Sindrome de niño maltratado en el servicio de pediatría del hospital “José María Benitez”. La victoria, estado Aragua. Período enero-junio 2007.

Child maltreatment syndrome in pediatric service, “Jose Maria Benitez” hospital. La Victoria, Aragua state. January - june, 2007.

Marielba Franco L.¹

¹ Médica Residente de Pediatría. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, Estado Aragua. Correspondencia: dramarielba@hotmail.com

RESUMEN

El maltrato infantil es reconocido internacionalmente; no obstante, en Venezuela no se conoce la frecuencia del problema; muchos casos no se informan a las autoridades respectivas, por no establecer el diagnóstico adecuadamente o porque se oculta. Con el objeto de describir el enfoque del síndrome de niño maltratado en el Servicio de Pediatría del Hospital José Maria Benítez, La Victoria, estado Aragua, durante el periodo Enero - Junio de 2007; se desarrollo un estudio descriptivo, apoyado en la modalidad de proyecto factible que permitió la revisión documental de la normativa vigente en el maltrato infantil y de los registros epidemiológicos; realizar una encuesta al personal médico residente, con el propósito de diseñar una propuesta para optimizar el manejo y la calidad de atención del niño maltratado. Se encontró como resultado que 138 pacientes ingresados en el Servicio de Pediatría durante el período Enero-Junio de 2007, tenían asociado el diagnóstico de maltrato infantil. El sexo masculino fue más frecuente (26%). y la edad pre-escolar (26%); en 83% de los casos no se especificó el tipo de maltrato. Se evidenció un subregistro en los libros de notificación. Las encuestas realizadas a los médicos reportaron que sólo el abuso físico fue identificado por todos los residentes como tipo de maltrato infantil, 73% conoce los factores de riesgo, 62% considera que la valoración del niño maltratado debe ser multidisciplinaria. Ningún residente reconoce la totalidad de las instituciones legales involucradas en el manejo del problema, 89% considera que el maltrato infantil no se maneja adecuadamente, y la causa más frecuente es porque los casos no son diagnosticados.

PALABRAS CLAVE: Maltrato Infantil; Abuso Físico; Abandono Infantil; Niño Abandonado.

ABSTRACT

Child maltreatment is internationally identified; nevertheless, in Venezuela, the frequency of the problem is not properly assessed, many cases are not informed to the respective authorities mainly because of the lack of a proper diagnosis or concealment. As to describe the approach of the problem in the Pediatric Service, Jose Maria Benitez Hospital, La Victoria, Aragua State, a descriptive study, based in the methodology of a “feasible project”, allowed the documentary review if the rules in force, concerning child maltreatment and its epidemiological registers; a survey aimed to produce a proposal as to optimize the managing and quality of the maltreated child care was perfovared among medical residents of the Pediatric Service. Findings were as follows: 138 in patients in the Pediatric Service during January – June, 2007, had an associated diagnosis of maltreatment frecuency was higher inmales (26%) and pre-school children (26%). In 83% of cases, the type of maltreatment was not specified. An under registration in the records appeared obvious. Survey carried out among Medical Residents, showed that only physical abuse was identified as child maltreatment 73% to know risk factors; 62% considered that evaluation of maltreated children must be a multidisciplinary task. Non of the Residents is familiar with the institutions involved in the management of child maltreatment issue. 89% believe that child maltreatment is not adequately dealt and the most frequent cause is a deficient diagnosis.

KEY WORDS: Child Maltreatment; Physical Abuse; Neglected Children.

Recibido: Septiembre, 2007  Aprobado: Octubre, 2007

INTRODUCCIÓN

Definir los malos tratos en la infancia parece sencillo; sin embargo resulta complejo. Existe un consenso referente a los grandes síndromes del niño maltratado y situaciones de alarma social, pero otras circunstancias no se presentan tan evidentes. Los propios profesionales tienen sus criterios, lo que se traduce en la existencia de múltiples acepciones. ¹

La Organización Mundial de la Salud define el maltrato infantil como todo acto u omisión intencionada o no de un adulto, sociedad o país que afecte a un niño en su salud, crecimiento físico o desarrollo emocional. Sus formas de presentación son variadas: daño físico, sexual, psicológico, negligencia, abandono u omisión; puede presentarse en cualquier edad, sexo, en todas las clases sociales, con implicaciones en diferentes esferas: médica, jurídica, social, cultural y familiar; su manejo y tratamiento debe ser integral, incluyendo a la familia. ²

