Aspectos del biopoder en las políticas de salud mental.

Bio-power aspects In mental health politics

Lisbeth Hernández Moreno¹

¹Profesora Asociado del Departamento de Salud Mental. Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social. Facultad de Ciencias de la Salud. Especialista en Psiquiatría. Doctoranda en Ciencias Sociales mención Salud y Sociedad. Correspondencia: ucrawbc@cantv.net.

Recibido: Abril, 2009  Aprobado: Junio, 2009

INTRODUCCIÓN

En el Curso de el Collège de France (1975-1976) "Defender la Sociedad", Michel Foucault, retoma la significación de los saberes locales y el dominio especializado de la erudición y así introduce la genealogía como el acoplamiento de los conocimientos eruditos y las memorias locales, acoplamiento que permite la constitución de un saber histórico de las luchas y la utilización de ese saber en las tácticas actuales. Se trata en realidad, de poner en juego unos saberes locales, discontinuos, descalificados, no legitimados, contra la instancia teórica unitaria que pretende filtrarlos, jerarquizarlos, ordenarlos, en nombre de un conocimiento verdadero, en nombre de la ciencia que se posea.

Es pues la insurrección de los saberes. No tanto contra los contenidos, los métodos o los conceptos de una ciencia, sino una insurrección contra los efectos de poder centralizados que están ligados a la institución y al funcionamiento de un discurso científico organizado dentro de una sociedad como la nuestra.

Pero, Foucault al insistir que su trabajo son fragmentos genealógicos alerta que los mismos también pueden ser recodificados y nos lanza el desafió al decir: “Hagan la prueba entonces!”. ¹

Siguiendo estas pistas, que a nuestro parecer hasta ahora poco ha importado hacia dónde fueran, nos planteamos hacer un recorrido en la génesis del poder hasta la formulación del bio-poder, sus mecanismos o tecnologías, la noción de “gobierno” y “población” para, con esta perspectiva, abordar las políticas de Salud Mental en nuestra sociedad.

Foucault, quien considera al poder no como una propiedad que se posee, sino como algo que se ejerce, una estrategia, algo que está en juego; nos hace comprender que sus efectos son atribuibles a dispositivos de funcionamiento. De allí que un recorrido tal nos puede proporcionar claves que permitan el reconocimiento y la aclaratoria de saberes hasta ahora sometidos, para evaluar, construir, reformular o transformar dispositivos locales predominantes en la sociedad contemporánea

PODER, BIO-PODER / BIO-POLITICA

A lo largo de los últimos treinta años, las ciencias sociales han sido testigo de vivos debates y de una intensa reflexión sobre el tema del poder. Evidentemente, no ha sido la novedad del tema la que retenía el interés de los académicos, políticos y sociólogos, ya que el mismo ha ocupado desde la antigüedad un lugar destacado en el pensamiento de muchos de los más grandes filósofos.

Recordemos los nombres de Platón y Aristóteles, en la antigüedad griega, de Cicerón y San Agustín en el mundo romano, de Santo Tomás de Aquino y Abelardo en el medioevo, de Francis Bacon y Thomas Hobbes durante el siglo XVII y de Hegel, Marx, Nietzsche y Bertrand Russell, Weber y Foucault en la época contemporánea. No obstante, ninguno de estos filósofos se preocupaba mayormente por la noción misma de poder sino que empleaban el término en el sentido usual que el lenguaje corriente le había atribuido, es decir, identificándolo a la capacidad de obligar, de mandar o de dominar a los otros, sea por la fuerza o de cualquier otra forma; también muchos de ellos se limitaban simplemente a designar con esta palabra al Estado o a los detentores del poder político.

Otro fue el caso de aquellos que se preguntaron por las condiciones de la "Ciudad Ideal", por las relaciones que se daban en el seno de la colectividad humana o que dirigieron su mirada sobre la sociedad civil o el Estado. Esta fue, precisamente, la noción que cuestionaron la ciencia política y la sociología de nuestros días. Pues parecía, en efecto, necesario precisar este concepto que se había tornado equivoco o polisémico, teniendo en cuenta el uso creciente que de él se hacia, tanto en escritos teóricos como en trabajos empíricos.

