¹ Dirección General de Salud Ambiental del Ministerio del Poder Popular Para la Salud, Maracay, estado Aragua - Venezuela.

² Dirección de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria del estado Zulia, Venezuela.

³ Coordinación de Investigaciones del Proyecto Control de la Malaria en Áreas Fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque Comunitario (PAMAFRO)/Organismo Regional Andino de Salud (ORAS). Lima, Perú.

⁴ Fundación Venezolana para la Investigación Multidisciplinaria (FUNINVEST), estado Carabobo, Valencia - Venezuela.

*Autor de correspondencia: msojom@yahoo.es

Con el objetivo de investigar conocimientos, prácticas y percepciones sobre malaria, se condujo un estudio descriptivo en Bokshi, etnia Barí del municipio J. M. Semprún, estado Zulia, Venezuela occidental. Mediante una encuesta estructurada aplicada a un representante por vivienda, se exploaron factores conductuales, sociodemográficos y epidemiológicos específicos y se midió pobreza según Necesidades Básicas Insatisfechas. Entre 39 jefes de hogares en pobreza extrema, predominaron agricultores. La movilidad poblacional fue importante desde (56%) y hacia (85%) la localidad. El antecedente malárico fue de 64%, con percepción de malaria como un problema de salud importante y buen nivel de conocimiento respecto a su diagnóstico clínico; 67% señaló al mosquito como causa; más de 90% relacionó su cura con el medicamento antimalárico y 61%, negó el uso de mosquitero. Los niveles de conocimiento sobre prevención fueron menos consistentes y fue relacionada principalmente al control químico convencional del vector. Ser agricultor se asoció significativamente al antecedente malárico. Conocer la valoración que hacen las comunidades de áreas vulnerables, sobre la morbilidad malárica, podría reforzar los sistemas de vigilancia en áreas indígenas y contextualizar estrategias de comunicación y participación en salud.

Palabras clave: Barí, conocimientos, malaria de frontera, pobreza, prácticas

Recibido el 28/07/2008 Aceptado el 05/08/2009

En territorio del estado Zulia, se describen las etnias Wayuú, Añú, Yukpa y Barí (Croes, 2003). Su distribución espacial y características socioculturales contribuyen a los niveles de vulnerabilidad para malaria que presenta la entidad, al asentarse en municipios fronterizos, como es el caso de Bokshi, localidad donde han ocurrido variaciones de la incidencia hacia el ascenso (MPPS, 2007), registrando valores de IPA en el período 2004-2007 con rangos entre 10 y 105 casos por mil.

En el área, se estima que una importante movilidad humana, junto a limitaciones en el manejo de la información sobre medidas para prevención de la malaria, habitar en zonas de difícil acceso y condiciones precarias de vida, concurren para favorecer la aparición de casos de malaria y determinar dificultades en su vigilancia y control. Por esto, se planteó la oportunidad de realizar un diagnóstico situacional que determinara el nivel de conocimiento y realizara una aproximación de la representación social que hacen estos grupos humanos sobre el problema malárico, como referencia para su comprensión, para basar y canalizar estrategias de comunicación entre estas poblaciones y el servicio de salud.

El presente estudio tuvo como objetivo explorar el sistema de valores respecto a malaria, en Bokshi, comunidad indígena del Zulia, en términos de caracterizar sus conocimientos, prácticas y percepciones, referidos a un perfil sociodemográfico.

MATERIALES Y MÉTODOS

La Sierra o Serranía de Perijá, conocida en su zona sur como Serranía de los Motilones, es el ramal más septentrional de la Cordillera de los Andes que marca la frontera entre Colombia y Venezuela, entre los departamentos colombianos de Norte de Santander y La Guajira al oeste y el estado Zulia al este. En relación a esta área se ubican el municipio Jesús Maria Semprún (14.357 habitantes/5.845 Km²) del Estado Zulia, y la localidad de Bokshi, en la Parroquia homónima, con 294 habitantes de la etnia Barí o Motilones distribuidos en 40 viviendas. La principal actividad económica en el área es agrícola y pecuaria y existe intenso intercambio comercial con Colombia.

