Aprovechamiento del sistema de información en salud del modelo de atención integral, en la  red ambulatoria del Municipio Santiago Mariño, Estado Aragua

Proper use of the Health Information System of the Integral Health Care Model in out-patients Clinics. Santiago Mariño Municipality,  Aragua state.

Iris Teran¹ Ali Aquino² Milady Guevara¹

¹Docente - Investigador. Departamento de Salud Pública. Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Venezuela.

²Estudiante de 6to Año de la Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Venezuela. Correspondencia: iristel@latinmail.com

Resumen

En Venezuela hasta el año 1994 se manejaba un modelo de gestión y un sistema de registro fragmentado de forma centralizada, pero el inicio del proceso de descentralización impulso el Sistema de Información de Salud del Modelo de Atención Integral (SISMAI), que  cumple un papel vital en la gestión de la red ambulatoria. Por esta razón, se  planteó un estudio de tipo descriptivo cuanti-cualitativo y un diseño transversal, con el objetivo de evaluar  el aprovechamiento del SISMAI, en la gestión de la red ambulatoria en el Municipio Santiago Mariño del estado Aragua  durante el año 2006.  Para ello fue seleccionada una muestra conformada por 6 establecimientos de salud, y 14 informantes claves, cuyo guión fue producto de la operacionalización de las variables. Para el análisis de resultados cualitativos se procedió a categorizar las áreas temáticas sobre el sistema evaluado y a la agrupación de los entrevistados por niveles de referencia y establecimientos de salud. Para el análisis cuantitativo se calcularon porcentajes. Al verificar el conocimiento y manejo de los instrumentos del SISMAI por parte del equipo de salud de los diferentes niveles de referencia de la red ambulatoria, se encontró que 78,6% de los entrevistados tenían un nivel de conocimiento “inadecuado”, “escaso o nulo”. En relación a la utilidad del SISMAI en la toma de decisiones en los diferentes niveles de la Red Ambulatoria, 71,4% lo  utiliza como herramienta para la toma de decisiones, de lo que se deduce que existe aprovechamiento del sistema en los niveles de gestión de la Red. Finalmente, se concluye que los  factores que favorecen el  aprovechamiento del SISMAI en la gestión local de salud del municipio Santiago Mariño, están relacionados con la actitud de los usuarios, con la facilidad y rapidez del  sistema para suministrar la información y con la voluntad política de la Dirección Municipal de Salud.

Palabras claves: Sistema de Información en Salud; Modelo de Atención Integral; Gestión en Salud; Manejo de Estrategia en Salud; Evaluación de Gestión.

Summary

In Venezuela, until 1994 the model of administrative management and the fragmented registration system were centralized. The descentralization process which started after wards promoted the strenghtening of the Information Health System of the Integral Care Model (SISMAI) which performs a vital role in the action of the out-patients clinic network. The present research is descriptive quanti-qualitative cross sectional study, aimed to evaluate the achievements of SISMAI in the management of the out – patients network  in Santiago Mariño Municipality, Aragua state, during 2006. The studied sample comprises 6 health centers and 14 key informers.  Analysis of the qualitative results was carried on by subject grouping of different areas within the evaluated system and the group of informers according to the reference levels within the health care establishments. As for the quantitative analysis concerns information and knowledge concerning management in SISMAI by the health team in its different reference levels, showed that 78.6%   of  the interviewed have an “inadequate level of knowledge”; “scarce or null”. When usefullness of SISMAI as a tool for decision making in the different levels of the out-patients clinics network was evaluated, 71.4 of the interviewed answered positively. A conclusion on the profitable use of SISMAI can be conclude. Finally, its application for increasing the quality of local health management are closely linked with attitudes of patients, terms and speed of the system in supplying the proper information and services and finally the political will of the Municipality Health Direction.

Key Words:  Health Care Information Systems; Integral Health Care Models; Health Management; Health Strategies Management; Management Evaluation.

Recibido: Septiembre 2006; Aceptado: Noviembre 2006

Introducción

Uno de los procedimientos mas frecuentemente utilizado por los entes prestadores  de servicios de salud a nivel mundial para la recolección, procesamiento y análisis de los datos referente a la situación de salud, lo constituye el registro de los hechos vitales,  información de gran importancia para  llevar un control de los eventos que acontecieron, acontecen  y  aquellos que acontecerán en su población de influencia. Para este fin se necesita tener una información precisa, clara y oportuna, que permitan la toma de decisiones y  optimicen las actividades de promoción de salud y prevención de enfermedades.