En los países en vías de desarrollo, más de 12.5 millones de niños menores de 5 años mueren anualmente, 73 millones de niños trabajan, 1 millón de niñas al año cae en las redes de la prostitución y 140 millones de niños no asisten a la escuela. ¹

La situación de la infancia en América Latina, está marcada por la pobreza extrema, que aproximadamente afecta a la mitad de la población de la que 200 millones son niños (45%), lo cual, por la evolución de la deuda externa y la disminución del gasto público social, tiende a aumentar el porcentaje de pobres en relación con la población total. ¹

En Venezuela no se conoce la frecuencia exacta del problema, pues hay un subregistro debido a que la mayoría de los casos no se informan a las autoridades respectivas, ya sea porque no se ha establecido el diagnóstico adecuadamente o porque se oculta. En 1983 fue creada la Oficina Nacional de denuncia del Niño Maltratado, en el Hospital “J.M de los Ríos” de Caracas, reportando para 1990, un incremento de 61% de los casos atendidos con respecto al año 1985.^{3, 4}

Según la División del Centro de Investigaciones Científicas, Penales y Criminalísticas (CICPC), en Venezuela los casos conocidos, en los que las víctimas son niños, niñas y adolescentes sobre el total nacional de casos registrados según el tipo de delito, reportaron para el año 2004, 11.4% de homicidios, 8.7% lesiones personales y 49.4.% de violación, evidenciando un incremento de 0.3% para los casos de homicidios, 23.7% para lesiones personales y 13.3% para los casos de violación, con respecto al año 2003. ⁵

La presencia del maltrato infantil es reconocida internacionalmente, no obstante no se tiene una idea clara de su magnitud, aunque hay consenso de la existencia de la importante subnotificación. El subregistro que se presenta en el caso de maltrato infantil se ha relacionado por un lado con la falta de conocimientos para el manejo adecuado de los casos por parte del personal encargado de ello y por otro, con el desconocimiento de los mecanismos legales a través de los cuales pueden ser denunciados los casos confirmados de maltrato al niño ^{3, 5}, motivo por el cual surge la idea de realizar este trabajo cuyo objetivo principal es describir el enfoque que se tiene sobre del síndrome de niño maltratado en el Servicio de Pediatría del Hospital José Maria Benítez, de La Victoria, estado Aragua, durante el periodo Enero - Junio de 2007, con el propósito de diseñar estrategias para optimizar la calidad en la atención y manejo del niño victima de maltrato infantil, que acude a este centro hospitalario.

MATERIALES Y MÉTODOS

Fue realizada una investigación de tipo descriptiva, apoyada en una modalidad de proyecto factible. La población objeto de estudio, estuvo

conformada por todos los pacientes en edad pediátrica que fueron hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Centro Hospitalario durante el periodo Enero-Junio 2007, la cual estuvo constituida por 877 niños.

Se seleccionó una muestra de tipo intencional, conformada por 138 niños hospitalizados durante el periodo de estudio señalado, que cumplian con el criterio de tener el diagnóstico de síndrome de niño maltratado, caso social o pacientes en situación de riesgo, que representaron un 15,7% de la población total. El estudio fue realizado en tres etapas:

Una primera etapa diagnóstica, en la cual se realizó una revisión documental de la normativa vigente en el manejo del maltrato infantil, así como los registros epidemiológicos relacionados con el Síndrome de Niño Maltratado (SNM). Asimismo, se aplicó una encuesta dirigida al personal médico residente del Servicio de Pediatría, constituido por 9 residentes. Este instrumento fue conformado por 10 preguntas; 5 cerradas, 4 abiertas y 1 semiestructurada, que fue validado mediante juicio de expertos, profesionales conocedores de la temática en estudio, que laboran en otra institución de salud de la localidad.

Una segunda etapa de análisis, en la cual se procesó la información para identificar los factores que pudieran estar interfiriendo con el manejo adecuado de los niños con SNM, culminando con la elaboración de las conclusiones y recomendaciones. En esta etapa los datos fueron procesados, a través de una base de datos, en Microsoft Excel, para luego ser estudiados en el programa Epi Info versión 6.04.

Una tercera etapa de diseño de la propuesta, en donde se especifican las estrategias a seguir para optimizar el manejo y la calidad de atención del niño maltratado, previo análisis de la factibilidad jurídica, técnica, administrativa y política de la misma.