Foucault, en "Seguridad, territorio, población"(1977-78), asevera que para el análisis del poder hay que admitir que éste no es justamente una sustancia, un fluido, algo que mana de esto o aquello sino un conjunto de mecanismos y procedimientos cuyo papel o función y tema, aun cuando no lo logren, consisten precisamente en asegurar el poder. Es un conjunto de procedimientos, y en ese sentido, y solo en ese sentido, podríamos entender que el análisis de los mecanismos de poder pone en marcha algo susceptible de definirse como una teoría de poder y el análisis de esas relaciones de poder puede iniciar o poner en marcha el análisis global de una sociedad.²

La otra noción trabajada por Foucault, desde el curso "Defender la Sociedad" (1975-76), es la de biopoder, es decir, una serie de fenómenos o el conjunto de mecanismos por medio de los cuales aquello que, en la especie humana, constituye sus rasgos biológicos fundamentales podrá ser parte de una política, una estrategia política, una estrategia general de poder; en otras palabras, cómo a partir del siglo XVIII, la sociedad, las sociedades occidentales modernas, tomaron en cuenta el hecho biológico fundamental de que el hombre constituye una especie humana.¹

Para el autor, uno de los fenómenos fundamentales del siglo XIX fue y es lo que se dio en llamar la consideración de la vida por parte del poder; el ejercicio del poder sobre el hombre en cuanto ser viviente, una especie de estatización de lo biológico o, al menos, cierta tendencia conducente a lo que podría denominarse la estatización de lo biológico.

La transformación masiva del derecho político en el siglo XIX, consistió precisamente, en que se completó el viejo derecho de soberanía -hacer morir o dejar vivir- con un nuevo derecho, que no borraría al primero pero lo penetraría, lo atravesaría, lo modificaría y seria un derecho o, mejor un poder exactamente inverso: poder de hacer vivir y dejar morir. El derecho de soberanía era, entonces, el de hacer morir o dejar vivir. Y luego se instala el nuevo derecho: el de hacer vivir y dejar morir.

Pero Foucault, en lugar de seguir la problematización de la cuestión de la vida en el plano de una discusión de filosofía política y del análisis del poder político, se dedica a seguir la transformación no en el nivel de la teoría política sino mas bien en el de los mecanismos, las técnicas, las tecnologías de poder,³ y es esta perspectiva la que pretendemos desarrollar.

SOBRE LOS MECANISMOS Y LAS TECNOLOGÍAS DE PODER

Durante el siglo XVII y XVIII las técnicas de poder se centraban esencialmente en el cuerpo individual (su separación, su aislamiento, su puesta en serie y bajo vigilancia) y la organización a su alrededor de todo un campo de visibilidad. Además se intentaba aumentar su fuerza útil mediante el ejercicio y el adiestramiento. Asimismo, las técnicas de racionalización y economía estricta de un poder que debía ejercerse, de la manera menos costosa posible, a través de todo un sistema de vigilancia, jerarquías, inspecciones, escrituras, informes: toda la tecnología que podemos llamar disciplinaria del trabajo.

Hasta ese momento la teoría del derecho y las prácticas disciplinarias solo habían conocido al individuo y la sociedad: el individuo contratante y el cuerpo social que se había constituido en virtud del contrato voluntario o implícito de los individuos, el contrato social; por eso, las disciplinas tenían relación práctica con el individuo y su cuerpo.

Es en la segunda mitad del siglo XVIII que aparece algo nuevo, otra tecnología de poder, esta vez no disciplinaria. No excluye la primera, pero si la engloba, la integra, la modifica parcialmente implantandose en ella, incrustándose en ella y gracias a esta técnica disciplinaria previa. Esta nueva técnica no suprime la técnica disciplinaria, simplemente porque es de otro nivel, de otra escala, tiene otra superficie de sustentación y se vale de instrumentos completamente distintos.

