales y el humano (1). También se ha comprobado que  el parásito se disemina en los individuos inmunocomprometidos, según hallazgos en modelos animales y en humanos, con localización del parásito en otros epitelios, además del intestinal (1-8), lo que explicaría las criptosporidiosis extra-intestinales descritas en diferentes localizaciones, como el árbol biliar (9-11), pulmonar (12)  y casos de pancreatitis (13).

Desde la primera descripción del parásito, por Tyzzer, en 1907, este protozoario ha sido asociado a infecciones en un amplio rango de hospedadores vertebrados a nivel mundial, pero el significado de la patogenicidad de Cryptosporidium no fue apreciado en toda su amplitud hasta la década de 1970, cuando se describe a Cryptosporidium como agente causal de diarrea en animales y en humanos (2-6). 

Inicialmente se pensó que se trataba de una zoonosis (2-4, 6, 9, 14, 15), transmitida del hombre a animales o viceversa, pero realmente es una enfermedad compartida entre los animales y el humano, con múltiples especies afectadas, de distribución cosmopolita y de mucha importancia económica y sanitaria (2-4 ,6, 9). 

Cryptosporidium es un protozoario parásito intestinal de la clase Sporozoea, subclase Coccidia, (al igual que los géneros Cyclospora e Isospora), incluido en el género Cryptosporidium, agente causal de la criptosporidiosis en animales vertebrados. Cryptosporidium sp. ha sido considerado como agente causal de la criptosporidiosis humana (2-8), con distribución geográfica  mundial.

Estos protozoarios se incluyen dentro de los enteropatógenos productores de diarrea aguda autolimitada en el hospedador inmunocompetente, especialmente en grupos pediátricos. En los pacientes inmunocomprometidos causa diarrea crónica severa, especialmente en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y usualmente se considera como factor de mal pronóstico en este tipo de pacientes (3, 6, 9, 16).

La criptosporidiosis es muy común en países tropicales con medidas sanitarias deficientes, y es causa frecuente de un tipo de diarrea del viajero (6, 9, 17). También es la causa más común de diarrea en sujetos con SIDA (6, 9, 16).

Los primeros casos de criptosporidiosis en humanos se describen en 1976, y hasta 1982 sólo se habían publicado 7 casos (9).  Es a partir de este año cuando el número de casos aumenta considerablemente, apareciendo sobre todo en personas con alteraciones inmunológicas, en particular con SIDA; pero también se ha demostrado la presencia de ooquistes de Cryptosporidium en las heces de personas inmunocompetentes, fundamentalmente niños (6, 9), y el estado de portador asintomático (18, 19) es frecuente.

Desde el reconocimiento inicial del SIDA como enfermedad en los EUA, en los inicios de la década de 1980, la enfermedad ha surgido como un problema de salud pública de extensión mundial y, como consecuencia de este síndrome, las infecciones oportunistas por protozoarios son frecuentes en los pacientes con SIDA y, con frecuencia, de difícil diagnóstico, debido a la falta de sospecha de este enteropatógeno como agente causal. El problema se agudiza por no existir  tratamiento efectivo para la criptosporidiosis (17).

La incidencia de Cryptosporidium en las heces de pacientes con SIDA y diarrea es muy variable. En EUA algunos grupos reportan entre el 10 y 20% (16, 20), y otros, entre el 2,60 y 5,20%, según los grupos étnicos estudiados (16). En Venezuela existen pocos trabajos que determinen la prevalencia de criptosporidiosis en pacientes con SIDA. Un grupo en el estado Zulia reportó valores del 41% (21). Haití y Zaire reportan cifras tan altas como 55% (22).  

En nuestro medio se reportan datos de prevalencia de infección por Cryptosporidium entre 2,50 a 10,80% en niños con diarrea aguda (6, 23, 24) y de 3,5% en niños asintomáticos (6, 25, 26);  sin embargo,  otros estudios venezolanos reportan valores mucho más elevados, algunos entre 40 y 60% en niños con diarrea (27). Lo observado en resúmenes de Congresos y Jornadas Nacionales de Microbiología recientes, son cifras tan variables como: 4,30% (28), 76,30% (29) y 100% (30), según las comunidades estudiadas

La infección humana por Cryptosporidium es cosmopolita; existe en todos los continentes, tanto en países desarrollados como en aquéllos en vías de desarrollo y en áreas rurales y urbanas (1, 6, 9, 31-34). Es más frecuente en países subdesarrollados, lo cual sería explicable por las condiciones ambientales deficientes, el hacinamiento frecuente y la carencia de agua potable intradomiciliaria.  En estas regiones, es común en el medio urbano (6, 31), debido a la gran concentración poblacional de las urbes y a la ruralización de las mismas, contrariamente a lo que ocurre en países desarrollados (6). 

