Aspectos clínicos, epidemiológicos y de tratamiento de cinco casos de envenenamiento por erizos de mar en Adícora, península de Paraguaná, estado Falcón, Venezuela

1 Laboratorio de Entomología, Parasitología y Medicina Tropical (LEPAMET), Centro de Investigaciones Biomédicas, Decanato de Investigaciones, Universidad Nacional Experimental "Francisco de Miranda", Coro, estado Falcón, Venezuela.

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo para analizar aspectos clínicos, epidemiológicos y de tratamiento de los envenenamientos ocasionados por erizos de mar (Equinodermata) en Adícora, Península de Paraguaná, estado Falcón, Venezuela. Entre Diciembre 2006 y Diciembre de 2007, se atendieron los pacientes que se presentaron en la emergencia ambulatoria por heridas de erizos de mar. Se hizo evaluación clínica e interrogatorio. El tratamiento consistió de aplicación tópica de solución antiséptica yodada; anestésico local, analgésico antiinflamatorio endovenoso, antibiótico terapia per os y toxoide tetánico. Se registró 1 (20%) individuo herido por Lytechinus variegatus (Lamarck, 1816) y 4 (80%) por Echinometra lucunter (Linneaus, 1758), todos los casos eran turistas foráneos: 4 (80%) varones y 1 (20%) del sexo femenino, siendo 3 (60%) niños escolares y 2 (40%) adultos jóvenes. Los accidentes ocurrieron durante los meses de Febrero (3/5; 60%), Agosto (1/5; 20%) y Junio (1/5; 20%), mayormente en horas vespertinas (80%) durante actividades recreativas. Los pacientes asistieron a la emergencia ambulatoria entre 10 a 15 minutos después del accidente, con un tiempo promedio de12 ± 2,74. Las heridas punzantes se presentaron de forma de "puntos negros" con 1-8 espinas, siendo localizadas todas en los miembros inferiores. Las manifestaciones clínicas observadas fueron: dolor intenso, eritema y edema, en 100% de los casos. Se obtuvo una evolución postratamiento satisfactoria entre 20-45 minutos. Los envenenamientos por erizos de mar en Adícora, estado Falcón, Venezuela, se presentaron en una frecuencia baja, con manifestaciones clínicas a nivel local, requiriendo tratamiento sintomático, las cuales si se atienden a tiempo y se retiran las espinas evolucionan sin complicaciones.

Recibido el 12/06/2009 Aceptado el 31/01/2010

INTRODUCCIÓN

La clase de los equinoideos (= "como un erizo") abarca alrededor de 950 especies, que se agrupan clásicamente en los erizos regulares con simetría pentarradial (erizos de mar) y los erizos irregulares o bilaterales (erizos corazón o dólares de arena), estando las especies venenosas de importancia médica en los denominados erizos regulares, que comprenden cerca de 80 (Liram et al., 2000; Haddad, 2003; Menéndez -Valderrey, 2006); sin embargo, se debe resaltar que en la actualidad de acuerdo a criterios evolutivos, la clase se subdivide en las subclases Euechinoidea y Perischoechinoidea (Myers et al., 2008).

Los erizos de mar se caracterizan por presentar cuerpo globoso, con un caparazón calcáreo recubierto por espinas o púas grandes y móviles compuestas de carbonato de calcio, y a cuyos lados se sitúan apéndices denominados pedicelarios. Se distribuyen geográficamente desde los polos hasta el Ecuador, habitando generalmente sobre las rocas, donde se pueden camuflar, con un intervalo batimétrico que puede ir desde los 0 hasta más de 5000 metros de profundidad (Barnes, 1977; Haddad et al., 2001; Borrero-Pérez et al., 2002; Menéndez -Valderrey, 2006).