En la capital de municipio, el Servicio Antimalárico cuenta con una base o Demarcación, que atiende el área, con personal de Inspectores en Salud Pública, Visitadores Rurales y Microscopistas, a cargo de labores de vigilancia y control en el Municipio. El acceso a Bokshi se hace por vía fluvial. Esta localidad se ubica entre una zona montañosa por el este y el Río de Oro, por el oeste, entre latitud Norte 9°15´72,6" y longitud Oeste 72°59´42,4".

Se desarrolló un estudio descriptivo, de corte, aplicando una encuesta estructurada que incluyó información conductual, sociodemográfica y epidemiológica relativa a malaria. Antes de iniciar el estudio sobre conocimientos y prácticas, se hizo un censo y una encuesta hemática, empleando la Hoja de Morbosidad, instrumento habitual en el sistema de vigilancia nacional para malaria, administrado por los Visitadores Rurales del Programa de Control. Se realizó toma masiva de láminas para estudio de gota gruesa y extendido, obteniendo las muestras por pinchazo en el lóbulo de la oreja, conservándose para su tinción con Giemsa y lectura de al menos 100 campos. Los resultados, obtenidos dentro de las 24 horas de la toma, se notificaron a los participantes y los casos detectados recibieron tratamiento según la pauta nacional.

El instrumento de recolección de información, correspondió a uno diseñado por la Fundación Venezolana para la Investigación Multidisciplinaria, FUNINVEST, para trabajos en áreas maláricas de Venezuela. Para adaptarlo al contexto indígena, se sometió a validación por tres expertos (antropólogos y malariólogos) y a un estudio piloto (n=10). Realizados los ajustes, se hizo su reproducción definitiva. La unidad de análisis estuvo representada por el individuo, las encuestas fueron aplicadas al jefe de familia, en la totalidad de las viviendas habitadas.

La encuesta recogió información demográfica socio-económica, características ambientales y estructurales de la vivienda, información epidemiológica (antecedente malárico y movilidad poblacional), percepción en salud local y de malaria como problema de salud (ubicación relativa entre otros problemas de salud, considerar que se sabe qué es malaria, considerar que se puede evitar), conocimientos sobre malaria (signos y síntomas, causa, tratamiento, formas de prevenirla) prácticas (primera acción al presentar fiebre, uso de mosquitero, medidas para combatir los mosquitos).

Los encuestadores (un economista, un ingeniero en informática, inspectores de salud pública y visitadores rurales) se entrenaron entre sí en la aplicación del instrumento, antes de ir al campo.

El proyecto, con anticipación a su desarrollo, se presentó a las autoridades del Ministerio de Salud de Venezuela, a la representación de PAMAFRO (Proyecto "Control de la Malaria en Zonas Fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque Comunitario") en Lima, Perú y homólogos del estado Zulia. Se hizo identificación del equipo en campo y explicación de la investigación a realizar, a la comunidad. De cada representante de familia se obtuvo un Consentimiento Informado firmado, ante un testigo, del cual tanto el equipo de investigación como el participante conservaron copia. Al trabajar con las encuestas y las bases de datos, se aplicó el uso de códigos para identificación de cada participante y vivienda, para establecer la confidencialidad. El estudio se ajustó a las condiciones establecidas por la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 (ONU, 1948) y las normas éticas instituidas por la Declaración de Helsinki (WMA, 2008).

RESULTADOS

En Bokshi, de 294 muestras hemáticas, resultaron positivas 5 (Indice de positividad=1,7%), 1 en un adulto de 26 años y 4 en menores entre 3 y 8 años de edad. Se encuestaron 39 viviendas habitadas.

