Reactividad de la prueba dérmica con paracoccidioidina e histoplasmina en agricultores del estado Aragua.

Reactivity of the skin test with paracoccidioidin and histoplasmin in farmers from the Aragua state.

Ana A. Pavillard¹, Johana G. Mota², Rosa C. Pérez³, Luis M. Pérez-Ybarra⁴, Juan J. Luis-León^{3, 5}

¹Licenciada en Bioanálisis. ²Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud, Sede Aragua. Departamento Socioepidemiológico. Maracay. Estado Aragua. Venezuela. ³Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud, Sede Aragua. Departamento de Microbiología. Maracay. Estado Aragua. Venezuela. ⁴Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud, Sede Aragua. Departamento de Ciencias Básicas. Maracay. Estado Aragua. Venezuela. ⁵Instituto de Investigaciones Biomédicas. Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud, Sede Aragua. Maracay. Estado Aragua. Venezuela. Correspondencia: juanjluisleon@gmail.com

Resumen

Las pruebas de piel con paracoccidiodina o histoplasmina permiten evidenciar infecciones previas por Paracoccidiodes brasiliensis o Histoplasma capsulatum. En Venezuela, estas pruebas de hipersensibilidad retardada han demostrado ser muy útiles en investigaciones orientadas a describir la epidemiología de la infección ocasionada por estos microorganismos. En la mayoría de estos estudios las lecturas se realizan a las 24 y 48 horas post-administración de los antígenos, lo que ha generado discrepancias en las intradermorreactividades encontradas. En consecuencia, se determinó si el tiempo de lectura de la prueba intradérmica con paracoccidioidina e histoplasmina, influye en las intradermorreactividades obtenidas en 131 agricultores de una zona geográfica del estado Aragua donde coexisten ambos hongos. Los resultados revelaron que los porcentajes de intradermopositividad fueron menores a las 24 horas, tanto para la paracoccidiodina (54,2%) como para la histoplasmina (45,8%), en comparación con los obtenidos a las 48 horas (90,1% y 72,5% para la paracoccidiodina e histoplasmina respectivamente). Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,001) cuando se evaluaron los 72 agricultores que asistieron a las 24 horas para realizar la lectura; estos mismos agricultores se evaluaron a las 48 horas. Diferencias similares también fueron halladas cuando los agricultores fueron distribuidos de acuerdo a la edad, sexo y tiempo de desempeño como agricultores. Los hallazgos obtenidos sugieren que las lecturas a las 48 horas son más convenientes para evaluar estas reacciones cutáneas, en áreas endémicas donde coexisten P. brasiliensis y H. capsulatum y en poblaciones con alto riesgo ocupacional de contraer la infección por estos hongos.

Palabras Clave: Paracoccidiodes brasiliensis, Para-coccidiodomicosis, Paracoccidiodina, Histoplasma capsulatum, Histoplasmosis, Histoplasmina, Prueba dérmica, Agricultores.

Abstract

The skin tests with paracoccidiodin or histoplasmin allow to demonstrate previous infections by Paracoccidiodes brasiliensis or Histoplasma capsulatum. In Venezuela, these delayed hypersensitivity skin tests have demonstrated to be very useful in oriented investigations to describe the epidemiology of the infection caused by these microorganisms. In most of these studies readings are taken at 24 and 48 hours post-administration of the antigens, which has generated discrepancies in the found skin reactivities. Consequently, it was determined if the time of reading the intraskin test with paracoccidioidin and histoplasmin, influences in the skin reactivity obtained in 131 farmers from a geographic zone of the Aragua state where both fungi coexist. Results revealed that percentage of intradermopositivity were lower at 24 hours, as for the paracoccidiodin (54.2%) and the histoplasmin (45.8%) as well, in comparison with the obtained ones at 48 hours (90.1% and 72.5% for the paracoccidiodin and histoplasmin respectively). The differences were statistically significant (p<0.001) when the 72 farmers were evaluated, who atended at the 24 hours to perform the reading, these farmers were evaluated at the 48 hours. Similar differences also were found when the farmers were distributed according to age, sex and time of working as farmers. The obtained findings suggest them readings to the 48 hours are more advisable to evaluate these cutaneous reactions, at endemic areas where P. brasiliensis and H. capsulatum coexist and in populations with high occupational risk to contract the infection by these fungi.