Los accidentes ocurren cuando las personas, generalmente en actividades recreativas y/o profesionales ("surfistas", buzos), pisan o rozan accidentalmente a los erizos, incrustándoseles, con mucha frecuencia en la región plantar, las espinas que son muy frágiles y se fraccionan, pudiendo ocasionar desde traumas mecánicos dolorosos y punzantes con edema y eritema, y cuando no se retiran las espinas, formación de granulomas a cuerpo extraño, infecciones secundarias, necrosis, celulitis, sinovitis y artritis (O´Neal et al., 1964; Cracchiolo & Goldberg, 1977; Haddad et al., 2001; Haddad, 2003; Wu et al., 2003).

El veneno se puede inyectar a través de las espinas compactas cuando se rompe el tejido epitelial que las rodea, o cuando se quiebran las espinas con interior hueco; o mediante los pedicelarios (Haddad et al., 2001). La composición del veneno de los erizos de mar no se encuentra del todo bien dilucidada, sin embargo, se sabe que contiene serotonina, sustancias colinérgicas, histamina y glicósidos con actividad hipotensora, hemolítica, cardiotóxica y neurotóxica, pudiendo ocasionar efectos clínicos sistémicos de consideración, que incluyen nausea, parestesia, disnea, hepatitis, hipotensión, lo que puede comprometer potencialmente la vida del individuo (Nakagawa et al., 1991; Haddad et al., 2001; Satoh et al., 2002; Haddad, 2003; Wu et al., 2003; Rossetto et al., 2006).

Lytechinus variegatus (Lamarck, 1816) y Echinometra lucunter (Linneaus, 1758) conocidos como erizos verdi-blanco y negro respectivamente, son ampliamente distribuidos desde el sureste de los Estados Unidos de América hasta Brasil, incluyendo Venezuela donde se pesca y se consumen sus gónadas (Zoppi, 1967; Gómez, 2002; Astudillo et al., 2005). En Brasil, ambas especies de erizos de mar se encuentran involucradas en accidentes a bañistas, buceadores y pescadores, considerándose que E. lucunter es responsable de cerca del 50% de los accidentes traumáticos que se atienden en las unidades de emergencia (Haddad et al., 2001; Haddad, 2003). Aunque ambos equinodermos poseen pedicelarios con veneno, la problemática clínica se presenta básicamente a nivel traumático ante la dificultad de extraer las espinas, lo cual de no hacerse puede ocasionar efectos locales y sistémicos de consideración (Haddad et al., 2001; Haddad, 2003). En Venezuela, es poco, para no decir nada, lo que se sabe acerca de los aspectos clínicos, epidemiológicos y del tratamiento de los accidentes ocasionados por ambas especies de erizos, así como de otras especies de erizos, equinodermos o de los animales marinos en general.

El estudio de tipo prospectivo y descriptivo, se realizó en los individuos que aduciendo haber sido heridos por erizos de mar, consultaron entre Diciembre de 2006 y Diciembre de 2007, la emergencia del ambulatorio rural tipo II de la población de Adícora (11°93´N; 69°8’O), puerto pesquero y balneario turístico ubicado en la bahía de Adícora, de la península de Paraguaná, región semiárida del nor-occidente de Venezuela. El área posee una zona de vida bioclimática correspondiente al monte espinoso tropical (MET) (Ewel et al., 1976).

Para el reconocimiento de la especie, se interrogaba al paciente y/o sus acompañantes sobre las características anatómicas de éstas, y se les mostraba fotos de animales marinos venenosos, incluyendo erizos y otros equinodermos, de manera tal de poder identificarlo específicamente, de acuerdo a claves taxonómicas ad hoc (Haddad, 2003). La identificación taxonómica de ejemplares de erizos recolectados en las playas de Adícora, fue gentilmente hecha por los Dres.

El tratamiento terapéutico consistió en realizar asepsia y antisepsia tópica de las heridas con solución antiséptica yodada (povidona®); infiltración de 1 cc de lidocaína (1%); retiro quirúrgicamente de las espinas mediante pinzas de disección; analgésico antiinflamatorio no esteroideo (Ketoprofeno®) vía endovenosa: una ampolla de 100 mg/8 horas/3 días; antibiótico de amplio espectro cefalosporina (Cefadróxilo®) a razón per os de 500 mg dos veces al día por 10 días. Adicionalmente, se aplicó intramuscularmente toxoide antitetánico. Es importante señalar que a ninguno de los pacientes se les aplicó compresas o se sumergió el miembro afectado en agua caliente, tal como se recomienda en los envenenamientos por animales marinos y particularmente por erizos (Atkinson et al., 2006; Rossetto et al., 2006), debido a que para el momento de los accidentes el ambulatorio no disponía de los elementos tecnológicos ad hoc.