En Venezuela hasta el año 1994, en el sector salud se manejaba un modelo de gestión y un sistema de registro fragmentado de forma centralizada, pero el inicio del proceso de descentralización, influencio la implementación de un modelo de gestión estratégica en salud, con el fin de dar respuestas inmediatas particularizando los problemas de cada escenario. En el estado Aragua dicho proceso  permitió el diseño y desarrollo  de un nuevo modelo de atención integral de salud,  resultante de la interacción entre el equipo de salud, el paciente, la familia y el entorno comunitario.(1)

Para organizar el registro de información de salud proveniente de todos los niveles de la red ambulatoria, fue diseñado un sistema  de información de salud del modelo de atención integral (SISMAI). Este sistema parte de un enfoque integral de la vigilancia epidemiológica de las enfermedades y maneja la estadísticas de toda la red de servicios, las actividades de los programas de salud, y los indicadores de los programas de salud en ejecución.

Una vez obtenidos los primeros resultados de su operatividad en esta entidad, donde se demostró que era una herramienta versátil y de gran utilidad;  de conformidad con lo establecido en la  Ley Orgánica de la Administración Central, en  fecha 05/01/2001 se ratifica como el sistema básico de información del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, (1). A partir de ese momento el Sistema Internacional de Enfermedades Notificable (SIEN), que era el manejado hasta ese momento, fue integrado en la red ambulatoria a nivel nacional con el SISMAI.

Sin embargo, como consecuencia de la verticalidad de su implementación y el transcurrir del tiempo, en la actualidad en muchas de las regiones del país su operatividad y aprovechamiento  como herramienta de gestión en la red ambulatoria, no es completa,  observandose una serie de inconvenientes; tales como estar instalado pero no operativo, el personal que fue entrenado, ya no esta en servicio y no se ha entrenado nuevo personal y no lo usan, o lo usan pero  no reciben retroalimentación de la información y también en oportunidades esta subutilizado.

Ante esta situación, se planteó la necesidad de evaluar el aprovechamiento del SISMAI en la gestión de la Red  Ambulatoria del Municipio Santiago Mariño del estado Aragua en el año 2006.

Sistema  de Información de Salud del Modelo de Atención Integral (SISMAI)

El SISMAI tiene como  principal objetivo, el registro de los datos pertinentes para la obtención de la información relacionada con los nacimientos, la promoción en salud, la prevención de la enfermedad y la forma de enfermar y morir de la población  venezolana y de generar las decisiones gerenciales (1) necesarias para:

1. Propiciar y facilitar la administración de los servicios de salud a los diferentes niveles: Central, Regional y Local, de forma de lograr una gestión efectiva.

2. Planificar y programar a corto, mediano y largo plazo los programas de salud y los servicios.

3. Controlar y evaluar la eficiencia, eficacia, efectividad de los servicios y programas de salud en sus respectivas áreas de influencia.

4. Suministrar información concerniente a problemas relacionados con la salud y la enfermedad.

5. Facilitar con exactitud y oportunidad las informaciones en relación a salud, requeridas por los poderes públicos, organismos científicos y académicos, nacionales e internacionales.

6. Facilitar la evaluación de los principios rectores de la atención integral con relación a accesibilidad, oportunidades ganadas, participación y calidad de servicio prestado.

Según el manual del SISMAI (2002) para su operatividad dicho sistema requiere como método de recolección de datos de siguientes formatos:

I. Enfermedades de denuncia obligatoria (EPI-12).

II. Enfermedades de denuncia mensual (EPI-15).

III. Natalidad.

IV. Mortalidad.

V. Ficha de cáncer cérvico uterino

VI. Configuración de los establecimientos.

VII. Planificación de los recursos humanos.

VIII. Distribución de la población por ambulatorio, parroquia, municipio y estado.

IX. Registro de actividades de los programas de salud pública (DSP-04) que contiene  información sobre:

a. Temas de educación para la salud.

b. Actividad de creación y estímulo permanente de grupos comunitarios.

c. Visitas a nivel comunitario.

d. Inspecciones sanitarias a industrias, comercios, expendios de alimentos, etc, entre otras.

e. Inspecciones del medio ambiente comunitario y laboral.

f. Consultas realizadas para la prevención y restitución de la salud.

g. Estado de salud y la presencia o ausencia de enfermedades transmisibles o no transmisibles.

h. Control y eliminación de vectores.

i. Actividades de prevención y control de infecciones respiratorias agudas (IRA), diarreas (EDA), diabetes, cardiovasculares, asma, tuberculosis, prenatal, postnatal, planificación familiar, cáncer de cuello uterino, infecciones transmisión sexual, salud mental, salud bucal.

j. Factores de riesgos biológicos, ambientales y psicosociales.

Toda esta información permite a la gerencia de los servicios de salud en sus diferentes niveles la toma de decisiones para promover la salud y prevenir enfermedades en la población de influencia

Estructura de la red de atención

Para planificar y desarrollar los programas de salud en la estructura de la Red de Atención se describen tres niveles de gestión; Nacional (Ministerio), Regional (Corporación de Salud), y Local (Dirección Municipal)

La Corporación de Salud del estado Aragua, (CORPOSALUD)clasifica a las Direcciones Municipales según municipio sanitario en:

Clase A: Con población predominantemente urbana (99%), mayor a 350.000 habitantes, con importante desarrollo industrial, conformado por más de 20 Establecimientos de Salud y la existencia de Hospitales Tipo IV ó III.