KEY WORDS: Paracoccidiodes brasiliensis, Para-occidiodomycosis, Paracoccidiodin, Histoplasma capsulatum, Histoplasmosis, Histoplasmin, Skin test, Farmers.

Recibido: Mayo, 2009   Aprobado: Septiembre, 2009

Introducción

La paracoccidioidomicosis (PCM) es una de las micosis sistémicas más importantes en Latinoamérica y cuyo agente etiológico es el hongo dimorfo térmico Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis). La enfermedad se adquiere por la inhalación de las esporas denominadas conidias que se encuentran en el medio ambiente, por lo que se localiza principalmente en el aparato respiratorio, produciendo enfermedad pulmonar primaria, a menudo asintomática, o puede diseminarse a la mucosa nasofaríngea y ganglios linfáticos. En algunas ocasiones se extiende al tejido cutáneo, o puede ser generalizada, afectando múltiples órganos y sistemas.¹

Mundialmente se estima que en las zonas endémicas, existen aproximadamente 10 millones de personas que están infectadas y alrededor de 2% pueden desarrollar la enfermedad.² Esta patología está restringida a las zonas húmedas tropicales y semitropicales de Latinoamérica.³ En Suramérica, la PCM es la micosis sistémica más prevalente y el mayor número de casos ha sido reportado en Brasil, aunque Venezuela, Argentina, Uruguay, Ecuador, Colombia, Paraguay y Perú también se encuentran entre los países con mayor endemicidad de esta patología.^{1, 4, 5} En Venezuela, las áreas mayormente endémicas corresponden a las zonas tropicales y subtropicales de los estados atravesados por la Cordillera de los Andes, la Sierra de San Luis, la Cordillera de la Costa y el Macizo Guayanés.⁶ Los estados en donde se han detectado el mayor número de casos autóctonos, son: Carabobo, Lara, Monagas, Miranda y Aragua.⁶

El hábitat preciso de P. brasiliensis en la naturaleza es aún desconocido, aunque se ha señalado que en su fase micelial, el hongo se encuentra principalmente en el suelo siempre que existan características geográficas y climáticas compatibles y favorables para su crecimiento y circulación, además de ser rico en sustancias orgánicas y tener un pH ácido.^1,4,5,6,7

Las personas que han sido infectadas por P. brasiliensis desarrollan un estado de hipersensibilidad retardada, que se evidencia mediante la aplicación de la prueba intradérmica a la paracoccidioidina. El antígeno mencionado es un polisacárido obtenido de la fase levaduriforme de P. brasiliensis y la prueba mencionada fue estandarizada por Fava-Netto y Raphael en Brasil.^{8, 9}

Diversos estudios epidemiológicos orientados a determinar la prevalencia de la infección mediante la aplicación de la prueba intradérmica con paracoccidiodina y los reportes de la casuística de casos diagnosticados con PCM, en países considerados endémicos para esta micosis, han determinado que el desarrollo de actividades agrícolas constituye un factor de riesgo ocupacional para adquirir la infección y desarrollar la enfermedad ocasionada por P. brasiliensis.^{10, 11,12,13,14,15,16,17,18,19, 20}.

Ha sido reportado que algunas áreas endémicas en Latinoamérica para P. brasiliensis y Histoplasma capsulatum (H. capsulatum) pueden coincidir, tal y como ocurre en la Región Central de Venezuela, entre las que figura el estado Aragua.¹⁷ H. capsulatum es un hongo dimorfo, el cual desarrolla su fase saprofítica a temperatura ambiente, generándose un micelio con macroconidias tuberculadas y microconidias que representan los elementos infectantes. Su fase parasitaria levaduriforme se manifiesta a temperatura de 37 ºC, la cual es la forma en la que se presenta en los tejidos.²¹ Este hongo es el agente etiológico de la histoplasmosis, la cual es una enfermedad granulomatosa, en ocasiones sistémica, que afecta primariamente el pulmón y es considerada como la micosis respiratoria más frecuente en el mundo.^{5, 21, 22}

Las áreas endémicas más importantes se sitúan principalmente en el continente americano y también en Africa, en donde se calculan 200.000 casos nuevos al año, figurando Venezuela entre los países de mayor endemicidad.^{5, 21} Esta micosis se adquiere por inhalación de gran número de microconidias infectantes producidas por el hongo en su hábitat natural y en el suelo con alto contenido de nitrógeno, especialmente si está contaminado con excrementos de aves de corral y murciélagos.^{5, 21, 22}