Todos los pacientes respondieron satisfactoriamente entre 20 y 45 minutos después de haberse instaurado el tratamiento terapéutico, obteniéndose VAS de dolor significativamente bajo (`c = 1,0 ± 0,61; t= 12,83, P= 0,0001). Las heridas cicatrizaron completamente sin presentar edema, eritema, necrosis ni sobreagregación bacteriana, a los 2-3 (`c = 2,2 ± 0,45) días.

Llama la atención que en Venezuela existen pocos reportes médicos, al menos en revistas especializadas, y registros acerca de heridas y/o envenenamientos producidos por erizos de mar, toda vez que muchos de estos equinodermos son intensamente pescados, lo que aumenta las posibilidades de contacto, y consumidos por considerarse que sus gónadas poseen propiedades afrodisíacas, y de que en el territorio nacional existen especies de interés en la Salud Pública como las estudiadas en el presente artículo, y otras como Tripneustes ventricosus (Lamarck, 1816) y Diadema antillarum (Philipi, 1845) que se encuentran también ampliamente distribuidas (Zoppi, 1967; Machado-Allison & Rodríguez-Acosta, 1997; Gómez, 2002; Astudillo et al., 2005; Noriega et al., 2006). Probablemente esto se deba, al menos en parte, a que muchos de estos accidentes ocurren en poblaciones pequeñas y aisladas, donde los individuos se automedican o acuden a curanderos, o como ocurre en Brasil donde se dan varios casos en los cuales "surfistas" y buzos se encuentran familiarizados con estos accidentes y no acuden a la consulta médica (Machado-Allison & Rodríguez-Acosta, 1997; Haddad et al., 2001). Además, se debe tener en cuenta que estos eventos clínicos no son de registro obligatorio, y muchas veces se considera erróneamente, aun por el personal de salud, que no requieren de atención médica (Haddad et al., 2001). En virtud de lo discutido, se sugiere que en el país debe existir un subregistro de casos, tal como ocurre con otros accidentes por animales marinos y fauna venenosa en general (Machado-Allison & Rodríguez-Acosta, 1997).

McWilliam et al. (1991) sostienen que dentro de los animales marinos espinosos, las heridas ocasionadas por erizos marinos son las que se reportan con mayor frecuencia. Sin embargo, en un año de observación en la bahía de Adícora, se atendieron tan sólo 5 casos de heridas por estos equinodermos, lo que representa cerca del 5% del total de accidentes por animales marinos que se presentaron durante 1 año en la emergencia ambulatoria. En este mismo sentido, esos resultados contrastan con los obtenidos por otros investigadores en otras regiones del mundo. Así por ejemplo, en las costas del Atlántico brasileño se reporta que E. lucunter es responsable de cerca del 50% del total de los accidentes que se atienden en los puestos de socorro (Haddad et al., 2001; Haddad, 2003); mientras que en las costas jordanas del golfo de Aqaba en el mar Rojo, al erizo de mar negro (D. antillarum) se le atribuyen alrededor del 90% de todos los casos de heridas por animales marinos en niños, durante dos años de observación (Mutair et al., 2006).

Similarmente como la mayoría de los accidentes ocasionados por animales marinos que se observaron en el transcurso de 12 meses en la bahía de Adícora, los detectados por erizos de mar parecieran seguir un patrón estacional, al encontrarse que 4 (80%) de los 5 ocurrieron durante los meses vacacionales de verano, siendo precisamente todos los individuos turistas foráneos, los cuales generalmente desconocen de la problemática de los accidentes por animales marinos, y particularmente por erizos de mar, y que por descuido los pisan, al encontrarse sobre las rocas del lecho marino, o cuando intentan defenderse de la acción de una oleada violenta. Esto último dicho explicaría el hecho de que todas las heridas se presentaron en miembros inferiores, con mayor énfasis hacia la región plantar, lo que coincide con otros investigadores (Haddad et al., 2001; Haddad, 2003; Mutair et al., 2006).