Clase B: Con población predominantemente urbana (95%), entre 100.000 y 349.999 habitantes, con desarrollo agroindustrial y conformado por 15 a 19 Establecimientos de Salud y la existencia de Hospitales Tipo II y III.

Clase C: Con población predominantemente urbana (89%), menor de 100.000 habitantes,  con desarrollo agroindustrial, conformado por menos de 18 Establecimientos de Salud y la existencia o no de Hospitales.

Por otra parte, caracteriza los Niveles de Atención de la Red Ambulatoria (2) en:

Primer Nivel de Atención: Como aquel prestada por los establecimientos asistenciales ubicados en una zona geográfica determinada para lo cual la población es dividida en comunidades y barrios. La atención es general con un enfoque integral de salud combinando prevención primaria y secundaria, con capacidad de resolver entre 80 a  85% de los casos.

Segundo Nivel de Atención: Contituye la atención ambulatoria especializada, que  recibe casos referidos o no desde el primer nivel de atención, y está en capacidad de resolver  85% de los casos. Este servicio es prestado por ambulatorios II, III y Hospitales I.

Tercer Nivel de Atención: Constituye la atención especializada realizada por Hospitales III y IV, y parcialmente en los Hospitales II.

Los Establecimientos prestadores de servicio, lo constituyen los centros de salud dependientes de la Dirección Municipal e incluyen:

a) Ambulatorios Rurales: Prestan atención integral, general y familiar a nivel primario, puede haber observación pero no hay hospitalización; se encuentran ubicados en poblaciones menores a 10.000 habitantes. Se diferencian dos tipos: Rural I que atiende la población rural dispersa menor de 1.000 habitantes, asistidos por un auxiliar de medicina simplificada, bajo supervisión médica, dependen de la Dirección Municipal de Salud; y Rural II que atiende la población rural dispersa o concentrada en áreas de más de 1.000 habitantes, asistidos por médicos Generales y dependen de la Dirección Municipal de Salud, pueden contar con camas de observación y servicio odontológico.

b) Núcleo de Atención Primaria: Atiende población urbano marginal, aproximadamente de 3.500 habitantes, asistidos por un médico general o familiar, y una  auxiliar de enfermería.

c) Ambulatorios Urbanos: Prestan atención integral, general y familiar, puede haber observación pero no hay hospitalización; se encuentran ubicados en poblaciones mayores de 10.000 habitantes. Existen cuatro tipos:

Urbano Tipo I: Atiende población urbana concentrada, asistidos  por médicos generales o familiares, dependen de la Dirección Municipal de Salud, pueden contar con camas de observación y servicio odontológico.

Urbano Tipo II: Atiende población urbana, asistidos por un médico general o familiar con experiencia en administración de salud pública y realizan docencia de pre grado; pueden contar con servicios de ginecología y obstetricia, pediatría, odontología, servicio básico de laboratorio y emergencia de 24 horas.

Urbano Tipo III: Atiende población urbana, asistidos por un médico general o familiar con experiencia en administración de salud pública y realizan docencia de pre grado; pueden contar con servicios de ginecología y obstetricia, pediatría, medicina interna, cirugía general, neumonología, cardiología, O.R.L, odontología, servicio de laboratorio, rayos X y emergencia de 24 horas.

d) Hospitales: Prestan atención médica integral de nivel primario, secundario y terciario; además cuentan con camas de observación y hospitalización. Existen cuatro tipos:

Tipo I: Ubicados en poblaciones de 20.000 habitantes y con un área de influencia hasta 60.000 habitantes; tienen entre 20 y 60 camas, cuentan con servicios de medicina interna, pediatría, cirugía general y ginecología - obstetricia; laboratorios; rayos X y odontología.

Tipo II: Ubicados en poblaciones mayores de 20.000 habitantes y con un área de influencia de 100.000 habitantes; tienen entre 60 y 150 camas, cuentan con servicios de  medicina interna, pediatría, cirugía general y ginecología - obstetricia; laboratorios, rayos X y odontología, cirugía ambulatoria, docencia de Pre y post grado, y dependen de la Dirección Municipal de Salud.

Tipo III: Ubicados en poblaciones mayores de 60.000 habitantes y con un área de influencia de 400.000 habitantes; tienen entre 150 y 300 camas, y cuentan con servicios de  medicina interna, pediatría, cirugía general y ginecología - obstetricia; laboratorios, rayos X por 24 horas, odontología, cirugía ambulatoria y especializada, sub-especialidades, terapia intensiva y anatomía patológica; docencia de Pre y post grado; tienen  carácter de servicio autónomo; deben informar las estadísticas de salud a la Dirección Municipal.