A diferencia de la disciplina que se dirige al cuerpo, esta nueva técnica de poder no disciplinario se aplica a la vida de los hombres y se destina no al hombre/cuerpo sino al hombre/vivo, al hombre ser viviente, si se prefiere al hombre/especie. Es la tecnología reguladora de la vida.

Así como la disciplina trata de regir la multiplicidad de los hombres en la medida en que esa multiplicidad puede y debe resolverse en cuerpos individuales que hay que vigilar, adiestrar, utilizar y, eventualmente, castigar; en cambio, la nueva tecnología reguladora, esta destinada a la multiplicidad de los hombres, pero no como cuerpos sino como una masa global, afectada por procesos de conjunto que son propios de la vida como el nacimiento, la muerte, la reproducción, la enfermedad, etc., y es a estos procesos como la natalidad, mortalidad, longevidad los que considera sus primeros objetos de saber y los primeros blancos de control de una bio-politica. Enfatizo, extrae su saber y define el campo de intervención de su poder en los procesos de la natalidad, la morbilidad, las diversas incapacidades biológicas y en los efectos del medio.

Otro aspecto es que la nueva tecnología de poder de tipo reguladora, no tiene que vérselas exactamente con la sociedad ni tampoco con el individuo/cuerpo; sino con un nuevo cuerpo múltiple, cuerpo de muchas cabezas, no infinito pero si al menos necesariamente innumerable, que es "la población". De aquí que la bio-politica es la que tiene que ver con la población, y ésta como problema político, como problema científico, como problema biológico y problema de poder.

Por su parte, los fenómenos que se toman en cuenta son fenómenos colectivos, que solo se manifiestan en sus efectos económicos y políticos y se vuelven pertinentes en el nivel mismo de las masas. Son fenómenos aleatorios e imprevisibles si se les toma en si mismos, individualmente, pero que al nivel colectivo exhiben constantes que es posible establecer. Son fenómenos que se desarrollan esencialmente en la duración, que deben considerarse en un limite de tiempo más o menos largo; son fenómenos de serie y la biopolitica abordara los acontecimientos aleatorios que se producen en una población y además tomada en su duración.

Estas otras argumentaciones, aplicadas en la investigación en ciencias sociales, se caracterizan por ser formulaciones que resumen largos periodos y remiten a los efectos del bio-poder sobre la sociedad, a las consecuencias ordenadas, duraderas, "programadas" que produce la aplicación del bio-poder según cálculos estratégicos; y son las formulaciones también utilizadas por Foucault, pero que se les ha llamado formulaciones "epocales" en la noción de bio-poder, para diferenciarlas de las formulaciones genealógicas del mismo autor.⁴

Por otra parte, la tecnología de poder de la biopolitica introduce mecanismos que tienen una serie de funciones muy diferentes de las correspondientes a los mecanismos disciplinarios. Los mecanismos introducidos por la política son las previsiones, las estimaciones estadísticas, las mediciones globales. En el mismo orden de ideas no se trata de modificar tal o cual fenómeno en particular, no a tal o cual individuo, sino en esencia, de intervenir en el nivel de las determinaciones de esos fenómenos generales, de los fenómenos en el sentido que tiene de global.

Hablamos de que se establecen mecanismos reguladores en una población global con su campo aleatorio, cuando se va destinado a fijar un equilibrio, a actuar mediante mecanismos globales, de tal manera que se obtengan estados globales de equilibrio y regularidad tomando en cuenta la vida, los procesos biológicos del hombre/especie y asegurar en ellos no una disciplina sino una regulación, lo que puede ser expresado en bajar la mortalidad, alargar la expectativa de vida, estimular la natalidad etc.

A continuación esquematizamos en un cuadro diferencial (Cuadro No 1), algunas pistas de interpretación de las tecnologías disciplinarias y las tecnologías reguladoras, expresión de los dispositivos de funcionamiento, tal como han sido descifradas del recorrido de la génesis y evolución del Estado moderno tomadas como aportaciones de la noción de bio-poder, las cuales sugerimos para reformulaciones analíticas y accesibles de aplicación en la investigación social.

