Prevención cardiovascular en la mujer postmenopáusica.

Elsy M. Velázquez-Maldonado

Unidad de Endocrinología, Hospital Universitario de Los Andes, Dpto de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela.

Dirigir correspondencia a: Dr. Elsy Velázquez Maldonado. elsyvm@yahoo.com

RESUMEN

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en las mujeres; su impacto sobre la salud no está relacionado solo a la mortalidad. Un porcentaje importante de mujeres sobreviven a la ECV gracias a los avances científicos técnicos y terapéuticos y estos determinan un aumento de la supervivencia y expectativa de vida y con ello, mayores costos de salud; es por lo tanto necesario implantar estrategias de prevención y tratamiento de los factores de riesgo de esta enfermedad. S in embargo, existen diferencias importantes de género en la presentación y evolución de la ECV, lo cual justifica la formulación de guías específicas para mujeres por parte de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association), que facilitarán la identificación y estratificación precoz de los factores de riesgo de las mujeres y las estrategias terapéuticas. Esta revisión se enfoca sobre los principales factores de riesgo en la mujer postmenopáusica, las características de la enfermedad arterial coronaria en la mujer y las estrategias de prevención cardiovascular.

Palabras claves: Prevención enfermedad cardiovascular. Menopausia

ABSTRACT

Cardiovascular disease is the leading cause of death among women. Its impact on health is not only related to mortality rate because there are a number of women surviving from this disease due to scientific and technical advances in diagnostic procedures and treatment leading to a higher life expectative and high health costs. For this reason is important to implement prevention strategies for diagnosis and treatment of the main cardiovascular risk factors. It is well known that cardiovascular disease has gender differences in presentation, evolution and prognosis that justified the formulation of specific guidelines for women by the American Heart Association which will make easier the early identification and stratification of women at cardiovascular risk according to the main risk factors and the implementation of specific therapeutic intervention. This review will be focus on the main cardiovascular risk factors in post menopausal women and will describe the characteristics findings of coronary heart disease in women and, the prevention strategies of cardiovascular disease.

Key words: Cardiovascular disease prevention. Menopause

Artículo recibido en: Enero 2009. Aceptado para publicación en: Marzo 2009.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular (ECV), incluyendo la enfermedad arterial coronaria (EAC), y enfermedad vascular periférica, es la principal causa de muerte en la mujer¹. La incidencia de ECV y el riesgo absoluto de muerte por esta enfermedad, comparado con el hombre, es mas bajo en la mujer premenopáusica, sin embargo, en la medida que la mujer alcanza la menopausia pierde el efecto protector de los estrógenos, se incrementa su riesgo cardiovascular y éste continúa en ascenso con la edad². El infarto del miocardio (IM) es infrecuente hasta que la mujer alcanza su sexta década y a la edad de los 70 años la incidencia es igual entre ambos sexos³. La tasa de mortalidad anual por ECV se ha incrementado en las mujeres mientras que ha disminuido en los hombres4. En Estados Unidos, 1 de cada 30 mujeres mueren por cáncer de mama mientras que 1 por cada 4 mujeres mueren por enfermedad arterial coronaria, de las cuales, el 23% mueren dentro del año siguiente al IM y el 46% de las mujeres que han sufrido un IM tienen discapacidad por insuficiencia cardiaca dentro de los siguientes seis años del evento cardiaco5. En Venezuela, la ECV constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad en ambos sexos, con particular predominancia en la mujeres mayores; según los datos del Ministerio de Salud del 2006, las enfermedades del corazón ocupan el primer lugar de las 25 principales causas de muerte (20,63%) y la enfermedad vascular cerebral el 4º lugar con un 7,76%. Entre el grupo de mujeres de 45-64 años, las muertes por cáncer ocupan el primer lugar de las 10 primeras causas de muerte mientras que en el grupo de 65-74 años la ECV ocupa el primer lugar, con un porcentaje mayor que los hombres (31,21% vs 27,7%)⁶. La menopausia precoz, natural o quirúrgica se asocia con disfunción endotelial⁷ e incrementa 3 veces el riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC)⁸. Esta disparidad entre la pre y postmenopausia es atribuida al efecto cardioprotector de los estrógenos endógenos, los cuales, disminuyen la aterogénesis. Sus efectos son mediados a través de diversos mecanismos: modifican el metabolismo de las lipoproteínas⁹, sistemas de coagulación y fibrinólisis, efectos antioxidantes¹⁰, producción de moléculas vasoactivas (óxido nítrico y prostaglandinas)^11,12, además, disminuyen la oxidación de la lipoproteína de baja densidad (LDL) y la captación y metabolismo de esta lipoproteína por las células endoteliales^10,13,14; disminuyen la expresión de moléculas de adhesión de los monocitos a las células endoteliales¹⁵.

