Enfoque biomédico

La medicina científica basada en el modelo biomédico, se centra en el estudio y tratamiento de las enfermedades, considerando a las mismas como entidades propias independientes de los pacientes, se considera al cuerpo humano como una estructura anatómica con aspectos morfológicos y funcionales bien definidos, a la enfermedad como una lesión morfológica y/o funcional, y al médico como el profesional técnico que la repara. Por tanto, su objetivo primordial radica en curar la enfermedad con un preciso diagnóstico y un correcto tratamiento.

Desde la visión biomédica, se define a la obesidad como "el incremento del tejido adiposo corporal, con frecuencia acompañado de aumento de peso, cuya magnitud y distribución afectan la salud del individuo"¹⁶. Desde la perspectiva, biomédica se considera al sobrepeso y la obesidad como una enfermedad y un factor de riesgo para la aparición de otras enfermedades, el propósito fundamental del enfoque biomédico es la preservación de la salud.

Según la concepción biomédica, en la patogenia de la obesidad están implicados factores genéticos, endocrinos, neurológicos, psicológicos y socio-ambientales en mayor o menor grado. Puede resultar difícil definir cuáles de los mismos contribuyen a la obesidad en cada individuo, pero es evidente que este proceso no tiene una etiología única, sino que constituye un grupo heterogéneo de trastornos.

La medicina evolucionista, llamada Medicina Darwiniana, por su parte, considera que muchas de las enfermedades que hoy nos afligen resultan de la incompatibilidad entre el diseño evolutivo de nuestros genes con el uso que hoy le damos a nuestras rutinas de vida; la obesidad no es una excepción, esto explica que el sedentarismo, el exceso de calorías en nuestra alimentación, el abuso de hidratos de carbono de absorción rápida, de elevado índice glucémico, y el exceso de grasas saturadas son circunstancias que nos alejan de nuestro diseño genético evolutivo , elaborado a lo largo de millones de años¹⁷.

Para estos teóricos (Medicina evolutiva), la información albergada en nuestros genes, fue modificada a lo largo de la evolución por la interacción de factores genéticos, ambientales y culturales, lo que permitió una respuesta adaptativa de los seres humanos a su entorno, alejándolos definitivamente del diseño evolutivo original. En estas condiciones, nuestros genes al someterse a estas circunstancias muy alejadas del diseño para el que se desarrollaron, se convirtieron en promotores de enfermedades, propiciando así la tendencia a la obesidad¹⁸.

Enfoque nutricional

La nutrición es el proceso a través del cual el organismo obtiene de los alimentos la energía y nutrientes necesarios para el sostenimiento de sus funciones vitales¹⁹. La ingestión inadecuada de alimentos en cantidad o calidad y el deficiente funcionamiento del proceso, ocasionan una mala nutrición que puede ser por déficit (desnutrición) o por consumo excesivo (obesidad o sobrepeso). Una buena nutrición se consigue con un adecuado consumo de alimentos, y un estilo de vida activo. Desde el punto de vista nutricional, el Sobrepeso y la Obesidad, son el resultado del desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético. Este desequilibrio provoca la acumulación en exceso de tejido adiposo y por consiguiente un aumento de peso corporal. El estudio de la obesidad desde la perspectiva nutricional, se basa en una prescripción que maneja dos variables a considerar, como son la alimentación y el ejercicio físico, actualmente la modificación del estilo de vida, que se refiere a generar hábitos saludables de alimentación y actividad física, ocupa un papel central en la prevención y tratamiento de este problema.

La posible influencia de la variedad de la dieta en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad plantea interrogantes acerca de sus posibles efectos sobre la salud. Existen evidencias de que el umbral de saciedad y, por tanto, de ingesta alimentaria se modifica con el tipo y el número diferente de alimentos ingeridos. En el caso de alimentos con alta densidad energética, como ciertos condimentos (mantequilla, margarina, mayonesa, salsas, aliños, etc.), las bebidas carbonatadas y los productos de bollería y pastelería, se asocian con un mayor grado de obesidad y un incremento de la grasa corporal.