Tipo IV: Ubicados en poblaciones mayores de 100.000 habitantes y con un área de influencia de 1.000.000 habitantes, tienen más 300 camas, cuentan con servicios de medicina interna, pediatría, cirugía general y ginecología - obstetricia; laboratorios, rayos X por 24 horas, odontología, cirugía ambulatoria y especializada, sub-especialidades, unidades de larga estancia, terapia intensiva, anatomía patológica, docencia de pre y post grado;  tienen carácter de servicio autónomo, deben informar las estadísticas de salud a la Dirección Municipal y dependen de la Corporación de Salud.

Sistema de información como variable de medición

El éxito de los sistemas y de los servicios de información puede plantearse al menos desde dos orientaciones o perspectivas; una más tradicional basada en parámetros de importancia para los gestores y responsables del servicio o del sistema y otra, de corte más actual, orientada hacia el usuario. La valoración del éxito de un sistema de información se ha abordado clásicamente a partir de las características de los productos informativos y de los servicios que proporciona. De este modo, se considera que un sistema de información funciona correctamente si es capaz de alcanzar los objetivos para los que ha sido diseñado (eficacia); si proporciona información de calidad (de acuerdo con unos parámetros de referencia tales como validez de la información, puntualidad en la respuesta, formato adecuado, actualidad y novedad de la información, etc.), o cuando se mantiene una relación costo-eficacia considerada como adecuada. Sin embargo, un sistema que funcione bien de acuerdo con los parámetros anteriormente enunciados puede no tener éxito si, por ejemplo, no se adapta a las condiciones de su entorno y no es valorado favorablemente por los usuarios a los que va dirigido. (3)

Por otra parte, el hecho de que existan necesidades de información no garantiza en ningún momento que la persona necesitada  no realice una acción para conseguirla (4), entre ellas utilizar aquellos sistemas de información que puedan estar a su alcance. Esta afirmación es tan obvia que, en muchas ocasiones, sorprende a los profesionales acostumbrados  a buscar y utilizar información. No obstante hay que tener en cuenta que la búsqueda y obtención de información se enfrenta, a menudo, con todo tipo de limitaciones; desde la propia inercia por parte del individuo hasta barreras formales y organizacionales en el flujo de información.      

En este sentido, la utilización del sistema constituye un parámetro de éxito que se fundamenta en el alcance del objetivo final. De acuerdo con esto, la cantidad de uso es una medida importante de eficacia, pudiendo afirmar que cuanto mayor es el uso de un sistema o servicio, mayor es su eficacia (3).

En un contexto como éste, según Anderson (1994), podrían distinguirse entre otros, los siguientes tipos y niveles de usuarios, de cuya participación e integración mediante su uso dependerá el éxito y aprovechamiento del sistema de información. (3). Estos son:

a) Usuarios directos – operador y gestor del sistema: aquellas personas que utilizan el sistema pero que también lo alimentan y gestionan. b) usuarios directos (no especializados): aquellos que utilizan directamente el sistema desde su terminal, para solventar cualquier tipo de necesidad de información.

En realidad estos usuarios no constituyen la población diana del sistema, si no que hacen uso de un recurso existente en su entorno y que les es accesible en mayor o menor medida. c) Usuarios directos con responsabilidad en la gestión: es un usuario para cuyo trabajo el sistema de información es indispensable. Utiliza activamente el sistema y de forma directa, realiza búsquedas, efectúa análisis y genera informes, todo ello con el propósito de obtener información que le permita una mejor toma de decisiones. Es un usuario con capacidad para decidir y dada su relación con el sistema, su entorno y modo de trabajo esta afectado por las propias características del sistema

d) Usuarios secundarios–intermediarios de la información (information broker): son usuarios que interactúan con el sistema para preparar input o informes pero no utilizan directamente el output en su trabajo, es decir no elaboran la información para su propia toma de decisiones. Constituyen piezas clave del sistema de información

e) Usuario indirecto – beneficiario o consumidor de la información: es un usuario indirecto del sistema ya que lo que utiliza es la información que ha sido generada e interpretada por el staff. Es este un gestor que está interesado por aspectos clave y muy concretos de entre la vasta cantidad de datos disponibles en el sistema.

En relación al entorno del usuario, los factores que mayor influencia parecen tener en el uso de un sistema son los relacionados por el rol desempeñado por este en la organización. El rol profesional afecta al uso de los sistemas de información en tanto determina el tipo de necesidad de información con la que se enfrenta el usuario, el propósito de uso de la información recuperada y las posibles consecuencias del uso de la información, factores cuya influencia han sido estudiados en otros entornos. En el caso que nos ocupa este rol estaría relacionado con la variable tipo de gestión (gestión económica, gestión organizacional, gestión política). Además de las características enunciadas, la calidad del sistema y la credibilidad que el usuario otorga a la información que proporciona son también factores a tener en cuenta. Calidad expresada en términos de capacidad del sistema de producir información puntual, válida, actual y actualizada. A todo ello cabe añadir la disponibilidad y la accesibilidad. Ambos son también factores que están directamente relacionados con el uso de un sistema de información. En definitiva los patrones de uso de información de un individuo están determinados por su entorno informativo, integrado por la propia formación y características del individuo, el tipo y naturaleza de los sistemas y servicios de información disponibles y la existencia de posibles barreras entre estos sistemas y el individuo.