La enfermedad se ha considerado un factor de riesgo ocupacional en agricultores, cuidadores de aves de corral, mineros, arqueólogos y espeleólogos.^{5, 21, 22} Esta patología micótica según sus manifestaciones clínicas, se clasifica en histoplasmosis aguda primaria o epidémica, histoplasmosis diseminada progresiva y la forma pulmonar crónica.²² La histoplasmosis aguda es la forma más frecuente en los residentes de áreas endémicas, la cual, en personas inmunocompetentes suele ser asintomática y es detectada a través de la prueba intradérmica de hipersensibilidad retardada con histoplasmina y por calcificaciones residuales en el pulmón u otros órganos.²² La histoplasmina es una glicoproteína que se obtiene a partir de la forma micelial del hongo.²³

Las pruebas intradémicas con paracoccidioidina o histoplasmina desencadenan una respuesta celular de tipo retardado, en individuos que hayan estado previamente expuestos al hongo. Estas pruebas se negativizan en estados anérgicos lo que constituye indicio de mal pronóstico en aquellos pacientes diagnosticados con la enfermedad. Las mismas, son reacciones inflamatorias localizadas que evolucionan durante 4 a 48 horas después de la inyección del antígeno. La reacción se intensifica alcanzando su máximo a las 48 horas, observándose en la superficie de la piel un área eritematosa y una induración palpable, que es la verdaderamente significativa. Aproximadamente a las 24 horas, el lugar de inyección está infiltrado por linfocitos T y monocitos sanguíneos organizados en una distribución perivenular. Las células endoteliales se engrosan y los vasos sanguíneos muestran vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular, permitiendo la extravasación de macromoléculas del plasma. Una de esas macromoléculas, el fibrinógeno, pasa a los tejidos circundantes donde se convierte en fibrina. El depósito de fibrina y la acumulación de linfocitos T y monocitos en el espacio tisular extravascular alrededor del lugar de la inyección, hace que el tejido aumente de volumen y se endurezca, constituyendo la base de la induración típica de las reacciones intradérmicas de hipersensibilidad retardada. La induración, el rasgo característico de estas reacciones, es detectable unas 18 horas después de la inyección del antígeno y es máxima a las 24-48 horas.²⁴

La intradermorreacción a la paracoccidioidina e histoplasmina ha demostrado ser muy útil en investigaciones orientadas al estudio de la epidemiología de estas micosis.^{10,11,12,14,15,17} Adicionalmente, las personas previamente infectadas con H. capsulatum pueden dar intradermoreacciones positivas a la paracoccidioidina, por lo que en estos casos una reacción positiva frente a estos dos antígenos no puede ser específicamente atribuida a la infección por P. brasiliensis o H. capsulatum.^{6, 13} Por consiguiente, la realización de estudios epidemiológicos a través de la prueba intradérmica y mediante la aplicación exclusiva de la paracoccidioidina o histoplasmina, podría generar una sobreestimación de la prevalencia de la infección causada por estos hongos y en consecuencia no se tendría una estimación fiel de la endemicidad de los citados agentes patógenos en una determinada área geográfica.

Recientemente, Mota et al (2009), reportaron los hallazgos de una investigación orientada a determinar la prevalencia de la infección por P. brasiliensis y H. capsulatum mediante la aplicación de la prueba intradérmica con paracoccidioidina e histoplasmina en agricultores del "Caserío La Entrada" (Municipio Tovar, estado Aragua). La prevalencia determinada fue de 90,1% para P. brasiliensis y 72,5% para H. capsulatum, encontrándose positividad para ambos antígenos en 88 agricultores (67%). No encontraron asociación estadísticamente significativa entre las intradermopositividades. La frecuencia de infección por P. brasiliensis y/o H. capsulatum resultó independiente de la edad, sexo y tiempo de desempeño en la agricultura. Altos porcentajes de intradermopositividades fueron encontrados en menores de 10 años de edad y en aquellos que tenían menos de un año como agricultores. Cabe destacar, que los agricultores que conformaron la muestra poblacional, declararon emplear como abono una mezcla de origen orgánica por ser de bajo costo, que contiene excrementos de gallina y es denominado "gallinaza", lo que podría facilitar el crecimiento y diseminación de H. capsulatum y la transmisión de la infección por este hongo en los individuos que conformaron el grupo a investigar. Los hallazgos obtenidos sugirieron que en el área geográfica estudiada coexisten P. brasiliensis y H. capsulatum. Además, que la infección ocurre rápida y tempranamente en la vida de estos individuos, permitiendo inferir que la endemicidad de estos microorganismos y el riesgo de contraer la infección son elevados.¹⁷