En el abordaje terapéutico nutricional de la obesidad, la dieta sigue siendo el eje central del tratamiento para conseguir reducir el peso corporal, a expensas principalmente de la masa grasa. El tratamiento dietético consiste en proporcionar instrumentos al paciente acerca de cómo debe modificar sus hábitos alimentarios con la finalidad de disminuir su ingesta energética hasta un nivel determinado para mantener el peso deseado.

Es evidente que hay que tener en cuenta la multitud de factores que concurren para el desarrollo de esta enfermedad. Entre dichos factores tenemos una serie de elementos no modificables, sobre los que no existe posibilidad de actuación (genético- hereditarios, fetales, etc.), y otros modificables, (alimentación, actividad física, ejercicio). Como consecuencia, el tratamiento y la prevención de la obesidad según la nutrición deben abordarse de forma integral con diferentes estrategias que abarquen cambios en el estilo de vida.

La evidencia mundial demuestra que las estrategias con mayor éxito son aquellas que tienen que ver con el cambio en el comportamiento de la población, de los profesionales y la organización de la salud, para promover no solo la reducción de peso, sino la adopción de estilos de vida saludables.

Debido a que la mayoría de los padecimientos resultan del estilo de vida, el interés del estudio de la obesidad desde la perspectiva de la persona, cobra gran relevancia e implica a su vez la presencia/ausencia de diversas variables psicológicas, comportamentales y actitudinales que dan lugar a valoraciones específicas en la calidad de vida de los individuos. Actualmente, nos encontramos ante un cambio paulatino, donde los conceptos de "salud" y "enfermedad" pueden tomar un giro mediante la construcción de nuevas posiciones epistemológicas, que permitan entender estos procesos sociales.

Enfoque desde las disciplinas "Psi" (Psiquiatría, Psicología y Psicoanálisis)

A pesar de que a nivel social se han popularizado un sinfín de estereotipos que describen y generalizan la forma de ser de una persona con obesidad, caracterizando a las mismas como personas felices y extrovertidas, o por el contrario, como personas perezosas e incapaces, no existe ciertamente un prototipo que defina a estas personas; sin embargo, se ha observado que pueden compartir algunos rasgos específicos con características comunes de personalidad²⁰.

Según Stroe²¹, las diferentes teorías de las disciplinas "Psi" (Psiquiatría, Psicología y Psicoanálisis), existentes podrían ser agrupadas en subcategorías que permiten estudiar el problema, teniendo por un lado las teorías psiquiátricas, por otro las teorías psicológicas (cognitivo-conductual, interpersonales y sistémico familiar) y finalmente las teorías psicoanalíticas.

Campo de la Psiquiatría

Desde el campo de la psiquiatría se ha intentado comprender la incidencia de algunos trastornos del comportamiento alimentario (TCA) relacionados con el desarrollo de la Obesidad. Sin embargo, en los últimos años se ha mostrado que la mayoría de los individuos con sobrepeso y obesidad no comen en exceso siguiendo un patrón distintivo²².

Algunos trabajos en psiquiatría han relacionado la aparición de la Obesidad con la presencia de diferentes enfermedades mentales. Según Berkowitz y Fabriacatore (2005)²³, parece haber una clara asociación entre depresión y desarrollo de Obesidad, particularmente en niños, adolescentes y mujeres adultas. En el caso de hombres adultos, el cuadro es mixto en el curso de la depresión, con algunos sujetos que ganan peso y otros que pierden peso durante un episodio depresivo. Otros estudios concluyen que el sobrepeso y la Obesidad son mucho más prevalentes en individuos con trastorno bipolar, que en la población general²⁴.