Partiendo de la premisa inicial sobre evaluación de los sistemas de información para la adopción de decisiones estratégicas en el ámbito de la salud pública, el propósito de este trabajo fue evaluar el  aprovechamiento  de SISMAI, y poner en evidencia qué factores y condiciones influyen en su uso.

Metodología

Se planteo  una investigación evaluativa , con un enfoque cuanti-cualitativo, de tipo descriptiva, y un diseño transversal, durante el período que permitió ordenar el resultado de las observaciones de las características, las conductas, los factores, los procedimientos y otras variables del fenómeno o hecho en estudio. (5)  

El Universo estudiado fue integrado por los establecimientos de salud que conforman la  Red Ambulatoria del Municipio Santiago Mariño del estado Aragua. Esta red esta conformada por una dirección municipal, que tiene un total de 19 establecimientos de salud, (2) sin tomar en cuenta aquellos de la nueva Estrategía Nacional de Salud, como es la Misión Barrio Adentro; a saber: 1 Ambulatorio Urbano tipo III; un Ambulatorio Urbano tipo II; 5 Ambulatorios Urbano tipo I;1 Ambulatorio Rural tipo II; 1 Ambulatorio Rural tipo I, y 9 Núcleos de Atención Primaria  (NAP).

Fue seleccionada una muestra no probabilistica,  por conveniencia, de la siguiente manera: 

a) La Dirección Municipal;

b) Un  Ambulatorio Urbano tipo II y un Ambulatorio Urbano tipo III,  del nivel II y III de atención de la red ambulatoria de dicho municipio,

c) Del I nivel de atención de la red Ambulatoria de dicho municipio y teniendo como criterio de inclusión, la incorporación de un establecimiento de salud por cada parroquia, excluyendo  la parroquia Chuao por su lejanía, fueron  seleccionados 2 Ambulatorios Urbano tipo I y 1 NAP. Finalmente  la muestra quedó  conformada por 6 establecimientos de salud.

De dichos establecimientos fueron entrevistados el coordinador del establecimiento; el coordinador municipal de programa y un médico del primer nivel sin cargo gerencial,  para un total de 14 entrevistados que se  tomaron como informantes claves,  y que fueron identificados por un número partiendo de la Dirección Municipal, hasta llegar al núcleo de atención primaria del I nivel de atención.

Las variables analizadas fueron: Competencias en la gestion; Beneficios aplicables del SISMAI; conocimientos del SISMAI; Porcentaje de aprovechamiento del SISMAI; Utilización del SISMAI en la Toma de Decisiones; Factores que influyen en el aprovechamiento del SISMAI.

Para la recolección de  los datos,  se elaboró un   guión para entrevistar a informantes claves.

Para el análisis cuantitativo; se calcularon   porcentajes y para el análisis cualitativo se procedió a la categorización de cuatro aspectos  sobre el  sistema:

1) Como lo usan.

2) En  cuales aspectos considera que lo aprovecha.

3) Se toma en cuenta a la hora de tomar decisiones.

4) Que podría estar influyendo en su aprovechamiento.

Los entrevistados fueron agrupados por:

Niveles de referencia (I, II, III, incluyendo la Dirección municipal), y por establecimientos de salud.

El análisis de las respuestas consistio en observar las coincidencias o contradicciones en las opiniones y puntualizar las observaciones del investigador

En este sentido se realizo una aproximación conceptual y metodológica, intentando, en la medida de lo posible presentar la valoración de algunos de los aspectos en los que se centra el sistema y el impacto de este servidor o sistema de información, en la gerencia para la toma de decisiones.

Para analizar las competencias que desarrollan los entrevistados durante su gestión, se tomó como referencia las funciones de los distintos niveles atención siguiendo el  esquema de Leavell y Clark  (Tabla 1)

Se determino la aplicabilidad del mismo en los diferentes Niveles de atención de la Red  Ambulatoria y las Direcciones Municipales,  de acuerdo a lo establecido en el  Manual de dicho Sistema (Tabla 2).

Resultados

La información obtenida sobre el conocimiento y manejo de los instrumentos del SISMAI por parte del equipo de salud de los diferentes niveles de atención de la red ambulatoria, evidencio que 2 (14,3%) de los entrevistados identifican los formatos que tiene el sistema; pero al preguntar sobre su denominación y en que los usan, se encontró que 4 de ellos (28,6%)  tienen dicha información y 7 (50%) la manejan con dificultad.