En conclusión, el análisis de la vida y los dispositivos de funcionamiento en el campo del pensamiento político y del poder político, fueron algunos de los elementos a partir de los cuales se constituyó la bio-politica y algunas de sus prácticas, de donde sus primeros ámbitos de intervención fueron, saber y poder.

Así mismo, el bio-poder/bio-politica (términos utilizados indistintamente por Foucault) extrajeron y definieron el campo de intervención de su poder de la natalidad, la morbilidad, la longevidad, las diversas incapacidades biológicas, la consideración de las relaciones de la especie humana y su medio de existencia, el medio geográfico, climático e hidrográfico.

La bio-politica se ocupó del problema de la vejez, las discapacidades, las diversas anomalías, etc., de los individuos que por consiguiente quedan excluidos de actividad laboral y en relación con estos fenómenos, introduce instituciones asistenciales, económicamente mucho más racionales que la asistencia a granel, sustituidos por mecanismos mas sutiles y mas racionales como los seguros de ahorro individual o colectivo y la seguridad social, protegidos y regulados por el Estado. En definitiva la bio-politica introduce una medicina con la función crucial de la Higiene Publica.

DE LA POBLACIÓN A LA CIUDADANÍA Y LAS POLÍTICAS

Foucault, en el curso "Seguridad, territorio, población" (1977-78) se dedicó a la génesis de un saber político que centraba la noción de población y los mecanismos capaces de asegurar su regulación en el que se describe un desplazamiento de acento del "Estado territorial" al "Estado de población" con la aparición de nuevos objetivos, nuevos problemas y nuevas técnicas.

Toma como hilo conductor de sus aportes la noción de "gobierno" y hace el análisis no solo de la noción, sino además de los procedimientos y medios para ocuparse, en una sociedad dada, del "gobierno de los hombres" entendido como la actividad que se propone conducir a los individuos a lo largo de toda su vida, poniéndolos bajo la autoridad de un guía responsable de lo que hacen y de lo les sucede.

En el pensamiento político y en el marco mismo de las técnicas donde sus efectos son atribuibles a dispositivos de funcionamiento, los procedimientos de gobierno desde los textos más antiguos aparecen las inquietudes o el problema de la población y se plantea desde una manera casi permanente, pero con una modalidad esencialmente negativa.

La denominada "población" era en lo fundamental lo contrario de la despoblación. Se entendía entonces por "población" el movimiento por el cual, luego de algún gran desastre, algo como una epidemia, la guerra o la escasez, uno de esos grandes momentos dramáticos en el que los hombres morían con rapidez e intensidad espectaculares, se repoblaba un territorio que había quedado desierto, y era para los efectos lo que se consideraba "población".

Es a mitad del siglo XVIII cuando se da valor positivo a la noción de población, al aparecer como uno de los factores del poderío de un soberano; pues para que un soberano fuera poderoso era preciso que reinara sobre un territorio extenso, la ponderación o estimación de sus tesoros debía ser de gran importancia y la población, considerada numerosa y susceptible de aparecer en el blasón del poderío de un soberano. Además esa población se manifestaba en el hecho de que el soberano disponía de cuantiosas tropas, las ciudades tenían muchos habitantes y los mercados eran muy frecuentados.

Pero esa población numerosa solo podía caracterizar el poder del soberano con dos condiciones adicionales. Por una parte, que fuera obediente; por otra, que estuviera animada por un celo, una afición al trabajo, una actividad que permitían al soberano ser efectivamente poderoso, es decir obedecido y rico al mismo tiempo. De aquí que la población no se concibe como un agrupamiento de sujetos de derecho, ni como un conjunto de brazos destinados al trabajo; se la analiza como un conjunto de elementos que, por un lado, se vinculan al régimen general de los seres vivos, pertenece a la "especie humana", (noción nueva en la época al distinguirla de "género humano"), que puede dar cabida a intervenciones concertadas por intermedio del Estado y las leyes, pero también de los cambios de actitud, de maneras de hacer y de vivir que es posible obtener mediante las políticas de gobierno.