Algunos investigadores consideran que la presencia de psicopatología puede ser una de las complicaciones más importantes de la obesidad²⁵. Por otra parte, se ha visto una tendencia entre los pacientes obesos a tener mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos, siendo la ansiedad y la depresión los más frecuentes²⁶. En líneas generales, se han podido identificar algunas conductas psicopatológicas como, la sobre ingesta de alimentos mediante atracones, el llamado Binge Eating Disorder (BED) o trastorno por atracón, para disminuir al ansiedad. Este es el más prevalente de estos trastornos y se observa aproximadamente entre un 19% y un 33% de los obesos que acuden a cirugía, seguido por la bulimia nerviosa en un 1,6%²⁷. En Brasil en 2010, se publicó un estudio con 212 mujeres obesas quienes buscaban tratamiento, y hallaron que además de obesidad, el 26,6% tenían un trastorno por atracón, y que éstas mostraron mayores alteraciones de salud y sintomatología psicopatológica, como depresión, que quienes eran obesas sin trastorno por atracón²⁸. Otro metanálisis reciente concluye en un efecto potenciador de la obesidad y del sobrepeso sobre el riesgo de desarrollar depresión, así como de la depresión para predecir la obesidad a medio-largo plazo²⁹.

Investigaciones recientes³⁰ concluyen que existe una relación bidireccional entre obesidad y depresión, sugiriendo que las mujeres con obesidad muestran mayor probabilidad de desarrollo de depresión y que aquellas con depresión muestran un riesgo aumentado de desarrollo de obesidad según variables como edad, actividad física y comorbilidades asociadas. Una investigación en España³¹, publicada en 2010, que comparó 50 pacientes obesos candidatos a cirugía bariátrica con 24 personas voluntarias de peso normal, encontró que los pacientes obesos mostraban niveles más altos de estrés, ansiedad, depresión y ansia por la comida, así como niveles más bajos de autoestima, síntomas de trastorno del comportamiento alimentario y una peor calidad de vida, en comparación con los sujetos controles con normo-peso. En Italia³², se publica en 2009 un estudio que empleó 293 pacientes con obesidad y 293 personas control en normo peso, determinándose que la obesidad se asocia de manera significativa con un mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica.

La obesidad, por sí misma, no es un trastorno psiquiátrico; sin embargo, la alta prevalencia de psicopatología en los pacientes obesos y la mayor tasa de padecimientos psiquiátricos entre los mismos, que buscan la ayuda médica, en comparación con la población general, permite visualizarla como un problema psiquiátrico, el cual debe identificarse y atenderse de forma simultánea con los programas de control de peso³³.

Adicionalmente, las alteraciones mentales pueden desempeñar un papel significativo en la identificación de factores etiopatogénicos implicados en el origen de la obesidad. Por tanto, establecer las posibles interrelaciones entre obesidad y patología psiquiátrica constituye un objetivo de alto interés y potencial repercusión significativa, sobre la práctica clínica habitual, y por ende para el estudio de la misma.

Campo de la Psicología

La discusión sobre la relación entre las variables psicológicas y la obesidad es de larga data, no siendo posible aún establecer una clara relación causa-efecto en ninguno de los dos sentidos. Se ha visto que pacientes con serias molestias físicas, como aquellos pacientes portadores de obesidad mórbida y aquéllos quienes desarrollan tempranamente su problema, tienen mayor riesgo de desarrollar sintomatología psicológica en el futuro, dado el impacto en el desarrollo del carácter y la notable estigmatización social sufrida.

Las teorías psicológicas en torno a la obesidad surgen desde la distinción de una obesidad de tipo exógeno, en donde no hay alteraciones biológicas que son responsables del exceso de peso corporal, por lo que se busca dar una explicación del problema desde diversos enfoques psicológicos. Desde el campo de la psicología, las teorías cognitivo-conductuales se han centrado en destacar la importancia de la adquisición de hábitos y comportamientos alimentarios obesogénicos³⁴.

