Introducción

La Hipomineralización de Molares e Incisivos (HMI) es un defecto cualitativo y complejo del desarrollo del esmalte dental, de origen multifactorial y con componente poligenético asociado que afecta a por lo menos un primer molar permanente, frecuentemente asociado con incisivos permanentes¹. Histológicamente, los dientes afectados por la HMI presentan una modificación en la disposición de los cristales de hidroxiapatita, disminución de la dureza y módulo de elasticidad² así como mayor cantidad de proteínas como albumina sérica y colágeno tipo I. La presencia de estas proteínas inhibe el crecimiento de los cristales de hidroxiapatita durante la maduración del esmalte, lo que resulta en una reducción del contenido mineral³.

Clínicamente, la HMI se caracteriza por presentar opacidades demarcadas de color crema, amarillo y/o café, las cuales pueden estar asociadas a fracturas posteruptivas, lesiones de caries dental, restauraciones atípicas y dolor. Se ha encontrado que tiene una prevalencia mundial de 2,9 al 44 % ⁴. Para su clasificación, se utilizan los criterios de Ghanim y cols⁵, este índice considera el estado de erupción dental, estado clínico, extensión del defecto por superficie dental y permite diferenciar la hipomineralización del esmalte de otros defectos del desarrollo del esmalte.

También ha sido demostrado que la HMI impacta negativamente la calidad de vida de los pacientes⁴. En la práctica clínica es frecuente encontrar pacientes con problemas en el manejo del comportamiento, asociados a la sintomatología dolorosa y experiencias negativas, sumado algunas veces, a padres mal informados que han invertido tiempo y recursos económicos en tratamientos que no han resultado exitosos³.

El manejo restaurador de la HMI debe considerar factores como la edad, capacidad de cooperación del paciente, sintomatología asociada, número de dientes afectados, tamaño, extensión y severidad del defecto, así como las expectativas del paciente y la familia⁴. De acuerdo con la guía de manejo de la HMI propuesta por la Academia Europea de Odontología Pediátrica (EAPD), las restauraciones adhesivas indirectas son una alternativa estética indicada para defectos que comprometen tres o más superficies que pueden involucrar cúspides, han presentado altas tasas de éxito, requieren poco desgaste de la superficie dental y permiten reparaciones⁴. Estas restauraciones no están indicadas cuando el diente presenta fracturas poseruptivas de mayor tamaño que involucra la superficie entera del diente⁶. De acuerdo con Daruhuela y cols., este tipo de restauración puede alcanzar una tasa de supervivencia superior al 85 %⁶.

De esta manera, el objetivo de este caso fue reportar el abordaje conservador en molares permanentes con HMI severa por medio de restauraciones indirectas en resina compuesta. Con el cuadro clínico presentado por el paciente se planteó la siguiente pregunta: en una paciente con HMI severa, dolor asociado y compromiso estético, ¿Las restauraciones indirectas son una alternativa estética, conservadora, viable y efectiva?

Reporte de caso

Paciente sintomático de 8 años de edad, sexo femenino, asistió en octubre de 2021 al servicio de odontología de la IPS CES Sabaneta (Antioquia), en compañía de su padre, relatando dolor provocado al cepillado en el primer molar superior derecho, primer molar inferior izquierdo y primer molar inferior derecho. La paciente presentaba antecedente de rinitis alérgica que al momento de la consulta estaba controlada. Con respecto a los antecedentes odontológicos, la paciente recibió múltiples tratamientos restauradores en los tres primeros molares permanentes. Se obtuvo el consentimiento informado por parte del padre de la paciente para realizar el tratamiento y utilizar información con fines académicos.

En los dientes 16, 36 y 46 se observó encía levemente edematizada y eritematosa asociada al acúmulo de placa dentobacteriana. En el examen funcional se detectó hábito de respiración bucal.

Al examen oclusal, se observó relación molar clase I bilateral, arco superior triangular y arco inferior ovalado, overbite de 2 mm entre dientes 11 y 41, overjet de 2.5 mm entre dientes 11 y 41 y línea media dental inferior coincidente con la superior (Figuras 1 A,B,C,D,E).