RESULTADOS

La distribución de los casos estudiados por mes reportó que en el mes de Junio fué donde se registró el mayor porcentaje de casos (25,3%) (Tabla Nº 1).

Tabla Nº 1

Distribución Mensual de los Casos con Diagnóstico Presuntivo de Maltrato Infantil. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

De los 138 casos estudiados, 36 (26%) corresponden al sexo masculino 33 (24%) al sexo femenino y en 69 casos (50%) no se encontró el dato en los libros de registro (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2

Distribución por Sexo de los Casos con Diagnóstico Presuntivo de Sindrome de Maltrato Infantil. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

La distribución por ciclo de vida, como variable para señalar la edad, reveló que en 63 de los casos (45%) no se especificaba la edad de los pacientes en los libros de registros, 36 pacientes (26%) correspondían a preescolar, es decir entre 2 y 6 años y 18 pacientes (13%) lactantes, los cuales tenían entre 29 días y 23 meses. En el grupo correspondiente a los preescolares fue donde se registró el mayor número de niños con diagnóstico presuntivo por maltrato (Tabla Nº 3).

Tabla Nº 3

Distribución por Ciclo de Vida de los Casos con Diagnóstico Presuntivo de Sindrome de Maltrato Infantil. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

La distribución, según tipo de maltrato reportó que en 11 (8%) lo fué por negligencia en el cuidado físico; 8 (6%) por negligencia de cuidados médicos; 3 (2%) por abuso físico y 1 caso (0.7%) por abuso emocional. Es necesario destacar que en 83% de los casos no se especifica la causa (Tabla Nº 4).

Tabla Nº 4

Distribución de los Casos con Diagnóstico Presuntivo de Sindrome de Niño Maltratado, por Tipo. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua. Período Enero - Junio, 2007

La encuesta aplicada a los residentes del Centro Hospitalario que labora en el servicio de pediatría, reportó que 7 (78%) de los 9 residentes tienen conocimiento acerca del SNM, sin embargo, todavía queda un 22% de ellos, que declaro no conocer el síndrome de niño maltratado (Gráfico Nº 1).

Gráfico Nº 1

Conocimiento acerca del Sindrome de Niño Maltratado en Médicos Residentes. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua. Período Enero - Junio, 2007

Fuente: Encuesta aplicada a los médicos residentes

En cuanto a los tipos de maltrato infantil, se pudo evidenciar que sólo el abuso físico fue identificado por los 9 residentes (100%), mientras que 6 residentes (67%) identificaron solo el abuso sexual y el abuso emocional. Ningún residente reconoció la negligencia emocional como maltrato infantil. En síntesis podemos reportar que en 48% de las oportunidades (4) se reconoció algunos de los tipos de maltrato infantil. (Tabla Nº5).

Tabla Nº 5

Conocimiento acerca del Sindrome de Niño Maltratado en Médicos Residentes. Hospital ”José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

Al evaluar el conocimiento de los residentes del Servicio de Pediatría acerca de los factores de riesgo para el maltrato infantil, se encontró que 7 residentes (73%) conoce los factores de riesgo considerados para maltrato infantil. Por otra parte, se evidencia que 9 residentes (100%) identifica los factores inherentes a la familia; 8 residentes (89%) reconoce los factores predisponentes en los padres. Por otra parte, sólo 4 residentes (44%) identificaron los factores de riesgo originados en el propio niño que predisponen al maltrato infantil (Tabla Nº 6).

Tabla Nº 6

Conocimiento Sobre Factores de Riesgo para Maltrato Infantil en Médicos Residentes. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

Al indagar sobre el tipo de profesional que debe integrar el equipo de salud para atender el niño maltratado, se encontró que sólo 2 residentes (22%) consideraron que la atención en estos casos, debía llevarse a cabo en forma conjunta por el médico, un asistente social, enfermera y un representante del Consejo Nacional de Protección al Niño y Adolescente; un residente 11% consideró que el equipo de salud debía estar conformado por un médico, un asistente social, una enfermera y un psicólogo o psiquiatra. Del mismo modo, un residente 11% expreso que la atención médica debe estar conformada por un médico, un asistente social, un psicólogo/psiquiatra y un representante de del Consejo Nacional de Protección al Niño y Adolescente. En otras palabras, se puede decir que 62% (6 residentes) considera que la valoración del niño maltratado debe realizarse en forma multidisciplinaria aunque no hayan incluido todos los integrantes que deben conformar el equipo de atención para estos casos (Tabla Nº 7).