Se considera que la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) evoluciona hacia la enfermedad como Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) cuando el paciente presenta inmunosupresión  grave, que suele coincidir con recuentos de linfocitos T CD4 de 200 o menos. Entonces, la gravedad de la enfermedad se incrementa de manera dramática, y los recuentos de células T CD4 periféricas descienden con prontitud.  Cuando esto ocurre, la infección que con mayor frecuencia se relaciona con el SIDA es la neumonía de células intersticiales causada por el hongo Pneumocystis carinii. Otras infecciones oportunistas que se vinculan con el SIDA incluyen a la enteritis por Cryptosporidium (34).

En Venezuela, la criptosporidiosis es una entidad subdiagnosticada en general, debido a que no se sospecha clínicamente y, por lo tanto, no se investiga rutinariamente en el laboratorio clínico, por lo que no tenemos datos estadísticos nacionales confiables sobre la participación de Cryptosporidium en la etiología de pacientes con diarrea.

De los estudios revisados en algunas memorias de congresos nacionales recientes, la mayoría de los grupos investigadores de enteroparásitos no incluyen la búsqueda de este enteropatógeno (35-57).

El propósito de nuestro estudio estuvo encaminado hacia la determinación de la presencia de ooquistes de Cryptosporidium en pacientes con infección y enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA) y diarrea, y la descripción de algunas de las características socio-demográficas de la población incluida en el estudio. Concretamente, deseábamos determinar la presencia de ooquistes de Cryptosporidium en las muestras de heces de los pacientes con SIDA y diarrea persistente, de la Unidad de SIDA del Hospital “José Ignacio Baldó” de El Algodonal, Antímano, Caracas, durante el período comprendido entre julio de 1997 y diciembre de 1999.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio se inicia con la recepción en la Cátedra de Microbiología de la Escuela de Medicina “José María Vargas”, de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, de las muestras de heces de los pacientes de la Unidad de SIDA del Hospital “José Ignacio Baldo” de El Algodonal, en Caracas, mediante solicitud del estudio por el médico infectólogo tratante, para determinar la presencia o ausencia de Cryptosporidium o de otros enteropatógenos, durante el período comprendido entre julio de 1997 y diciembre de 1999, para aportar datos nacionales sobre la participación de este protozoario en la etiología de las diarreas de los pacientes inmunocomprometidos por el SIDA.

Se realizó una investigación clínica descriptiva transversal, en la cual se procedió a registrar y reportar los resultados de la búsqueda de estructuras ácido-alcohol-resistentes en las muestras de heces de los pacientes incluidos en el estudio. La población estudiada incluyó 101 pacientes procedentes de la Consulta Externa y de la Hospitalización de la Unidad de SIDA del Hospital “José Ignacio Baldó” de El Algodonal, los cuales presentaban diarrea persistente, por lo que les fue solicitado examen de heces para la búsqueda de ooquistes de Cryptosporidium.

Estos pacientes o sus familiares fueron instruidos en relación a la forma de obtención y transporte de la muestra, la cual debía ser depositada en envase estéril, de boca ancha (tipo Urolab) y transportada inmediatamente a la Cátedra de Microbiología de la Escuela de Medicina “J. M. Vargas” de la Universidad Central de Venezuela, en San José, Caracas.

El examen de heces solicitado por el infectólogo tratante adscrito a la Unidad de SIDA, fue realizado mediante extendido de heces, luego sometido a coloración por el método de Kinyoun y observado al microscopio de luz, con objetivo de inmersión (100x), en búsqueda de estructuras ácido-alcohol-resistentes, de forma circular u ovoidea, de color fucsia, de 3 a 5 mm de diámetro, compatibles con los ooquistes de Cryptosporidium.

Se recibieron 124 muestras de heces, provenientes de 101 pacientes, durante el período de julio de 1997 hasta diciembre de 1999, las cuales fueron registradas, examinadas y reportadas.  Algunos de los pacientes aportaron más de una muestra para estudio, por presentar episodios de diarrea recurrente

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Del grupo de 101 pacientes estudiados, 12 pertenecían al género femenino (11,80%) y 89 al género masculino (88,20%). (Cuadro 1).

Cuadro 1. Incidencia de Cryptosporidium en pacientes adultos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y diarrea. Caracas, 1997/1999. Distribución de los pacientes por género.

