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Introducción
La caries dental en la primera infancia continua siendo muy prevalente en muchos países y la gran mayoría de los niños afectados no tienen acceso al tratamiento odontológico.1 Lesiones cariosas no tratadas afectan negativamente la calidad de vida del niño y de su familia2 y sus consecuencias generan altos costos para la sociedad. Dependiendo del consumo elevado de azúcar, la caries dental comparte junto con otras enfermedades multifactoriales y no transmisibles como la obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares, riesgos conductuales comunes y parece ser influenciada por el contexto social y hábitos familiares.3 Las estrategias que han sido discutidas recientemente con el objetivo de controlar la caries dental en la primera infancia en países de América Latina y del Caribe están basados en la restricción del consumo del azúcar, uso de fluoruros y aplicación de selladores.4
Abandonar un estilo de vida no saludable es un desafío complejo y requiere cambios sustentables en el comportamiento de un individuo.5 La Entrevista Motivacional (EM) es un abordaje conductual que busca intervenir en el estilo de vida del individuo, promover un cambio conductual benéfico para su salud a través de la motivación intrínseca6 y ha sido ampliamente utilizada para ayudar en tratamientos a pacientes usuarios de drogas ilícitas7, de alcohol y tabaco8, obesos9, con enfermedades sistémicas crónicas10 y también con enfermedad periodontal.11
La Asociación Americana de Odontopediatria revisa periódicamente sus protocolos clínicos de libre acceso y la EM continua recomendada como una estrategia de comunicación a ser utilizada a fin de motivar a niños y sus responsables para cambios en su comportamiento.12 En Brasil, este abordaje parece ser poco difundido en cursos de graduación en odontología13 y poco conocido entre los dentistas y estudiantes14, sin embargo con potencial de aprendizaje para estudiantes del área de la salud.15
Ante tantos estudios publicados diariamente se ha vuelto difícil para el clínico mantenerse actualizado y seleccionar publicaciones confiables para basar su práctica diaria. A partir de una adaptación del Sistema 6S16 utilizado en la medicina, cirujanos-dentistas pueden buscar, de forma simple y rápida, la mejor evidencia científica disponible para solucionar preguntas de la práctica clínica.17 A través de esta estrategia se buscó una respuesta para la siguiente pregunta: “¿La práctica de la EM puede ser utilizada en la prevención de la caries dental en preescolares?” Esta revisión integradora tuvo como objetivo describir el paso a paso para solucionar la duda clínica antes descrita y también buscó evaluar críticamente los estudios encontrados.
Materiales y métodos
Pregunta clínica y estrategia de búsqueda utilizada
A partir de una adaptación del Sistema 6S, sistemaqueclasificalasfuentesdeevidencia científica para la práctica clínica en seis categorías, fue realizada una búsqueda para la pregunta: “¿La práctica de la EM puede ser utilizada en la prevención de la caries dental en preescolares?” La pregunta fue elaborada siguiendo el formato PICO (Población, intervención, comparador y resultado u outcome). Fue considerado como población a niños preescolares, para la intervención se consideró la práctica de la EM y para el resultado se buscó la reducción en el riesgo de desarrollo de nuevas lesiones cariosas.
P= niños preescolares;
I= abordaje de EM;
C= abordaje convencional/tratamiento estándar
O= reducción de caries dental.
De acuerdo con la estrategia utilizada, las revistas periódicas Evidence-Based Dentistry, Journal of Evidence-Based Dental Practice, el sitio de la Biblioteca Cochrane, del PubMed/Medline y del Centro de Odontología Basada en Evidencias de la Asociación Dental Americana (ADA) fueron visitadas a fin de encontrar publicaciones de resúmenes críticos de revisiones sistemáticas (RS). Las palabras clave utilizadas fueron “motivational interviewing” AND “dental caries” y la búsqueda ocurrió durante el mes de abril de 2021. No se encontró ningún resumen crítico de RS publicado en las revistas, en el sitio web de la Biblioteca Cochrane y en las bases de datos citadas anteriormente. Luego, fue realizada la búsqueda por RS de ensayos clínicos aleatorios en las bases de la Biblioteca Cochrane y PubMed/Medline, siguiendo la recomendación del Sistema 6S adaptado17. Esta búsqueda resultó en dos RS sobre el tema finalizando así la búsqueda de nuevas publicaciones. A partir de la lectura minuciosa de ambos artículos fue realizado un análisis crítico para responder la pregunta. La calidad metodológica de las RS incluidas en esta revisión fue evaluada a través de los protocolos PRISMA18 (27 ítems) y AMSTAR-219(16 ítems).