Al examen dental, los dientes 16, 36 y 46 presentaban opacidades demarcadas asociadas a fractura posteruptiva con compromiso de dentina, lesiones de caries dental, restauraciones atípicas y dolor provocado, caracterizando a la HMI severa (Figuras 2 A,B,C). Para el registro y clasificación de la HMI se utilizó el criterio propuesto y validado por Ghanim y cols.,⁵. Este criterio considera el estado clínico dental y extensión del defecto por superficie (vestibular, oclusal/ incisal y palatina/lingual) de los dientes presentes y permite realizar diagnóstico diferencial de las hipomineralizaciones con otros defectos del desarrollo del esmalte como opacidades difusas, hipoplasias, amelogénesis imperfectas y otro tipo de hipomineralizaciones demarcadas (Cuadro 1).

De esta manera, el diente 16 fue clasificado con el código 5-II (lesión atípica de caries dental con extensión de >1/3 pero <2/3); el diente 36 con el código 5-II (lesión atípica de caries dental con extensión de >1/3 pero <2/3); y el diente 46 con el código 5-I (lesión atípica de caries dental con extensión de >1/3).

En la radiografía interproximal se observó a nivel de las coronas de los dientes 16 y 36 una imagen radiolúcida compatible con lesión de caries dental. En la corona del diente 46 se observó imagen radiopaca compatible con material de restauración (Figura 3).

Durante la consulta se observó en la paciente un comportamiento levemente negativo, el cual se evidenció con actitudes de temor, ansiedad, poca cooperación aceptación del tratamiento y llanto. Lo cual es esperable debido al grado de severidad de las lesiones y de acuerdo con lo que muestra la literatura para lesiones severas de HMI⁷.

Los objetivos planteados en el plan de tratamiento fueron: mejorar el patrón de respiración, orientar el comportamiento de la paciente para realizar el tratamiento odontológico, lograr adherencia de la paciente y el padre al tratamiento odontológico, establecer una comunicación participativa, controlar sintomatología dolorosa asociada a 16, 36 y 46, disminuir y controlar el riesgo de caries dental y restaurar la función y la estética de los dientes 16, 36 y 46⁸.

El plan de tratamiento fue dividido en cuatro fases. En la primera fase (sistémica) se realizó remisión al otorrinolaringólogo para controlar el hábito de respiración oral. Posteriormente, en la segunda fase (higiénica) se realizó profilaxis profesional, aplicación de barniz de fluoruro de sodio al 5 % con fosfato tricálcico (3M™ Clinpro™ White Varnish, 3M Espe, Estados Unidos), enseñanza de higiene bucal y educación del padre y la paciente con respecto a la dieta⁸.

En la tercera fase (restauradora) los tres primeros molares permanentes se rehabilitaron con restauraciones indirectas en resina compuesta. Los padres estaban buscando una restauración que fuera estética y que presentara buena duración en el tiempo, sin necesidad de realizar desgastes adicionales que comprometieran la estructura dental8. Los principales problemas de restaurar los dientes afectados por HMI son la longevidad, la adhesión, el tiempo de tratamiento⁴.

Para el tratamiento, se aplicó anestésico local con técnica infiltrativa (lidocaína 2 % con epinefrina al 1:80.000) y se realizó aislamiento relativo con algodones. Posteriormente, se realizó remoción selectiva de tejido cariado e hipomineralizado sin soporte utilizando una fresa de carburo #4 en baja velocidad y cucharilla. En el diente 16 fue necesario poner cemento de ionómero de vidrio como fondo de cavidad debido a la profundidad de la cavidad, el cual fue manipulado de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Vitrebond, 3M ESPE, Estados Unidos). Una vez que las cavidades se encontraban limpias, se puso hilo retractor cuatro ceros en la periferia de cada molar durante 3 minutos. Posteriormente se retiró y se tomó impresión definitiva con silicona de adición (Elite HD+ Putty Soft. Zhermack, Italia) y silicona liviana (Elite HD + Light Body, Zhermack, Italia). Al laboratorio se envió la orden de pedido especificando dientes, superficies, material (GRADIA®, GC, Japón) y color (A2). El pretratamiento de la restauración indirecta se realizó con partículas de óxido de alumnio <50 µm, alcohol y sistema adhesivo universal (Single Bond Universal, 3M ESPE, Estados Unidos) el cual se dejó durante 20s y se colocó aire durante 5s.