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA EN LA MUJER

La evaluación de la EAC en la mujer representa un verdadero reto debido a la variabilidad en la expresión clínica de esta enfermedad, la mayor discapacidad funcional y la prevalencia de enfermedad arterial obstructiva mas baja respecto a los hombres. Existe evidencia que las mujeres tienen arterias coronarias más pequeñas, disfunción diastólica mas frecuente y mayor grado de complicaciones posterior a los procedimientos de revascularización; además, las mujeres tienen también un ciclo cardiaco mas corto, mayor tendencia para el desarrollo de arritmias y reaccionan en forma diferente a las drogas antiarrítmicas¹⁶.

La presentación clínica de la EAC se caracteriza por su naturaleza atípica, lo cual determina que el diagnóstico de IM frecuentemente puede no ser bien reconocido¹⁷. El dolor torácico en los hombres frecuentemente precede al IM mientras que no necesariamente indica IM en las mujeres; el 43% de las mujeres no demuestran dolor torácico como síntoma de angina¹⁸, esta es predictiva de EAC en el 50-60% de los casos de las mujeres y cerca del 80-99% de las veces en los hombres¹⁹. En las mujeres los síntomas que indican IM con mayor efectividad incluyen dolor abdominal, en los hombros o cuello, náuseas, disnea y fatiga²⁰; además, las pruebas diagnósticas de esfuerzo y estrés tienen menor sensibilidad y especificidad en las mujeres²¹, lo cual causa un retardo en el diagnóstico de la EAC y las complicaciones que se derivan de ello.

Además de mostrar una presentación clínica atípica, la evolución de la EAC en la mujer se caracteriza por una mayor frecuencia y severidad de complicaciones cardiovasculares. Comparado con los hombres, la mortalidad post infarto de miocardio es mas alta²² y en el lapso de un año siguiente al IM la mortalidad alcanza hasta un 42% de los casos, comparado con un 24% en los hombres²³. Aunque la frecuencia de muerte súbita puede ser menor en las mujeres que en los hombres, un tercio de la mortalidad por causa cardiovascular ocurre por muerte súbita, la cual se presenta sin historia previa de enfermedad coronaria en el 63% de los casos²⁴. Es importante destacar que en algunos casos de angina bien establecida los angiogramas coronarios no muestran una placa bien conformada en las principales arterias coronarias. Esta condición, definida como Síndrome X cardiaco (CSX) se caracteriza por una disfunción microvascular tanto en arteriolas como en capilares²⁵; mujeres con CSX no tienen bloqueos arteriales localizados y de hecho, tienen placas distribuidas en las arteriolas y capilares con un compromiso importante de la luz del vaso; la erosión y ruptura de esta placa conduce al IM. El estudio WISE (Women´s Ischemia Syndrome Evaluation) demostró que casi el 60% de las mujeres investigadas por dolor torácico no tenían lesiones limitantes de flujo en sus arterias coronarias²⁶. Por lo anterior se ha sugerido que el vasoespasmo coronario puede ser la etiología dominante del IM agudo en mujeres, lo que puede explicar la pobre sensibilidad y especificidad de las pruebas rutinarias de diagnóstico de perfusión miocárdica¹⁶.

