Conocimientos, actitudes y prácticas del personal de salud y de una muestra reducida de pacientes relacionados con la adherencia al tratamiento antimalárico, Municipio Atures, Estado Amazonas, Venezuela

¹ Centro Amazónico de Investigación y Control de Enfermedades Tropicales (CAICET). Puerto Ayacucho, Estado Amazonas. Venezuela.

RESUMEN

El propósito de este trabajo fue estudiar los factores asociados con el sistema de salud y con los pacientes, que determinan la adherencia al tratamiento antimalárico en el municipio Atures, estado Amazonas. Se utilizó el Método Comparativo Constante como técnica cualitativa para el análisis de los datos recogidos mediante la observación participante y las entrevistas semi-estructuradas. Los resultados mostraron que las deficiencias del Programa de Control de Malaria, como errores en el diagnóstico, registro y seguimiento de los casos maláricos y suministro del tratamiento son factores que afectan negativamente la adherencia al tratamiento antimalárico. Por otro lado, las actitudes positivas de los pacientes ante el Programa de Control de Malaria y sus conocimientos sobre la enfermedad son factores que determinan una adherencia positiva. Sin embargo, la muestra reducida de pacientes no permite que los resultados concernientes a estos actores sean conclusivos.

Palabras clave: Malaria, adherencia terapéutica, tratamiento antimalárico, conocimientos, actitudes, prácticas.

INTRODUCCIÓN

La adherencia terapéutica, según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2004) se define como el grado de correspondencia entre el comportamiento de una persona y las recomendaciones dadas por el personal de salud. En este sentido, es indispensable entender los comportamientos que tienen los pacientes durante el proceso de diagnóstico, tratamiento y curación de una enfermedad.

En Venezuela, el Programa de Control de Malaria (PCM) es el único ente autorizado para suministrar tratamiento antimalárico. El PCM está bajo la rectoría del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y está adscrito a la Dirección General de Salud Ambiental, ubicada en Maracay, estado Aragua. La pauta nacional del 2009 (con la que se realizó esta investigación) indicaba que el tratamiento para Plasmodium falciparum era de 12mg/kg de Artesunato + 25 mg/kg de Mefloquina + 2,25 mg/kg de Primaquina a ser administrado en tres días y para P. vivax era de 25 mg/kg de Cloroquina a ser administrado en tres días + 3,5 mg/kg de Primaquina a ser administrado en catorce días. Asimismo, el tratamiento debe ser suministrado de forma gratuita y bajo estricta supervisión por el personal de salud a toda la población que lo requiera. Así, en principio, se controla el suministro y consumo de estas drogas.

En el municipio Atures se encuentra la ciudad de Puerto Ayacucho, capital del estado y asiento del Servicio de Vigilancia Epidemiológica Sanitario Ambiental, dentro del cual está el PCM. Este servicio pertenece a la Subdirección Regional de Salud Ambiental. El PCM contaba, para el 2008, con aproximadamente 150 empleados (Metzger et al., 2009) de los cuales, una parte está destinada a visitar las comunidades rurales y barrios urbanos del municipio Atures y, eventualmente, el resto de los municipios para cumplir funciones de prevención y control.

Tres comunidades indígenas del municipio Atures fueron escogidas: Platanillal y Cerro de Oro, con población indígena Jivi y Paria Grande con población indígena Piaroa. Se utilizaron tres criterios para la selección de las comunidades: 1) presencia de miembros afectados por malaria pertenecientes a pueblos indígenas, 2) comunidades con mayor número de casos de malaria durante los dos años previos al estudio en el municipio Atures y 3) comunidades que fueran comparables en cuanto a las condiciones ecológicas, geográficas y malariológicas. Se seleccionaron a la población Jivi y a la población Piaroa según como se muestra en la Tabla I.

Para el período del estudio, sólo las comunidades Platanillal y Paria Grande contaban con puestos de salud. Platanillal reportó 95 casos de malaria para el 2007 y 51 para el 2008, mientras que Paria Grande reportó 74 casos para el 2007 y 21 casos para el 2008 (Baumann et al., 2012). Cerro de Oro fue incluida debido a que formó parte de un corte transversal realizado en el 2009 para el mismo proyecto del cual formó parte esta investigación, aunque no se obtuvieron datos acerca de los casos de malaria en esta comunidad.