Es esta otra manera de poner en juego la relación colectivo/individuo, totalidad del cuerpo social/fragmentación elemental, otra manera que es la población con otros mecanismos diferentes de ejercicio de una soberanía y con dispositivos mas finos de los comportamientos individuales, es decir, otra economía de poder. Las nuevas formas de gobernabilidad nacida en el siglo XVIII pone de manifiesto de lo que el Estado debe ocuparse, de qué debe si no reglamentar, como lo fue antiguamente, qué debe regular, es decir, manipular, suscitar, facilitar, dejar hacer a la sociedad que el Estado tiene a su cargo.

Por todos estos elementos el Estado tiene una gestión que debe garantizar, pero ya no por una "razón de Estado", no con una "racionalidad de policía" que solo tenia que ver con un agrupamiento de súbditos (como lo fue a principios del siglo XVII); sino como se le considera en el Estado moderno y que se comenzó a denominar "Sociedad Civil" o la sociedad como campo especifico de naturalidad propio del hombre que se pondrá de contra-cara del Estado. Es justamente eso que no puede pensarse como mero producto y resultado del Estado, es lo que el pensamiento gubernamental del siglo XVIII pone de manifiesto como correlato del Estado.²

De muchísimo más reciente aparición es la noción de ciudadanía como un constructo social e histórico producto de las luchas del hombre por el logro de la libertad, la justicia social y la democracia. Para Thomas Marshall la ciudadanía moderna es un "estatus" social que atribuye derechos y deberes a los nuevos estratos sociales que surgieron de la revolución industrial a partir de la segunda mitad del siglo XVII.⁵ El autor distingue tres momentos en el desarrollo de la ciudadana a:

- La ciudadanía Civil: Atribuye a la persona una seisica, de palabra, de pensamiento, de religión, el derecho a tener títulos de propiedad y de firmar contratos; el derecho a una justicia independiente a partir del principio de igualdad ante la ley.

- Ciudadanía Política: Consistente en el derecho a participar en el ejercicio de poder político a elegir y ser elegido o al sufragio general y la participación política.

- Ciudadanía Social: consiste en el derecho a tener un nivel adecuado de educación, de salud, de habitación y seguridad social según estándares prevalecientes en la comunidad política de referencia.

La extensión y consolidación de los derechos sociales expresados en un sistema de servicios sociales (salud, educación, vivienda, trabajo) no puede tener como objetivo la igualdad de ingresos. Con los derechos sociales se puede obtener un mejoramiento de la calidad de vida, pero no un cambio en el sistema básico de la estratificación social que deriva de la lógica del mercado.

Marshall, entendía los derechos sociales como habilitaciones para su ejercicio, como desarrollo de capacidades y por lo tanto abiertos a la capacidad de conquista. Los derechos sociales no son dadivas a súbditos, presupone la presencia de actores que luchan y ganan espacios políticos que permitan la implementación efectiva de estos derechos; de allí que su definición de ciudadanía se expresa así:

"La ciudadanía es esencialmente una relación de pertenencia a una comunidad en donde todos tienen el mismo estatus como miembros, igualdad de derechos y obligaciones".⁵

En otro sentido, Ciudadanía es un concepto en construcción y expansión histórica permanente. La ciudadanía de la que hoy gozamos es un estratificado histórico de las luchas del hombre por la libertad, la justicia y la democracia pues sin democracia, no hay ciudadanía.

Tomando en cuenta lo hasta aquí comentado, es como se comprende que desde el contexto de la historia social de un colectivo su situación de salud poblacional se aborda desde la cotidianidad como espacio donde se articulan los procesos biológicos y sociales que determinan la situación de salud y que estará supeditado a los estilos de vida singulares de individuos y familias los cuales conforman el modo de vida de la sociedad: su cultura, organización política, tradiciones y economía. Es de la interacción de estas condiciones que surgen las necesidades y demandas de salud tanto en el orden biológico, psicológico, ecológico, social y económico para una sociedad dada.