FACTORES DE RIESGO EN LA MUJER POSTMENOPÁUSICA

I. Obesidad

El aumento en la prevalencia de obesidad se asocia con un aumento en el riesgo de ECV y diabetes mellitus tipo 2 (DM2)^27-33. Sin embargo, independientemente del índice de masa corporal, la adiposidad visceral ejerce un impacto notable sobre el desarrollo de resistencia a la insulina, dislipidemia y aumento en el riesgo para ECV, accidente cerebrovascular (ACV), morbi-mortalidad cardiovascular y muerte por todas las causas en la población de mediana edad, lo cual implica que la menopausia contribuye al aumento de estos riesgos^34,35 y se hace mas relevante en la medida en que se ha mostrado que el tejido adiposo funciona como un órgano endocrino que secreta diferentes citoquinas con acciones inmunológicas, vasculares y metabólicas³⁶. El estudio de las enfermeras (Nurses Health Study) encontró que el riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria aumentaba 8 veces en la mujer con un índice cintura:cadera elevado³⁷; en el estudio de Gothenburg, este índice también tuvo un valor predictivo sobre la morbi-mortalidad cardiaca independientemente del IMC y del colesterol³⁸. La prevalencia de sobrepeso y obesidad aumenta en la mujer postmenopáusica; más del 60% de esta población tiene un índice de masa corporal >25 kg/m^{2 39}; sin embargo, estudios longitudinales han demostrado que las medidas de adiposidad abdominal (circunferencia abdominal o pliegue cutáneo) aumentan en relación al envejecimiento^40-42. Esta anormalidad se inicia en el periodo de transición desde la pre a la postmenopausia; durante este periodo ocurren cambios hormonales que pueden acelerar el aumento en la grasa corporal relacionada a la edad y a la disminución en el gasto calórico⁴³.

En un estudio longitudinal sobre composición corporal, Sowers y cols. demostraron que en un periodo de 6 años, mujeres en edad media de la vida tuvieron un aumento acumulado de 3,4 Kg en la grasa corporal, un descenso del tejido muscular esquelético de 0,23 Kg y un aumento acumulado absoluto de 5,7 cm en la circunferencia abdominal; después de un año del último periodo menstrual, la masa adiposa continuó aumentando. Por lo tanto, el avance de la edad y el envejecimiento ovárico contribuyen sustancialmente al cambio en la composición corporal, con aumento de la circunferencia abdominal⁴⁴. Esta tendencia metabólica es atenuada por la terapia hormonal (TH), la cual reduce la adiposidad central, particularmente en las mujeres con circunferencia abdominal mayor de 88 cm⁴⁵. En Venezuela, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad representa también un problema de salud pública que afecta aproximadamente un 30-50% de la población adulta. En un estudio transversal realizado en el Estado Vargas, en una muestra de 2.500 mujeres se encontró una prevalencia de sobrepeso de 31,4% y obesidad de un 16,6%. Estas cifras aumentaron con la edad, de modo tal que después de los 30 años, el sobrepeso alcanzó 34,1% y la obesidad 23,4%. Las mujeres mayores de 30 años resultaron más pesadas (IMC) y más obesas (área grasa) que las más jóvenes. La distribución central de la grasa, medida por la relación cintura/cadera, fue de 69% en las catalogadas con sobrepeso y de 99% en las catalogadas como obesas⁴⁶. En el estudio del Área Metropolitana de Caracas, el sobrepeso alcanzó un 31% y la obesidad un 14,6%; la cual aumentó con la edad hasta llegar a los 30 años a 18,4%^47,48.