Por lo general, los estudios de prevalencia realizados en áreas rurales de Venezuela en las que habitan comunidades con alto riesgo de contraer la infección por P. brasiliensis y/o H. capsulatum, se llevan a cabo mediante la aplicación simultánea de las pruebas dérmicas con paracoccidioidina e histoplasmina, en tales investigaciones las lecturas de las pruebas mencionadas comúnmente se realizan a la 24 y 48 horas posterior a la administración de los antígenos en referencia. La realización de las lecturas en dos intervalos diferentes ha generado discrepancias tanto en el número de personas que asisten para la realización de ambas lecturas como en los porcentajes de intra-dermopositividades obtenidos.^11,12

Con base a lo expuesto, el propósito de este trabajo fue determinar si el tiempo de lectura de la prueba cutánea de hipersensibilidad retardada, realizada mediante la aplicación de paracoccidioidina e histoplasmina, influye en la intradermopositividad obtenidas en agricultores del "Caserío La Entrada, ubicado en el Municipio Tovar del estado Aragua.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio cuantitativo de tipo descriptivo, de corte transversal y diseño de campo. De acuerdo a los registros llevados a cabo en el Ambulatorio del "Caserío La Entrada" (Municipio Tovar, estado Aragua), el número de agricultores para el momento de realizada la investigación era de aproximadamente 200 personas. Durante el mes de mayo de 2007 se aplicaron pruebas intradérmicas con paracoccidiodina e histoplasmina a 131 agricultores de ambos sexos de la zona mencionada.

La selección de la muestra se basó en los criterios correspondientes al tipo de muestreo no probabilístico de voluntarios, es decir, se conformó con aquellas personas dedicadas a labores agrícolas que decidieron por voluntad propia participar en la investigación. Con base a lo expuesto y respetando las normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki en 2004, se solicitó el consentimiento informado a todas las personas adultas que fueron incluidas en el estudio o a sus representantes legales si el participante era menor de edad. No se incluyeron mujeres embarazadas en la investigación. La información se obtuvo mediante una encuesta realizada a los agricultores, destinada a conocer la edad, sexo, ocupación y tiempo de desempeño en las labores agrícolas.

Los antígenos fúngicos utilizados en las pruebas intradérmicas fueron la paracoccidioidina, histoplasmina y candidina, este último para descartar posibles estados de anergia en los individuos estudiados. Todos los antígenos fueron gentilmente donados por el Instituto de Biomedicina (Caracas). Además, se incluyó la administración de un placebo constituido por solución salina fisiológica estéril (0,95%). La realización de las pruebas y lectura de las mismas, se llevó a cabo según procedimiento previamente descrito.^{10, 12,14,15,16,17} Para ello, se administró por vía intradérmica 0,1ml de cada uno de los antígenos y placebo antes mencionados, mediante el uso de jeringas desechables de insulina de 1cc de capacidad, previa antisepsia con alcohol isopropílico al 70%. La paracoccidiodina y la candidina se colocaron en la cara anterior del antebrazo derecho, mientras que la histoplasmina y el placebo se aplicaron en la cara anterior del antebrazo izquierdo. Las lecturas se realizaron a las 24 y 48 horas después de haber administrado los antígenos y la positividad o negatividad de la prueba se fundamentó en el siguiente criterio: la prueba se consideró positiva sí el promedio de los dos diámetros perpendiculares de la induración resultó igual o mayor a 5 mm y negativa si el diámetro promedio de la induración fue inferior a 5 mm o si se observó sólo eritema. Unicamente se incluyeron en el estudio aquellos agricultores que mostraron intradermorreacciones positivas a la candidina y no presentaron reacciones dérmicas a la administración del placebo.

Las pruebas estadísticas que se utilizaron fueron la prueba de McNemar y la determinación del Odds Ratio (OR) (también denominado Riesgo Relativo Indirecto) en conjunto con su intervalo de confianza al 95% [IC (95%) del OR]. El nivel de significación exigido en el estudio fue de =0,05. Para ello se utilizó el programa estadístico StatXact with Cytel Studio versión 6.0.