Los criterios de selección de los pacientes a ser muestreados fueron los siguientes: 1) que hubiera presentado por lo menos un episodio malárico en el último año (información obtenida del PCM. Todos tuvieron malaria por P. vivax); 2) que perteneciera a alguna de las tres comunidades escogidas para el estudio; 3) que fuera mayor de edad; 4) que estuviera presente en su comunidad durante el estudio y 5) que accedieran a participar mediante un consentimiento informado con registro digital de voz. Se obtuvieron 12 entrevistas, (ya que pocos pacientes cumplían con los criterios 3, 4 y 5), las cuales fueron realizadas entre los años 2011-2012.

El diseño de este estudio es cualitativo. Por ello, estuvo sujeto a la flexibilidad que caracteriza este tipo de estudios. Las categorías o variables no estaban establecidas a priori sino que fueron surgiendo de la comparación constante de los datos. El objetivo fue incorporar los discursos propios de los actores involucrados (personal de salud y pacientes) para comprender lo mejor posible el fenómeno estudiado.

El análisis se basó en el Método Comparativo Constante (MCC) debido a que este enfoque permite interpretar los datos, categorizándolos a través de temas recurrentes y desarrollando categorías que después se comparan entre sí para aproximarse a la forma en cómo los entrevistados interpretan la realidad de estudio (Green & Thorogood, 2004). El objetivo de la aplicación de este método fue generar una red de categorías sobre los conocimientos, actitudes y prácticas de la población estudiada, que intervienen en la adherencia al tratamiento antimalárico. Para ello, se diseñó una matriz en la que se vaciaron los datos obtenidos de las entrevistas y de la observación participante. Este proceso resultó en tres niveles de categorías: 1) Las categorías abiertas, compuestas por dos tipos de códigos asociados a los significados atribuidos por los informantes de los fenómenos descritos: a) los códigos in vivo, generados directamente del lenguaje particular de cada entrevistado y b) los constructos sociológicos, que resultan de la elaboración conceptual y teórica del investigador y su constatación en los datos propios de la investigación (Green & Thorogood, 2004). 2) Las categorías axiales, las cuales hablan de las relaciones existentes entre las categorías y subcategorías (Rojas de Escalona, 2007), es decir, entre las categorías selectivas y abiertas. 3) Las categorías selectivas, o las categorías centrales o principales, que son los códigos que indican procesos, condiciones, dimensiones, consecuencias. Es el código que explica y da sentido a todos los datos y sus relaciones (Green & Thorogood, 2004).

En los Tablas VII y VIII, la columna a sintetiza las categorías de la columna b, que a su vez engloban los códigos generados a partir de las respuestas de los entrevistados (categorías abiertas). Las respuestas del personal gerencial están en la columna c.1 y las del personal operativo en la columna c.2. En las columnas c.1 y c.2, los textos entre comillas reflejan los códigos in vivo, mientras que los textos sin marcas son los constructos sociológicos. La columna d responde a los datos obtenidos de la observación participante. Las Tablas IX, X y XI se estructuran igual que los Tablas VII y VIII, pero no tienen la columna d porque no se hizo observación participante sobre esos aspectos.

Los códigos y categorías generados de las entrevistas a los funcionarios con cargos relacionados con el PCM (Tabla II) se incluyen en estas matrices, en función de las responsabilidades de sus cargos, de la siguiente manera: El Director de Epidemiología Regional y el farmacéutico del CENAVIF se incluyen como personal gerencial, y los Auxiliares de Medicina Simplificada, el Auxiliar de Enfermería y el médico Rural, se incluyen como personal operativo.

El análisis e interpretación de los resultados se realiza por medio de tres figuras que muestran las categorías extraídas a partir del procedimiento de la codificación abierta, axial y selectiva. Cada figura representa un modelo de interpretación de los datos que, de manera esquemática y en forma de red, muestra las categorías y subcategorías y las relaciones entre ellas.

La pauta nacional de tratamiento por peso y por edad. Para la fecha de las entrevistas (2009-2010), los entrevistados refirieron que la primera línea de tratamiento para la malaria por P. falciparum es la combinación terapéutica de Mefloquina + Artesunato + Primaquina suministrada en tres días. Para la malaria a P. vivax, la línea de tratamiento reconocida fue Cloroquina + Primaquina por 14 días. No obstante, la observación participante reveló errores en la prescripción, suministro y seguimiento del tratamiento por el personal del laboratorio y los visitadores.