Haddad et al. (2001) destacan el hecho de que L. variegatus y E. lucunter a pesar de poseer pedicelarios, los efectos clínicos de sus heridas se observan mayormente a nivel local, lo cual coincide con lo detectado con las poblaciones de erizos de ambas especies en Adícora. Asimismo, estos investigadores señalan la necesidad de la atención médica rápida y el retiro de todas las espinas de los erizos de mar de las heridas, como una manera de evitar las complicaciones tales como granulomas de cuerpo extraño, infecciones secundarias, artropatías.

Afortunadamente, los cinco pacientes registrados en Adícora acudieron entre 10 a 15 minutos después del accidente, y se les extrajeron todas las espinas, que no fueron más de 8 (x = 5 ± 2,65), ya que los efectos sistémicos se pueden presentar cuando el número de espinas incrustadas es superior a 15-20 (Auerbach, 1991; Smith, 2002). En virtud de esto, el tratamiento fue básicamente sintomático, respondiendo satisfactoriamente los cinco individuos entre 20-45 minutos después de la aplicación del mismo, cicatrizándose las heridas completamente a los 2-3 (x = 2,2 ± 0,45) días sin ninguna complicación local ni sistémica. Es importante indicar que a pesar de que usualmente se recomienda sumergir la parte anatómica afectada por las espinas en agua caliente (cerca de 50ºC), ya que se cree que el calor inactiva el veneno de los erizos (Auerbach, 1991; Atkinson et al., 2006), en los pacientes atendidos en la emergencia de Adícora no fue posible su aplicación, como ya se mencionó, debido a la carencia tecnológica ad hoc en este centro asistencial. Sin embargo, el clínico debe ser cuidadoso con no provocar heridas por quemaduras adicionales, particularmente si se ha administrado el anestésico local. Por otra parte, ante la referencia de muerte debido a tétano por heridas de animales marinos, y la presencia de otras bacterias (e.g., Vibrio, micobacterias) además de Clostridium potencialmente patógenas en el agua de mar, la aplicación de povidona, además de retirar cualquier "cuerpo extraño" de la herida, la profilaxis con antibiótico de amplio espectro y la anti-tetánica es de carácter perentorio y obligatorio (Auerbach et al., 1987; Fenner et al., 1998), tal como se hace ante los envenenamientos y heridas por animales marinos y particularmente por erizos, por nuestro equipo de trabajo en la emergencia ambulatoria de Adícora.

Los tratamientos caseros o populares que se aplican los habitantes locales no poseen un basamento científico. En este sentido, en Brasil los pobladores irrigan las lesiones con orina o alcohol (Rossetto et al., 2006), mientras que los habitantes de Adícora esperan a que evolucione la herida y se inflame, para luego aplicar parafina caliente, y entonces poder retirar las espinas o púas con mayor facilidad. Desde que el equipo de investigación del presente trabajo comenzó a documentar los perfiles clínico-epidemiológicos y del tratamiento de los accidentes por animales marinos en la Bahía de Adícora, se ha querido sensibilizar, en primer lugar, a las autoridades de Salud del estado para que se dediquen a proteger a los usuarios de estas playas, mediante la educación con vallas, panfletos y/o charlas, de manera tal de que las personas, especialmente turistas, y particularmente en el caso de los erizos de mar, utilicen zapatos con suelas gruesas, y se encuentren alertas ante la posibilidad de contacto con los animales marinos; así mismo, se pretende llamar la atención para que se den las premisas básicas de Medicina Marina en nuestras facultades de Ciencias de la Salud, y de que el personal médico, especialmente los que ejercen en el medio rural, realicen los registros de los accidentes por animales marinos, pudiéndose así comprender mejor su dinámica de ocurrencia.

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