Enfoque al riesgo de Legionella sp. en centros sanitarios del sur de España

Enrique Gea-Izquierdo^1,2,3*

1 Universidad de Málaga, Cátedra de Seguridad y Salud en el Trabajo, Málaga, España.

2 Universidad Internacional SEK, Dirección de Investigación e Innovación, Quito, Ecuador

3 Universidad Internacional SEK, Facultad de Seguridad y Salud Ocupacional, Quito, Ecuador

*Autor de correspondencia: enriquegea@telefonica.net

RESUMEN

La legionelosis es una enfermedad respiratoria producida por la bacteria Legionella sp. Ésta al colonizar medios artificiales presenta un riesgo para la salud, especialmente en ambientes con población expuesta o especialmente sensible. El ámbito sanitario se presenta como vulnerable, en el que es usual identificar fuentes de desarrollo y proliferación del agente biológico. El objetivo del estudio es establecer la relación entre la estacionalidad de equipos de intercambio aire-agua y la presencia de Legionella pneumophila, así como investigar la de ciertos métodos preventivos de desinfección del agua sobre las variables anteriores. Durante 2008 se realiza un estudio en cuatro centros sanitarios situados en Andalucía (España) incluyendo siete torres de refrigeración ubicadas en ellos. Mediante un análisis descriptivo y el empleo de medidas de asociación se identificó: un recuento elevado (>10000 UFC/l) en dispositivos de funcionamiento anual, según los métodos de desinfección empleados un riesgo menor en instalaciones estacionales, e independencia entre el recuento de la bacteria y la estacionalidad de los sistemas. A nivel sanitario y con objeto de prevenir la presencia de la bacteria en el sur de España, se considera preceptivo la realización de estudios ambientales y de control del mantenimiento higiénico de las instalaciones con riesgo de desarrollo de Legionella sp.

Palabras clave: Legionella sp., riesgo, centro sanitario, Andalucía, España.

Approach to the risk of Legionella spp. in health centres in the south of Spain

SUMMARY

Legionellosis is a respiratory disease caused by the bacterium Legionella spp. When this colonizes artificial mediums it shows a health risk, especially in environments with particularly sensitive or exposed population. The health centre environment is presented as vulnerable, where it is usual to identify sources of development and proliferation of biological agent. The aim of this study is to establish the relationship between seasonal use of water cooling systems and the presence of Legionella pneumophila, and to investigate certain preventive methods of water disinfection on the above variables. In 2008, a study was performed in four health centres situated in Andalusia (Spain) including seven cooling towers located on them. Through a descriptive analysis and the use of measures of association, these findings were identified: a high count (>10,000 CFU/l) in annual operating devices, according to the methods of disinfection a lower risk in seasonal facilities, and independence between the count of the bacterium and seasonal nature of the systems. At health level and in order to prevent the presence of the bacterium in southern Spain, environmental studies and routine monitoring of sanitary maintenance of facilities with risk of development of Legionella spp. are considered mandatory.

Key words: Legionella spp., risk, health centre, Andalusia, Spain.

Recibido el 08/03/2012   Aceptado el 19/09/2012

INTRDUCCIÓN

La enfermedad respiratoria denominada legionelosis es de origen ambiental y está relacionada con la bacteria Legionella. La mayor manifestación clínica de infección debido a especies de Legionella es la neumonía, aunque legionelosis no neumónicas (fiebre de Pontiac) e infecciones extrapulmonares pueden ocurrir. Se ha estimado que el 23% de las infecciones debidas a Legionella son nosocomiales (Hall et al., 2003), con ocurrencia por la colonización de los sistemas de agua de los hospitales y dispositivos anexos. La enfermedad adquirida en un hospital puede ser prevenida mediante desinfección del sistema de agua, ya que la eliminación de las especies de Legionella previene su transmisión (Muder & Yu, 2002). Adicionalmente, el cultivo ambiental rutinario del agua del hospital ha demostrado ser una estrategia potencial en la prevención, por lo que es el primer requisito en la protección frente a la legionelosis nosocomial (Yu, 2001).

De hecho, cepas específicas de Legionella pueden colonizar el suministro de agua hospitalaria y causar infecciones durante largos periodos de tiempo (Rangel Frausto et al., 1999). Debido al incremento en la incidencia de legionelosis nosocomiales se ha producido un aumento en la investigación de posibles fuentes medio ambientales. Esto ha planteado la posibilidad de identificar Legionella persistente durante años en el ambiente y agua hospitalaria, originando igualmente infecciones esporádicas (Visca et al., 1999). En algunos países de Europa se ha producido un incremento en la detección de casos de legionelosis (Joseph & Ricketts, 2010; Sonder et al., 2008). En España durante el periodo 1999 a 2009 se han declarado 501 brotes de legionelosis, de los que 32 fueron nosocomiales con 153 casos. La mayor letalidad relacionada fue en los brotes nosocomiales (23,5%) con 36 fallecidos.