Resultados

Los estudios iniciales fueron dirigidos a determinar si el tiempo de lectura influye en la reactividad obtenida en las pruebas cutáneas realizadas mediante la aplicación de paracoccidioidina e histoplasmina. Los resultados derivados de este análisis (Tabla 1) revelaron que el porcentaje de intradermopositividad fue menor a las 24 horas, tanto para la paracoccidiodina (39 de 72; 54,2%) como para la histoplasmina (33 de 72; 45,8%), en comparación con los obtenidos a las 48 horas, los cuales fueron de 90,1% (118 de 131) y 72,5% (95 de 131) para la paracoccidiodina e histoplasmina respectivamente. Además, el número de personas que asistieron para realizar la lectura a las 24 horas (72 de 131; 55%) fue menor que a las 48 horas, donde asistió la totalidad de la muestra poblacional incluida en la investigación.

Discrepancias similares, en relación a los porcentajes de intradermopositividad fueron observadas cuando se evaluaron únicamente las 72 personas que asistieron a las 24 horas para realizar la lectura; estas mismas personas se evaluaron a las 48 horas (Tabla 2). Las diferencias encontradas entre las intra-dermopositividades para ambos antígenos según el tiempo de lectura fueron estadísticamente significativas (p<0,001). Adicionalmente, los resultados del análisis estadístico realizado [OR e IC (95%) del OR] establecen que la probabilidad de detectar una reacción dérmica positiva es significativamente mayor a las 48 horas que a las 24 horas.

Seguidamente, se procedió a determinar si las diferencias con respecto a los porcentajes de intradermorpositividad antes descritos, se mantenían cuando los agricultores fueron distribuidos en base a las características demográficas de éstos. En este sentido, en la Tabla 3 se presenta la distribución según la edad y el tiempo de lectura de las pruebas intradérmicas. En la misma, es posible observar que en todos los grupos etarios la intradermositividad siempre fueron mayores cuando la lectura se efectuó a las 48 horas post-administración de los antígenos fúngicos. Asimismo, los resultados presentados en la Tabla 4 muestran que la disparidad encontrada en relación a la reactividad cutánea a la paracoccidiodina e histoplasmina y el tiempo de lectura de la prueba intradérmica, es independiente del género de los agricultores, ya que en ambos grupos se observó menores porcentajes de intradermorreactores positivos cuando la lectura se realizó a las 24 horas. Las desigualdades con respecto a los porcentajes de pruebas cutáneas positivas para ambos antígenos según el tiempo de lectura, también fueron observadas cuando las personas fueron distribuidas en grupos de acuerdo al tiempo de desempeño como agricultores. En este sentido, el porcentaje obtenido de intradermorreactores positivos a los antígenos en referencia en cada grupo, siempre fue superior cuando la lectura se realizó a las 48 horas en comparación con el hallado a las 24 horas post-administración antigénica (Tabla 5).

Discusión

La paracoccidioidomicosis y la histoplasmosis son dos micosis sistémicas cuyos agentes etiológicos son P. brasiliensis y H. capsulatum respectivamente. Las investigaciones orientadas a describir la epidemiología de los agentes micóticos en referencia, son de gran importancia para que los organismos de salud desarrollen medidas de control y de vigilancia epidemiológica en áreas endémicas, y en particular en las personas que desarrollan labores que incrementan el riesgo de adquirir la infección ocasionada por estos hongos, tal y como ocurre en las personas dedicadas a la agricultura.^{1, 5, 10, 11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22} La implantación de tales medidas facilita la detección de casos precoces de la enfermedad y de esta manera se evitan las consecuencias o complicaciones letales para el individuo y se reduce la incidencia de las patologías micóticas mencionadas.²⁰

Los individuos que han sido infectados por alguno de estos agentes micóticos desarrollan un estado de hipersensibilidad retardada, el cual se pone de manifiesto mediante la aplicación de la prueba intradérmica a la paracoccidioidina o histoplasmina. En Venezuela, la intradermorreacción a la paracoccidioidina e histoplasmina ha demostrado ser muy útil en investigaciones orientadas al estudio de la epidemiología de estas micosis en Venezuela.^{10, 11,12,14,15,17} La induración, el rasgo característico de estas reacciones es máxima a las 24-48 horas.²⁴ Los estudios de prevalencia realizados en áreas rurales de Venezuela en las que habitan comunidades con alto riesgo de contraer la infección por los agentes micóticos en referencia, se llevan a cabo mediante la aplicación de las pruebas dérmicas con paracoccidioidina y/o histoplasmina, en la gran mayoría de tales investigaciones las lecturas de las pruebas se realizan a las 24 y 48 horas post-administración de los antígenos mencionados.^{11,12,14,15,17}