No obstante, 12 de los entrevistados (85,7%), refieren haber tenido por lo menos una sesión de capacitación, cuyo promedio de tiempo fue de 14,6 meses en el primer nivel de atención de la red ambulatoria; presentando una variabilidad desde 0,5 meses hasta 60 meses, lo que parece  indicar que la inducción es muy frecuente pero el reforzamiento de este, es deficiente, nulo o escaso; ejemplo de ello es lo expresado por el entrevistado Nº 6; que menciono: “Si, cuando comenzamos recibimos una semana y media de capacitación”, “cuando llegamos aquí antes de contratarnos lo primero que nos preguntaron cuando nos llevaron a la entrevista, fue usted sabe llenar un DSP02”.

En el segundo nivel de atención de la red ambulatoria, el tiempo promedio de la capacitación fue de 15 meses, donde se evidencio la particularidad de que la misma,  pareciera estar ligada al cambio de rol del personal, y como ejemplo de ello, el entrevistado Nº 8; expreso “la  capacitación que nos dan para trabajar como médicos rurales, y luego cuando terminamos esa etapa como médicos internos en la Dirección Municipal de Salud del Municipio Mariño”.

Para  el tercer nivel de atención de la red ambulatoria, este promedio fue de 6 meses,  pero se observó incoherencia ya que uno de los dos entrevistado de este nivel, el  Nº 3 dice “nosotros vivimos en constante actualización, tenemos que estar actualizándonos todo el tiempo, es más esto pasa a ser docente” sin embargo no conoce los formatos básicos del SISMAI porque al preguntarle sobre estos, respondió así “Bueno están lo…, están los de…., eso viene siendo toda la papelería ¿no?

En  la Dirección Municipal, el promedio de capacitación es de  12 meses; en este nivel se evidencio un conocimiento adecuado sobre el SISMAI, por parte de dos de los tres entrevistados. No obstante, ser un coordinador del programa cuando se le pregunto si había recibido capacitación sobre el SISMAI expreso: “No” y luego menciona; “pero en el trabajo diario, hemos ubicado la información día, tras día, ya por lo menos sabemos como trabajar con el, pero una capacitación especifica no”. Esta situación llamo  profundamente nuestra atención pues  se encuentra en el nivel de mayor impacto en la gestión de salud. Allí se planifican los recursos para sustentar las estrategias de los niveles inferiores, basado todo esto en la información que aporta el sistema.

Al analizar lo referente al nivel de conocimiento que tienen  los entrevistados de toda la red ambulatoria del municipio, se encontró que 3 de ellos,  (21,43%) tienen un nivel de conocimiento Adecuado; 8 (57,14%) tiene un nivel de conocimiento Inadecuado y 3 (21,43%) tiene un nivel de conocimiento  Deficiente o Escaso. (Tabla 3)

En relación al grado de aprovechamiento de las aplicaciones del SISMAI en la gestión de los establecimientos del I  nivel de atención se pudo observar que:

a) Todos los entrevistados de los tres establecimientos pertenecientes a este nivel (ambulatorio urbano tipo I Rosario de Paya, ambulatorio urbano tipo I  San Joaquin, y Núcleo de Atención Primaria de 19 de Abril), coinciden en mencionar que el SISMAI, es muy útil en la gestión local de salud, porque permite identificar los problemas de salud de la comunidad a través de los registros oportunos de morbilidad que les proporciona. También coinciden en mencionar que las  herramientas del SISMAI le facilitan la planificación de las estrategias para la implementación  de las actividades de salud (Tabla 4). Su aprovechamiento se encuentra entre 50 y 75% de las aplicaciones

b) Por otra parte en el ambulatorio de San Joaquin, la enfermeras entrevistadas refiririeron que el SISMAI también les sirve para la retroalimentación de la gestión, al decir: “eso es como se dice la retroalimentación de lo que nosotros hacemos”.

c) La enfermera del Núcleo de Atención Primaria en Salud 19 de Abril, refiere que el SISMAI es la fuente de información para solicitar los pedidos de los insumos necesarios, en este sentido ella comenta: “yo digo que tomen en cuenta un poquito más lo que uno pasa o todo lo que uno necesita tómarlo más en cuenta en eso”.

En cuanto al aprovechamiento de las aplicaciones  del SISMAI en la gestión de los establecimientos del II nivel de atención (Ambulatorio Urbano Tipo II Sorocaima), se pudo evidenciar total  aprovechamiento (100%), y  la Jefe del Ambulatorio a lo largo de su entrevista en reiteradas ocasiones menciono que utiliza todas las aplicaciones pertinentes a su nivel, ejemplo: “con eso me voy yo hacer mi planificación y rehacer mis actividades”. De acuerdo al aprovechamiento de las aplicaciones del  SISMAI en la gestión de los  establecimientos del  III nivel de atención (Ambulatorio Urbano Tipo III Turmero) se evidenció igualmente que tiene un máximo aprovechamiento (100%) de las aplicaciones del SISMAI, y que la  Jefa del Ambulatorio expresa en su entrevista: “este me permite planificar, evaluar e identificar la morbilidad y mis programas, pedir los insumos que necesito,  que no me los mandan bien.”