Los hallazgos psicopatológicos en algunos obesos tienen poca relación con la noción popular de una personalidad tipo del obeso. El obeso puede aparentar ser feliz y sin problemas en la interacción social, pero padecer de sentimientos de inferioridad, ser pasivo dependiente y tener una profunda necesidad de ser amado. Si bien no se ha demostrado que exista un trastorno específico en la personalidad del obeso, estos sufren, con gran frecuencia, diversos trastornos psicológicos respecto de los sujetos no obesos.

No existe una causa psicológica primaria en la génesis de la obesidad sino la combinación de ciertas características psicológicas que interactúan con otros factores ampliamente reconocidos (herencia genética, sedentarismo, etc.). La literatura no revela información que identifique una personalidad del obeso. Existen obesos con y sin psicopatías, diferentes perfiles psicológicos, mayor frecuencia de algunas características psicológicas, pero no hay un trastorno propio del obeso³⁴.

Desde el punto de vista psicológico, algunos elementos pueden contribuir al mantenimiento de la obesidad, en ciertos pacientes. Algunas personas no logran introyectar en su desarrollo el control sobre la alimentación que inicialmente ejercen los padres, en especial cuando el sobrepeso aparece en la niñez o cuando hay sobreprotección. Una característica de muchos obesos es la dificultad para identificar y expresar las propias emociones, lo cual hace que recurran a comer en exceso como una estrategia mal adaptativa para "manejarlas"³⁵.

En México un estudio realizado en 31 hombres y 29 mujeres con diagnóstico médico de obesidad, que acudían a consulta particular, se conoció que la obesidad no es sólo un problema de salud, es también un factor que interviene en la funcionalidad emocional del sujeto determinante para su interacción con los demás, la realización personal y el estado de ánimo. Los sujetos obesos tienen una relación más estrecha con la depresión y otros trastornos anímicos, donde la obesidad es también vista como un estigma, pues la gente que la padece es por lo general objeto de burlas y otras conductas hirientes³⁶.

En líneas generales, no existe claridad con respecto a la etiología de la obesidad desde el enfoque psicológico, por lo que en esta área de estudio se plantea abordar este problema con un enfoque que considere, tanto la etiología como el mantenimiento de la obesidad, variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y variables ambientales (costumbres, hábitos familiares, etcétera). Esto debiera traducirse en un abordaje idiosincrático y específico a cada paciente, surgiendo, por lo tanto, la necesidad de realizar una evaluación completa de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema.

Campo del Psicoanálisis

La teoría psicoanalítica aplicada a la obesidad provee una red compleja de explicaciones hacia el problema. La literatura provee de evidencias empíricas que soportan un modelo psicoanalítico de la obesidad³⁷. Algunas investigaciones en materia de obesidad se han centrado en el análisis de las funciones, fortaleza y desarrollo del yo de las personas obesas (McCall, 1974³⁸; Shestowsky, 1983³⁹; Wadden, 1980⁴⁰) y otras han explorado el poder predictivo de estas funciones⁴¹. Recalcati⁴², indica que el objeto real (la comida) permite al obeso compensar lo que no ha tenido en el ámbito simbólico, es decir, el don del amor, el signo de la falta del otro.

En el psicoanálisis, el concepto de imagen corporal hace referencia a la representación mental consciente e inconsciente del propio cuerpo, junto con las actitudes, los sentimientos, fantasías y conflictos asociados a ella. De esta forma, la obesidad puede ser un signo de un deseo no satisfecho nunca. El castigo por desear es esa constante insatisfacción que luego trata de llenar. Sin embargo, el obeso no tiene hambre fisiológica, por ello la comida no llena la falta ni cubre el deseo, por eso no se satisface ni siente su estómago lleno. Su deseo no se logra reprimir, se corporiza.

La experiencia clínica ha demostrado que los conflictos originados dentro del vínculo formado entre el individuo, los alimentos y la persona, generalmente se desplazan y se convierten en una relación poco saludable con los alimentos tal como se observa en el comer compulsivo, la anorexia, la bulimia, el sobrepeso y la obesidad exógena.