En ocasiones la prescripción de dosis y drogas fueron inadecuadas para la especie parasitaria diagnosticada, así como también no se cumplía con la pauta de suministro supervisado del tratamiento. La no supervisión del tratamiento por el personal del PCM en Amazonas fue también descrita por Metzger (2008). Los errores de prescripción pueden resultar en efectos negativos para la salud (Metzger et al., 2012) y el no cumplimiento de las pautas afectan negativamente la adherencia (OMS, 2004). Esta situación también se ha descrito para la realidad colombiana, en donde el personal responsable de prescribir el tratamiento no sigue siempre el protocolo nacional (Osorio, Sevilla & Anacona, 2004).

Diagnóstico parasitológico por microscopía: el personal reconoció las técnicas adecuadas tanto para diagnóstico como para procesamiento de muestras. Sin embargo, en la práctica se observaron fallas en la detección de infecciones mixtas (P. vivax y P. falciparum) y de infecciones con bajas cargas parasitarias, lo que llevó a que el tratamiento inicial fuese inadecuado. Los llamados falsos negativos presentan un problema, sobre todo en bajas parasitemias, como mostró un estudio de mil laminas por chequeo ciego hecho en el 2007 en el estado Amazonas (Metzger et al., 2011). También es sabido que en los puestos de salud lejanos, en los municipios del interior del estado, las precarias condiciones de los laboratorios impactan la calidad del diagnóstico y de la gota gruesa (Metzger et al., 2008).

Registro de información epidemiológica: El personal identificó tres niveles de registro. Diario (visitadores y microscopistas), semanal (inspectores de área) y mensual (coordinador de actividades médicas), para ser enviados al nivel central, en Maracay, estado Aragua. Los errores fueron identificados en el primer nivel. El registro inespecífico de la dirección de los pacientes dificulta o imposibilita que los visitadores los encuentren, retrasando el inicio del tratamiento.

También se observó un caso en el que un diagnóstico positivo fue registrado en la base de datos como negativo y el tratamiento se inició tardíamente, después de identificarse el error. Como se observa, las fallas en el registro de la información epidemiológica pueden afectar de manera negativa la adherencia al tratamiento antimalárico.

Los recursos asignados para la ejecución del PCM: según los entrevistados, la principal causa de que las actividades planificadas por el programa no se puedan realizar son los "escasos recursos económicos", que se traducen principalmente en "falta de personal" y de "vehículos para traslados terrestres y fluviales".

Bevilacqua et al. (2009), también encontraron deficiencias similares en la cobertura geográfica y temporal, seguimiento de los casos, diagnóstico oportuno, presupuesto y personal del PCM en el estado Bolívar, área rural de difícil acceso similar a Amazonas con población indígena. Estas fallas del PCM hablan de la necesidad de fortalecer el entrenamiento del personal en las áreas de diagnóstico, registro de información epidemiológica y suministro del tratamiento, como ya lo había sugerido Metzger (2008), y así se mejoraría la adherencia al tratamiento antimalárico.

La supervisión de la ejecución del PCM: el personal expresó que la supervisión que se realiza actualmente es "deficiente" o "no se realiza" debido a la falta de vehículos. La supervisión regular y permanente asegura que los trabajadores cumplan adecuadamente sus funciones de diagnóstico, prescripción, suministro y seguimiento del tratamiento, y evitaría la falta de adherencia que se ha identificado como consecuencia de estos factores en otros estudios en países de la cuenca amazónica y África (Management Sciences for Health/Amazon Malaria Initiative, 2010).

Asimismo, la identificación y seguimiento de patrones de resistencia a las drogas serviría para saber si las fallas en la adherencia están causando reinfecciones resistentes. En varios estudios (Maynadie et al., 1989; Magris 1997; Rodríguez, Carrasquel & González 2011); se había reportado la resistencia de P. falciparum a la Cloroquina y Mefloquina. En el 2003, la Red Amazónica de la Vigilancia de la Resistencia a las Drogas Antimaláricas (RAVREDA) también reportó dicha resistencia y finalmente, estas evidencias determinaron la actualización de los esquemas terapéuticos para P. falciparum en el país en el 2004, implementándose la combinación terapéutica Mefloquina + Artesunato + Primaquina en tres días (Metzger, 2008).

La categoría Prácticas de funcionamiento del PCM, contiene tres categorías que a su vez develan 15 subcategorías sobre estas prácticas del personal de salud. La categoría Cotidianidad de los trabajadores del PCM, sintetiza los procesos cotidianos de resolución de dificultades por deficiencias del PCM, para el logro de las actividades programadas. Los funcionarios cumplen funciones adicionales por falta de personal y de medios de transporte. Los visitadores afirman mantener con recursos propios los vehículos del programa. El mal estado de los mismos hace difícil "completar las actividades programadas" y atrasa la entrega de los tratamientos. En ocasiones se observó que el paciente no se encontraba en su vivienda el día de entrega del tratamiento, causando la pérdida del viaje a los visitadores rurales.