En el periodo 2005 a 2009, y según la distribución porcentual de los casos declarados, la legionelosis nosocomial ha mantenido una tendencia conservadora; si bien se produjo un repunte en el último año (Gobierno de España, 2012), en el que no se declaró ningún brote nosocomial. En la investigación ambiental relacionada con el ámbito nosocomial Legionella pneumophila serogrupo 1 fue el agente más frecuente en el 90% de los brotes. Por este motivo, se considera relevante el estudio de la presencia de Legionella pneumophila en el agua del entorno sanitario (Sarjomaa et al., 2011), y especialmente por el riesgo que entrañaría para la población expuesta (Gea-Izquierdo, 2009a). El estudio propone identificar la relación entre la estacionalidad de dispositivos sanitarios y la presencia de Legionella pneumophila; así como investigar la de ciertos métodos preventivos de desinfección del agua sobre las dos variables anteriores.

MATERIALES Y MÉTODOS

Muestra

Durante 2008 se realiza un estudio en cuatro centros sanitarios pertenecientes a la Consejería de Salud de la Comunidad Autónoma de Andalucía (sur de España). Los centros se encuentran ubicados la Costa del Sol, dentro de la provincia de Málaga e integrados en un proyecto relativo a la prevención de la legionelosis en edificios de pública concurrencia (Gea-Izquierdo, 2009b). El estudio considera los centros sanitarios ubicados en la costa, constituyendo el primero de esta envergadura en el sur de España.

Método

Las muestras de agua fueron tomadas en las balsas (Lu et al., 2001; Sánchez et al., 2001) de dispositivos de intercambio aire-agua presentes en los centros sanitarios. Las fuentes de origen fueron n=7 torres de refrigeración, diferenciando entre la estacionalidad (3, funcionamiento 6 meses/ año) o no estacionalidad (4, funcionamiento 12 meses/año) de las mismas. La frecuencia mínima de muestreo para Legionella fue trimestral (Real Decreto, 2003). El análisis microbiológico se realizó en laboratorio acreditado para aislamiento de Legionella en agua o aquel que tuviese implantado un sistema de control de calidad para este tipo de ensayos. Los laboratorios estaban autorizados por la Autoridad Sanitaria española, efectuando los análisis según norma estandarizada (UNE-ISO, 2007). El procedimiento analítico incluyó: concentración de la muestra, pretratamiento y cultivo en medio selectivo. Posterior a la incubación de la muestra se realizó la identificación y confirmación de las colonias. Asimismo, se identificó el método de desinfección química (cloración, ozonización, bromación), física (radiación ultravioleta [UVA], filtración) y físicoquímica (cobre-plata) presente en cada fuente de origen.

Análisis estadístico

Se realiza un estudio descriptivo correspondiente a los dispositivos de enfriamiento evaporativo ubicados en los centros sanitarios, así como un análisis de variables categóricas y el empleo de medidas de asociación basadas en la reducción proporcional del error. Para ello se consideran las medidas de asociación direccionales: tau de Goodman y Kruskal, y coeficiente de incertidumbre. La primera de ellas considera que al pronosticar a qué categoría de la variable “recuento de Legionella pneumophila (UFC/l)” pertenece un número de equipos, se puede realizar una asignación aleatoria considerando como referencia la probabilidad de pertenencia a cada categoría; e igualmente para la variable estacionalidad. Para las dos medidas se aportan los errores típicos asintóticos, calculados sin suponer la independencia entre las variables. El programa informático utilizado en la interpretación de los datos es SPSS (Copyright SPSS Inc., 1989- 2006. Windows. Versión 15.0.1. 22 Nov. 2006).

RESULTADOS

Mediante el estudio descriptivo se identifican los métodos de desinfección del agua atendiendo al número de casos: cloración (4), bromación (3), UVA (2), filtración (5), cobre-plata y ozonización inexistentes. Hay que considerar la existencia de dos métodos (UVA-bromación y UVA-cloración) en dos casos respectivamente, y la filtración como método de refuerzo en todos ellos menos en dos (torre estacional, cloración y no estacional, bromación). La caracterización del recuento de Legionella según la estacionalidad de la torre de refrigeración se expresa en la Tabla I, con un porcentaje por intervalo sobre el total de los casos: <1000 UFC/l (31,8%), entre 1000- 10000 UFC/l (59,1%) y >100000 UFC/l (9,1%). En el segundo análisis y considerando que tau toma valores entre 0 y 1, 0 indica ausencia de reducción del error de clasificación y el 1 reducción global. El valor de tau para la estacionalidad dependiente es 0,078 (error típico asintótico=0,093 y significación aproximada=0,44) y de 0,034 (error típico asintótico=0,063 y significación aproximada=0,486) en el recuento de Legionella dependiente. El valor de la versión simétrica para el coeficiente de incertidumbre es 0,067 (error típico asintótico=0,062 y significación aproximada=0,337). Indicar que el valor del nivel crítico aporta determinación relativa a la hipótesis de independencia entre las variables mientras que en el cálculo del error típico asintótico se asume la hipótesis alternativa. Asimismo, la significación aproximada de la tau se basa en la aproximación chi-cuadrado y la del coeficiente de incertidumbre en la probabilidad del chi-cuadrado de la razón de verosimilitudes.