Para la ciencia, el cuerpo obeso, se expresa en los genes, neuronas, hormonas y es sometido a tratamientos variados, protocolizados que muchas veces fracasan uno a uno. Para el psicoanálisis, en cambio, un cuerpo viviente se hace con disyunción entre el goce y el Otro. Goce del propio cuerpo a través del medio que sea, que en el caso de la obesidad será la ingesta excesiva, permanente, indiscriminada, como figura del goce uno y solitario. Si en la anorexia no se come nada, el obeso tiene un deseo alimentario que no termina de llenarse nunca. El cuerpo se configurará, ya no a partir de las necesidades biológicas únicamente, sino también, y de manera fundamental, de los significantes que en él se inscriben. Quien sufre obesidad o sobrepeso, muchas veces no se refiere a él por su nombre propio, sino por aquel significante que lo represente: "gordo", o "gordito" entre otras, para suavizar un poco la agresividad inherente a ese adjetivo^38-41.

Aplicar el psicoanálisis del sobrepeso en cada persona implica investigar en su historia de vida como se construyó el vínculo, con quien o quienes se construyó, la relación que se formó con la persona o personas que ayudaron a construirlo, el manejo y lugar de los alimentos dentro del ámbito familiar, el grado en que la alimentación es independiente de los sentimientos que se experimentan hacia las personas con quienes se convive, si se utiliza como medio de sobrevivencia o como forma de autodestrucción y destrucción de los otros, en fin, implica averiguar si lo que se formó es un vínculo sano o patológico^38-41.

Enfoque Sociológico

La Sociología de la Alimentación es un área de trabajo relativamente reciente que, a lo largo de las últimas décadas, ha cobrado relevancia científica internacional como disciplina de estudio. Más allá de estos inicios, no del todo centrados en la alimentación, pero con una aproximación social importante, aparecen ya un conjunto de autores orientados de forma específica hacia el estudio de la alimentación desde las ciencias sociales.

Según Poulain⁴³, existen dos momentos en el estudio de la historia del pensamiento social sobre alimentación: una primera fase, que se considera sin interés para la sociología, que abarca desde el nacimiento de la disciplina sociológica hasta los años 60 y una segunda fase, que se inicia con los trabajos de Levi-Straus en 1964.

El papel decisivo de la alimentación en la evolución humana ha sido resaltado también por los sociólogos. Sus facetas se ordenan según dos dimensiones. La primera se extiende de lo biológico a lo cultural, de la función nutritiva a la función simbólica. La segunda, de lo individual a lo colectivo, de lo psicológico a lo social⁴³.

Según Díaz y Gómez⁴⁴, tal vez no se pueda hablar de una sucesión de paradigmas en lo que se refiere a la sociología de la alimentación, pero sí se puede hablar de la existencia en este campo de una perspectiva funcionalista, en la cual destaca la función social de la alimentación a partir de hechos tales como la comensalidad y la socialización de los individuos en el contexto alimentario que reproducen, otra perspectiva estructuralista cuya corriente se dedicaba a comprender el sistema culinario, no analizar los elementos aisladamente, sino las relaciones entre los mismos y la alimentación y una rama desarrollista conocida como materialismo cultural, en la cual se consideraba que los alimentos preferidos (buenos para comer) son aquellos que presentan una relación de coste y beneficio más favorables que los alimentos que se evitan (malos para comer), y estos costes y beneficios no son sólo de carácter nutritivo (aportes energéticos, proteínas, vitaminas o minerales), sino también de carácter práctico y ecológico (ahorro de tiempo, seguridad, accesibilidad, conservación del medio natural). Estas tres grandes orientaciones: funcionalismo, estructuralismo y desarrollismo, son reconocidas y son formas diferentes de enfocar la alimentación desde la Sociología, formas concretas de analizar un fenómeno alimentario común.