II. Diabetes Mellitus

La DM es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardíaca coronaria y otras complicaciones macrovasculares, como enfermedad vascular cerebral, enfermedad vascular periférica^49,50. En el estudio de Framingham⁵⁰ el IM, angina y muerte súbita fueron 2 veces más altas en individuos diabéticos que los no diabéticos. La diabetes mellitus constituye un factor de riesgo equivalente a la ECV, por lo tanto, todas las mujeres diabéticas deben ser consideradas en riesgo alto ó muy alto⁵¹; además, es un factor de riesgo más poderoso en las mujeres que en los hombres diabéticos. La presencia de DM2 aumenta de 3-7 veces el riesgo de ECV en las mujeres diabéticas comparado con un aumento de 2-3 veces en los hombres⁵². En la mujer premenopáusica, la diabetes mellitus elimina las diferencias de género en la ECV^49,53. La principal causa de muerte entre las mujeres diabéticas es la ECV⁵⁴, y la probabilidad de morir después de un infarto es mayor que las mujeres no diabéticas y hombres^50,53. Es importante destacar que en las últimas 3 décadas se ha observado un descenso en la mortalidad por ECV en hombres diabéticos, el cual no se ha observado en las mujeres diabéticas⁵⁶. Los factores que contribuyen al aumento de la frecuencia y severidad de la ECV son múltiples e incluyen la disfunción endotelial, estrés oxidativo aumentado, anormalidades de la función plaquetaria, de la fibrinólisis y coagulación y, alteración en el metabolismo de lipoproteínas⁵⁷. De acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes, la pesquisa de diabetes debería ser considerada en mujeres y hombres después de los 45 años de edad y debe repetirse cada 3 años si los resultados son normales⁵⁸; en casos de diabetes gestacional, enfermedad ovárica poliquística, hipertensión y dislipidemia, la pesquisa debe hacerse mas temprano, ya que estas entidades están asociadas frecuentemente con DM2.

III. Hipertensión

La prevalencia global de hipertensión es más alta en las mujeres que en los hombres y varia de acuerdo a la edad. Antes de los 45 años la hipertensión es más prevalente en los hombres pero a medida que se envejece la prevalencia aumenta en las mujeres, alcanzando cifras más altas después de los 65 años⁵⁹. La menopausia se asocia a un aumento en la prevalencia de hipertensión, la cual contribuye al aumento del riesgo de ECV en la mujer postmenopáusica. La relación entre presión arterial y riesgo cardiovascular es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. El tratamiento de la hipertensión determina una reducción importante del IM, insuficiencia cardíaca y enfermedad vascular cerebral^60-64. A pesar de estos beneficios, la hipertensión es tratada inadecuadamente en la mayoría de las pacientes; se ha estimado que solo el 68,9% de los hipertensos están conscientes de su diagnóstico; 58,4% son tratados y sólo el 31% logran las metas del control^60,65. Datos del estudio WHI (Women’s Health Initiative) indican que en una población de 98.075 mujeres entre 50 y 79 años, el 37,8% tenían hipertensión arterial (>140/>90 mm Hg); de estas, el 64,3% estaban bajo tratamiento y sólo el 36% tenía cifras tensionales controladas⁶⁶. Existe controversia sobre la TH en la mujer postmenopáusica hipertensa. El tratamiento convencional de la hipertensión ha mostrado ligeros incrementos en la presión arterial^67-70; sin embargo, recientemente se ha mostrado que TH combinada con 17 ²-estradiol y drospirenona mejoró la hipertensión en mujeres postmenopausicas^61,71.

IV. Dislipidemia

Las mujeres postmenopáusicas característicamente muestran un perfil lipoproteico diferente de las mujeres premenopáusicas, caracterizado por concentraciones altas de colesterol total (CT), colesterol de la lipoproteína de baja densidad (CLDL) y triglicéridos y valores bajos del colesterol de la lipoproteína de alta densidad (CHDL)^72-75. Estas anormalidades lipídicas están asociadas en forma independiente con un riesgo aumentado de ECV⁷⁶. El colesterol no asociado a HDL (HDL - CT) también se asocia con ECV, este debería tener un valor <130 mg/dl). Entre 32.826 mujeres del estudio de las enfermeras, tanto el CHDL como CLDL fueron predictores de ECV pero el CHDL tuvo un valor predictivo mas fuerte⁷⁷. En la postmenopausia también se describe un aumento en la concentración de apoB⁷⁴ y de la partícula de LDL pequeña, densa, la cual se incrementa hasta en un 30-49 %^73,78,79. Esta última lipoproteína es altamente aterogénica y se asocia a un aumento en el riesgo para IM⁷⁸ y a la severidad de la ECV⁸⁰. Durante la transición hacia la menopausia y en etapas tempranas de la postmenopáusica se observa un aumento en la concentración de triglicéridos hasta en un 16%^75,81, lo cual parece ser un mejor predictor de ECV en mujeres que en los hombres⁸². La concentración del CHDL disminuye en la etapa temprana de la post menopausia, básicamente a predominio de una disminución de un 25% de la HDL₂ y un aumento de la HDL₃ ^74,83,84. La lipoproteína (a) es una partícula similar a la LDL y estructuralmente es homóloga al plasminógeno, es un predictor para ECV independiente de la LDL⁸⁵; su concentración aumenta entre un 25-50% en la postmenopausia^85,87 y disminuye por el reemplazo estrogénico⁸⁷.