Por otra parte, en la gestión de la Dirección de Salud del municipio Santiago Mariño se evidenció un 83,3% de aprovechamiento. En efecto, la jefa de enfermería municipal y el director municipal coinciden en las aplicaciones mencionadas pero ninguno hace referencia a la aplicabilidad que este tiene en la entrega oportuna de la información a los poderes públicos, organismos científicos y académicos, nacionales e internacionales (Tabla 5).

En  síntesis el mayor aprovechamiento se reportó en los niveles II y III de atención y en general para la muestra de establecimientos dicho aprovechamiento alcanzo 87,3% (Tabla 6).

Al analizar lo referente a la utilidad del SISMAI en la toma de decisiones  se encontró que  71,4% de los informantes claves manifestaron utilizar el DSP04  para la gestión local de salud.

Esto se evidencia cuando observamos lo expresado por ellos:

…el consolidado… ajá, eso no lo manejo yo, eso lo manejan directamente, yo como coordinadora yo vació todo, pero eso queda allí” (CEAUIII)

“…básicamente las decisiones a nivel del DSP04, de ese tipo de decisiones, las toma la dirección municipal de salud” CMAUII).

“…chico me tienes confundida  con el DSP04, porque tu sabes que siempre esa papelería, claro nosotros enfermería tenemos que conocerlo pero esa papelería la maneja el medico” (CEAUI).

Los 4 informantes que refirieron no utilizar al SISMAI, para la toma de  sus decisiones,  representa un personal clave en la gestión local de salud. De hecho  al identificar su contexto de actuación, se encontró que:

Dos de los 4 pertenecen al I nivel, uno al II nivel y uno al III nivel de referencia (Tabla 7).

De los 2 del I nivel de referencia, una es la coordinadora de enfermeras del único ambulatorio urbano I con conexión a la red del SISMAI y con 15 años de servicio, y la ultima capacitación recibida fue hace 14 meses. El otro informante que expreso  respuesta de este nivel es un medico rural pero que tiene 2 meses de servicio, recibio 15 días de inducción y proviene del estado Guárico.

En el II nivel el informante fué un medico interno, que ya cumplió con su año rural y con 18 meses de internado;  ha recibido 2 capacitaciones sobre el  SISMAI y la última fue hace 18 meses.

En el III nivel la informante que refiere no usar el DSP04 en la toma de decisiones es la coordinadora de enfermería del único ambulatorio tipo III en el municipio, quien tiene 36 años de servicio en el municipio y quien refiere “es que ese no lo manejo yo, yo como coordinadora vació todo pero eso queda ahi”.

Para determinar  los factores  que influyen en el aprovechamiento de la utilidad del SISMAI en la gestión local de salud, se tomaron en cuenta aquellas aspectos referidos conocimiento del SISMAI, si habia recibido capacitación sobre el mismo, y su opinión con respecto a sus fortalezas y debilidades. La información obtenida fue la siguiente:

a) Factores relacionados con el usuario y que  favorecen el aprovechamiento:

1. Interés personal.

2. Entusiasmo individual y vocacional de los usuarios.

3. Utilización en la toma de decisiones.

b) Factores relacionados con el usuario y que dificultan el aprovechamiento:

1. Falta de capacitación al personal fijo.

2. La necesidad de mayor información relacionada con su utilidad, para personal del I nivel.

3. Inexperiencia en las áreas relacionadas.

4. La desmotivación y visión fraccionada por parte de  algunos miembros del personal fijo.

5. Visión medicalizada  y  tradicional de las funciones del personal de enfermería

c) Factores relacionados con el sistema y que favorecen el aprovechamiento:

1. Es integral, fidedigno y oportuno.

2. Les brinda comodidad y rapidez en la gestión.

3. Fácil obtención de la información.

4. Muestra los indicadores de salud.

5. Facilita la elaboración de los informes.

d) Factores relacionados con el sistema y que dificultan el aprovechamiento:

1. Fallas por virus

2. Fallas por energía eléctrica

3. Fallas por desconfiguración.

4. Retardos en la toma de decisiones cuando hay fallas del sistema.

e) Factores relacionados con el sistema,  relacionados con la organización y que favorecen el aprovechamiento:

Que Favorece el Aprovechamiento:

1. Voluntad política por parte del municipio para garantizar la inducción del personal que ingresa.

Factores que dificultan el aprovechamiento:

1. Insuficiencias en el diseño y contenidos de los cursos de inducción.

2. Falta de una política de monitoreo y reforzamiento permanente para el personal fijo y contratado del equipo de salud de la red ambulatoria.

3. fallas por falta de personal transcriptor

4. falla por falta de personal técnico ligado a los establecimientos

5. falta de dotación del sistema a todos los establecimientos.

6. Sobrecarga de trabajo, sobretodo en el II nivel por concentración de toda la responsabilidad en una sola persona.

Conclusiones

1. Se puede apreciar que las competencias que desarrollan en la gestión local de salud de los diferentes niveles de atención de la Red Ambulatoria del municipio, no obedecen enteramente  a dichos niveles ya que nuestros establecimientos en el transcurrir del tiempo han ampliado su infraestructura, han incrementado su capacidad resolutiva y se han convertido en II y III nivel, pero todos mantienen sus  áreas de influencia y competencias.