Tabla Nº 7

Integración del equipos de Salud para la Atención al Niño Maltratado según Médicos Residentes. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

Cuando se les preguntó a los médicos del si conocían las instituciones que prestan atención o asesoría legal ante los casos de maltrato infantil, residentes (89%) expresaron que si conocían dichas instituciones y 1 residente (11%) manifestó no tener conocimiento sobre ellas (Gráfico Nº 2).

Gráfico Nº 2

Conocimiento de los Médicos Residentes acerca de las Instituciones que prestan atención legal en casos de Maltrato Infantil. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

Fuente: Encuesta aplicada a los médicos residentes

Al solicitarle a estos médicos que nombraran las instituciones que prestan asesoria legal ante casos de maltrato infantil, de los 9 residentes que se desempeñan en el Servicio de Pediatría, 8 (88%) identificaron estas instituciones de asesoría legal ante casos de maltrato infantil. Los Consejos de Protección al Niño y Adolescente, fue nombrada por 5 residentes (63%). El Ministerio Público y Defensoría del Niño y del Adolescente, son desconocidas para los médicos residentes. Ningún residente conoce la totalidad las instituciones legales involucradas en los casos de maltrato infantil (Tabla Nº 8).

Tabla Nº 8

Instituciones que Prestan Atención Legal ante casos Maltrato Infantil según Médicos Residentes. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

Tabla Nº 9

Notificación de los casos Maltrato Infantil realizada por Médicos Residentes. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

Por otra parte, como se evidencia en el gráfico 3, cuando se les preguntó a los residentes si durante su desempeño laboral habían atendido casos de maltrato infantil, 7 residentes (78%) respondieron afirmativamente.

Gráfico Nº 3

Casos de Maltrato Infantil atendidos por Médicos Residentes. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

Fuente: Encuesta aplicada a los médicos residentes

Cuando se preguntó a los residentes si ellos consideran que el Síndrome de Niño Maltratado se maneja adecuadamente el Hospital José María Benitez, 8 residentes (89%) manifestaron que no se maneja adecuadamente; mientras que 1 sólo residente (11%) considera que el síndrome de niño maltratado se maneja adecuadamente en este Centro Hospitalario. (Gráfico 4)

Gráfico Nº 4

Opinión de los Médicos Residentes acerca del manejo del Sindrome de Niño Maltratado. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua, Período Enero - Junio, 2007

En la Tabla Nº 10, se exponen las causas identificadas por los médicos residentes sobre el manejo inadecuado del síndrome de niño maltratado en el Hospital José Maria Benítez de La Victoria. De los 8 residentes que contestaron que el Síndrome de Niño Maltratado no se maneja adecuadamente en este hospital las causas más frecuentes que identificaron fueron: porque no se diagnóstica 33.3% (3) porque no existe un equipo de salud multidisciplinario 22.2%.

Tabla Nº 10

Causas del Manejo Inadecuado del Sindrome de Niño Maltratado según los Médicos Residentes. Hospital “José María Benitez”. La Victoria, estado Aragua. Período Enero - Junio, 2007

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos apuntan a la existencia de una importante subnotificación de los casos debido a que no se establece el diagnóstico adecuadamente o se oculta.3,4. En esta investigación no se especificó el tipo de maltrato infantil en 83% de los casos, y no se reportaron datos concernientes a la edad y sexo de los pacientes afectados en el 45% y 50% de los casos respectivamente. Sin embargo, el 57% de los médicos residentes del Servicio de Pediatría manifestó haber realizado la denuncia de los casos diagnosticados durante su desempeño laboral, a los organismos respectivos.