V. Síndrome Metabólico

Mujeres con síndrome metabólico (obesidad central, resistencia a la insulina y dislipidemia) tienen un riesgo alto para ECV. La prevalencia de este síndrome aumenta con la menopausia y puede explicar en parte la aceleración de ECV en esta etapa de la vida. La transición desde la pre hasta las postmenopausia se acompaña de anormalidades metabólicas que incluyen: obesidad central con aumento de la grasa intraabdominal; anormalidades del perfil lipídico hacia un patrón aterogénico (elevación de triglicéridos, disminución del CHDL, y aumento de las partículas de LDL pequeñas o densas) y aumento de la concentración de glucosa e insulina. La emergencia de estos factores de riesgo puede ser el resultado de la insuficiencia estrogénica o ser secundaria al aumento en la grasa intraabdominal y deficiencia estrogénica⁸⁸. El síndrome metabólico afecta aproximadamente el 20-30% de la población en la edad media de la vida⁸⁹, y su prevalencia tiende a aumentar por el aumento en la frecuencia de obesidad y sedentarismo⁹⁰.

Si bien en la menopausia emergen diversos factores de riesgo cardiovascular, el síndrome metabólico puede estar presente antes de la menopausia y justifica su identificación y tratamiento temprano como estrategia para la prevención primaria de ECV.

VI . Sedentarismo

Para la población en general, la inactividad física es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares. El riesgo relativo de enfermedad arterial coronaria debido a la inactividad física es comparable al observado con la hipertensión, cigarrillo o colesterol elevado. Un estudio de seguimiento de los factores de riesgo demostró que el 60% o más de los estadounidenses adultos no alcanza el nivel de actividad física recomendado (>30 minutos de actividad física vigorosa, tres a cuatro veces por semana). La inactividad física es más prevalente en las mujeres que en los hombres²³. Los datos prospectivos del estudio de las enfermeras (Nurses’ Health Study) mostraron que el caminar rápido y vigoroso (3 horas por semana) y el ejercicio enérgico (1,5 horas por semana) reducen la incidencia de eventos coronarios entre un 30 a 40%⁹¹. Datos del WHI indican que tanto caminar como el ejercicio vigoroso se asocian con reducciones sustanciales de la incidencia de eventos cardiovasculares en mujeres menopáusicas, independientemente de la raza, grupo étnico, edad e IMC⁹².

VII. Tabaquismo

El hábito de fumar es un factor de riesgo importante para el desarrollo de ECV tanto en mujeres como en hombres, sin embargo, se ha sugerido que el cigarrillo aumenta el riesgo de infarto más en la mujer que en el hombre^93,94; este riesgo declina pocos años después de dejar de fumar y se magnifica en las mujeres fumadoras que usan anticonceptivos orales. En el estudio de las enfermeras, las mujeres que dejaron de fumar experimentaron tanto un beneficio inmediato como a largo plazo⁹⁵ y una disminución inmediata del riesgo de un primer IM⁹⁶. El ser fumador pasivo también aumenta el riesgo de ECV; la American Heart Association atribuye aproximadamente 40.000 muertes por ECV/año secundarias a esta condición⁴. El hábito de fumar está asociado con inflamación, trombosis y oxidación de la LDL, lo cual apoya el concepto de la relación dosis-respuesta entre fumar y aumento del estrés oxidativo, a su vez, relacionado a la ECV⁹⁷.