La edad del grupo encuestado osciló entre 18 y 69 años, con mediana y moda de 37 (Q1,3= 29,51). Hubo leve predominio del sexo femenino, con 51,3% (20/39). Todas las personas declararon pertenecer a la etnia Barí, identificándose como tal en 92% de los casos (36/39) y Motilón (un sinónimo), en 8% (3/39). La mayoría había nacido en la propia localidad de estudio o su vecindad. Una población relativamente antigua, 48,7% (19/39) declaró tener entre 20 y 29 años de residencia, con rango de 10 a más de 60 años. 35,5% (11/31) declaró primaria incompleta, 16,1% (5/31) primaria completa, 12,9% (4/31) secundaria básica, 16,1% secundaria diversificada, 9,6% (3/31) nivel de técnico superior y otro 9,6% nivel universitario. La frecuencia de analfabetas fue 20,5% (8/39). Las proporciones para agricultor, docente, ama de casa y artesano, fueron 59%, 20,5%, 7,7%, y 5,0%, respectivamente. Contaban con enfermero, un promotor y un empleado forestal. La ocupación agricultor mostró asociación con el antecedente malárico (OR crudo=6,05; P=0,040; OR ajustado= 6,6; P=0,042). Todas las viviendas declararon algún nivel de ingresos, con rango entre Bs.F 10 y 1.200 al mes; mediana y moda de Bs. 150 (Q1,3= 100, 556). Todos los encuestados se declararon católicos.

Respecto a la estructura de la vivienda, los materiales predominantes en techos, paredes y pisos, fueron zinc/acerolit (80,0%), madera/bloque (87,5%) y tierra (75,0%), respectivamente. Viviendas con ventanas (60,0%) y con aleros abiertos (72,5%), con dormitorio como ambiente separado (90,0%), 60% con anexo, utilizado principalmente como cocina (95,8%). Predominó la vivienda rural (42%) seguida del rancho campesino (37,5%), con animales en la mayoría de las viviendas (92,5%) y en la proximidad de las mismas, a menos de 50 metros (85%). Estas viviendas, cuyos materiales las hacen buenos refugios para el humano, respecto a la probabilidad de contacto con vectores de malaria, llamaron la atención por una proporción de 60% de viviendas con ventanas protegidas. Se describieron viviendas espaciosas, con dormitorios como ambientes separados.

Los factores sociodemograficos y ambientales referidos a la vivienda, se muestran en la Tabla I. Los indicadores para caracterizar pobreza en Bokshi, se comportaron así: 1) En 30% de los hogares, los menores en edad escolar no asistían a la escuela. 2) Índice de hacinamiento límite, de 3 personas por dormitorio. 3) Viviendas de estructura donde predominan materiales nobles; el tipo más frecuente fue la Vivienda Rural. 4) Viviendas sin servicios básicos: la mayoría de las viviendas con suministro de agua de pozo y en todas, la disposición de excretas, a cielo abierto. 5) El nivel de dependencia presentó una mediana de 3 personas dependientes por cada persona ocupada, un valor límite. Considérese del conjunto, el indicador 4, como el más homogéneo en Bokshi, que reúne características para calificarlo como lugar con hogares en pobreza. Junto al número 1, ya positivo a nivel de 30%, la comunidad se ubica en pobreza extrema.

Movilidad humana desde la localidad y hacia ella: Respecto a si alguien de la familia había pernoctado fuera en las últimas dos semanas 53,8 por ciento (21/39) afirmó haberlo hecho. En relación a si alguien de la familia había viajado en los últimos seis meses, 56,4 por ciento (22/39) declaró que Sí. Respecto a quién viajó, el dato se registró en 14 ocasiones: quien viajó con mayor frecuencia fue el padre, en 64% (9/14); seguido de hijos, con 14,3% (2/14), sólo la madre 7,1% (1/14), padre y madre (1/14), o toda la familia (1/14). Sobre la razón del viaje, las proporciones variaron a familiares, estudios, salud y recreación como las más frecuentes con 50%, 13,6% y 9,2%, respectivamente. Respecto a cuándo se hizo ese viaje (el más reciente), se registró que la mayoría había ocurrido durante el mes de la encuesta, abril de 2007, y, en conjunto, en el último cuatrimestre enero-abril. Respecto a hacia dónde se hizo ese viaje, se registró que la mayoría de los movimientos se realizaron dentro del municipio de estudio, a localidades vecinas, y Machiques (54,5%; 12/22), así como Colombia (13,5%; 3/22).

Respecto a si habían recibido visitantes, 84,6% de las viviendas (33/39) respondieron que Sì; en 93,9% de los casos fue un familiar, 6% fue un amigo. ¿Cuándo? 39,4% (13/33) de los casos, en diciembre de 2006, 39,4% (13/33) en abril de 2007, 9% en enero (3/33) y marzo (3/33) de 2007 y 3% (1/33) en noviembre de 2006. Estos visitantes eran procedentes de diversos lugares, pero fundamentalmente del estado Zulia (42,4%) y Colombia (57,6%; 19/33).

