El dengue es una enfermedad infecciosa (asintomática o de intensidad variable: fiebre dengue (FD), dengue hemorrágico (DH) o síndrome de choque por dengue (SCD) causada por un virus, transmitida por mosquitos del género Aedes y en las últimas décadas ha pasado a ser un problema de salud pública mundial (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/, Consultado: Enero, 22, 2012). En la Región de las Américas, la situación epidemiológica cambió dramáticamente a mediados del siglo pasado ya que en veinte años, la Región pasó de tener una baja endemicidad a una situación de hiperendemia con la circulación simultánea de varios tipos, epidemias frecuentes, muchos países endémicos, con numerosos casos y epidemias de DH (Guzmán et al., 2006, Rev. Panam. Salud Publica, 19: 204-215; Kouri, 2006, Rev. Panam. Salud Publica, 19: 143-145). Estos autores también mencionan que ha aumentado el número de países que notifican casos de DH y la incidencia mantiene una tendencia ascendente.

Los 4 tipos del VDEN (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) circulan en nuestro país, por lo cual la enfermedad se considera hiperendémica (Barrera et al., 2002, Pan. Am. J. Public Health, 26: 84-95). Esta situación plantea la necesidad de identificar los patrones de distribución de los tipos y su asociación con la presencia de casos de FD, incluyendo los graves; de tal manera de apoyar al sistema de vigilancia epidemiológico de una región en particular. En este sentido, se ha reportado que los casos de dengue grave son más frecuentes en personas que ya padecieron dengue por un tipo (infección primaria) y se infectan nuevamente (infección secundaria) con un tipo diferente al que le ocasionó el primer cuadro (Halstead 2009, Annals NYAS, 1171: E48–E56. doi: 10.1111/j.1749-6632.2009.05052.x).

Un estudio longitudinal (>27 años) realizado en Tailandia sugiere que la relación entre los tipos de virus dengue circulantes y la severidad de la enfermedad no es un evento al azar ya que pudieron aislar con mayor frecuencia, tipos de dengue específicos para distintos estados de la enfermedad (Nisalak et al., 2003, Am. J. Trop. Med. Hyg., 68:191-202). Estos autores también sugieren que las características de la población en cuanto a susceptibilidad e inmunidad son importantes para la emergencia de nuevos tipos y la producción de epidemias.

La confirmación de los casos clínicos de dengue se puede realizar utilizando técnicas que permitan identificar: a) de forma directa al virus en el suero, como el cultivo viral, la detección del material genómico del virus por la técnica de transcriptasa reversa acoplada a la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) o mediante la detección de antígenos virales por medio de la técnica ELISA o técnicas rápidas dirigidas sobre todo al antígeno de la envoltura y membrana y la proteína 1 no estructural -NS1-(Kao et al., 2005, J Microbiol Immunol Infect, 38:5-16; Shu PY et al., 2003 Clin Diagn Lab Immunol, 10: 622-630) y b) por métodos indirectos constituidos, principalmente, por técnicas serológicas para detectar anticuerpos específicos contra este virus.

El más relevante es el ensayo inmunoenzimático ELISA de captura en fase sólida que permite la detección de anticuerpos IgM (infección primaria) e IgG (infección secundaria) anti-dengue (Acosta & Gomez, 2005, Rev Biomed, 16: 113-137).

Aunque el cultivo viral facilita el aislamiento de cepas virales y sus distintos genotipos, (estos últimos detectados mediante la secuenciación de regiones genómicas que facilita la identificación de diferencias puntuales imposible de conocer serológicamente), exige condiciones especiales de laboratorio y un tiempo considerable mientras que la RT-PCR ha facilitado el desarrollo de una prueba muy sensible, específica y rápida, importante para la investigación clínica y epidemiológica del dengue. Sin embargo, hay que reconocer que el RT-PCR es costosa y necesita una infraestructura adecuada la cual no está presente en la mayoría de los laboratorios de vigilancia epidemiológica.

En nuestro país, las epidemias de VDEN han sido asociadas a diferentes genotipos: VDEN-1 y VDEN-2 (1989 – 1990), VDEN-2 (1998), VDEN-3 (2003), VDEN-1 (2006-2008) (Camacho et al., 2009, Salus on line 12: 73-87). La mayoría de estos estudios se han realizado en la ciudad de Maracay, Edo. Aragua. Recientemente, en un estudio longitudinal realizado en esta ciudad, entre 2006-2007, se detectaron los cuatro tipos del VDEN, teniendo el DEN-1 la mayor presencia (65%) y observándose que la infección fue mayor en los pacientes <15 años (Espino et al., 2010, Bol. Mal. Salud Amb., 1: 65-74). Para el año 2010, la circulación viral en Aragua fue DEN-3 (38,9%) > DEN-2 (24,5%) > DEN-1 (20,3%) > DEN-4 (17,1%) (LARDIDEV, 2010, datos no publicados). Este resultado es similar al hallado en nuestro estudio para el DEN-3 (32,6%) pero diferente a la proporción de DEN-4 (34,8%). Estas fluctuaciones anuales en la abundancia de un determinado tipo de virus depende, entre otros, de la frecuencia con que la población se haya infectado con ese tipo en particular. Es decir, una población que tenga una inmunidad elevada a un tipo de virus presentará resistencia a la infección por ese tipo y por lo tanto proporcionará una barrera a la transmisión del mismo (Kuno, 1997 In: Gubler & Kuno. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Eds. CAB International, NewYork; p 61-80).

Generalmente, las muestras clínicamente positivas para dengue no son todas positivas por RT-PCR. Datos de Aragua (LARDIDEV, datos no publicados) indican que para los años 2009, 2010 y 2011 las muestras positivas por RT-PCR representaron el 37,4%, 49,1% y el 28,1%. En nuestro estudio sólo el 46% de las muestras con sintomatología para VDEN fueron positivas a algún tipo. Esto se explica si la toma de la muestra no se realizó en la fase virémica de la enfermedad y/o al manejo inadecuado de la misma durante el transporte al laboratorio (falta de refrigeración adecuada). Aunado a esto, está el hecho de que la fiebre de dengue puede confundirse con otras enfermedades siendo grave en los casos de leptospirosis (Flannery et al., 2001, J. Trop. Med. Hyg., 65: 657–663). De ahí la importancia de realizar diagnósticos moleculares confirmatorios para esta última enfermedad, cuando el resultado sea negativo para VDEN.

En conclusión la circulación de los cuatro tipos del VDEN en la ciudad de Valencia conlleva a la creciente sensibilización de la población a cada uno de los diferentes tipos y al aumento de la probabilidad de que los casos graves de dengue sean más frecuentes, lo que indica la necesidad de incrementar la vigilancia epidemiológica de esta arbovirosis en la zona, siendo el diagnóstico específico y temprano de la infección uno de los factores claves para lograr tal objetivo.

CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno

AGRADECIMIENTOS

Las autoras agradecen a la Lcda. Jenny Molina por el procesamiento de algunas muestras y al TSU José Rivero por la preparación de materiales y reactivos para el desarrollo del trabajo. Esta investigación fue financiada por el MPPCTI / FONACIT, Proyecto Misión Ciencia Nº 2008000911, Subproyecto Dengue Nº 2008000911-1.