VIII. Síndrome de Ovarios poliquísticos (SOPQ)

Además de las alteraciones reproductivas (anovulación, hiperandrogenismo), las mujeres con SOPQ de diferentes áreas geográficas y grupos étnicos muestran alteraciones metabólicas asociadas de resistencia a la insulina; aproximadamente el 40% de estas pacientes presentan intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus⁹⁸ y un perfil de riesgo cardiovascular adverso relacionado a la resistencia a la insulina⁹⁹, adiposidad central, dislipidemia e hipertensión arterial¹⁰⁰, proteína C reactiva elevada¹⁰¹, homocisteina alta ¹⁰², engrosamiento de la íntimamedia carotidea¹⁰³, aumento de calcio arterial coronario y calcificación¹⁰⁴, disfunción endotelial¹⁰⁵ y alteraciones ecocardiográficas de enfermedad cardiaca¹⁰⁶. Las mujeres con SOPQ llenan los criterios para síndrome metabólico en el 40% de los casos¹⁰⁷. El estudio WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) incluyó mujeres postmenopáusicas con un riesgo cardiovascular alto y sospecha de isquemia. En este estudio Shaw y cols.¹⁰⁸ observaron que las mujeres con clínica de SOPQ eran más frecuentemente diabéticas, obesas, tenían síndrome metabólico con mayor frecuencia y mas enfermedad coronaria angiográfica con menor sobrevivencia libre de eventos cardiovasculares. En consecuencia, las mujeres con SOPQ deberían ser objeto de intervención temprana para identificar los diferentes factores de riesgo e implementar estrategias de intervención para la prevención primaria de EAC y eventos cardiovasculares.

IX. Deficiencia estrogénica

En décadas recientes la TH en la menopausia fue dirigida a la prevención de enfermedades crónicas tales como demencia, osteoporosis y enfermedad cardíaca coronaria, lo cual fue basado en numerosos estudios observacionales que mostraron una reducción de ECV en 35-50%¹⁰⁹. Sin embargo, estudios prospectivos aleatorizados como el Women´s Health Initiative (WHI) demostró un aumento temprano en el riesgo de EAC con la terapia combinada estrógenoprogesterona indicada como prevención primaria^110-115. Otros riesgos y beneficios incluyeron un aumento en el riesgo de cáncer de mama, accidente vascular cerebral y tromboembolismo venoso, y un una disminución en el riesgo de fractura y cáncer de colon^69,109. En la rama de tratamiento con estrógeno solo se reportó un aumento en el riesgo para accidente vascular cerebral pero no para EAC y cáncer de mama y una reducción en el riesgo de fractura¹¹⁶. Después de la publicación del WHI la prescripción de estrógenos disminuyó drásticamente; sin embargo, diversos estudios sugieren que los efectos de la TH sobre la EAC depende del inicio de tratamiento y del tiempo transcurrido desde la menopausia^110,117-120 y del estilo de vida saludable de la paciente que implique alimentación , ejercicio y abstención del hábito de fumar¹²¹.

Manson y cols. estudiaron la relación entre la TH y el contenido de calcio en las arterias coronarias en un subgrupo de mujeres que participaron en el estudio WHI; los resultados indicaron que la terapia estrogénica en mujeres entre 50-59 años está relacionada a una placa reducida en las arterias coronarias y a una baja prevalencia de enfermedad arterial coronaria subclínica, lo cual apoya la hipótesis de los efectos cardioprotectores de la terapia estrogénica en mujeres más jóvenes¹²². En este sentido, se ha propuesto que la TH puede tener un efecto neutral o beneficioso cuando se inicia en los años inmediatos a la menopausia y un efecto deletéreo cuando se inicia tardíamente. Estas observaciones no implican que la TH temprana deba ser usada para prevención cardiovascular primaria e indican que esta terapia durante corto tiempo no está asociada con un exceso en el riesgo cardiaco.

X. Otros factores de riesgo

La historia parental de IM tiene en la mujer un efecto independiente sobre el riesgo de ECV¹²³. La historia familiar de IM precoz (<60 años) confiere un riesgo más alto para ECV que el IM a una edad más avanzada. Sin embargo, en las mujeres, el antecedente materno de IM a cualquier edad también confiere un riesgo alto para ECV¹²⁴.

La depresión ha sido asociada con un aumento en el riesgo para ECV tanto en mujeres como en hombres¹²⁵. Recientemente el estudio WISE mostró que en las mujeres sin EAC obstructiva, la depresión aumentó en 3 veces el riesgo de ECV¹²⁶. También se ha reconocido que la depresión es un factor de mal pronóstico después de un episodio de IM, particularmente en las mujeres menores de 60 años¹²⁷. Por tanto, la intervención temprana de este trastorno podría disminuir este riesgo aumentado en mujeres postmenopáusicas.