Las políticas en salud son las llamadas a dar respuesta a las demandas de salud de una población creando estrategias de intervención adecuadas, aceptables y eficaces para aproximarse al ideal ético en que cada grupo de población pueda disfrutar de la situación de salud posible a la sociedad de acuerdo a sus condiciones naturales, grado de desarrollo científico-técnico alcanzado y a los recursos y oportunidades disponibles.

Estas políticas serán elaboradas en el momento político, en el que se hace la toma de decisiones, y el momento técnico de la formulación especifica de las mismas y su legitimación a través del establecimiento de alianzas estratégicas, la búsqueda y asignación de recursos, la instrumentación de las políticas creadas, la evaluación, el control y según los resultados la reformulación de las políticas en salud.

POLÍTICAS Y LEGISLACIÓN EN SALUD MENTAL

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1990 a través del documento denominado Declaración de Caracas, formula la filosofía y la orientación de los servicios de Salud Mental en la región en los que se contempla las políticas de Salud Mental especificas y descentralizadas, los planes y programas que incluyen asistencia comunitaria y atención primaria atendidos por equipos multidisciplinarios. Se promueve la consideración de los derechos de los pacientes y los estándares asistenciales necesarios, así como las legislaciones especificas y las pensiones de discapacitados mentales.⁶ En realidad este pronunciamiento de la OPS fue el resultado de otros pronunciamientos de organizaciones internacionales y experiencias en atención a la Salud Mental que se venían realizando desde los años setenta en diversos países del sub-continente.

La mayoría de los países en la región de las Américas, no poseen una legislación que específicamente contemple los derechos de las personas y sus familiares con trastornos mentales.⁷ Los gobiernos y la sociedad en general tienen conocimiento limitado de los estándares internacionales y normas generales de derechos humanos que constituyen la guía normativa y axiológica para el respeto a las personas que padecen estos trastornos mentales y del comportamiento; por lo que, ante las reiteradas violaciones de los derechos de esas personas, organismos internacionales, regionales y los gobiernos toman sus bases en los siguientes estándares e instrumentos:

- Declaración Universal de los Derechos Humanos (O.N.U, 1948)

- Convención Europea para la Protección de Derechos Humanos y Libertades Fundamentales (1953).

- Convención Americana de Derechos Humanos (O.E.A, 1978)

- Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (O.N.U, 1976)

- Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (O.N.U, 1976).

- Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, conocida también como Declaración Americana (O.E.A, 1992).

Otro elemento obligante a considerar para las políticas y legislaciones es que la salud mental es una categoría muy diferente a las categorías psiquiatricas tradicionales, ella esta mas ligada a lo social, a lo económico y a lo político por tanto, alejado de las categorías médico-psicológicas como normal/anormal, salud emocional/trastorno del comportamiento, las cuales son las nociones predominantes en las políticas asistencialistas de toda la región.

Por estas razones no se duda en aseverar que no puede haber salud mental sin ciudadanía, como no hay ciudadanía sin democracia; además, mientras mas tutelada sea la ciudadanía, mas frágil será la salud mental y cuando mas emancipada sea la ciudadanía, de mayor salud mental individual y colectiva goza la sociedad.

DESDE LO LOCAL: SALUD MENTAL Y ASISTENCIA

En Venezuela la Comisión Ministerial Interdisciplinaria e Intersectorial, creada mediante decreto presidencial No 549 del 6 de febrero de 1995, entregó en julio de 1997 el Anteproyecto de Ley de Protección y Atención Integral a las personas con trastornos mentales el cual reposa en la Procuraduría General de la Republica. Por su parte el anteproyecto de Ley Orgánica del Sistema de Seguridad social, contempla artículos referidos a la necesidad de una Ley de Salud Mental.⁸

Las aportaciones de Luiz Carlos Brasser Pereira, sobre los derechos republicanos resultan pertinentes al caso de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela pues apunta hacia los derechos económicos, culturales, ambientales y de los pueblos indígenas. Es decir, son derechos, cívicos, de interés publico, que además de colectivos están vinculados al patrimonio histórico-cultural, el patrimonio ambiental y al patrimonio económico común.

