Palabras claves: Leishmaniasis mucocutánea, Leishmania braziliensis, lesión persistente, Venezuela.

1993; Rojas-Cabrera et al., 2011). La poca cantidad de parásitos que suele detectarse en este tipo de lesiones y la presentación de raros casos con una deficiente respuesta inmune del hospedador, parecieran ser algunas de las principales dificultades que se presentan para establecer un diagnóstico certero en casos de LMC. Sin embargo, la posibilidad diagnóstica se dificulta aún más cuando los casos de LMC se presentan sin puerta de entrada evidente reflejada comúnmente como una lesión cutánea primaria (Rojas-Cabrera et al., 2011).

En el presente trabajo se registra la detección de L.(V.) braziliensis en una lesión mucosa crónica localizada en el tabique nasal de un paciente sin mostrar puerta de entrada evidente. El mismo refiere una evolución de 16 años sin haber obtenido un diagnóstico preciso ni mejoría clínica. El diagnóstico se logra establecer utilizando métodos parasitológicos clásicos, complementado con la identificación del agente causal y la detección de la respuesta del hospedador mediante ensayos de PCR y Western Blot, respectivamente.

Se presenta un caso de lesión mucosa en un paciente masculino de 48 años de edad, casado,de profesión ingeniero forestal, venezolano, con residencia en la ciudad de Mérida al occidente de Venezuela. Por su ocupación refiere frecuentes visitas a bosques de localidades del piedemonte andino de los estados Mérida, Trujillo, Táchira y Barinas, además de localidades llaneras del estado Apure y otras del estado Bolívar, al sur de Venezuela, incluyendo la Gran Sabana, Imataca y el Dorado. El paciente afirma haber pernoctado largos períodos en localidades donde la leishmaniasis es considerada endémica y manifiesta reconocer los insectos incriminados como transmisores de Leishmania. Asimismo, refiere no haber presentado lesiones cutáneas primarias atribuidas a esta parasitosis. El historial clínico del paciente se remonta a 1996, manifestando haber sufrido molestias con sangrado por fosas nasales y formación de costras en el tabique nasal. Al año siguiente mediante examen realizado por un médico otorrinolaringólogo le fue detectada lesión en el tabique nasal. Referido a un dermatólogo le fue aplicada prueba de intradermorreacción (IDR) con aplicación de leishmanina para despistaje de leishmaniasis, arrojando resultado negativo. Posteriormente le fue aplicado un curetaje quirúrgico para eliminar una costra del tabique nasal, descubriéndose perforación de 1cm aproximadamente. El análisis de la biopsia tomada de la lesión reportó tejido necrosado e inflamación crónica. El cultivo realizado de la muestra evidenció abundancia de Staphylococcus aureus. Duranteelperíodo1998–2008, el paciente manifiesta haber sufrido constantes recaídas del cuadro clínico con frecuente reactivación de los bordes de la perforación, formación de costras y sangrado nasal. Durante 2011, fue detectada necrosis y es nuevamente intervenido para eliminar costra, evidenciándose incremento de la perforación (Fig. 1).

La biopsia indica nuevamente inflamación crónica y el cultivo arroja S. aureus. Despistajes para tuberculosis y citomegalovirus indicados por el parte médico arrojan resultados negativos. Posteriormente se indica toma de nueva biopsia para despistaje de leishmaniasis, sugiriendo resultados no conclusivos o negativos. Seguidamente en ambiente hospitalario se indica aplicación de leishmanina revelando resultados poco conclusivos o negativos. La repetición de prueba de IDR arroja resultado negativo. En enero 2012 llega a nuestro laboratorio portando láminas producto de extendidos realizados en la sección de otorrino del Hospital Universitario de los Andes luego de una toma demuestra de la lesión activa en la región del tabique nasal. Las láminas conteniendo material del área afectada fueron procesadas por diferentes metodologías. Asimismo, al paciente le fue extraída por punción venosa periférica una muestra de sangre para realizar ensayos de PCR y estudios serológicos por diferentes métodos.

Formas amastigotes de Leishmania sp. fueron detectadas en extendidos de láminas portaobjetos, coloreadas con Giemsa al 10% en buffer fosfato pH 7,2, conteniendo material tomado de la lesión del tabique nasal. En general, el número de parásitos observados fue escaso, pudiéndose en ocasiones, detectar hasta 2 amastigotes por campo microscópico de 1000X. La observación fue realizada en microscopio Axioskop-Zeiss-Germany acoplado a cámara digital Noticam 480 en interfase con Laptop HP, haciéndose el registro de cada campo microscópico positivo. La morfología de amastigotes detectados se muestra en la Fig. 2.

Identificación de la especie de Leishmania por ensayos de PCR

La detección de formas de amastigotes de L. braziliensis mediantela utilización de metodología clásica y de parte del genoma del parásito cuando se aplicó un ensayo de PCR para detectar ADN específico, aunado a la reactividad demostrada en el suero del paciente al utilizar como antígeno una proteína anclada por GPI a la membrana de ese organismo, parecieran ser elementos suficientes para constatar la presencia de este agente causal de LMC en el caso registrado. El análisis del historial clínico del paciente, a la luz de los presentes resultados, sugiere que la aparición de la lesión mucosa primaria, y su complicación ulterior, pudiera ser atribuida a la acción patógena de L. braziliensis. Asimismo, el presente caso pareciera corresponder al de un hospedador que desarrolló una deficiente respuesta inmunológica a juzgar por la reiterada negatividad observada durante la aplicación de pruebas de IDR, lo cual lo ubica en el 2,7% de los casos con LMC registrados con IDR negativo en Venezuela (De Lima et al., 2010). Lo antes indicado parece corroborarse con la no detección de respuesta humoral anti-L. braziliensis con los métodos serológicos utilizados. Este hecho aunado a la presentación de un cuadro mucoso sin evidencias de lesiones cutáneas primarias, con abundancia de S. aureus, pudo haber contribuido a la confusión de los encargados de realizar previos diagnósticos durante los 16 años de evolución clínica.

El registro del presente caso es una demostración de la persistencia de larga data de la infección por L. braziliensis. Asimismo, la imprecisión diagnóstica observada durante un largo período pareciera demandar la necesidad de una revisión profunda sobre los métodos diagnósticos utilizados en centros clínicos para la detección de leishmaniasis en Venezuela. Sin duda, casos como el aquí presentado pudiera generar preocupación epidemiológica. Por una parte, por el desconocimiento que se tiene sobre la cuantía de casos similares en el territorio venezolano, y por la otra, por el riesgo potencial que representan éstos de convertirse en reservorios intradomiciliares de Leishmania al sufrir cuadros de inmunocompromisos en lugares donde coincidan los insectos vectores, pudiendo, asimismo, contribuir a la transmisión de Leishmania en áreas no-endémicas.

Finalmente, una vez que el paciente fue sometido a terapia con un compuesto antimonial pentavalente (Glucantime^®), recibiendo dos series de 20 dosis cada una de 1,5g/5mL/día, (equivalente a 20mg del compuesto antimonial/Kg de peso/día, para los 75 kg de su peso corporal) se observó una ostensible mejoría con desaparición del sangrado nasal y cicatrización de una lesión aledaña a la perforación del tabique.

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