La distribución de la población objeto de estudio por género presenta amplio predominio masculino sobre el género femenino, hecho observado en la literatura revisada (11). La relación género masculino:femenino es superior a 7:1, y se corresponde con la relación de infectados por VIH en la mayoría de las series publicadas (11), aunque en nuestro caso es algo superior. 

En la distribución de los pacientes por grupos de edad, se observa que la mayor concentración de pacientes estuvo en el grupo de 30 a 34 años, 30 (29,80%) y, más del 75% de la población (exactamente el 77,30%) tenía entre 25 y 44 años. (Cuadro 2)

Este grupo de edad es el de mayor productividad de la vida, y también el de mayor actividad sexual. En este aspecto, nuestros hallazgos se corresponden con todas las publicaciones que estudian estos aspectos de la infección VIH/SIDA.

Cuadro 2. Incidencia de Cryptosporidium en pacientes adultos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y diarrea. Caracas, 1997/1999. Distribución de los pacientes por grupos etáreos.

Fuente: Unidad de SIDA – Hospital José Ignacio Baldó, “El Algodonal, Caracas, Venezuela.

Como se puede observar en el Cuadro 3, 59/101 (58,40%) presentaron ooquistes de Cryptosporidium en heces, siendo ellos positivos, y en 42/101 (41,60%) no se observaron ooquistes de Cryptosporidium, resultando negativos.

Estas cifras se corresponden con las publicadas para esta patología para Haití y Zaire (11), países donde los pacientes pudieran tener características semejantes a las de nuestro grupo de estudio, pero es bien diferente de los hallazgos de grupos de otros países como EUA, donde hay trabajos que reportan incidencia entre 10 y 20% (6) y otros entre el 2,60 y 5,20%, según los grupos étnicos estudiados (11). De acuerdo a la bibliografía revisada, se observa que las tasas de prevalencia de infección intestinal  por Cryptosporidium son muy variables. Los datos de más de cien (100) encuestas epidemiológicas en diferentes puntos geográficos indica que la media de la prevalencia para la criptosporidiosis intestinal se encuentra entre el 1 y 3% en Europa y América del Norte, siendo muy superior en los países subdesarrollados (aproximadamente del 5% en Asia, hasta el 10% en África) (6).

El alto porcentaje que arroja nuestro estudio podría explicarse por varios factores, como son:  las condiciones de nuestro medio ambiente en relación con la calidad del agua de consumo, las características sanitarias y la tipología de nuestros pacientes, la mayoría en estadios terminales de la enfermedad por no haber recibido el tratamiento anti-retroviral, debido a la falta de recursos económicos y la ausencia de seguridad social para estos grupos poblacionales en el momento de la realización del trabajo. Actualmente en el país hemos avanzado en este sentido, y existe tratamiento disponible para los pacientes infectados por VIH/SIDA si consultan uno de los centros u organizaciones sin fines de lucro, que brindan atención a los pacientes con esta enfermedad infecciosa. Cuando el paciente es un ciudadano asegurado, el Seguro Social (IVSS) facilita el tratamiento, y en otros casos lo hace el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS).

Cuadro 3. Incidencia de Cryptosporidium en pacientes adultos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y diarrea. Caracas, 1997/1999. Identificación de Cryptosporidium en los pacientes estudiados.

Fuente: Unidad de SIDA – Hospital José Ignacio Baldó, “El Algodonal, Caracas, Venezuela.

De los 59 pacientes cuyas muestras resultaron positivas, 49/59 (83,10%) presentaron Cryptosporidium como enteropatógeno único, y en las 10 restantes Cryptosporidium estuvo acompañado de otros parásitos intestinales. (Cuadro 4).

Cuadro 4. Incidencia de Cryptosporidium en pacientes adultos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y diarrea. Caracas, 1997/1999. Enteropatógenos aislados en los pacientes con resultados positivos.

 Fuente: Unidad de SIDA – Hospital José Ignacio Baldó, “El Algodonal, Caracas, Venezuela.

Otros enteropatógenos asociados a Cryptosporidium en las muestras fecales estudiadas incluyeron otros protozoarios, como Balantidium coli, Giardia intestinalis, Chilomastix mesnili, Entamoeba histolytica y Ciclospora, levaduras y otros parásitos en una sola muestra.