El Sistema Publico Nacional de Salud en el país, manifiesta una evidente falta de integración de las políticas, planes, programas y proyectos de salud mental y atención psiquiatrica pues así se evidencia en la realidad sanitaria actual expresado, por ejemplo, en la negativa frecuente de asistir a personas con trastornos mentales en los establecimientos de salud publica cuando es el caso de requerir de atención por un padecimiento somático.

En el mismo sentido, la atención psiquiátrica se corresponde al modelo asistencial tradicional cargado de un intenso corte manicomial centrado en los síntomas de la enfermedad mental para tratamientos farmacológicos, el cual aisla a las personas de su entorno socio familiar y atenta con la violación de los Derechos Humanos y un alto riesgo de la cronificación de los síntomas mentales.

Otros aspectos como la pobreza, la exclusión social y la creciente vulnerabilidad económica y social de la mayoría de la población, indica que no se han consolidado los derechos sociales y en consecuencia la ciudadanía; las condiciones y calidad de vida de los venezolanos han desmejorado notablemente y por lo tanto la salud mental cada vez más débil y precaria en densos sectores de la sociedad. Esta situación trae como consecuencia mas visibles, escasas oportunidades de igualdad y superación a través de la educación y el trabajo, generando bajo desarrollo humano, desempleo e incremento de problemas sociales como la violencia y la inseguridad.

La Asistencia Institucional tradicional esta caracterizada por dirigir las acciones sanitarias solo a sujetos enfermos en el clima manicomial, señalado anteriormente, con largos periodos de encierro, de separación de la familia y la comunidad que ocasiona, en oportunidades, pérdida de la identidad personal y social de los sujetos y un proceso de "desciudadanización". Frecuentemente ocurren violaciones a los Derechos Humanos como es el derecho a ser tratado con humanidad y respeto, el derecho a una admisión voluntaria, derecho a la privacidad y libertad de comunicación, el derecho a recibir tratamiento en la comunidad, derecho a proporcionarle consentimiento informado, derecho a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine la legalidad de su ingreso al hospital psiquiátrico, etc.

Por otra parte, de mayor trascendencia e impacto social resulta el hecho de que estas intervenciones asistencialistas no se ocupan de la rehabilitación y reincorporación a la sociedad de las personas y tampoco se ocupan de la prevención de los trastornos mentales ni de la promoción de la salud mental individual y colectiva. La mayor carencia, según nuestra óptica, es que no se desarrollan acciones de prevención de danos ni de promoción de salud mental para la participación de la familia y construcción de ciudadanía.

Otra modalidad es la de Atención en Comunidad Terapéutica en la cual el paciente pasa a ser protagonista de su propio tratamiento y curación junto al personal de salud. Se instituyen normas consensuadas y compartidas de funcionamiento, hay estructuración del tiempo y todas las acciones y actividades programadas conjuntamente en la institución. Tienen una finalidad terapéutica, es decir, están orientadas al logro de la cura de las personas allí asistidas.

Esta modalidad de atención y tratamiento indudablemente constituye un avance y un logro en la terapéutica mental y en el respeto de las personas que padecen esos trastornos del comportamiento. Lo podríamos considerar una humanización en la concepción de la enfermedad mental y su tratamiento; no obstante, no ha tenido la extensión, cobertura e interés en las políticas asistencial en salud mental.

En definitiva los servicios institucionales para la salud mental del país se han orientado mas en la atención de enfermedades que hacia la prevención y la promoción de la salud mental. Por otra parte no se puede decir que en Venezuela exista una cultura comunitaria hacia la salud mental que debiera enfatizar la promoción y conservación de la salud mental individual y colectiva para el ejercicio de estilos de vida saludables, el disfrute de calidad de vida satisfactoria y el ejercicio de la ciudadanía.