El subregistro que se presenta en los casos de maltrato infantil ha estado relacionado, en primer lugar, con la falta de conocimiento para el manejo adecuado de los casos por parte del personal encargado y por otro, con el desconocimiento de los mecanismos legales a través de los cuales pueden ser denunciados los casos confirmados de maltrato al niño (3,4). En este estudio se encontró que sólo el abuso físico es identificado por todos los residentes como tipo de maltrato infantil, resultado semejante al reportado por Linarez y Torrealba (1995), quienes encontraron mayor énfasis a la agresión física dejando a un lado lo referente a aspectos emocionales y sociales (3). Por otra parte, encontramos que el abuso emocional fue reconocido como tipo de maltrato infantil por el 67% de los médicos residentes aunque la negligencia emocional no fue reconocida como tipo de maltrato infantil por ningún de ellos, y, ningún residente conoce en totalidad las instituciones legales involucradas en los casos de maltrato infantil. Todos estos hallazgos concuerdan con lo reportado por Linarez y Torrealba (1995) y en el Informe Anual de la Oficina Nacional de Denuncia del Niño Maltratado. (3,4)

Las fallas ocurridas en el diagnóstico del maltrato infantil y el desconocimiento de las instituciones encargadas de canalizar y resolver los casos, limitan la capacidad de ofrecer una atención oportuna de los mismos. Esto sugiere la necesidad de divulgar la existencia de las diversas instituciones encargadas de la prevención del maltrato infantil y desarrollar programas para aumentar el grado de sensibilización y formación de los profesionales de la salud, a fin de aumentar el número de determinaciones e intervenciones desde el ámbito sanitario, para así promover una adecuada atención multidisciplinaria para estos niños.

ESTRATEGIAS

La estrategia que se propone como modelo para optimizar el manejo y calidad de atención del niño víctima de maltrato infantil, se ha tomado del Programa de Atención al Maltrato Infantil desde el ámbito sanitario en la comunidad de Madrid, elaborado por Díaz, Casado y Colaboradores (2000) (6), haciendo las adaptaciones dentro la factibilidad jurídica, técnica, administrativa y política de nuestro país.

La atención de los niños maltratados debe constar de 5 fases: Detección o diagnóstico, notificación, intervención o tratamiento, seguimiento o controles y medidas preventivas, lo cual debe estar englobado dentro de los programas de atención en la infancia, desde todos los ámbitos de asistencia pediátrica: detección de embarazadas de riesgo, neonatal, hospitalaria, asistencia primaria, urgencias pediátricas y salud mental

ESTRATEGIAS PARA LA ATENCIÓN DEL NIÑO MALTRATADO

Adaptado de Fases del Proceso de Atención al Maltrato Infantil desde el ámbito sanitario. Programa de Atención al maltrato infantil desde el ámbito sanitario en la comunidad, de Madrid, España. (6)

Detección/diagnóstico

Consulta Urgencias Hospital Salud Mental Otros Notificación Tratamiento/intervención Posible Maltrato Infantil Diagnóstico probable/cierto maltrato Infantil Notificación Historia clínica Registro de casos Servicios sociales No grave/sospecha Ingreso Grave Seguimiento en consulta Defensorías del niño y adolescente Consejos de protección Ministerio Público Hospital o centro de acogida de urgencias 32 DETECCIÓN- DIAGNÓSTICO El maltrato infantil debe considerarse dentro de todos los diagnósticos pediátricos posibles, debiendo estar incluido como una enfermedad más a descartar o confirmar dentro de un amplio abanico de signos o síntomas compatibles con este diagnóstico. El diagnóstico se hará en función de la historia clínica, exploración física, exámenes complementarios y datos sociales.

NOTIFICACIÓN

La notificación es una condición necesaria para posibilitar la intervención en casos de maltrato infantil y un deber legal y profesional contemplado en el artículo 91 de la Ley Orgánica para la Protección del Niño y Adolescente; no sólo de los casos graves y evidentes, también de los aparentes leves (sospecha) y las situaciones de riesgo. Es importante resaltar que los Consejos de Protección al Niño y Adolescente están a disponibilidad las 24 horas del día para procesar denuncias y para brindar asesoría legal según sea el caso.

INTERVENCIÓN/TRATAMIENTO

El maltrato infantil implica una intervención multiprofesional, no sólo de un médico pediatra; por tratarse de una problemática compleja requiere la participación de otros profesionales como psicólogo o psiquiatra y trabajador social, entre otros. El papel de todos los miembros, así como de las instituciones públicas, debe quedar claro y oficialmente determinado y debe disponerse de asesores especialistas médicos y jurídicos. Cuando se han completado todas las evaluaciones, el equipo debe reunirse con el pediatra, con la enfermera, un representante de los servicios de protección al menor y, cuando se considere adecuado, un representante de la ley, un fiscal, o cualquier miembro de otra institución de la comunidad, encargada de esclarecer con la familia los hallazgos médicos y sociales, y planear unos objetivos y terapias inmediatos y a largo plazo. ⁷