Los 101 pacientes incluidos en el estudio aportaron un total de 124 muestras durante el transcurso del mismo.  Se recibió una muestra de heces de 87 pacientes; 11/101 aportaron dos muestras para un total de 22; 2/101 pacientes suministraron tres muestras cada uno, totalizando 6, y 1/101 de los pacientes aportó 9 muestras durante toda la duración del proyecto, debido a que presentó múltiples episodios diarreicos. (Cuadro 5).

Fuente: Unidad de SIDA – Hospital José Ignacio Baldó, “El Algodonal, Caracas, Venezuela.

Cuadro 5. Incidencia de Cryptosporidium en pacientes adultos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y diarrea. Caracas, 1997/1999. Número de muestras estudiadas por paciente.

De las 124 muestras analizadas, 75 (60,50%) resultaron positivas y 49/124 (39,50%) fueron negativas. (Cuadro 6).

Cuadro 6. Incidencia de Cryptosporidium en pacientes adultos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y diarrea. Caracas, 1997/1999. Presencia de Cryptosporidium en las muestras analizadas.

Fuente: Unidad de SIDA – Hospital José Ignacio Baldó, “El Algodonal, Caracas, Venezuela.

Cuando observamos el número de enteropatógenos identificados en cada muestra positiva, encontramos un solo enteropatógeno (Cryptosporidium) en 65/124 muestras (86,70%); dos parásitos por muestra en 9/124 de ellas (12,00%) y con tres o más enteropatógenos en una sola muestra (1,30%); en este caso Cryptosporidium estuvo asociado a otros tres patógenos entéricos.  (Cuadro 7).

La coinfección con más de un enteropatógeno en nuestro grupo se observó, con dos parásitos en el 12% y con más de dos en una sola muestra lo que equivale al 1,30% del grupo de estudio.

Cuadro 7. Incidencia de Cryptosporidium en pacientes adultos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y diarrea. Caracas, 1997/1999. Número de enteropatógenos aislados por muestra positiva.

Fuente: Unidad de SIDA – Hospital José Ignacio Baldó, “El Algodonal, Caracas, Venezuela.

La coinfección por los enteropatógenos Cryptosporidium/Giardia intestinalis está descrita y en algunas series es frecuente (11). En una serie de 216 pacientes, uno solo presentó la asociación (58), mientras que otros estudios reportan en pacientes inmunocompetentes 10 casos de 28 estudiados (58).  En nuestra serie de 101 pacientes, solamente uno presentó la coinfección con este parásito. Es de hacer notar que el proyecto se dirigió exclusivamente a la detección de estructuras ácido-alcohol-resistentes en los extendidos de heces tratados con la tinción de Kinyoun, por lo que los hallazgos de otros parásitos son reportes del laboratorio clínico que había procesado otras muestras de heces en los pacientes incluidos en el estudio.

De las 10/75 muestras que resultaron positivas para Cryptosporidium asociado a otros enteropatógenos tenemos que: en 6/10 (60,00%) la asociación fue con otros protozoarios; en 1/10 (10,00%) se asoció con otros parásitos y en 3/10 (30,00%) se hallaron levaduras, además del enteropatógeno (Cryptosporidium) objeto del estudio.  (Cuadro 8).

Cuadro 8. Incidencia de Cryptosporidium en pacientes adultos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y diarrea. Caracas, 1997/1999. Enteropatógenos asociados a Cryptosporidium en las muestras positivas.

 Fuente: Unidad de SIDA – Hospital José Ignacio Baldó, “El Algodonal, Caracas, Venezuela.

Durante el período de estudio fueron reportados fallecidos 32 de los 101 pacientes registrados (31,88%), correspondiendo 4/32 (3,96%) a mujeres y 28/32 (27,72%) a hombres, (Cuadro 9), hecho que confirma la gravedad de la inmunodeficiencia del grupo de pacientes estudiados (31,88%) durante el período de estudio. Estos valores se corresponden con las cifras de mortalidad por SIDA en Venezuela para el momento de realización del estudio. Actualmente, con el acceso de estos enfermos al tratamiento anti-retroviral, las cifras de mortalidad son significativamente menores.  Los índices de mortalidad por SIDA en Venezuela vienen descendiendo desde 1996, cuando eran del 40%, hasta el 4% para el año 2000, debido a la disponibilidad de tratamiento anti-retrovial altamente efectivo para esta enfermedad infecciosa (HAART).

Cuadro 9. Incidencia de Cryptosporidium en pacientes adultos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y diarrea. Caracas, 1997/1999. Pacientes fallecidos durante el estudio.

Fuente: Unidad de SIDA – Hospital José Ignacio Baldó, “El Algodonal, Caracas, Venezuela.

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