Síndrome de ovario poliquístico y adolescencia

Dra. Nora Maulino, Dra. Dolores Monsalve Asistente: Dr. Alexander Mendoza

Se ha reportado la presencia de ovarios de aspecto poliquístico en edades muy tempranas (preescolares tardías y escolares prepúberes)⁽¹⁾, este hecho coincide con nuestra experiencia.

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más frecuente de hiperandrogenismo en adolescentes^(2,9), en quienes origina inquietud. al igual que en sus padres y médicos tratantes, por las irregularidades menstruales, el acné, el hirsutismo, el peso y su futura fertilidad^(6,10-12).

Los criterios para el diagnóstico de SOP se establecieron para adultas, y no para la edad infanto-juvenil⁽¹³⁾. Los síntomas y signos clásicos que forman parte de esos criterios, anovulación crónica e hiperandrogenismo, no son aplicables fácilmente a las adolescentes, puesto que ellas los pueden presentar fisiológicamente (anovulación, trastornos menstruales, acné, seborrea)⁽¹¹⁾.

La identificación de hiperandrogenemia durante la pubertad se complica debido a la ausencia de niveles de corte bien definidos, los cuales deben relacionarse más con los estadios de Tanner que con la edad cronológica de la paciente⁽¹⁴⁾. El hiperandrogenismo está presente en un 66 % de las adolescentes con SOP. pero un hiperandrogenismo leve puede ser parte normal de la pubertad en muchas adolescentes⁽¹⁵⁾.

En relación con la anovulación, en adolescentes normales, en el tercer año posmenarquia, 59 % de los ciclos permanecen anovulatorios y se ha reportado que el 50 % de las adolescentes con oligomenorrea a los 15 años, permanecen oligomenorreicas a los 18 años⁽¹⁶⁾; por otra parte, se ha descrito anovulación en adolescentes eumenorreicas⁽¹⁷⁾.

Las irregularidades menstruales se presentan aproximadamente en 2/3 de las adolescentes, y pueden manifestarse como oligomenorrea, amenorrea secundaria, sangrado uterino disfuncional, ciclos menstruales regulares, pero anovulatorios o amenorrea primaria⁽¹⁸⁾.

Ovarios poliquísticos han sido descritos como una variante normal en un 50 % de las adolescentes sanas; debido a que el número de folículos antrales alcanzan su máximo, alrededor del tiempo de la menarquia⁽¹⁹⁾, más o menos a los 10 años⁽¹⁸⁾, lo cual coincide con nuestra experiencia.

La obesidad puede estar presente tan frecuentemente como los signos antes descritos, y se caracteriza por ser de difícil manejo ⁽¹²⁾.

Aunque los estudios son limitados y contro-versiales, actualmente, hay evidencias que sugieren que en algunos casos el SOP puede iniciarse in útero, y se manifiesta al nacimiento con retardo de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. En la infancia, estas pacientes alcanzan una aceleración rápida del crecimiento que las conduce a obesidad o pubarquia precoz; esta última es expresión clínica de una adrenar-quia exagerada (exceso de la producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales, evidenciado por niveles elevados de DHEA-S) que conlleva a un hiperandrogenismo ovárico funcional en la adolescencia, con alteraciones lipídicas y resistencia insulinica, con posterior desarrollo de la clínica florida del SOP^(6,8,1012

^,18,20-25) El SOP se ha asociado, en algunos casos, al antecedente de alopecia paterna⁽¹⁵⁾. La presencia de obesidad e hiperandrogenismo en la madre durante el embarazo pudiese programar al feto para el desarrollo subsiguiente de SOP durante la pubertad⁽²⁶⁾.

El diagnóstico resulta difícil en la edad infanto-juvenil porque los criterios diagnósticos de Rotterdam⁽¹³⁾ no se adecuan a este grupo etario, y existe el riesgo de realizar un diagnós-tico erróneo. Aconsejamos seguirlas recomendaciones propuestas por Sultan⁽⁶⁾, quien sugiere que se cumplan 4 de los siguientes 5 criterios:

• Oligomenorrea o amenorrea 2 años después de la menarquia.

• Hiperandrogenismo clínico: acné persistente, hirsutismo severo.

• Hiperandrogenismo "biológico": testosterona plasmática >50 ng/dL, aumento de la relación LH/FSH >2.

• Resistencia insulínica/hiperinsulinemia: acantosis nigricans, obesidad abdominal, intolerancia a la glucosa.

• Ovarios poliquísticos al ultrasonido: ovarios aumentados de tamaño, microquistes periféricos, aumento del estroma.

Más difícil aún, resulta el diagnóstico en la edad prepuberal, pues en la infancia sólo puede hacerse un diagnóstico de sospecha.

Se han propuesto las siguientes formas clínicas⁽²⁾:

1. Forma típica posmenarquia: pospubarquia precoz, pospubertad precoz central y SOP con insulinorresistencia.

2. Forma premenarquia.

3. Formas limítrofes.

En lo que respecta a las medidas terapéuticas, se ha recomendado, además de los cambios en el estilo de vida, apoyo psicológico, medidas cosméticas, la utilización de anticonceptivos orales (desde la tradicional combinación de acetato de ciproterona/etinil estradiol hasta los de cuarta generación como etinil es-tradiol/drospirenona) solos o asociados a sensibilizantes a la insulina como la metformina o a antiandrógenos como la flutamida y la espironolactona. Algunos son partidarios del uso de medicamentos combinados, pero otros no lo recomiendan^{(4,9,11,12,14,17,18,25-35)}. El tratamiento debe ser siempre individualizado teniendo presente las características particulares de cada paciente, la seguridad del medicamento, el objetivo terapéutico y la adherencia al mismo.

Se ha descrito aumento de la frecuencia de diabetes e intolerancia a glucosa en adolescentes con SOP^(3,36), así como mayor riesgo para el desarrollo de síndrome metabólico⁽³⁷⁾.

El diagnóstico no debe ser realizado a la ligera, porque implica para la paciente a quien se le efectúe, considerar que ella presenta aumento de riesgo para: infertilidad, sangrado uterino disfuncional, hiperplasia y carcinoma endometrial, obesidad, diabetes tipo 2, dislipi-demia. hipertensión arterial, posible enfermedad cardiovascular; además de incremento de riesgo de padecerlo también las hermanas y futuras hijas, así como la probable necesidad de tratamiento a largo plazo⁽⁵⁾.

CONCLUSIONES

• Es importante realizar un diagnóstico precoz y adecuado para instaurar medidas terapéuticas para minimizar las complicaciones.

• Recomendamos el uso de tratamiento combinado, lo que permite utilizar menor dosis de cada uno de los medicamentos.

• Para el diagnóstico de SOP se deben excluir previamente otras causas de hiperandrogenismo.

GLOSARIO

Pubarquia precoz: Aparición de vello púbico en la niñas antes de los 8 años.

Adrenarquia: Es la "pubertad" de la glándula adrenal. se caracteriza por la activación de la producción de andrógenos adrenales.

Adrenarquia exagerada: Producción de andró-genos más elevada de lo esperado para la edad de la paciente.

Hiperandrogenismo ovárico funcional: Se caracteriza por la producción exagerada de 17 OHP por el ovario (>160 ng/dL) en respuesta a la prueba de estimulación con análogos de GnRH.

Oligomenorrea: Periodos menstruales con más de 35 días.

Amenorrea primaria: Ausencia de menarquia a los 16 años

Amenorrea secundaria: Ausencia de menstruación por más de 3 meses

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