Por el contrario, la participación de la comunidad, en los programas de salud mental, ha tendido a circunscribirse a las utilizaciones de servicios disponibles, al otorgamiento de aportes comunitarios en trabajo y recursos, o a la colaboración de la comunidad en la ejecución de acciones puntuales, previamente decididas y orientadas por la institución prestataria. Este tipo de participación, institucionalmente tutelada y restringida a la cooperación con los servicios públicos de salud, tiende a desfallecer y consumirse en corto plazo pues solo son estimuladas desde las instituciones de salud y no como respuesta a las necesidades sentidas en la comunidad ni su cultura en salud mental.

Para finalizar, la participación de la comunidad deseable en cuanto a la salud mental, como sostiene Bustelo, citado por López Ibor Alino, consiste en superar la ciudadanía asistida y lograr la construcción de una ciudadanía emancipada. Nos aplicamos a la situación local del país el que no puede haber salud mental sin ciudadanía, así como no se concibe ciudadanía sin democracia.¹⁰

A MANERA DE RESUMEN PARA UNA SUCESIÓN...

La perspectiva del bio-poder/bio-politica del Estado moderno se sirve de algunas tecnologías y dispositivos reguladores como expresión de su biopoder para manejar la población y específicamente respecto a la salud en general debe satisfacer políticas de salud capaces de disminuir la mortalidad infantil, prevenir las epidemias y disminuir los índices de endemia, intervenir en las condiciones de vida para modificarlas e imponerles normas y garantizar la disponibilidad de equipamientos médicos suficientes. En cuanto a la salud mental la aplicación de estas tecnologías reguladoras enfatiza la promoción y conservación de la salud mental individual y colectiva, estilos de vida saludable y mejoría de la calidad de vida.

El poder, considerado como una propiedad que no se posee, sino como algo que se ejerce; como una estrategia, algo que esta en juego y sus efectos son atribuibles a dispositivos de funcionamiento del biopoder/bio-politica; nos hace proponer un primer abordaje de reflexión, en el ámbito de los dispositivos y las tecnologías del Estado, pues aceptamos que aun cuando de alguna manera esta expresado en las políticas de salud, en los subsistemas de salud de un país, las claves del bio-poder/bio-politica no han tenido un énfasis adecuado, sino que, mas bien, han estado  vaciadas de su sentido. El marco general de la biopolitica tiende a tratar "la población" como un conjunto de seres vivos y coexistentes, que exhiben rasgos biológicos y patológicos particulares y por consiguiente, corresponden a saberes y técnicas especificas.

Las aportaciones del enfoque genealógico y "epocal" desde la perspectiva del bio-poder mis que conocimiento sobre el Estado y las políticas que emergen de este, nos permitiría tomar pistas de las diferentes elementos para recodificar los saberes sobre los dispositivos y las tecnologías que se encuentran cifradas en las políticas de salud mental.

A manera de resumen y punto de partida para posteriores abordajes presentamos un cuadro diferencial de algunas claves de análisis de los dispositivos y/o las tecnologías del poder cifrado en las políticas de salud, claves de reflexión o de intervención para hacer propuestas de planificación, evaluación o redimensión de las políticas publicas del Estado para la Salud Mental.

En definitiva, desde la perspectiva bio-poder/bio-politica a propósito de la Salud Mental, se debería abarcar y enmarcar las nociones de los dispositivos a hacer prevalecer en las disciplinas para la reformulación y regulación de los ciudadanos, como uno de los objetivos fundamentales de la Psiquiatría Comunitaria; la Salud Publica debe hacerse especialmente sensible a los aspectos emergentes colectivos para instituir el escenario desde el que la Promoción de la Salud Mental haga su despliegue; la Epidemiología, deberá designar los verdaderos indicadores demográficos de la promoción de la Salud Mental; la Atención Primaria, desarrollarse en el correcto sentido del cuidado integral de la salud para todos y por todos; y finalmente, la Higiene Mental deberá apuntar al conjunto de hábitos saludables con los que el ciudadano pueda asegurar su propio orden de salud física y mental. Sólo en esta dimensión, podríamos haber extraído saberes del recorrido aquí sugerido y así poder conjugar una bioética al ejercicio del bio-poder en nuestro tiempo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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