Entre los encuestados, 64%(25/39) declaró tener antecedentes, el resto los negó. 40% de los últimos episodios fueron ubicados entre enero y abril de 2007 (10/25) y 36% en diferentes bimestres de 2006; otros años declarados fueron 2005, 2002 y 1998. En 69,2% (27/39) de las viviendas se registró antecedente familiar de malaria. Respecto a la distribución espacial del antecedente malárico, el croquis concentró espacialmente el antecedente en un extremo de la localidad, influido probablemente por un brote descrito en el mes de abril.

A la pregunta introductoria de si consideraban que en su comunidad existían problemas de salud, todos los encuestados respondieron que sí. Predominó la alusión a cuadros febriles (paludismo, malaria, fiebre y dengue) y trastornos respiratorios (gripe, neumonía, TBC,) diarreas y otras enfermedades transmisibles. Del total, 47,2% (17/36) se refirió a malaria, siendo la voz paludismo la más empleada (94,1%; 16/17); sobre 111 menciones de todo tipo, como problema local de salud fue referido con una frecuencia de 15% (17/111), seguido por fiebre con 14,4% (16/111) (Tabla II).

Percepción sobre el propio conocimiento de qué es la malaria. A la pregunta ¿Sabe qué es el paludismo?, 66,7% (24/36) declaró que Sí, y el resto declaró "No saber".

La Tabla V expone niveles de percepción respecto a malaria como problema de salud, variables entre 47,2% y 91,2%.

- Diagnóstico: conocimiento sobre signos y síntomas. A ¿Cómo sabe cuando alguien tiene paludismo?,

84,6% (33/39) de los encuestados dio alguna respuesta; entre 86 menciones coherentes con el saber formal, los encuestados dijeron tembladera/temblor 18 veces (20,9%), 13 veces dijeron escalofríos (15,1%), 4 veces dijeron frío (4,7%), 11 veces dijeron fiebre (12,8%), 11 veces dolor de cabeza (12,8%), vómitos 10 veces (11,6%) y 8 veces dijeron dolor/dolor en los huesos/dolor en el cuerpo (9,3%). La Tabla III permite apreciar las combinaciones construidas en el discurso de los encuestados, y la importancia relativa que concedieron a los signos síntomas con los cuales asociaron el cuadro de malaria.

Ante la pregunta ¿Si Usted tiene fiebre, qué es lo primero que hace?, 52,8% declaró ir a hacerse tomar la lámina para estudio de gota gruesa (30,6 % dijo esperar o buscar al trabajador de malaria); un importante 33,3% busca ayuda médica, 8,3% se queda en casa y toma la medicina de la farmacia y 5,6%

busca al curandero de la comunidad. 94,4% (34/36) afirmó haber tomado antimalárico, el resto negó. 79,4% (27/34) declaró haberlo recibido del trabajador de Malariología y 20,6% del Ambulatorio. ¿Le ocasionó molestias el medicamento?, de 34 personas que habían tomado antimaláricos, 64,7% (22/34) declaró haber presentado molestias, y 35,3% (12/34) las negó. Sobre 34 menciones consistentes (97,1%; 34/35), los signos declarados fueron: alergia/comezón/picazón/rasquiña 15 veces (44,1%); mareos 12 veces (35,3%), diarrea 3 veces (8,8%), sueño 2 veces (5,9%), dolor de cabeza y vómitos, 1 vez cada una (2,9%).

Sólo 38,9% (14/36) respondió que usaba mosquitero, el resto negó su uso. Al preguntar si alguien más en la vivienda lo usaba, 47,2% (17/36) respondió que Sí, y el resto negó. ¿Qué hacen para combatir las plagas?, la mayoría 30,5% (11/36) declaró usar sólo humo/plagatox/plaquitas; le siguieron en orden de frecuencia: usar sólo mosquitero, 22,2% (8/36); usar mosquitero y humo/plagatox/plaquitas representó 8,3% (3/36); usar mosquitero y eliminar charcas 2,7% (1/36); prender fogones dentro de la vivienda 8,3% (3/36); usar humo y fogones dentro de la vivienda, 2,7% (1/36). No usar nada 8,3% (3/36), cerrar las puertas 2,7% ( 1/36); golpear con ramas 2,7% (1/36), y matar los mosquitos con la mano 2,7% (1/36). En un caso no hubo referencia. La Tabla V resume los niveles para prácticas respecto a malaria, variables entre 33,2% y 52,8%.