Gómez, Alarcón & Amundaray (2010) encontraron también en un estudio realizado en la localidad de Río Seco, estado Sucre, que la principal debilidad del servicio antimalárico es la falta de recursos humanos y materiales (medios de transporte para una adecuada supervisión y vigilancia). La OMS explica que entre los factores relacionados con el equipo de asistencia sanitaria que ejercen un efecto negativo en la adherencia, están: "sistemas deficientes de distribución de medicamentos (…) proveedores de asistencia sanitaria recargados de trabajo, falta de incentivos y retroalimentación sobre el desempeño" (OMS, 2004: 29).

Durante el período 2011-2012, en Amazonas no se contaba con la primera línea de tratamiento para P. falciparum, y la segunda estaba escasa. Se observó que los pacientes, con frecuencia, fueron tratados el primer día en el laboratorio con la tercera línea (Quinina) y los visitadores terminaban la dosis, los dos últimos días, con la segunda línea (Coartem^®). Está documentado que el uso incorrecto de antimicrobianos está asociado con la generación de resistencia (OMS, 2001).

La primera categoría muestra los conocimientos sobre los saberes sobre malaria en las comunidades identificados por el personal de salud: 1) la utilización de tratamientos alternativos (plantas medicinales) por los pacientes. Se diferenció entre plantas medicinales autoindicadas y/o autoadministradas y las indicadas por curanderos o chamanes. En todos los casos explicaron que son utilizadas para "prevenir", "neutralizar" y "que no siga pegando" la enfermedad, lo que coincide con lo que dijeron los pacientes entrevistados. 2) la utilización de ambas formas de medicina por los pacientes: explicaron que los pacientes acuden al chamán y toman los antimaláricos al mismo tiempo, mientras que el uso de plantas medicinales autoadministradas se realiza luego de culminar el tratamiento antimalárico. Esto último fue confirmado en las entrevistas a pacientes.

En un estudio realizado en la población de Yaguaraparo, estado Sucre (Sojo-Milano et al., 2008), también se encontró el uso de remedios caseros en combinación con el tratamiento antimalárico y no se reportaron efectos negativos sobre la adherencia. Esto sugiere que el uso de medicina tradicional o terapias naturales no interfiere necesariamente de forma negativa con la adherencia a los antimaláricos.

1) La opinión sobre la adherencia, que varió entre: "aceptable" o "buena"; "aceptable pero con factores que la condicionan"; "sujeta al pueblo indígena que se trate" "la adherencia es pésima", "necesaria supervisión del tratamiento", "imposibilidad de saber si es cierto que cumplen el tratamiento", refiriéndose al tratamiento autoadministrado. 2) Los factores que influyen negativamente en la adherencia al tratamiento, según el personal entrevistado, son: la "mejoría del paciente a los pocos días de inicio del tratamiento"; la "ingesta de bebidas alcohólicas durante el tratamiento"; el uso de plantas medicinales; las constantes migraciones, sobre todo en población indígena (constatado con la observación participante en pacientes Jivi); los efectos secundarios del tratamiento; la "falta de diálogo" con el paciente sobre la importancia del tratamiento; la falta de recursos que dificulta la supervisión del tratamiento y la "mala imagen" del PCM en las comunidades, lo que provoca "rechazo hacia la institución" y sus servicios. Las últimas tres subcategorías hacen referencia a problemas internos del PCM, lo que refleja el importante papel que juega este programa en el proceso de la adherencia. Se debe dar peso a cómo los prescriptores y proveedores del tratamiento pueden determinar la adherencia ya que esto no se ha problematizado desde la perspectiva clínica (Hunt & Arar, 2001). El papel que juegan los servicios de salud sobre la adherencia ha sido señalada por la OMS (2004) y constatada para la realidad colombiana (Osorio, Sevilla & Anacona, 2004). 3) Sugerencias para mejorar la adherencia: las opciones sugeridas por el personal fueron: supervisar la toma del tratamiento; reducir las dosis y los días de tratamiento; realizar educación para la salud; realizar un diagnóstico previo de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) en las comunidades; recubrir las pastillas con azúcar y colocar el tratamiento en un blíster. La observación participante reveló que los antimaláricos se entregan a los pacientes dentro de hojas de papel envueltas tipo sobre y separadas por día de tratamiento, lo que no evita daños a las pastillas causados por fragmentación, humedad y exposición a la luz. La OMS ha indicado que el empaquetamiento de los medicamentos estratificados en grupos de edad o peso ha contribuido enormemente a mejorar el uso racional de los mismos (OMS, 2005). Esto se ha confirmado en países de África, donde la introducción de antimaláricos preempacados ha mejorado la adherencia al tratamiento (Kolaczinski et al., 2006; Beer et al., 2009).