Resultados
La búsqueda resultó en dos RS (Cuadro 1). La revisión sistemática publicada en 2020 en el periódico The Journal of American Dental Association por Faghihian et al.20 tuvo como objetivo evaluar la evidencia científica disponible referente al uso de la EM para la reducción clínica de la caries en la primera infancia cuando es comparada con la educación en salud bucal tradicional. Búsquedas en las bases de datos PubMed, Cochrane, Scopus y Embase resultaron en un total de 329 artículos en inglés. Catorce artículos fueron leídos en total y 6 fueron excluidos después de la evaluación de los criterios de elegibilidad. Diferentes intervenciones, resultados dirigidos al comportamiento, diferencias en el grupo control entre otras razones, llevaron a la exclusión de esos artículos.
Cuadro 1 Resultados principales y descripción de las revisiones sistemáticas con meta-análisis incluidos.
| Título | Año | Revista | Autores | País | Artículos Búsqueda inicial | Artículos Leídos completos | Artículos Incluidos revisión cualitativa | Artículos Incluidos en el metaanálisis | Resultado del meta-análisis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Impacto de la entrevista motivacional en la caries de la primera infancia: revisión sistemática y metaanálisis | 2020 | Journal of the American Dental Association | Reyhaneh Faghihian, Elham Faghihian, Azam Kazemi, Mohammad J Tarrahi, Mehrnaz Zakizade | Irán | 329 | 14 | 8 | 3 | Reducción de 2,83 superficies/Dientes careados (IC=-0,83/ 6,49) Diferencia, no significativa |
| Entrevista motivacional para la prevención de la caries en la primera infancia: revisión sistemática y metaanálisis | 2021 | Community Dentistry and Oral Epidemiology | Beatriz C Colvara, Daniel D Faustino-Silva, Elisabeth Meyer, Fernando N Hugo, Roger K Celeste, Juliana B Hilgert | Brasil | 1498 | 18 | 14 | 8 | Reducción general de 0,61 superficies/dientes careados (IC=-1,22/-0,01) Alto riesgo de caries: reducción de 3,15 superficies/Dientes careados (IC=-6,14/-0,17) Diferencias significativas |
Después de la evaluación minuciosa, 8 artículos fueron incluidos en una tabla de evidencias y analizados cualitativamente. Estas publicaciones se realizaron entre el año 2004 y 2018. Solo 1 artículo fue considerado con moderado riesgo de sesgo y todos los demás presentaron alto riesgo de sesgo debido a la ausencia de informaciones sobre la asignación aleatoria de los participantes y enmascaramiento de los participantes e investigadores. De estos 8, solo 3 estudios fueron incluidos en el meta-análisis y revelaron que hubo reducción en el índice de caries dental de los niños tratados por EM, sin embargo, sin diferencia estadísticamente significativa. Los otros 5 estudios incluidos en la RS presentaron resultados inconclusos. De esta manera, las evidencias fueron consideradas limitadas debido a la presencia de estudios heterogéneos, con moderado a alto riesgo de sesgos, basados en diferentes metodologías.20
La RS de 2021 de autoría de Colvara et al.21 fue publicada en el periódico Community Dentistry and Oral Epidemiologic e investigó la eficacia de la EM en la prevención de la caries dental en la primera infancia. El principal resultado observado en los estudios fue la presencia de nuevas lesiones cariosas y los resultados secundarios incluyeron el conocimiento de los cuidadores sobre salud bucal, los hábitos diarios de salud bucal, índice de placa y gingival y aplicaciones de barniz de flúor. Los grupos controles se caracterizaban por evaluar los resultados provenientes de cualquier tipo de educación en salud bucal o incluso ningún tipo de intervención. Búsquedas sin restricciones de idiomas fueron realizadas en las bases de datos PubMed, EMBASE, Virtual Health Library, Scopus, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, LILACS y Google Scholar. El total de 1497 trabajos fueron identificados en las bases de datos y 1 fue identificado a través de otra fuente. El total de 14 publicaciones fueron evaluadas cualitativamente y 8 fueron sometidas a una evaluación cuantitativa a través del meta-análisis. En el meta-análisis fueron incluidas publicaciones entre los años 2007 y 2018. Solamente dos ensayos clínicos fueron caracterizados con bajo riesgo de sesgos, cuatro tenían moderado riesgo y dos de ellos contenían alto riesgo de sesgos. Los estudios incluidos fueron realizados en siete países e incluyeron a niños aborígenes, australianos, afroamericanos de bajos ingresos y canadienses. La mayoría de los estudios utilizó solo la EM como intervención con el mayor período de seguimiento de alrededor de tres años y el menor con menos de un año. En poblaciones con elevada experiencia de caries, la EM se mostró más relevante previniendo, en promedio, 3,15 nuevos dientes/superficies cariados, perdidos u obturados (-6,14- 0,17; 95% IC) en la dentición temporal. Los autores concluyeron que la EM mostró un potencial para modificar el conocimiento y el comportamiento de la población y reducir el número de nuevas lesiones cariosas principalmente en niños con elevada experiencia de caries dental, donde el desafío de control de la enfermedad es mayor.