A partir del enfoque sociológico se abordan otras explicaciones sobre el fenómeno del cuerpo con sobrepeso y obesidad, dentro de las que se destacan los aspectos de urbanización, residencia, pobreza y la perspectiva de género. En la primera se reconoce que la emigración rural hacia el medio urbano representa una condición que agrava la pobreza, y que ésta a su vez condiciona el estado de salud de las personas incluyendo el consumo de alimentos, lo que tiene efectos en el tamaño del cuerpo. Desde la perspectiva de género, se considera que las normas de género sumadas a la publicidad, que enfatizan el cuerpo delgado como bello, en particular el de las mujeres, implica la condena de un cuerpo con sobrepeso^43,44.

Desde la mirada sociológica, se busca entonces reconocer la alimentación como una práctica social que contiene una dimensión simbólica común a diferentes grupos sociales a los que el individuo pertenece, comprendiendo a su vez la función social de los alimentos y la alimentación en el marco de relaciones sociales con temporalidad y espacialidad que definen un tipo particular de interacción y construcción de la vida social^43,44.

Enfoque Antropológico

La Antropología (del griego anthropos, hombre, y logos, conocimiento) es una ciencia social que estudia al ser humano de una forma integral. Es el conocimiento sobre el ser humano en diversas esferas, pero siempre como parte de una sociedad.

Nacida en la segunda mitad del siglo XIX, La Antropología estudia a la humanidad tanto en los aspectos biológicos como sociales, centrándose en el estudio de la cultura. Esta es una mezcla compleja que incluye conocimientos, creencias, moral, arte, costumbres, leyes y hábitos adquiridos por el hombre en una sociedad⁴⁵.

El término "Alimentación", lleva implícita toda una configuración estructural y pragmática socialmente desde la perspectiva antropológica que es diversa, esto debido a que en la medida que se analiza el término se reconstruye o construye toda una serie de factores y elementos que implican no solo la ingesta o característica del alimento sino además aquellos procesos y formas en como obtenemos y hacemos uso de nuestros alimentos para cubrir esa necesidad no solo biológica sino cultural y de seguridad alimentaria que nos permita seguir subsistiendo en la dinámica de nuestro entorno cultural⁴⁵.

La alimentación actual en los grandes núcleos urbanos, está marcada por el tiempo y el espacio; el ritmo laboral, las grandes distancias del lugar de trabajo al hogar, la facilidad proporcionada por la restauración moderna, influenciada psicológicamente por la publicidad con lo que ha llegado a importantes sectores de la sociedad. Aguirre⁴⁶ sostiene que distintos procesos sociales (económicos, demográficos, culturales) son los que determinan una particular constelación de factores de riesgo asociados a la obesidad, tales como la abundancia de energía barata, barreras arquitectónicas al movimiento, construcción del gusto, entre otros, que conducen a la epidemia de la obesidad y sus comorbilidades.

La Antropología moderna aplicada, entendida como la antropología de los problemas humanos contemporáneos. Con independencia del contexto en el cual se desarrolla y se institucionaliza, es una antropología que responde, a las demandas externas y al propio quehacer científico, que le instan a resguardarse en el cuerpo teórico y metodológico de esa disciplina. La relación estrecha entre la alimentación y la obesidad es indiscutible; no obstante, la complejidad alimentaria no puede reducirse a una simple ecuación de ingreso y gasto. El hombre piensa su comida de otra manera; la alimentación comporta una dimensión imaginaria, simbólica y social. Si bien requerimos de nutrientes para alimentarnos, también nos nutrimos de lo imaginario. La alimentación constituye una vía privilegiada para acceder a las manifestaciones del pensamiento simbólico^45,46.

El proceso biocultural salud, enfermedad, alimentación y nutrición, ha sido abordado de múltiples maneras por la antropología como objeto de estudio, pero además siempre ha habido interés por contribuir con conocimientos y procedimientos para comprender la naturaleza compleja de los mismos⁴⁶.