Para la cementación de la restauración indirecta, se limpió la superficie dental con bicarbonato de sodio; se lavó con abundante agua y se removió el exceso de humedad. Inmediatamente se realizó grabado selectivo en esmalte con ácido ortofosfórico durante 15s; se lavó con agua y se retiró el exceso de humedad. Luego se aplicó activamente una capa de sistema adhesivo universal durante 20s y se colocó aire durante 5s. Luego se aplicó cemento resinoso (Relyx Ultimate, 3M ESPE, Estados Unidos)⁹ en el interior de la restauración, se posicionó en el diente, se fotoactivó inicialmente durante 2s, se removieron los excesos del cemento y finalmente, se fotoactivó durante 20s por cada superficie. Se verificó la oclusión de la paciente y se pulió la interfase diente- restauración con puntas de silicona.

Adicional a las restauraciones indirectas, se realizaron sellantes oclusales (3M Concise, 3M ESPE, Estados Unidos), previa profilaxis, grabado ácido y aplicación de sistema adhesivo (Single Bond Universal Scotchbond, 3M ESPE, Estados Unidos), siguiendo las recomendaciones del fabricante (Figuras 4-5-6).

La cuarta fase de tratamiento (mantenimiento), consistió en consultas periódicas cada 3 meses para la realización del examen clínico completo el cual incluía: valoración de tejidos blandos, tejidos duros y de las restauraciones, control de placa dentobacteriana, profilaxis profesional, aplicación de barniz con fluoruro de sodio al 5% y fosfato tricálcico (Clinpro, 3M ESPE, Estados Unidos), refuerzo de las orientaciones dietéticas y de higiene oral. Durante el tratamiento odontológico fue evidente la evolución de la paciente con respecto al comportamiento, pasando de un levemente negativo a uno definitivamente positivo. Esto fue evidenciado por la constancia en las citas, adaptación y aceptación del tratamiento. Después de 12 meses de seguimiento (Figura 7), la paciente no relataba sintomatología dolorosa, no se observaron cambios de color, pigmentaciones ni lesiones secundarias de caries dental, buena salud gingival; el color, la anatomía y la adaptación de las restauraciones indirectas permanecieron estables. Sin embargo, se observó que los sellantes de 16, 36 y 46 se fracturaron, por lo tanto, se decidió realizar la reparación con resina compuesta fluida siguiendo las recomendaciones del fabricante (Filtek Supreme Flowable Restorative, 3M, Estados Unidos) (Figura 8).

Discusión

Este artículo presenta el abordaje conservador de molares severamente afectados por la HMI utilizando restauraciones indirectas en resina compuesta.

Las alteraciones en la estructura y composición del esmalte hipomineralizado están asociadas con caries dental, fracturas posteruptivas y problemas de adhesión a la estructura hipomineralizada¹⁰. El manejo de defectos severos de HMI puede requerir restauraciones, y entre ellas, las adhesivas resultan en una alternativa clínica viable y soportada por la evidencia científica¹¹. Rolim y cols., afirman que, a pesar de las alteraciones en la estructura y propiedades del esmalte hipomineralizado, la supervivencia de las restauraciones adhesivas en dientes afectados por la HMI es alta¹². La desproteinización con hipoclorito de sodio al 5,25 % y extensión del preparo cavitario hasta esmalte clínicamente sano han sido algunas de las estrategias propuestas para aumentar los valores de adhesión⁶. Sin embargo, los resultados de los estudios son contradictorios y el beneficio neto con respecto a la influencia en supervivencia de la restauración es incierto.

Las restauraciones indirectas en resina compuesta en molares afectados por la HMI han demostrado tasas de supervivencia superiores al 85 %. Estas restauraciones son estéticas, presentan adecuada adaptación marginal, permiten realizar ajustes en el contorno, anatomía y puntos de contacto6. Adicionalmente, requieren menor desgaste de la estructura dentaria debido a las propiedades adhesivas¹⁰. A comparación de restauraciones adhesivas directas, las restauraciones indirectas presentan menor contracción por polimerización¹⁰.