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN MUJERES

De acuerdo a los datos del estudio de Framingham, el 63% de las mujeres que tienen muerte súbita por ECV no tenían síntomas previos. Por lo tanto, es muy importante identificar tempranamente las mujeres en riesgo para iniciar estrategias de prevención primaria. La escala de riesgo de Framingham es el método utilizado mas comúnmente para estratificar el riesgo cardiovascular tanto en mujeres como en hombres¹²⁸; sin embargo, la aplicación de este método puede subestimar el riesgo cardiovascular en mujeres. Esta escala se basa en la edad, colesterol, presión arterial, diabetes y hábito de fumar; no incluye otros predictores de ECV bien conocidos como la historia familiar, obesidad, síndrome metabólico, inactividad física o baja capacidad de ejercicio. Por lo tanto, la aplicación aislada de la escala de Framingham es insuficiente para predecir el riesgo CV en mujeres.

Este modelo se ha expandido recientemente con la incorporación del valor del CHDL y la estimación del riesgo absoluto de ECV¹²⁹. Como una alternativa a la escala de Framingham, recientemente se ha sugerido el Reynolds Risk Score derivado de la participación de 25.000 participantes; este método presenta 2 algoritmos clínicos para la estimación del riesgo cardiovascular global; la aplicación y validación de este método permitió la reclasificación de 40 a 50% de mujeres en riesgo intermedio hacia una categoría de riesgo más alto o más bajo¹³⁰. Ciertas condiciones colocan al individuo en alto riesgo sin necesidad de aplicar la escala de Framingham tal como la existencia de enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, aneurisma de la aorta abdominal, enfermedad de la arteria carótida sintomática, enfermedad vascular cerebral, diabetes mellitus e insuficiencia renal.

El reconocimiento de las diferencias de género en la prevención de la enfermedad cardiovascular ha llevado a la formulación de guías específicas para las mujeres. Basados en la revisión de evidencia, la AHA en sus guías para la prevención de ECV en mujeres del 2007 difiere muy poco de las guías para los hombres. La principal diferencia se relaciona al papel de la aspirina en la prevención cardiovascular primaria y la apreciación de la diabetes como un factor de riesgo más en detrimento en las mujeres que en los hombres. Las guías de la American Heart Association del 2007¹³¹ estratifican el riesgo en tres categorías. Mujeres con uno o mas condiciones de alto riesgo y mujeres con puntuación de Framingham >20% son consideradas de “alto riesgo”; mujeres con una puntuación <10% sin factores de riesgo adicionales, con calidad de vida sana se consideran en bajo riesgo, el resto son consideradas “en riesgo” (Tabla 1). En la Tabla 2 se resume las recomendaciones clínicas para la prevención de ECV basado en los niveles de evidencia clínica. En la tabla 3 se especifica en mayor detalle las recomendaciones clínicas específicas.

CONCLUSIÓN

La prevención de la enfermedad cardiovascular en la mujer postmenopáusica requiere del conocimiento de los diferentes factores de riesgo que afectan característicamente a la mujer y que contribuyen a una mayor morbi-mortalidad por esta enfermedad con variaciones de género significativas.

Debido a los avances en el diagnóstico y tratamiento de la ECV, una alta proporción de mujeres sobreviven a esta enfermedad, la cual puede ser prevenida con eficiencia.

La evaluación individual del riesgo cardiovascular es importante para determinar el nivel de atención médica en mujeres asintomáticas. El conocimiento de las guías de prevención cardiovascular primaria especial para mujeres nos permitirá estratificar adecuadamente las pacientes e instituir el tratamiento adecuado a su nivel de riesgo. Las mujeres con riesgo bajo deben ser motivadas hacia un cambio importante en el estilo de vida; las mujeres en riesgo, requieren estratificación adicional e iniciar el tratamiento enfocado hacia los diferentes factores de riesgo presentes y las mujeres con riesgo muy alto requerirán intervenciones más agresivas tanto en el estilo de vida como en la terapia farmacológica específica.

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