Respecto a la relación espacial e imagen del servicio de salud y las preferencias relacionadas, todos los encuestados declararon caminar desde su casa al centro de salud más cercano; 61,1% (22/36) señaló una distancia al centro de salud de 5 minutos (rango 2 -10 minutos). Todos opinaron que los servicios locales de salud eran buenos. Sobre a dónde acuden si se sienten enfermos, 55,6% (20/36) indicó usar el Ambulatorio(11)/Dispensario(8)/Medicatura(1), tres denominaciones para el mismo centro de salud; 19,4% indicó usar el Ambulatorio o Dispensario y luego el Hospital; 11,1% declaró usar el Ambulatorio o Dispensario y en segundo lugar, el servicio de Machiques (podía ser el Hospital o Malariología), 5,6% (2/36) declaró usar el Ambulatorio y en segundo lugar el servicio de Malariología. Sólo una persona, 2,8%(1/36) declaró dirigirse primero al Hospital y luego al Dispensario.

DISCUSIÓN

En Bokshi, localidad indígena de un municipio fronterizo, con creciente morbilidad malárica, concurren pobreza extrema y el trabajo en agricultura como un factor de riesgo para contraer malaria, con niveles de instrucción que lucen favorables a intenciones de comunicación/información en salud. El perfil conductual destacó percepción de la malaria como un problema prevenible, reconocimiento de sus síntomas y signos en nivel óptimo y asociación de cura al uso del antimalárico. En este grupo humano, es probable que su primera reacción ante la fiebre no sea relacionarse con el trabajador o el servicio de Malariología, por la cercanía física al servicio de salud integral, lo cual facilita que consulten ante cualquier malestar, sin declarar si piensan que se trata precisamente de malaria. Un brote de malaria en el mes de abril (cuando se realizó la encuesta hemática) ubicó la incidencia parasitaria en 51,6 por mil. Malaria, sin embargo, aparentemente no se percibe como su principal problema de salud o resulta habitual, junto a otros, en una lista diversa.

La población en general, proporcionó respuestas amplias y diversas a las preguntas realizadas. Por ejemplo, aunque casi 88% asoció la picadura del zancudo a la enfermedad, un importante 22% dio respuestas inconsistentes sobre la causa. Aunque la población reconoce la importancia del paludismo, pondera y relativiza, reflejando el manejo de otros conocimientos, con la probable inclusión de cuadros diferenciales. Esta población maneja un nivel de conocimientos suficiente sobre diagnóstico y prevención, señalando el concepto de control integrado, en relación con la prevención. Sin embargo, el nivel de conocimiento mostrado respecto a la causa, tiende a ser más bien mediano y esto tal vez se deba a la diversidad en la construcción elaborada por estos encuestados, lo cual probablemente la hace más dispersa y menos homogénea en señalamientos hacia el vector o hacia el parásito.

Se observaron niveles de movilidad poblacional elevados, más de cincuenta por ciento involucrando a Colombia, siendo recomendable estudiar el comportamiento de esta movilidad en períodos más largos. Aunque no estadísticamente significativa en relación a este conjunto de resultados, se trata de una variable a considerar en la malaria de fronteras, y siempre debe ser investigada.

El uso del mosquitero se ubicó en niveles bajos, información que debe ampliarse, con estudios que profundicen sobre las razones para no uso, al tiempo que se valora la pertinencia de la medida en el contexto ecológico local.

El diseño del estudio en Zulia no incluyó la exploración del conocimiento sobre el ciclo o mecanismos de transmisión, por lo cual no indagó cómo se valora la actuación del mosquito, ni si se reconoce o concibe la presencia o circulación de un parásito en la sangre. Este, como tal, prácticamente no fue mencionado espontáneamente por los encuestados (sólo una persona lo señaló como causa), aunque la primera acción que realicen ante la fiebre sea hacerse tomar la muestra hemática.