DISCUSIÓN

La reglamentación sanitaria española contempla los criterios higiénicos para el control y la prevención de la legionelosis. Uno de los edificios especialmente críticos son los hospitales donde es práctica común el muestreo ambiental de Legionella sp., aislándose en torres de refrigeración (De Olalla et al., 2008; Engelhart et al., 2008) y otros sistemas (Fiore et al., 1999; Perola et al., 2002). Ciertas condiciones físico-químicas y microbiológicas del agua de las conducciones de los sistemas de refrigeración, de aporte de agua de suministro y resto de sistemas facilitan la presencia de la bacteria, su desarrollo y por ende el alcance de concentraciones críticas.

La formación de biocapas protege a la Legionella de la acción de los biocidas y de otros mecanismos preventivos para su control. Además el aumento en la proximidad de la fuente y la frecuencia de exposición incrementa el riesgo de contagio (Brown et al., 1999), por lo que las torres de refrigeración hospitalarias pueden tener una incidencia letal. Sin embargo, para establecer el riesgo de infección son necesarios profundos estudios sobre la colonización de Legionella en el suministro de agua y aire, con las implicaciones derivadas a nivel hospitalario (Kohler et al., 1999). Conviene señalar que en ocasiones la contaminación por Legionella suele estar asociada a hospitales viejos y grandes (más de 50 camas), y agua con alto contenido en calcio, pH, y bajo en sodio, potasio, nitrato, hierro y cobre (Marrie et al., 1994).

Para el área descrita la estacionalidad de las torres de refrigeración y el recuento de la bacteria son estadísticamente independientes y según el valor del coeficiente de incertidumbre, el conocimiento de una variable reduce en un 6,7% el error al pronosticar los valores de la otra. Por lo tanto, no existe una relación entre la estacionalidad en el funcionamiento de los sistemas estudiados y la concentración de Legionella pneumophila, por lo que al margen del funcionamiento se han de considerar todas las torres de refrigeración del ámbito sanitario como fuentes potenciales de desarrollo biológico.

Esta reflexión se expresa a través de la clasificación de las mismas según la estacionalidad y recuento de la bacteria, en la que se aprecia la distribución de los distintos intervalos de concentración, con indicación de un recuento elevado en no estacionales (% sobre el total relevante en >10000 UFC/l). En función de la aplicación de biocida el riesgo por Legionella es sensiblemente menor en las instalaciones estacionales que en las de funcionamiento anual. El recuento mayor se presenta únicamente en torres no estacionales (trimestre julio-septiembre) y con métodos de tratamiento del agua: UVA-cloración-filtración y bromo sin filtración. El intervalo de recuento intermedio se identifica en los dos funcionamientos y en todos los métodos de desinfección descritos.

El recuento <1000 UFC/l es posible identificarlo en cualquier época, preferentemente en sistemas con cloración, sin estar vinculado a una estacionalidad en concreto. Por lo tanto, la concentración de la bacteria no se encuentra relacionada con la estacionalidad de las instalaciones; aunque atendiendo a la aplicación de biocida los equipos estacionales presentan un riesgo menor por Legionella. Algunos autores (Biurrun et al., 1999) sugieren que en el control de la bacteria puede resultar acertado el empleo de métodos mixtos de desinfección, no siendo siempre eficaz el empleo de métodos convencionales de erradicación, por lo que la combinación de un sistema de ionización cobre plata y de cloración en continuo se podría traducir en una disminución en la colonización por Legionella. En otros casos, los sistemas de ionización cobre-plata surgen como el método de desinfección de larga duración más exitoso para el uso en aguas hospitalarias (Sabria & Yu, 2002), mientras que en el estudio la cloración se aproxima como el método más efectivo.

No obstante, habría que matizar que el método de desinfección depende entre otros del mantenimiento higiénico-preventivo del sistema, por lo que no se puede afirmar categóricamente que la desinfección determine la presencia de la bacteria, al coexistir otros factores variables de desarrollo. Con objeto de mejorar la práctica preventiva en el entorno sanitario, se debería velar por la supervisión en el control del agente biológico y el correcto uso de los procedimientos de desinfección. Se estima oportuno implantar un seguimiento exhaustivo de los dispositivos con riesgo de Legionella descritos y el cumplimiento de la normativa sanitaria existente, con objeto de eliminar la bacteria e incrementar la protección de la salud en la población expuesta. Asimismo y para aumentar la eficacia de los métodos de desinfección del agua, se considera necesario realizar actuaciones preventivas específicas atendiendo a la instalación/sistema con riesgo de Legionella, así como controles periódicos del agua (microbiológicos y físico-químicos) limitantes del funcionamiento de los equipos y que sirvan como guía en la verificación ambiental.

AGRADECIMIENTOS

A la Junta de Andalucía (España) por la financiación parcial de este proyecto. A los revisores, por las indicaciones realizadas que han servido para mejorar este artículo.

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