Por medio de un ensayo clínico controlado aleatorizado, Dhareula y cols., compararon a 36 meses la eficacia clínica y radiográfica de restauraciones indirectas en metal colado y resina compuesta en primeros molares permanentes con HMI severa. Los autores encontraron que la tasa de éxito clínico fue del 90 % y 85,7 %, respectivamente⁶. En una serie de casos publicada por Feierabend y cols, se describió el uso de restauraciones indirectas en resina compuesta en dientes hipomineralizados durante 2 años. Durante este tiempo, los autores observaron excelente desempeño de las restauraciones, mejora en la higiene bucal y disminución de la hipersensibilidad¹³. En otro estudio similar, Dhareula y cols. también encontraron alto éxito en la retención e integridad marginal, así como estabilidad en el color en el 90 % y eliminación de la sensibilidad en el 100 % de los casos tratados con el uso de restauraciones indirectas¹⁰. A pesar de los beneficios reportados en la literatura científica, las restauraciones indirectas requieren envío y trabajo en el laboratorio, lo que puede representar más tiempo y costos asociados al tratamiento. Asimismo, requiere de cooperación por parte de la familia y del paciente⁴.

El sellante resinoso es uno de los materiales más utilizados para fines preventivos o terapéuticos en el manejo de la HMI. Una de las estrategias recomendadas para aumentar su retención es a través del uso del sistema adhesivo el cual favorece la humectación de la superficie y penetración de la resina¹⁴. Lygidakis y cols., encontraron que la tasa de retención de sellantes aplicados con sistema adhesivo fue del 70,2 %, mientras que la retención de sellantes aplicados sin sistema adhesivo fue del 25,5 %¹⁵. Sin embargo, en este caso los sellantes resinosos se fracturaron al año y por ese motivo optamos por utilizar una resina fluida. La revisión sistemática de Bagherian y cols, mostró que la resina fluida presenta mayor tasa de retención que el sellante convencional soportando su uso como sellante¹⁴.

La evolución de la paciente con respecto al comportamiento y aceptación del tratamiento fue favorable. Atribuimos este logro a la planeación del caso y al vínculo y confianza con el padre. En este caso le presentamos al padre y a la paciente las diferentes opciones restauradoras especificando con un lenguaje simple y mensajes cortos y claros el procedimiento, los riesgos y sus beneficios; también utilizamos imágenes de casos clínicos de referencia para facilitar la comprensión del tratamiento restaurador. Durante las citas odontológicas se utilizaron diferentes técnicas de orientación del comportamiento como refuerzo positivo, preguntar-decir- preguntar y reestructuración memorística¹⁶; estas citas también se utilizaron para realizar retroalimentación, escuchas activas, refuerzo de compromisos y documentación. Las fotografías de los procedimientos clínicos se utilizaron para realizar el seguimiento del caso y mostrar a la paciente y al papá los resultados alcanzados. Creemos que el éxito del tratamiento no solo estuvo influenciado por el material y técnicas utilizadas, sino también por el abordaje integral que se realizó desde la comunicación, adherencia y orientación del comportamiento teniendo como objetivo la seguridad, calidad, cooperación, motivación y eficiencia.

Los molares afectados por HMI pueden requerir múltiples tratamientos restauradores. El buen desempeño clínico de las restauraciones indirectas en resina compuesta para el abordaje de la HMI severa bajo el concepto de mínima intervención, podría justificar su uso como una alternativa estética y funcional para el tratamiento de casos clínicos similares. Considerando la escases de estudios clínicos publicados hasta el momento, sería interesante la realización de investigaciones que compraren las restauraciones indirectas con otros materiales, técnicas, tiempos de acompañamiento, percepción de los pacientes y de los padres.

Conclusión

En este caso de HMI severa, la restauración con resina indirecta fue una estrategia estética, conservadora, viable y efectiva durante un periodo de seguimiento de 12 meses.