¿Cómo aprovechar estos hallazgos, si a partir de una aproximación a estas construcciones psico-sociales en torno a la endemia, se pretende estudiar la selección de estrategias comunicacionales en salud? Primeramente, es importante considerar que dan referencias para plantear observaciones más detalladas, valorar el empleo de estrategias intermetodológicas, lo intercultural y lo lingüístico, para enriquecer la comprensión de la dinámica de la malaria como la construcción social que elaboran estas poblaciones. Reforzar las creencias y prácticas favorables, con el concurso multidisciplinario de los malariólogos, antropólogos, sociólogos y comunicadores sociales en general. Es importante, por la concurrencia del dengue y la tendencia a confundir ambas metaxénicas, administrar los mensajes para que la población establezca diferencias básicas, particularmente en términos de prevención y control.

El proceso de decidir cuál método de control de mosquitos es adecuado en una situación determinada, debe orientarse por el análisis de la endemicidad malárica, la bionomía del vector, la ecoepidemiología local, el sistema de salud local y una valoración de la sustentabilidad en el marco programático (WHO, 2006). Junto a ésto, la investigación social, lo cual es enfático, porque también se considera parte de la epidemiología. En Bokshi, desde la óptica de medidas de intervención, parece natural la medida de la donación de mosquiteros. Un análisis de viabilidad y factibilidad debe acompañarse o precederse, tanto de contactos para explorar las preferencias y actitudes de los habitantes, como de adecuadas evaluaciones entomológicas.

Considerar la alta frecuencia de ventanas protegidas y valorar este tipo de protección no individual. Realizar, en suma, un diagnóstico de contexto, y en forma dinámica, con carácter vigilante.

La investigación realizada en el estado Zulia provee de evidencia para orientar la pertinencia y condiciones de montaje del SICOVE (Sistema Comunitario de Vigilancia Epidemiológica), estrategia promovida por el Organismo Andino de Salud (ORAS-PAMAFRO) en su plausible atención sobre la malaria de fronteras, como aportes de un proyecto al Programa Nacional de Control. La experiencia en conjunto, advierte sobre las particularidades del estudio de la malaria en poblaciones indígenas y fronterizas. Y, más allá, una vez más, la malaria impone ser considerada en la complejidad que le es propia, en cualquier ámbito. Prestar atención a la sistemática que ello implica es estratégico para tomar las mejores decisiones. Trasciende e implica lo metodológico, que en un marco de voluntad política educada, se trabaje por el rescate del liderazgo del sector salud, donde la brújula para diseñar y articular polìticas y programas ubique medidas de intervención intersectoriales y multidisciplinarias que ocurran bajo un enfoque auténticamente ecosistémico de la salud, mientras la madurez social requerida permite lo transdisciplinario. Trabajar en esta necesidad estructural, compartida en la Subregión Andina, contribuiría a lograr una verdadera participación comunitaria.

AGRADECIMIENTOS

Al Proyecto Control de la Malaria en Áreas Fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque Comunitario (PAMAFRO)/Organismo Regional Andino de Salud (ORAS) por su apoyo financiero y a la Fundación Venezolana para la Investigación Multidisciplinaria (FUNINVEST), por su aporte técnico. Al Dr. Enrique Garrido y su equipo de PAMAFRO-Venezuela. A la Antropólogo Mayasita Castillo, por sus valiosas recomendaciones y a los técnicos de la Unidad de Estadísticas y Sección de Dibujo de la Coordinación de Promoción de la Salud de la Dirección General de Salud Ambiental. A los Drs. Eliseo Rodríguez y Wolfgang Prieto, TSU Hendrik Manzanillo, de la Dirección de Salud Ambiental-Zulia. A sus Inspectores, Visitadores y Microscopistas en el Estado, en la Demarcación de Casigua El Cubo: ISP Idubal Balzan, Gabriel Quintero, Sr. Francisco Asiboroco, Sr. Ignacio Adaibador y Sra. María Gómez. Su valiosa y excelente participación, hicieron de los trabajos de campo, una experiencia para el fortalecimiento integral, individual y del servicio. Un agradecimiento especial a los pobladores de la localidad, quienes permitieron visitar sus hogares y respondieron pacientemente nuestras preguntas.

REFERENCIAS