1) Estrategias para medir la adherencia: Aunque no está estandarizado un método para medirla, fueron reconocidas estrategias cotidianas por todo el personal. La "lámina control" (muestra de sangre tomada al paciente al culminar su tratamiento); la "supervisión del tratamiento"; la "curación del paciente" y la "confianza" en el paciente, aunque no puede decirse que esta última sea una estrategia de medición de la adherencia. La OMS (2004) asegura que no existe un "patrón de oro" para medir la adherencia y que, aunque se han aplicado variedad de estrategias, "todas tienen inconvenientes para evaluar los comportamientos de adherencia terapéutica" (OMS, 2004: 4). "Un enfoque multimétodos (…) constituye la medición más avanzada del comportamiento de adherencia terapéutica" (OMS, 2004: 5). 2) Estrategias para asegurar la adherencia: la supervisión del tratamiento por el personal de salud o por una persona "responsable" (maestro o familiar) de la comunidad; la explicación de la prescripción del tratamiento a los pacientes y la improvisación de un empaque para suministrar el tratamiento. Aunque tampoco esté estandarizado un método en este caso, el personal explicó que estas estrategias se derivan de sus experiencias con los pacientes.

La primera, conocimientos sobre la enfermedad, sintetiza: 1) las percepciones de riesgo de la malaria, que giran en torno a: es una enfermedad "peligrosa", "contagiosa", "dañina" y "se puede complicar en hepatitis". Algunos pacientes explicaron que la medicina natural luego del tratamiento antimalárico alivia el hígado. Esta concepción puede tener que ver con el conocimiento general de la población de que el paludismo afecta este órgano. En Perú, Ecuador y Colombia, se ha encontrado que el conocimiento de la gravedad de la infección influye positivamente en la adherencia a los antimaláricos por miedo a que se complique la enfermedad (Llanos-Zavalaga, 2006; Management Sciences for Health/Amazon Malaria Initiative, 2010; Osorio, Sevilla y Anacona, 2004). 2) El origen de la enfermedad, que fue identificado como "zancudos" por todos los pacientes. La transmisión de la malaria fue reconocida como producto tanto de zancudos como de personas infectadas. Valorar a un enfermo como portador y potencial propagador, así como reconocer que la malaria tiene un agente transmisor (vector) asegura la adherencia porque ayuda a los pacientes a confiar en los antimaláricos (Llanos-Zavalaga, 2006).

Otra categoría se refiere a los conocimientos sobre el tratamiento para la enfermedad. Los entrevistados reconocieron dos formas de tratamiento para curar la malaria: las "pastillas de quinina" o el Aralen (término común para referirse a los antimaláricos hoy en día entre la población) y los "remedios caseros", siempre y cuando se tomen luego de las pastillas. En estos pacientes, la utilización de medicina natural no parece ser un factor determinante en la adherencia negativa a los antimaláricos. Osorio, Sevilla & Anacona (2004) encontraron en Colombia que la automedicación con elementos de origen botánico afectó negativamente la adherencia sólo en algunos casos, mientras que en otros casos no la afectó. Por otro lado, todos los pacientes identificaron que la repetición del episodio malárico era la consecuencia de abandono del tratamiento. Conocer los riesgos de abandono del tratamiento es un factor que se ha asociado positivamente a la adherencia (Llanos-Zavalaga, 2006).

Cuando se preguntó por las preferencias de tratamiento, todos los pacientes indicaron preferir "las pastillas" de malaria sobre la medicina natural por la rapidez con la que alivia los síntomas. Dos de los pacientes explicaron que podían tomar medicina tradicional para calmar los síntomas cuando se les dificultara el acceso al servicio de salud. En cuanto a la efectividad del tratamiento antimalárico, todos respondieron que es efectivo porque: las pastillas "son más preparados para esa enfermedad"; "le tengo más confianza con este tratamiento ya que ha curado muchas personas". Sólo uno dijo que aunque "curan", "no sabe en el futuro los efectos secundarios que puede producir". La percepción de la efectividad del tratamiento, entendida como la desaparición de los síntomas, ha sido un factor asociado positivamente a la adherencia (Llanos-Zavalaga, 2006).