En este estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas que sugieren que la probabilidad de detectar una reacción dérmica positiva mediante la aplicación de paracoccidioidina e histoplasmina, en agricultores que desempeñan sus labores en una zona geográfica donde coexisten P. brasiliensis y H. capsulatum, es significativamente mayor a las 48 horas que a las 24 horas. Asimismo, fue posible evidenciar que las diferencias mencionadas con respecto a los porcentajes de pruebas cutáneas positivas para paracoccidioidina e histoplasmina de acuerdo al tiempo de lectura, también fueron halladas cuando las personas fueron distribuidas en grupos de acuerdo a la edad, sexo y tiempo de desempeño como agricultores.

Lo observado en relación al tiempo de lectura de las pruebas intradérmicas, coincide con lo previamente reportado por Cermeño et al, quienes en su investigación llevada a cabo en una comunidad rural y agrícola del estado Bolívar (Venezuela), con el objeto de determinar la prevalencia de la infección por P. brasiliensis y H. capsulatum, aplicaron la intradermoreacción con paracoccidioidina a 173 personas y la lectura se llevó a cabo en 167 de éstas después de 24 y 48 horas de haber administrado el antígeno citado. Los resultados obtenidos revelaron intradermopositividades de 8,5% (lectura a las 24 horas) y 13,2% (lectura a las 48 horas). Asimismo, 175 individuos fueron inyectados intradérmicamente con histoplasmina, de éstos, únicamente fue posible realizarles la lectura a 167 y 157 personas a las 24 y 48 horas respectivamente. Los resultados de las mismas arrojaron positividades de 25,7% a las 24 horas y 42,7% cuando la lectura se efectuó a las 48 horas.¹¹

Igualmente, este grupo de investigadores realizaron posteriormente un estudio llevado a cabo en pobladores de la ciudad de Upata (estado Bolívar, Venezuela), con la finalidad de determinar la prevalencia de la infección por los microorganismos antes mencionados, encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p<0,01) entre los porcentajes de intradermopositividad para la paracoccidioidina a las 24 horas (11,3%; 22 de 193) en comparación con los porcentajes de pruebas intradérmicas positivas detectadas a las 48 horas (19,7%; 29 de 147). También fueron halladas diferencias estadísticamente significativas (p<0,01) entre los porcentajes de intradermopositividad para la histoplasmina, cuando la lectura se efectuó a las 24 horas (19,6%; 40 de 204), en comparación con los porcentajes de pruebas intradérmicas positivas obtenidos a las 48 horas (34%; 62 de 182).¹²

Los hallazgos encontrados en esta investigación parecen corroborar que la realización de lecturas a las 48 horas, son más convenientes que las efectuadas a las 24 horas, para evaluar las reacciones intradérmicas con paracoccidioidina e histoplasmina, en estudios epidemiológicos realizados en áreas endémicas donde coexisten P. brasiliensis y H. capsulatum y en poblaciones con alto riesgo ocupacional de contraer la infección por estos agentes micóticos.

Agradecimientos

Los autores manifiestan su agradecimiento a la Dra. Mireya Mendoza (Instituto de Biomedicina, Caracas) por la donación de los antígenos empleados para la realización del presente trabajo. Asimismo, a la Dra. Haylén Camejo, Directora Municipal de Salud de CORPOSALUD - Municipio Tovar, al Dr. Ángel Melchor, Coordinador Epidemiológico y de Atención Integral, a Efrén Romero, Coordinador del Programa de Dermatología Sanitaria y a Lisbeth Escobar, enfermera del Ambulatorio Rural del "Caserío La Entrada", por el apoyo brindado. Igualmente, al personal del Laboratorio de Diagnóstico Micológico (Universidad de Carabobo, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Microbiología, Sede Aragua) por la colaboración prestada a esta investigación. También, al Prof. Juan Carlos Briceño (Universidad de Carabobo, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento de Idiomas, Sede Aragua) por la revisión del resumen en el idioma inglés.

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