El tratamiento va a depender del tipo de maltrato y de la gravedad de las lesiones. Desde nuestro ámbito el tratamiento conlleva:

1 Tratamiento de las lesiones y sus secuelas físicas

2 Asegurar tratamiento emocional y psicológico por centros de salud mental infantojuvenil

3 Coordinarse con los servicios sociales de la zona

4 Seguimiento de la familia y el niño para el tratamiento de las crisis (secuelas, repetición del maltrato, problemas de salud asociados), medidas protectoras en caso de sospecha de riesgo de contagio (inmunización tétanos, hepatitis B, tratamiento profiláctico).

5 La atención debe ir dirigida no sólo al niño, sino al grupo familiar adoptando medidas terapéuticas oportunas (sobre el alcoholismo, toxicomanías, trastornos psiquiátricos, planificación familiar).

Se favorecerá la atención del menor en su propia familia, siempre que ello sea posible, procurando la participación de los padres y familiares próximos en el proceso de normalización de su vida social.

Se valorará remitir a las familias a grupos de ayuda mutua, educadores familiares o psicoterapeutas de familia. ⁸

SEGUIMIENTO O CONTROLES

Debe corresponder en general a los servicios sociales. La intervención del pediatra a este nivel será a través del seguimiento en la consulta, tratamiento de las secuelas y la coordinación con los servicios sociales.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Es necesaria la implicación de todos los dispositivos con relación al niño y su familia, respetando las respectivas áreas de trabajo y potenciando iniciativas que faciliten la comunicación y toma de decisiones colegiadas. Debe promoverse el contacto de los padres con sus hijos, enseñando a aquellos como atender correctamente las necesidades físicas y emocionales de sus hijos en sus diferentes etapas evolutivas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Casado J; Díaz J; Martínez C. (1997). Niños Maltratados. Ediciones Diaz de Santos. Pág 9-11.        [ Links ]

2. Martínez R. (2001). La Salud del Niño y Adolescente, 4ta edición. México: Editorial Manual Moderno, Pág 1557-1560.        [ Links ]

3. Linarez R; Torrealba, E. (1995). Nivel de conocimiento del equipo de salud sobre el Síndrome de Niño Maltratado. Centro Ambulatorio “Dr Rafael Vicente Andrade”, IVSS. Barquisimeto Enero 1994-Enero 1995. Boletín Médico de Postgrado, Vol XI, N° 2, Abril-Junio.        [ Links ]

4. Oficina Nacional de Denuncia del Niño Maltratado: Informe Anual. Caracas. Venezuela. (1992).        [ Links ]

5. Centro para la Paz y los Derechos Humanos. CECODAP. (2004)Estudio sobre la violencia en Niños, Niñas y Adolescentes en Venezuela.. Universidad Central de Venezuela.        [ Links ]

6. Díaz j, Casado J, García E, Ruiz MA, Esteban J. (2000). Niños Maltratados. El papel del Pediatra. Anales Españoles de Pediatría, Vol 52, N°6, Pág. 548-553.        [ Links ]

7. Johnson C. Malos tratos y abandonos. En: Behran R, Kliegman R, Arvin A. Nelson. (1998). Tratado de Pediatría 15ava edición. México:Editorial MacGraw-Hill Interamericana. Vol. I. Pág 136-142.        [ Links ]

8. Soriano F; Francisco J. (2001). Promoción del buen trato y prevención del maltrato infantil. Guías clínicas. [Documento] disponible en: www. fisterra.com.        [ Links ]

9. Hay W, Hayward A. (2004). Diagnóstico y Tratamiento Pediátrico, 13 edición. México: Editorial Manual Moderno, Pág 211-216.        [ Links ]

10. Pineda L. Es necesario medir el maltrato infantil. (2002). Últimas noticias, jueves 19 de septiembre. Documento disponible en: http://www.ultimasnoticias.com.ve/ediciones/ 2002/09/19/p13n1.htm.        [ Links ]

11. Herrera E. (1999). Indicadores para la detección de maltrato en niños. Rev. Salud Pública de México, Vol 41, N° 5, Septiembre-Octubre. Pág 420-425.        [ Links ]

12. Ley Orgánica para Protección del Niño y Adolescente. Gaceta Oficial de la República de Venezuela. Nº 5266 Extraordinario del 02 de Octubre de 1998.        [ Links ]