La cuarta categoría selectiva se refiere a las prácticas del PCM en las comunidades estudiadas. Las entrevistas revelaron que la forma de entregar el tratamiento en el último episodio malárico fue autoadministrado en ocho de los doce pacientes entrevistados. Tres pacientes recibieron tratamiento semi-supervisado y sólo un paciente afirmó que le supervisaron la totalidad del tratamiento. Esto reafirma la dificultad del PCM para cumplir la pauta nacional de supervisión del tratamiento. Aún cuando la muestra de pacientes es pequeña, el número de tratamientos dejados para autoadministración es alto en relación a los tratamientos que son supervisados, lo cual no garantiza la toma correcta de los medicamentos. En países de África se ha descrito cómo la toma inadecuada del tratamiento ha contribuido con la intensificación de la resistencia de los parásitos a las drogas antimaláricas (Kachur et al., 2004).

La quinta categoría selectiva de esta red se refiere al itinerario terapéutico de los pacientes, en el que se evidencia un uso de la terapia biomédica y de la tradicional. Nueve de los doce entrevistados mencionaron que cuando sospechan que tienen malaria van directamente al servicio de salud. Sólo uno explicó que, por falta de visitas frecuentes del personal de malaria, acude primero al chamán (médico tradicional) de la comunidad y luego busca un medio de transporte para el ambulatorio más cercano. La mitad de los pacientes afirmaron tomar sólo los antimaláricos, mientras que la otra mitad indicó tomar los antimaláricos primero y después tomar medicina tradicional. En otros estudios también se ha encontrado que la utilización de terapias no biomédicas en pacientes indígenas no son necesariamente un impedimento para que los pacientes busquen la medicina occidental (Oberlander & Elverdan, 2000; Chacare & Morales, 2005).

Los factores relacionados con el sistema de salud que determinan una adherencia positiva a los antimaláricos tienen que ver directamente con prácticas como la supervisión del tratamiento, la prescripción en idioma materno y separación de las dosis diarias, así como también con la relativa accesibilidad geográfica con la que cuentan las comunidades del municipio Atures a la red de puntos de diagnóstico y de tratamiento antimalárico. La supervisión del tratamiento antimalárico es identificada como la estrategia central del PCM para asegurar la adherencia y evitar el desarrollo de resistencia a la droga, así como también está implícita la disminución de las recaídas, recrudescencias y complicación del episodio malárico.

Los factores que determinan una adherencia negativa a los antimaláricos están asociados con fallas del personal de salud en relación al diagnóstico, registro y seguimiento de los casos y suministro del tratamiento, la deficiente supervisión del personal del programa y la insuficiencia de recursos y de personal, más que con las prácticas y actitudes de los pacientes.

Es claro el esfuerzo que representa el logro de los objetivos del PCM. La pauta nacional exige que el personal operativo, como visitadores e inspectores y el personal de salud de las comunidades supervisen el tratamiento suministrado a los pacientes. Sin embargo, esto es especialmente difícil cuando las comunidades dentro de la zona de actuación del PCM son de difícil acceso geográfico y cultural y los recursos asignados al programa son limitados, en consecuencia las actividades de suministro y seguimiento del tratamiento se ven limitadas. Los resultados y las conclusiones aquí presentadas pueden contribuir a la comprensión de las fortalezas y debilidades del PCM y su consideración en el diseño de estrategias para mejorar el mismo.

Los autores manifiestan que no hubo conflicto de intereses con persona o institución alguna en ninguna de las etapas de ejecución de este trabajo.

A las comunidades de Platanillal, Paria Grande y Cerro de Oro, al Servicio Autónomo Centro Amazónico de Investigación y Control de Enfermedades Tropicales Simón Bolívar (SACAICET), al personal de la Unidad de Estadística y a los visitadores rurales del Servicio de Vigilancia Epidemiológica Sanitario Ambiental del Estado Amazonas, al equipo de auxiliares de laboratorio de la Unidad de Malaria del SACAICET, y a la antropóloga Tania Granadillo y el Dr. Gregorio Sánchez por sus comentarios al texto. Esta investigación fue financiada por el Ministerio del Poder Popular para la Ciencia, Tecnología e Innovación. MPPCTI. Proyecto MC 2007000960.

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