2. La aplicabilidad de los beneficios del SISMAI, por cada uno de los niveles de referencia de la Red Ambulatoria, están ajustados a sus funciones respectivas, lo que permite, comparar los establecimientos entre si y al propio municipio con sus homólogos.

3. Al verificar el conocimiento y manejo de los instrumentos del SISMAI por parte del equipo de salud de los diferentes niveles de referencia de la red ambulatoria, se encontró que:

El 78,57% de los entrevistados que tenían un nivel de conocimiento “inadecuado” “escaso o nulo”  pertenecen al nivel operativo, responsable de la recopilación del dato básico. Esta  deficiencia esta relacionada con los contenidos de la capacitación que estos reciben ya que 9/11 entrevistados que están en esta categoría manifestaron haber tenido capacitación en SISMAI.

El 21,43% del personal que presentó un conocimiento adecuado del SISMAI, 2 pertenecen al nivel municipal y 1 al III nivel de referencia y los tres ocupan cargos a nivel gerencial. Sin embargo, los 2 miembros restantes del equipo de salud de estos niveles, se ubicaron en la categoría anterior, a pesar de tener funciones de gran importancia en la gestión local de salud.

El  grado de aprovechamiento de las diferentes aplicaciones  del SISMAI en los distintos niveles del municipio evidenció que el I nivel de referencia es el que tiene un menor aprovechamiento del SISMAI, ya que sólo lo utiliza en un 66,67% de sus aplicaciones para este nivel.

El II y III nivel de referencia  lo utilizan, para todas sus aplicaciones.

5. Con relación a la utilidad del SISMAI en la toma de decisiones en los diferentes niveles de la Red Ambulatoria se aprecia que: 71,4% de los entrevistados refieren utilizar el SISMAI como herramienta para la toma de decisiones; 28,6% de los que no lo utilizan para este fin, tienen  resistencia al cambio, ligado al tiempo de servicio, a las recientes modificaciones de rol y a la falta de reforzamiento y capacitación.

6. Los  factores que favorecen el  aprovechamiento del SISMAI en la gestión local de salud del municipio Santiago Mariño, están relacionados con la actitud de los usuarios, con la facilidad y rapidez del  sistema para suministrar la información y con la voluntad política de la Dirección Municipal de Salud, para impartir los cursos de inducción al personal que ingresa.

7. En relación a los factores que dificultan el aprovechamiento del SISMAI en la gestión  de los establecimientos de los diferentes niveles de referencia de la red ambulatoria del municipio, se determinó que están relacionados  con factores del usuario, del sistema y de la organización:

En lo relativo al el usuario, resalta la falta de conocimiento adecuado en relación al sistema, a la resistencia al cambio por parte del personal con mayor tiempo de servicio y reciente cambio de rol en sus funciones en quienes prevalece una visión medicalizada y tradicional de las funciones del equipo de salud.

Estan relacionados con el  sistema,  las demoras en la toma oportuna de decisiones que se generan por las fallas del suministro de energía eléctrica  y las fallas técnicas del sistema, las cuales tardan en ser solventadas por carecer del personal técnico especializado dentro del municipio de salud.

Finalmente los factores de la organización se relacionan  con las estrategias utilizadas en el diseño e implementación de los cursos de inducción, con la concentración de la responsabilidad del manejo del SISMAI en un solo miembro del equipo de salud, bien sea por carencia de personal transcriptor o por falta de participación del resto del equipo de salud. Igualmente a la insuficiente dotación de equipos conectados a la red que dificulta la carga oportuna y veraz de la información.

Los resultados permiten recomendar

A. Revisar las estrategias de capacitación de los cursos de inducción: en relación los objetivos, los contenidos y la metodología educacional haciendo uso de nuevas estrategias que te permitan alcanzar los objetivos reales de la capacitación como lo es orientar sobre las funciones y potencialidad del SISMAI y no solo el llenado de la papelería. Para esto se recomienda usar de material educativo en formato de videos, CD interactivos y folletos prácticos ya que según lo referido por los entrevistados esto solo es para llenar la papelería y de forma recriminativa.

B. Diseñar una estrategia de reforzamiento continuo, basado en el acompañamiento individual y monitoreo permanente por parte del nivel supervisor que permita lograr un verdadero aprendizaje en servicio, que personalice las necesidades especifica del personal de salud.

C. Incorporar en la mayor parte de la red los equipos e infraestructura necesaria para la implementación del  SISMAI, así como el personal necesario para el apoyo técnico del sistema de información.

Referencias bibliograficas

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2. Corporación de Salud del Estado Aragua (2004). Organización Sanitaria del Estado Aragua. Disponible en www. corposaludaragua. gov. ve. Consulta Julio, 12 2006.        [ Links ]

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