En el Cuadro 2 se puede observar la calidad metodológica de las dos RS incluidas, a través de los protocolos PRISMA y AMSTAR-2.
Discusión
Los cirujanos-dentistas necesitan constantemente buscar informaciones que ayuden en la toma de decisiones clínicas y la gran cantidad de textos científicos disponibles pueden dificultar este proceso.17 Además, una gran cantidad de desinformación está dificultando que fuentes idóneas y orientaciones basadas en evidencias sean encontradas por las personas que buscan conocimiento y, en tiempos de pandemia de Covid-19, han tomado una proporción aún mayor. La infodemia ha sido reconocida como una amenaza para la salud pública a largo plazo.22
El Modelo 6S adaptado de la Medicina fue propuesto para que cirujanos- dentistas utilicen como una estrategia para resolver dudas clínicas basadas en la mejor evidencia científica disponible y fue utilizado, en esta revisión, para buscar una respuesta a partir de una duda clínica establecida: “¿La práctica de la EM puede ser utilizada en la prevención de la caries dental en preescolares?” Es importante destacar que el motivo de la elección del Modelo 6S adaptado como estrategia de resolución de dudas clínicas fue la sencillez del método. Demostró que puede ser adoptado por estudiantes de pregrado o por odontólogos clínicos que no tienen formación especializada en métodos complejos de revisión de literatura, evitando así que se elijan contenidos de bajo rigor metodológico para orientar la conducta clínica. En este estudio, se utilizaron RS realizadas a partir de ensayos clínicos aleatorios para resolver el problema, ya que no fueron encontrados resúmenes críticos. Sin embargo, durante la evaluación de la calidad de los artículos, fase crucial de la RS, los autores relataron que la gran mayoría de los ensayos clínicos contenían medio o alto riesgo de sesgo.
Vale resaltar que ambas RS incluidas en esta revisión integradora utilizaron el protocolo PRISMA18 para el análisis de riesgo de sesgo. El protocolo PRISMA consiste en 27 ítems que deben ser relatados en revisiones sistemáticas y meta-análisis para garantizar una evaluación estandarizada y cuidadosa de la calidad de los ensayos clínicos incluidos. Por otro lado, la RS publicada en 2020 incluyó solamente artículos en idioma inglés, utilizó un menor número de bases de datos para la búsqueda y solamente fueron incluidos estudios cuyo grupo control utilizó la estrategia tradicional de educación en salud bucal. Debido a diferencias en los índices de caries dental descritos en los estudios, solamente 3 estudios fueron sometidos a meta-análisis y encontraron una diferencia significativa cuando comparada a la intervención tradicional. Sin embargo, debido a la presencia de errores sistemáticos observados en los estudios, los autores fueron conservadores y consideraron la RS no concluyente. El instrumento AMSTAR 219 fue utilizado en esta revisión integradora para una evaluación de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas incluidas. Ambas RS fueron consideradas con buena calidad metodológica ya que todos los ítems de la lista de verificación conteniendo 16 ítems fueron contemplados con la respuesta SI.
En relación a los limites descritos en el estudio de Colvara et al.21, se destacan la presencia de una muestra pequeña de ensayos clínicos incluidos en el meta- análisis (n=8), grupos controles con diferentes intervenciones evaluadas, pocos estudios cuya población presentaba un alto riesgo para caries dental, criterios diferentes para el diagnóstico de caries dental, además del uso de referencias distintas para el índice de caries dental elegido. Los autores revelaron una amplia variedad de metodologías utilizadas en los ensayos clínicos, sin embargo, poblaciones con alta experiencia de caries pueden beneficiarse de la EM y nuevos estudios son necesarios para aclarar de manera más robusta los efectos de esta intervención.
Los estudios de RS relataron que la EM puede ser considerada una intervención promisora para control de la caries dental en niños y que la EM es eficaz en la prevención de esta enfermedad en la primera infancia20,21, aunque estudios anteriores no hayan confirmado la hipótesis.20
Conclusión
La práctica de la EM puede contribuir en la prevención de la caries dental en preescolares, principalmente los de alto riesgo. Sin embargo, las evidencias son moderadas, obtenidas a partir de metaanálisis poco robustos y de un número limitado de estudios aleatorios de buena calidad metodológica.
